Termen cautat
Categorie

Astmul bronsic

GENERALITATI:

 

Astmul bronsic este boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii  manifestata prin obstructie bronsica reversibila, tuse, wheezing si hipereactivitate bronsica la o varietate de stimuli fizici, chimici si farmacologici. Afecteaza aproximativ 5 % din populatie cu o incidenta egala atat la femei cat si la barbati  fiind mai frecventa in mediul urban decat in mediul rural . Persoanele care prezinta aceasta afectiune sunt de obicei persoane alergice . Pacientul va prezenta un raspuns imun excesiv in contact cu agentul extern – agent responsabil care va fi numit alergen . Inhalarea agentilor alergeni vor reduce diametrul bronsiilor si vor determina eliberari de mediatori chimici .
In corelatie cu poluarea atmosferica se remarca o incidenta crescuta a astmului in majoritatea tarilor din lume .

Semne clinice :

Semnele clinice in cazul astmului bronsic sunt dominate de criza de astm bronsic . Aceasta criza este declansata la expunerea la alergeni sau in cazul unor infectii , stres , conditii meteorologice .

Criza de astm bronsic :

  • bradipnee expiratorie, însotita de wheezing si tuse seaca, ce survine mai ales nocturn, în a doua jumatate a noptii.
  • aparitia expectoratiei, respectiv o sputa alba, aderenta, vâscoasa, eliminându-se sub forma unor mici dopuri (sputa perlata), marcheaza sfârsitul crizei.
  • suprainfectarea bacteriana -sputa devine purulenta.
  • pacientii astmatici în criza sunt anxiosi, prezinta transpiratii si cianoza calda de tip central; adopta pozitia de ortopnee.

Examenul clinic al aparatului respirator :

  • intre crize :normal ,
  • in criza :

wheezing cu prelungirea expirului,
torace emfizematos,
diminuarea transmiterii vibratiilor vocale,
hipersonor la percutie,
murmurul vezicular al astmaticului în criza este diminuat,
bilateral sunt percepute raluri bronsice sibilante si ronflante .

Cauze :

  • Predispozitia genetica ,
  • Factorii legati de mediu , factorii imuno - alergici .

 

FORMELE CLINICE DE ASTM :

  • astmul infectios ,
  • astmul alergic ,
  • astmul indus de efort (apare la tânar, frecvent indus de alergare) ,
  • astmul cu intoleranta la aspirina (sau la alte analgetice) ,
  • astmul profesional (astm declansat la locul de munca si care se amelioreaza la parasirea acestuia) .

 
 Dupa gradul de severitate astmul se clasifica astfel :

  • Astm intermitent:

simptome prezente <2 ori pe saptamâna;
asimptomatic cu PEF normal între crize;
exacerbari de scurta durata (ore sau zile), cu intensitate variabila<2 ori pe luna
VEMS sau PEF >80% din valoarea prezisa;
variabilitatea PEF <20%;

  • Astm usor persistent:

simptome >2 pe satamâna, dar mai rar decât o data pe zi;
exacerbarile pot afecta activitatea normala;
VEMS sau PEF >80% din valoarea prezisa;
variabilitatea PEF între 20 si 30%;

  • Astm moderat persistent :

simptome zilnice;
necesitatea de a folosi zilnic beta 2-agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune;
exacerbari >2 ori pe saptamâna, dureaza câteva zile si afecteaza activitatea fizica si somnul;
VEMS sau PEF >60–80% din valoarea prezisa;
variabilitatea PEF >30%​ .

  • Astm sever persistent :

simptome continue;
activitate fizica limitata;
exacerbari frecvente severe-frecvente
VEMS sau PEF <60% din valoarea prezisa;
variabilitatea PEF >30%;
 
Starea de rau asmatic reprezinta o criza severa de astm ce dureaza mai mult de 24 de ore amenintand viata bolnavului . Bolnavul prezinta tulburari ale starii de constienta , transpiratii reci , lipsa expectoratiei , imposibilitatea vorbirii , polipnee peste 25 / minut , semne de insuficienta cardiaca dreapta . Cauzele acestei stari pot fi oprirea brusca a corticoterapiei , administrarea morfinei , o infectie respiratorie grava , expunerea prelungita la un alergen , etc .

Complicatii :

  • Suprainfectie bacteriana ,
  • Insuficienta respiratorie ,
  • Pneumotorax .

 

DIAGNOSTIC:

EXPLORARILE PARACLINICE

Radiografia toracica este :

  • normala între crize,
  • in criza are :

aspect pseudoemfizematos,

hipertransparenta pulmonara,

coaste orizontalizate,

spatii intercostale largite ,

diafragme coborâte.

Formula leucocitara :

  • eozinofilie sanguina (5% si 15%) – astm alergic;
  • leucocitoza cu neutrofilie – astm infectios;

Explorarile imunologice:

  • cresterea IgE totale si  mai ales a IgE specifice antigenului incriminat în declansarea crizelor de astm alergic .

Examenul microscopic al sputei :

  • etiologia alergica:

corpi Creola, cristale Charcot-Leyden, mulaje bronsice, spirale Curschmann, eozinofile,

  • etiologia  infectioasa:

celulelor inflamatorii de tipul leucocitelor neutrofile si agentilor bacterieni.
 
Explorarea functiei respiratorii:

  • disfunctia ventilatorie obstructiva:

scaderea VEMS-ului sub 80% ,
reducerea indicelui Tiffeneau (IT) sub 70% ,
reducere a PEF-ului sub 450 l/min. 

  • reversibilitatea obstructiei bronsice:

cresterea VEMS-ului cu peste 15% dupa inhalarea unui betamimetic bronhodilatator ,
 
Diagnostic diferential :

  • bronsita cronica astmatiforma,
  • astmul cardiac,
  • pneumotoraxul spontan,
  • embolia pulmonara,
  • corpii straini endobronsici,
  • tumori traheale sau bronsice,
  • afectiuni psihiatrice cu simularea crizei de astm.

 
 

TRATAMENT:

 
 
Tratamentul astmului bronsic :

  • tratamentul crizei de astm ,
  • tratamentul de fond (de întretinere) .

 
Terapia medicamentoasa :

  • bronhodilatatoare ,
  • corticosteroizi ,
  • antibiotice ,
  • oxigenoterapie .

 
Bronhodilatatoarele :
 

  • b2 ADRENERGICE ,
  • METILXANTINE ,
  • ANTICOLINERGICE .

 Bronhodilatatoarele b2-Adrenergice inhalatorii : 

  • cu durata scurta de actiune, selective:
  • SALBUTAMOLUL (VENTOLIN), inhalator
  • administrarea, 2 pufuri la 6–8 ore în bronhospasmul moderat si 2 pufuri la 4 ore în bronhospasmul sever
  • criza de astm bronsic;

 
Metilxantinele :

  • MIOFILIN, i.v. in criza de astm;
  • teofilina retard-TEOTARD, p.o. -tratamentul de fond al astmului;
  • supradozarea determina agitatie, varsaturi, aritmii cardiace si convulsii.

Anticolinergicele :

  • BROMURA DE IPRATROPIUM (ATROVENT) ,
  • administrat pe cale inhalatorie, 2 pufuri la 6–8 ore, singur sau în asociere cu betamimeticele;
  • tratamentul de fond al astmului bronsic;

 
Glucocorticoizii :

  • au actiune antiinflamatoare în caile aeriene si completeaza efectul bronhodilatatoarelor:
  • i.v. - HHC se administreaza intravenos în doza de încarcare de 2-4 mg/kgc, în bolus, urmata de administrarea intermitenta de 3 mg/kgc/6h, sau continuu 0,5 mg/kgc/h, pâna la un total de 600–800 mg/ziua I;
  • tratamentul crizei de astm;
  • inhalator – beclometazona, budesonide,  propionat de fluticazona, 
  • tratamentul de fond al astmului;
  • p.o.-PREDNISON  în doza de 1mg/kg corp/zi, care se scade ulterior cu 5 mg la fiecare 3–5 zile;
  • tratament astm sever persistent;

Antibioterapia :

  • utila în prezenta infectiei bronsice, la pacientii febrili, cu sputa purulenta si eventual imagine radiologica pulmonara sugestiva pentru pneumonie.
  • AMPICILINA 2–4 g/zi, per os, i.m. sau i.v.,
  • AMOXICILINA 2 g/zi, per os,
  • ERITROMICINA 2 g/zi per os,
  • BISEPTOL 2 tb la 12 ore.

 
Oxigenoterapia :

  • pe masca sau sonda nazala,
  • 6–8 L/min. este necesara în cazul hipoxemiei pentru a mentine SaO2>90% si PaO2>60 mm Hg.
  • daca PaO2 scade sub 55 mm Hg, se impune intubatie si ventilatie mecanica pâna la remisiunea bronhospasmului si cresterea PaO2.

Tratamentul crizei de astm :

  • bronhodilatatoare β2-adrenergice cu durata scurta de actiune,  inhalatorii – VENTOLIN;
  • metilxantine i.v. –MIOFILIN;
  • antiinflamatorii (glucocorticoizii cu actiune rapida administrati intravenos)-HHC;
  • oxigenoterapie;

 
Tratamentul de intretinere intre crize :

  • se administreaza zilnic, pe termen lung si se adreseaza astmului persistent pentru reducerea simptomelor acestuia.
  • antiinflamatoriile steroidiene (glucocorticoizii inhalatori si cei cu administrare sistemica),
  • bronhodilatatoarele cu actiune îndelungata

Tratamentul în trepte al astmului bronsic :

TREAPTA 1-Astm intermitent

  • Tratament de lunga durata/zilnic : nu este necesar
  • Tratament simptomatic :Bronhodilatator cu durata scurta de actiune: ß2-agonist inhalator, nu mai mult de o data/zi, <2 ori/ saptamâna;-intensitatea tratamentului va depinde de severitatea exacerbarilor .

TREAPTA a doua - Astm usor persistent :

  • Medicatie zilnica: corticosteroizi administrati inhalator: 200–500 µg ,sau teofilina cu eliberare prelungita;
  • Tratament simptomatic - bronhodilatator cu durata scurta de actiune: ß2-agonist inhalator nu mai mult de 3–4 ori/zi.

TREAPTA a treia - Astm moderat persistent ,

  • Medicatie zilnica:

corticosteroizi administrati inhalator: >500 µg si daca este necesar
bronhodilatator cu durata lunga de actiune: ß2-agonist cu durata lunga de actiune, inhalator, tablete sau sirop.

  • Tratament simptomatic:

bronhodilatator cu durata scurta de actiune: ß2-agonist inhalator, în functie de severitatea simptomelor, nu mai mult de 3–4 ori/zi.

TREAPTA a patra - Astm sever persistent :

  • Medicatie zilnica:

corticosteroizi administrati inhalator: 800–2000 µg si
bronhodilatator cu durata lunga de actiune: ß2-agonist inhalator cu durata lunga de actiune

si/sau teofilina cu eliberare prelungita, sau ß2-agonist cu durata lunga de actiune tablete/sirop si
corticoizi tablete.

  • Tratament simptomatic:

bronhodilatator cu durata scurta de actiune: ß2-agonist inhalator, în functie de severitatea simptomelor.

 

Tratamentul starii de rau asmatic :

  • presupune internarea in spital cu monitorizarea functiilor vitale (nr. respiratii/min, frecventa cardiaca, tensiune arteriala, gaze sanguine, ionograma).
  • masuri cu caracter suportiv ,
  • hidratarea corecta a bolnavului (cu ser glucozat si fiziologic 2,5–5 l/zi),
  • oxigenoterapie intermitenta pe sonda endonazala 6–8 l/min.,
  • corticoterapie (HHC-500 mg/4–6 h i.v. plus   PREDNISON 1–1,5 mg/kgc/zi p.o.),
  • MIOFILIN 480 mg i.v. în 20 minute, apoi p.i.v. de întretinere cu 0,5 mg/kgc/h (maxim 1200 mg/zi),
  • antibiotice (AMPICILINA sau OXACILINA asociate cu GENTAMICINA),
  • intubatie si ventilatie asistata.