Bloc cardiac grad 3 (Bloc atrio-ventricular grad 3)

Generalitati

Ce este blocul atrioventricular de grad III?
Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si  ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor,  apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor.
In caz de bloc atrioventricular, stimulul electric nu poate ajunge de la atrii la ventriculelor sau ajunge cu intarziere.
Blocul atrioventricular de grad III, cunoscut sub numele de bloc atrioventricular complet, este un defect de conducere a impulsului electric cardiac, in care impulsul generat in atrii nu se propaga la ventricule.
Pentru ca impulsul electric este blocat intre atrii si ventricule, un stimulator accesoriu (pacemaker) va prelua comanda asupra ventriculelor. Acesta se numeste ritm de scapare.

Care sunt cauzele de bloc atrioventricular de grad III?
Blocul atrioventricular de grad III poate fi congenital sau dobandit.
*Formele congenitale (care exista in momentul nasterii): pacientii sunt relativ asimptomatici in repaus, dar dezvolta simptome in cursul efortului (deoarece ritmul cardiac nu este capabil sa se adapteze la efort). Blocul cardiac congenital este adesea asociat cu prezenta anticorpilor anti-Ro(SSA) si anti-La (SSB) la mama- acesti anticorpi apar in caz de lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren,etc.
*Formele dobandite sunt asociate cu urmatoarele cauze:
•    Medicamentele antiaritmice pot incetini conducerea impulsurilor de la atrii la ventricule si provoca bloc cardiac de grad III: quinidina, procainamida, flecainida, propafenona, beta-blocante, amiodarona, sotalol, blocante ale canalelor de calciu, digoxin
•    Vagotonia (stare de hiperexcitabilitate a nervului vag, manifestata prin predominanta actiunii sistemului parasimpatic).
•    Infarctul miocardic de perete anterior poate fi asociat cu bloc AV complet si are un prognostic rezervat. Blocul atrioventricular de grad III se dezvolta in mai putin de 10% din cazurile de infarct miocardic de perete inferior si este mai putin periculos.
•    Cardiomiopatii: boala Lyme (boala infectioasa cu afectare cardiaca, produsa de o bacterie, transmisa omului prin muscatura de capusa), infectia cu  Trypanosoma cruzi ( boala parazitara tropicala), reumatismul articular acut
•    Tulburari metabolice: hiperkalemia (cresterea nivelului de potasiu din sange) severa

Care sunt manifestarile clinice ale blocului atrioventricular de grad III?
Pacientii cu bloc atrioventricular de grad III ocazional sunt asimptomatici sau au simptome minime legate de hipoperfuzie (scaderea cantitatii de sange) cerebrala si coronariana:
•    Oboseala excesiva
•    Ameteli
•    Tulburari de echilibru
•    Scaderea tolerantei la efort
•    Durere  anginoasa (in piept sau retrosternala )
•    Scaderea capacitatii intelectuale
Pacientii cu ritm de scapare cu originea sub bifurcatia fasciculului His sunt susceptibili de a avea simptome severe:
•    Sincopa Adam-Stokes :Este consecinta scaderii bruste cantitatii de oxigen la nivel cerebral.Apare rapid (sincopa fulger),fara semne premonitorii,atat in ortostatism cat si in clinostatism.Durata sincopei e de 10-15 secunde,pana la 3-4 minute.Pacientul e palid,cu privirea plafonata,flasc,nu are puls perceptibil,auscultatia cordului releva asistola, bradicardie excesiva sau tahicardie-fibrilatie ventriculara.Dupa 10 secunde bolnavul isi pierde constienta,apar convulsii tonico-clonice,relaxarea sfincteriana,cianoza,iar dupa 20-40 secunde,respiratie stertoroasa,apnee.Forma severa duce la moarte subita prin oprirea cardiaca definitiva.
•    Confuzie
•    Dispnee (respiratie dificila)
•    Durere anginoasa severa
•    Moarte subita cardiaca
Pacientii cu infarct miocardic acut care determina aparitia blocului atrioventricular de grad III, prezinta simptome de infarct miocardic: durere in piept severa, dispnee, greata sau varsaturi , stare generala alterata.

Diagnostic

Examenul fizic
Examenul fizic consta semne de bradicardie (scaderea frecventei cardiace sub 60 batai pe minut) care poate fi severa. Pot fi prezente semne de insuficienta cardiaca congestiva ca urmare a debitului cardiac scazut: tahipnee (cresterea frecventei respiratiilor pe minut) sau detresa respiratorie, raluri pulmonare,vene jugulare destinse. Pacientii pot avea semne de hipoperfuzie (scaderea fluxului de sange) inclusiv: alterarea starii de constienta, hipotensiune arteriala, letargie (stare prelungita de toropeala, apatie si vlaguire extrema, se caracterizeaza prin lipsa de energie). La ascultatia cordului zgomotul I este de intensitate variabila (aparitia "zgomotului de tun" –zgomotul I intarit cand contractia atriala este sincrona cu cea ventriculara).

Electrocardiograma (ECG) de repaus este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf.
Blocul atrioventricular complet pe electrocardiograma se caracterizeaza prin:
•    unde P prezente
•    unde P fara legatura cu complexele QRS care urmeaza (unde P neconduse)
•    complexe QRS prezente, cu frecventa ventriculara lenta (de obicei fixa)
•    frecventa undelor P este mai mare decat frecventa complexelor QRS
•    ritmul atrial de origine sinusala (cu unde P normale cu frecventa de 70 -80 pe minut) si ritm ventricular lent (30-40 /minut)
•    intre undele P si complexele QRS nu exista nici o relatie (intervalele PR sunt complet variabile deoarece intre atrii si ventricule nu exista  conexiune electrica )

Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter )
Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Aceste dispozitive inregistreaza traseele ECG timp 24-48 ore.

Tratament

Trebuie evitate medicamentele care scad conducerea stimulului electric la nivelul nodului atrioventricular (betablocante).
Orice  afectiune asociata (infarctul miocardic, dezechilibre electrolitice, intoxicatia cu digoxin,etc)  trebuie tratata in mod corespunzator.
Manevrele care cresc tonusul vagal (manevre Valsava, stimuli durerosi,etc) trebuie evitate.

Medicamentele anticolinergice imbunatatesc conducerea impulsului electric la nivelul nodulului atrioventricular prin reducerea tonusului vagal (prin blocarea receptorilor muscarinici).
Atropina imbunatateste automatismul nodulului sino-atrial. Atropina blocheaza efectele acetilcolinei (mediatorul parasimpaticului) la nivelul nodulului atrioventricular, astfel accelereaza conducerea stimulului electric la nivelul nodulului atrioventricular. In doze mici are efect paradoxal de reducere a frecventei batailor cardiace prin excitatie vagala. Este contraindicata la pacientii cu fibrilatie atriala, glaucom, tuberculoza pulmonara evolutiva. La pacientii cu transplant cardiac atropina nu este eficienta.

Catecolaminele actioneaza asupra receptorilor beta-adrenergici (determina cresterea frecventei cardiace si contractilitatea miocardului) si receptorilor alfa-adrenergici (cresterea rezistentei vasculare sistemice).
Dopamina este o catecolamina naturala care stimuleaza receptorii beta-adrenergici ,alfa-adrenergici si dopaminergici. Dopamina creste presiunea sanguina, creste frecventa cardiaca si contractilitatea miocardului creste fluxul sanguin in arterele coronare, in viscere si vasele renale, producand o importanta crestere a diurezei si eliminarii de sodiu.
Norepinefrina este o catecolamina naturala care stimuleaza receptorii beta- si alfa-adrenergici ,ducand la cresterea contractilitatii miocardului (muschiul inimii), cresterea frecventei cardiace, vasoconstrictie si cresterea tensiunii arteriale. Poate duce la scaderea debitul cardiac, cresterea consumului miocardic de oxigen si ischemie cardiaca. In general este utilizata la pacientii cu hipotensiune arteriala severa ( tensiune arteriala sistolica <70 mm Hg) sau hipotensiune arteriala care nu raspunde la alte medicamente.

Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac
Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii.
Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan.
In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.
Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala.

Imagini