Termen cautat
Categorie

Abces periamigdalian


GENERALITATI:

Abcesul periamigdalian  este o colectie de puroi localizata intre amigdala palatina si muschii faringieni. Acesta reprezinta cea mai frecventa infectie profunda a gatului la copii si adolescenti.

Abcesul periamigdalian este in general precedat de o amigdalita sau o faringita care au progresat, dar poate sa apara si fara o infectie precedenta. Fumatul pare sa fie un factor de risc pentru aceasta afectiune.

Abcesul periamigdalian poate compromite caile respiratorii superioare sau se poate extinde la structurile din jur.  Acesta este de obicei plurimicrobian, bacteriile predominante implicate fiind streptococul piogen (de grup A), stafilococul auriu si bacteriile anaerobe respiratorii. Ocazional, sunt intalnite specii de Haemophilus.

Primul pas in evaluarea unui pacient cu o posibila infectie profunda in gat consta in stabilirea gradului de obstructie a cailor aeriene superioare.

Prezentarea clinica tipica a abcesului periamigdalian este sub forma unei dureri severe in gat (de obicei de o parte a gatului), cu febra si o voce infundata. Salivarea excesiva poate fi prezenta. Inclestarea gurii (trismus) apare la aproximativ doua treimi dintre pacienti; acesta ajuta la diferentierea abcesului periamigdalian de faringita sau amigdalita severe. Pacientii au adesea un gat umflat, dureros, si pot avea si durere la nivelul urechii de aceeasi parte cu abcesul. Din cauza discomfortului, pot sa apara oboseala , iritabilitatea si reducerea aportului alimentar.

Examinarea pacientului

Prezenta trismusului poate limita capacitatea de a efectua o examinare adecvata. In cadrul abcesului periamigdalian, la examinarea pacientului se poate  gasi o amigdala foarte umflata, cu devierea uvulei (“omusorul”) catre partea opusa.  Mai poate fi intalnita o bombare a palatului moale posterior, din apropierea amigdalei, cu palparea unei mase fluctuente.  La copii, faringele poate fi eritematos (rosu) si se pot intalni ganglioni limfatici mariti la nivel cervical si submandibular.

Abcesul periamigdalian bilateral este rar. Diagnosticul clinic ar fi dificil in acest caz, deoarece trasaturile clasice de asimetrie ar lipsi.  Simptomele ca dificultatea la inghitire si trismusul pot sugera diagnosticul, dar nu sunt intotdeauna prezente. Uvula poate fi deplasata anterior. Abcesul periamigdalian bilateral se poate complica cu obstructie a cailor aeriene superioare si sforait.

Analizele de laborator

Investigatiile de laborator nu sunt necesare pentru a stabili diagnosticul de abces periamigdalian, dar pot indica severitatea bolii si directionarea tratamentului.

Analizele care ar trebui efectuate la un copil cu abces periamigdalian sunt urmatoarele:

  • O hemoleucograma completa: numarul de globule albe (leucocite) este de obicei ridicat, cu predominanta polimorfonuclearelor neutrofile (PMN).
  • Ionograma serica daca aportul oral al pacientului a fost redus.
  • Realizarea de rutina a unei culturi pentru streptococul de grup A.
  • Coloratie Gram, culturi (aerobe si anaerobe), si teste de sensibilitate a lichidului din abces in cazul in care acesta este drenat. Chiar daca aceste rezultate nu modifica neaparat managementul pacientilor cu afectiune necomplicata, ele pot ajuta la ghidarea tratamentului antimicrobian la pacientii imunocompromisi sau la cei cu complicatii sau cu extensie a infectiei.

Investigatiile imagistice

Studiile imagistice nu sunt necesare pentru a pune diagnosticul de abces periamigdalian, dar pot fi necesare pentru a diferentia abcesul de celulita periamigdaliana si de alte infectii profunde ale gatului, precum si la cautarea complicatiilor. Indicatiile pentru efectuarea testelor imagistice sunt:

  • Diferentierea celulitei de abces: raspunsul la tratamentul antibiotic este o alternativa la investigatiile imagistice in acest scop, la pacientii fara compromiterea cailor aeriene sau alte complicatii.
  • Cautarea raspandirii infectiei in spatiul parafaringian.
  • Examinarea neadecvata din cauza trismusului.
  • Excluderea altor afectiuni care se prezinta cu durere in gat si semne de obstructie respiratorie, cum ar fi epiglotita si abcesul retrofaringian.

Tomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast este investigatia imagistica preferata. Aceasta distinge intre abcesul paeriamigdalian si celulita, de asemenea demonstreaza raspandirea infectiei la nivelul structurilor profunde ale gatului.  CT –ul ar trebui evitat la copiii cu afectare respiratorie moderat-severa, in special atunci cand este necesara sedarea. Acestia ar trebui evaluati intr-o sala de operatii.

Radiografiile laterale la nivelul gatului pot fi realizate initial pentru a exclude epiglotita sau abcesul retrofaringian, in cazul in care aceste afectiuni nu au fost excluse clinic.

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) poate distinge mai bine decat CT implicarea tesuturilor moi si complicatiile vasculare la pacientii cu infectii profunde ale gatului.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul abcesului periamigdalian se poate face de obicei clinic, fara analize de laborator sau investigatii imagistice la pacientii cu afectarea amigdalelor si devierea uvulei. Diagnosticul este confirmat in momentul drenajului colectiei purulente.

Trasaturile clinice si imagistice nu pot ajuta intotdeauna la distingerea intre abcesul periamigdalian si celulita. O cura de antibioterapie de 24 de ore  poate fi utila in acest sens. Lipsa raspunsului la tratamentul antibiotic adecvat sugereaza prezenta abcesului periamigdalian, in timp ce raspunsul sugereaza celulita. Raspunsul se defineste prin imbunatatirea cel putin a unui parametru clinic: durere in gat, febra, trismus, sau umflatura amigdaliana.

Diagnosticul diferential al abcesului periamigdalian

Se face cu alte cauze ale durerii in gat, obstructiei cailor aeriene superioare si edemului faringian. Trasaturile clinice pot fi utile in diferentierea abcesului periamigdalian de aceste afectiuni, dar in unele cazuri (in special la copiii mai mici), pot fi utile investigatiile imagistice si/sau examinarea in sala de operatii pentru a stabili diagnosticul definitiv.

Principalele afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt:

  • Epiglotita: apare la copiii mai mici si are o evolutie mai rapida comparativ cu abcesul periamigdalian. Oricum, o data cu raspandirea vaccinarii copiilor impotriva Haemophilus influenza tip B, epiglotita este intalnita mai ales la copiii mai mari si la adulti, la care prezentarea epiglotitei poate fi subtila.
  • Abcesul sau celulita retrofaringiana: apar in mod tipic la copiii mai mici si se asociaza cu semne amigdaliene minime.
  • Abcesul spatiului parafaringian: examinarea poate descoperi o umflatura in spatele stalpului amigdalian posterior, mai degraba decat in partea superioara a amigdalei.
  • Faringoamigdalita severa: cauzele frecvente sunt virusul Epstein Barr, virusul Herpes simplex, virusul coxsackie (herpangina), adenovirusul, difteria, gonoreea.

TRATAMENT:

Managementul abcesului periamigdalian include drenajul, tratamentul antibiotic si pe cel suportiv.   Celulita periamigdaliana raspunde  doar la tratamentul antibiotic si la cel suportiv. Tratamentul suportiv implica hidratarea adecvata, analgezia si monitorizarea complicatiilor.

Spitalizarea poate sa fie necesara , in special la copiii mai mici. Pacientii mai in varsta, cu abces periamigdalian necomplicat, care se pot hidrata bine, pot fi tratati fara spitalizare, daca sunt capabili sa tolereze drenajul si sa ia medicamente pe cale orala dupa procedura.

Abcesul periamigdalian probabil: in acest caz, se recomanda aspirarea cu ac sau incizia si drenajul la pacientii cu trasaturi caracteristice pentru abcesul periamigdalian (febra, trismus, modificari ale vocii, edem periamigdalian, devierea uvulei) care nu au indicatie pentru amigdalectomie.

In cazul in care se suspecteaza celulita periamigdaliana, se recomanda incercarea unei cure de antibiotic ; pacientii ar trebui sa raspunda dupa 24 de ore de tratament antibiotic adecvat.

Tratamentul medicamentos

Foarte rar va fi suficient doar tratamentul antibiotic pentru a trata un abces adevarat al spatiului periamigdalian.

Tratamentu parenteral: tratamentul antibiotic empiric intravenos trebuie sa acopere streptococul de grup A, stafilococul auriu si anaerobii respiratori. Atunci cand se practica drenajul, se pot face culturi, iar tratamentul antibiotic se face in functie de rezultatul acestora, tinandu-se cont de faptul ca de cele mai multe ori abcesul periamigdalian este polimicrobian si este posibil ca sa nu apara toti microbii in cultura.

In cazul in care stafilococul auriu este sensibil la meticilina, tratamentul antibiotic se face cu Ampiplus (ampicilina - sulbactam) sau Clindamicina, pe cale intravenoasa:

  • Ampicilina-sulbactam: 50 mg/kg la fiecare 6 ore la copii, 3g la fiecare 6 ore la adulti.
  • Clindamicina: 15 mg/kg la fiecare 8 ore la copii, 600 mg la fiecare 6-8 ore la adulti.

In cazul in care stafilococul auriu este rezistent la meticilina, Clindamicina poate fi inca utilizata. Oricum, daca pacientul nu raspunde  prompt sau daca infectia este amenintatoare de viata, ar trebui adaugata Vancomicina:

  • Vancomicina: 15 mg/kg la fiecare 8 ore la copii, 15-20 mg/kg la fiecare 12 ore la adulti.

Tratamentul parenteral este mentinut pana cand pacientul este afebril si ameliorat clinic. Tratamentul pe cale orala ar trebui continuat apoi pana la 14 zile. Curele de tratament mai scurte de 10 zile se pot asocia cu recurente ale bolii.

In cazul stafilococului sensibil la meticilina, tratamentul antibiotic oral se poate face cu:

  • Amoxicilina-clavulanat : 45 mg/kg la fiecare 12 ore la copii, 875 mg la fiecare 12 ore la adulti.
  • Clindamicina: 15 mg/kg la fiecare 8 ore la copii, 300-450 mg la fiecare 6 ore la adulti.

Daca tratamentul se adreseaza unei posibile infectii cu stafilococ rezistent la meticilina, se pot utiliza:

  • Clindamicina: 15 mg/kg la fiecare 8 ore la copii, 300-450 mg la fiecare 6 ore la adulti.
  • Linezolid.

Drenajul abcesului

Abcesul periamigdalian necesita de obicei efectuarea drenajului chirurgical prin aspirarea cu ac, incizie si drenaj sau amigdalectomie, proceduri care sunt realizate de catre un ORL-ist. Drenajul, prin oricare dintre aceste procedure, in combinatie cu tratamentul antimicrobian si cu hidratarea, da rezultate la mai mult de 90% dintre pacienti.  Intrucat procedurile au o eficienta similara, alegerea uneia dintre ele depinde de alti factori, cum ar fi experienta medicului, varsta si capacitatea pacientului de a coopera, costuri,  si daca pacientul are indicatie de amigdalectomie (de exemplu, infectii acute in gat recurente).

Aspirarea cu ac a abcesului periamigdalian

Este de obicei mai bine tolerate decat incizia si drenajul, intrucat este mai putin invaziva si mai putin dureroasa. Poate fi realizata sub anestezie locala. Complicatiile procedurii constau in hemoragie si aspiratie de puroi sau sange in caile respiratorii.

Incizia si drenajul abcesului periamigdalian

Se poate realiza sub anestezie locala , iar la copiii mai mici sub anestezie generala. Este mai dureroasa comparativ cu aspirarea cu ac si este mai sangeranda. Complicatiile procedurii pot consta in  aspirarea continutului abcesului.

Amigdalectomia

Indicatiile posibile pentru amigdalectomie la pacientii cu abces periamigdalian sunt:

  • Obstructia semnificativa a cailor aeriene superioare sau alte complicatii.
  • Episoade anterioare de faringita severa recurenta sau abces periamigdalian .
  • Alte indicatii pentru amigadalectomie: simptome si semne cronice de obstructie a cailor aeriene superioare, cum este sforaitul.
  • Esecul rezolvarii abcesului prin alte tehnici de drenaj.

Daca este necesara amigdalectomia, aceasta se poate realiza imediat (“amigdalectomie la cald”) sau dupa rezolutia infectiei acute .

Evaluarea raspunsului la tratament

Succesul tratamentului se defineste prin ameliorarea simptomatica a durerilor din gat, a febrei, si/sau edemului amigdalian in 24 ore de la interventie.

Esecul tratamentului se defineste prin lipsa ameliorarii simptomatice sau agravarea in ciuda tratamentului antimicrobian de 24 ore (cu sau fara drenaj chirurgical). Esecul tratamentului poate sa apara la pacientii care au dezvoltat complicatii, sunt infectati cu microbi neobisnuiti sau au si alte afectiuni subiacente. Reevaluarea acestor pacienti include repetarea investigatiilor imagistice (CT cu substanta de contrast pentru a vizualiza extinderea infectiei) sau interventia chirurgicala.  De asemenea, se poate indica si tratament antibiotic cu spectru mai larg.

Complicatiile abcesului periamigdalian

Infectia se poate raspandi din spatiul periamigdalian pana la structurile profunde  ale gatului, sau chiar in sange. Complicatiile apar rar, dar sunt potential fatale:

  • Obstructia cailor aeriene
  • Pneumonia de aspiratie daca abcesul se rupe in caile aeriene
  • Septicemia
  • Tromboza de vena jugulara interna
  • Tromboflebita supurativa a venei jugulare (sindromul Lemierre)
  • Ruptura arterei carotide
  • Pseudoanevrismul arterei carotide
  • Mediastinita
  • Fasciita necrotizanta
  • Sechelele infectiei cu streptococul de grup A

Prognosticul abcesului periamigdalian

Cu tratament precoce si adecvat, abcesul periamigdalian se rezolva fara sechele in majoritatea cazurilor.

Comentarii

Siropul de brad natural, cat si mierea de albine amelioreaza durerile. Sa incercam sa nu ne intoxicam atat de mult cu medicamente