Abruptio placentae, decolarea prematura de placenta normal inserata sau hematom retroplacentar

Generalitati

Ce este decolarea prematura de placenta?
Decolarea prematura de placenta este o afectiune grava, in care placenta se separa ,partial sau complet, de mucoasa uterului inainte de nasterea copilului.
In cazul decolarii premature de placenta sangele se acumuleaza in spatele placentei (hematom retroplacentar), separa o parte din placenta si o impinge la distanta de peretele uterin. Acest proces poate priva fatul de oxigen si substante nutritive si poate determina nasterea prematura, greutate mica la nastere (de 2500g sau mai mica) si pierderi masive de sange la mama. Decolarea de placenta, de asemenea, creste riscul ca fatul sa aiba probleme de crestere (in cazul in care desprinderea este mica si trece neobservata), sa se nasca prematur sau chiar mort. Din pacate decolarea prematura de placenta este una din principalele cauze de fat mort in uter si deces neonatal (nou-nascut).
Decolarea prematura de placenta afecteaza aproximativ 1 din 200 sarcini. Este cel mai frecvent diagnosticata in al treilea trimestru de sarcina, dar poate apare in orice moment al sarcinii, dupa aproximativ 20 de saptamani de sarcina.

Care sunt factorii de risc ?
Cauza decolarii premature de placenta este necunoscuta. Diferiti factori poate creste riscul de decolare prematura de placenta inclusiv:
•    Hipertensiunea arteriala (140/90 mm Hg sau mai mare) -  cronica sau indusa de sarcina (eclampsie) - creste riscul de decolare prematura de placenta. Aceasta relatie se verifica in circa 50% din cazurile de decolare prematura de placenta. Femeile cu hipertensiune arteriala cronica au riscul de 9 ori mai mare decat cele normotensive.
•    Varsta inaintata. Decolarea prematura de placenta este mai frecventa la gravidele cu varsta mai mare de 35 ani.
•    Carente alimentare. Alimentatia deficitara in acid folic ( rol in sinteza proteinelor si in dezvoltarea placentei), vitamine si proteine predispune la decolare prematura de placenta.
•    Abuzul de substante. Decolarea prematura de placenta este mai frecventa la femeile care fumeaza ( creste fragilitatea capilarelor determinand hipoxie)  sau consuma cocaina si alcool in timpul sarcinii.
•    Traumatisme directe. Traumatismul abdominal, cum ar fi caderea, accidentul rutier sau alt tip de lovitura la nivelul abdomenului, creste riscul de decolare prematura de placenta.
•    Cordon ombilical neobisnuit de scurt .
•    Ruperea prematura a membranelor si pierderea rapida a fluidului care inconjoara si protejeaza copilul in uter (lichidul amniotic).
•    Corioamniotita. Corioamniotita este o infectie care survine la femeia gravida, care consta in infectia corionului si a amniosului.
•    Utilizarea incorecta a oxitocinei, rahianestezia
•    Decolarea prematura de placenta la sarcini anterioare.
•    Tulburari de coagulare. Orice afectiune ca afecteaza coagularea sangelui creste riscul de decolare prematura de placenta.
•    Sarcinile gemelare si multiparitatea (mai multe sarcini in antecedente) cresc riscul de decolare prematura de placenta.
•    Cresteri reduse in greutate in timpul sarcinii.

Care sunt simptomele decolarii premature de placenta?
De obicei, in aproximativ patru din cinci cazuri, decolarea prematura de placenta se manifesta prin sangerare vaginala, care poate fi usoara sau abundenta, in functie de gravitatea decolarii. Hemoragia este de obicei cu sange inchis la culoare, fara cheaguri de sange. Uneori insa sangele ramane in spatele placentei, astfel incat nu apare sangerarea vaginala.
Simptomele clasice ale decolarii premature de placenta includ:
•    Sangerarea vaginala
•    Dureri abdominale
•    Dureri de spate
•    Uter sensibil si dureros
•    Contractii uterine rapide
In formele grave de decolare prematura de placenta se asociaza stare generala alterata, semne de soc, dispnee (respiratie dificila), puls accelerat, extremitati reci, scaderea tensiunii arteriale, bataile cordului fetal (BCF) alterate sau absente, modificari ale miscarilor fatului.

Care sunt complicatiile?
Decolarea prematura de placenta poate pune in pericol viata atat a mamei cat si a fatului. Fara tratament prompt si corect decolarea prematura de placenta poate duce la soc hemoragic, moartea mamei (5% din cazuri), nastere prematura, fatul lipsit de oxigen si substante nutritive, probleme neurologice la copil, fat mort (90% din cazuri).

Diagnostic

Examenul clinic
Examenul clinic  este principala modalitate de stabilire a diagnosticului. Examenul clinic evidentiaza:
•    gravida este palida, prezentand transpiratii reci, senzatie de sete, anxietate (teama), dispnee (respiratie dificila), puls accelerat, extremitati reci, scaderea tensiunii arteriale
•    sangerare vaginala cu sange inchis la culoare
•    uterul este voluminos, cu tonus crescut pana la duritate lemnoasa
•    batatile cordului fetal(BCF) nu se percep sau sunt alterate
Deoarece sangerarea poate sa nu fie de la nivelul uterului, medicul va examina vaginul si cervixul (colul uterin) pentru a exclude prezenta unei infectii, rupturi uterine sau polip cervical. De asemenea medicul va verifica daca colul uterin este dilatat, caz in care poate apare  hemoragie vaginala prin interesarea vaselor mici.
Pentru a ajuta la excluderea altor cauze posibile de sangerare vaginala pot fi necesare analizele de sange si ecografia.

Examen ecografic
Ecografia este o metoda imagistica care utilizeaza undele ultrascurte pentru a obtine o imagine a uterului si fatului. Ecografia poate evidentia hematomul retroplacentar (situat in spatele placentei). Cu toate acestea este posibil ca ecografia sa nu arate prezenta decolarii premature de placenta si in unele cazuri aceasta sa nu poate fi confirmata decat dupa nastere -  placenta livrata are atasat un hematom. Ecografia poate exclude prezenta placentei praevia (placenta jos inserata), o alta cauza posibila a sangerarii vaginale.

Testele de coagulare (dozarea fibrinogenului, numaratoarea trombocitelor, timp de coagulare, de protrombina)
Testele de coagulare pentru identificarea prezentei coagularii intravasculare diseminate (sindrom clinic, caracterizat prin coagulare intravasculara, cu formare de tromboze si necroze, însotit de fibrinoliza secundara si consumul unor factori de coagulare, cu hemoragii) sunt esentiale.

Tratament

Tratamentul pentru decolarea prematura de placenta depinde de situatie:
•    Fatul nu este aproape de termen. In cazul in care decolarea prematura de placenta este usoara (de cativa cm2, meatom de 30-40 ml), frecventa batailor cardiace fetale este normala si este prea devreme ca bebelusul sa se nasca mama va fi internata in spital pentru o monitorizare atenta si se va recomanda repaus la pat. In cazul in care se opreste sangerarea si starea copilului este stabila se poate recomanda tratament la domiciliu. In unele cazuri este posibil sa se administreze medicatie pentru a ajuta dezvoltarea plamanilor bebelusului (corticosteroizi) - in cazul in care exista riscul de nastere prematura.
•    Fatul este aproape de termen. In cazul in care fatu este aproape de termen si decolarea prematura de placenta este usoara poate fi posibil nasterea vaginala (sub supraveghere atenta) . In cazul in care decolarea prematura de placenta este grava sau pericliteaza sanatatea mamei sau a copilului se va practica operatia de cezariana (sub anestezie totala). Daca sangerarea este severa poate fi nevoie de transfuzie de sange, plasma, fibrinogen, heparina si tratamentul socului hemoragic (oxigen, tratamentul insuficientei renale si hepatice). In cazul in care sangerarea nu se opreste sau tulburarile de coagulare nu raspund la tratament se va practica histerectomia (indepartarea pe cale chirurgicala a uterului).

Imagini