Diabet zaharat non-insulino-dependent la copil

Generalitati

DZ de tip II (non-insulinodependent) este o afectiune cronica care apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau modul in care organismul utilizeaza insulina este deficitar. La majoritatea pacientilor cu DZ de tip II, rezistenta periferica la actiunea insulinei este mecanismul primar, in timp instalandu-se deficitul secretiei de insulina.
Insulina este hormonul care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei de catre celule. Rolul acestui hormon este de a favoriza stocarea surplusului de glucoza in depozitele de la nivelul muschilor, tesutului adipos si ficatului. Cand secretia de insulina este deficitara sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, glicemia atinge valori mari, iar tesuturile nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie. Hiperglicemia extrema este o urgenta medicala ducand la pierderea constientei, coma si in final la decesul pacientului. Daca nivelul glicemiei este persistent crescut, in timp, apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange, nervilor periferici si rinichilor.
Mult timp DZ de tip II a fost considerat o afectiune specifica adultului, iar DZ de tip I, o afectiune specifica copilului si adultului tanar. Insa numarul de cazuri de copii cu DZ de tip II este in continua crestere. Deoarece tratamentul DZ de tip II nu necesita insulina termenul folosit ca sinonim este de diabet non-insulino-dependent (DZNID).
Factorii de risc care conduc la producerea diabetului sunt supraponderabilitatea, sedentarismul si antecedente familiale de diabet non-insulino-dependent.Din ce in ce mai multi adulti si copii dezvolta diabet zaharat non-insulino-dependent, datorita obiceiurilor alimentare nesanatoase si a sedentarismului.

Care sunt factorii de risc?
Factorii de risc majori pentru DZ de tip II sunt urmatorii:
- obezitatea, la 85% din copii cu diadet non-insulinodependent indexul masei corporale (IMC) se situeaza pe a 85-a percentila corespunzatoare varstei si sexului. Alimentatia acestor copii este bogata in grasimi, saraca in fibre contribuind substantial la producerea excesului ponderal
- lipsa activitatii fizice (sedentarismul)
- istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu DZ de tip II.
Alti factori de risc sunt:
- rasa - afroamericanii, hispanicii, americani nativi, americanii asiatici si populatia din insulele Oceanului Pacific au risc mai mare de a dezvolta DZ de tip II fata de populatia caucaziana
- sexul feminin
- mama care a dezvoltat diabet in timpul sarcinii.
Afectiunile medicale care cresc riscul aparitie DZNID:
- hipertensiunea arteriala
- valori crescute ale colesterolului si trigliceridelor
- ficatul gras
- apneea de somn.

Care sunt simptomele?
De obicei, diabetul non-insulino-dependent la copii este asimptomatic, datorita instalarii treptate a hiperglicemiei, din aceasta cauza pot trece cativa ani pana cand acestia sa fie depistati.
Cand diabetul devine clinic manifest, simptomele includ:
- sete
- poliurie (urinare in cantitate mai mare).
Alte simptome ale DZ de tip II :
- oboseala marcata
- greata
- numeroase infectii sau vindecare lenta a ranilor
- vedere intetosata
- scadere in greutate.

Diagnostic

Majoritatea copiilor cu DZ de tip II nu prezinta simptome si sunt depistati cu ocazia unor examene de urina sau ale sangelui efectuate de rutina.Medicul specialist trebuie sa se gandeasca la existenta diabetului atunci cand un copil este obez, IMC depaseste a 85-a percentila corespunzatoare varstei si sexului sau greutate este mai mare cu 120 % decat valoarea ideala mai ales daca asociaza si alti factori de risc:
- istoric familial de diabet non-insulinodependent
- rasa neagra
- semne ale insulinorezistentei precum:
- afectiuni ale pielii acanthosis nigricans
- hipertensiune arteriala
- valori crescute ale colesterolului
- enzime hapatice crescute ca semn al ficatului gras
- sindromul ovarelor polichistice.
Unii prezinta valori mari ale glicemiei in momentul diagnosticului, iar din punct de vedere clinic prezinta confuzie, somnolenta, pierderea starii de constienta si pot dezvolta cetoacidoza diabetica (CAD) una din complicatiile acute ale diabetului.Daca se suspecteaza diabetul diagnosticul va fi pus pe baza criteriilor Asociatiei Americane de Diabet, dupa ce se efectueaza o anamneza atenta, care pune in evidenta istoricul familial pozitiv, un examenul clinic amanuntit si dupa realizarea unor investigatii paraclinice specifice.
Daca bolnavul este asimptomatic pentru confirmarea diagnosticului vor fi necesare teste care pun in evidenta valorile mari ale glucozei sanguine:
- masurarea glicemiei, de obicei pe nemancate, dar sangele poate fi recoltat la orice ora daca individul nu a mancat
- test oral de toleranta la glucoza (TTGO)- se masoara nivelul glicemiei la 2 ore de la ingestia unei solutii de glucoza.
Pentru a face diagnosticul diferential al DZ de tip II cu DZ de tip I, vor fi necesare investigatii suplimentare precum: masurarea insulinemiei (nivelului insulinei plasmatice), teste de determinare a auto-anticorpilor (Ac anti-celule beta-insulare) sau a peptidului C. Pentru a fi pus un diagnostic cert pot trece cateva luni sau uneori chiar ani.Uneori specialistii in sanatate pot apela la teste rapide ambulatorii ale sangelui si urinei care sa evidentieze valorile mari ale glicemiei sau ale glucozei sanguine, dar pentru certitudinea diagnosticului se vor face teastari suplimentare.
Deoarece exista riscul aparitiilor complicatiilor tardive (oculare, cardiovasculare, neurologice, renale) se recomanda efectuarea unor controale periodice de specialitate.

Tratament

Obiectivul principal al tratamentului este acela al mentinerii glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta. Nivelul glicemiel la copii cu DZ de tip II trebuie sa fie mentinut la o valoare mai mare decat la adulti deoarece organismul lor este in crestere si, mai ales, deoarece la copii, riscul de a nu recunoaste simptomele instalarii hipoglicemiei este mai mare decat la adulti. Mijloacele terapeutice care permit mentinerea parametrilor biochimici cat mai aproape de normal sunt dieta echilibrata, activitatea fizica zilnica si medicatia orala antidiabetica.

Dieta
O alimentatie corespunzatoare (normo- sau hipocalorica) cu un continut caloric adecvat nevoilor permite un bun control metabolic al diabetului si contribuie la scaderea greutatii corporale. Regimul alimentar trebuie alcatuit astfel incat carbohidratii (zaharul si produsele derivate) sa fie repartizati echilibrat pe parcursul intregii zile. Astfel sunt prevenite cresterile bruste ale glicemiei postprandial (dupa masa) precum si mentinerea unei greutati corporale optime. Regimul alimentar va fi alcatuit individualizat de catre un specialist in nutritie tinandu-se cont de nevoile calorice ale copilului.

Activitatea fizica
Ca si dieta, efortul fizic zilnic este un factor terapeutic extrem de important. Efortul fizic faciliteaza actiunea periferica a insulinei si contribuie la controlul greutatii corporale. Copilul nu trebuie neaparat sa urmeze un program riguros de exercitii fizice zilnice, ci doar sa fie mult mai activ: de exemplu sa se joace cu copiii de aceeasi varsta in locurile special amenajate, sa faca plimbari in ritm alert impreuna cu ceilalti membrii ai familiei, sa participe la activitati sporive individuale sau de echipa. Specialistii recomanda cel putin 30 de minute de efort fizic zilnic. Parintii vor limita privitul indelungat la televizor sau jocurile pe computer incurajand activitatea fizica a copilului lor.

Monitorizarea glicemiei, colesterolului si tensiunii arteriale
Nivelul glicemiei copilului cu diabet trebuie masurat ambulator periodic; cel mai bine sa se faca testarea inainte de micul dejun si la 2 ore dupa masa de pranz. Daca nivelele colesterolului si al trigliceridelor este mare acestea se vor trata medicamentos.Hipertensiunea arteriala va fi tratata cu inhibitorii enzimei de conversie deoarece acestia au un rol protector impotriva leziunilor produse de catre hiperglicemie la nivel circulator si renal.
Prin scaderea in greutate si prin controlul metabolic al diabetului se va reduce si scaderea colesterolului plasmatic. Daca prin modificarea stilului de viata nu se poate mentine colesterolul in limite normale medicul specialist va recomanda tratamentul medicamentos al hipercolesterolemiei.
In momentul diagnosticului de DZ de tip II, 5- 25 % dintre copii au valori foarte mari ale glicemiei. Hiperglicemia poate produce cetoacidoza diabetica o urgenta medicala care necesita tratament cu insulina in spital. Tratamentul cu insulina nu mai este necesar dupa realizarea controlului metabolic.Tratamentul diabetului cu insulina sau medicatia orala (sau ambele) creste riscul aparitiei episoadelor de hipoglicemie. Medicul specialist va ajusta dozele necesare pentru mentinerea glicemiei in limite sigure, astfel incat sa se evite aparitia leziunilor cauzate de diabet dar si instalarea episoadelor de hipoglicemie.
Schimbarea stilului de viata necesar controlului metabolic poate fi greu de urmat pentru copilul sau adolescentul cu diabet. De aceea, intreaga familie va incerca sa-si schimbe obiceiurile alimentare, trecand la o dieta sanatoasa si facand exercitii fizice; astfel ca toti membrii familiei vor face plimbari cu bicicleta sau cu rolele.
Adolescentii cu tulburari depresive sau ale impulsului alimentar vor intampina probleme in realizarea controlului metabolic al diabetului. In plus, adolescentii care fumeaza sau consuma alcool vor avea probleme in mentinerea glicemiei in limite normale. Frecventarea grupurilor de suport va ajuta adolescentul sa depaseasca problemele de management ale diabetului.

Tratament medicamentos

Adultii si copii cu DZ de tip II beneficiaza de acelasi tratament medicamentos. Antidiabeticele orale cresc secretia proprie de insulina, scad rezistenta periferica la actiunea insulinei sau incetinesc absortia intestinala a zaharurulor.
In anumite cazuri, pentru un bun control al diabetului este necesara asocierea a doua sau mai multe medicamente, iar eficienta este mai mare decat in cazul monoterapiei. De asemneea, prin asociarea mai multor medicamente este redus riscul aparitiei efectelor secundare deoarece sunt utilizate doze mai mici decat in monoterapie. Totusi, in anumite circumstante riscul aparitiei hipoglicemiei este mai mare in cazul asocierii medicamentoase.
La anumiti pacienti, in cazul unor imbolnaviri sau ale unor interventii chirurgicale, este necesara administarea de insulina singura sau in asociere cu medicatia orala. In timp, administrea zilnica de insulina devine obligatorie, pe masura ce pancreasul isi epuizeaza capacitatea secretorie si deficitul de insulina devine absolut. De asemenea in timpul sarcinii sau a alaptarii este necesar tratament insulinic.
Tratamentul antihipertensiv si hipocolesterolemiant este necesar la copiii cu hipertensiune si valori mari ale colesterolului.
Medicamente care scad insulino-rezistenta:
- biguanidele de tipul Metforminului sau asocierea dintre Metformin si Gliburid
- tiazolidindionele ca Pioglitazon sau Rosiglitazon
- sulfoniluree ca Glipizid, Gliburid, Glimperid, sau asocierea dintre Metformin si Gliburid, Metformin sau Glipizirid
- meglitinine de tipul Repaglinid si Nateglinid.
Medicamentele care incetinesc absortia intestinala a zaharurilor:
- inhibitori de alfa-gucozidaza de tipul Acarbozei sau Miglitolului.
Medicamente care scad hipertensiunea si hipercolesterolemia:
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) sau blocanti ai receptorilor angiotensinei-II
- statine.
Metforminul este singurul antidiabetic oral testat si administrat la copii si aprobat pentru uz pediatric de catre Food and Drug Administration. Alte tipuri de antidiabetice sunt administrate la adult, iar unii specialisti le folosesc si in tratamentul DZ de tip II la copii.
Metforminul este medicamentul de prima intentie in tratamentul diabetului non-insulino-dependent la copii; prin administrarea Metforminului se obtine mentinerea glicemiei in limite normale fara a mari probabilitatea cresterii in greutate. Daca dupa 3-6 luni de tratatment cu Metformin glicemia nu se mentine in limite de siguranta este necesara asocierea altui medicament.
Insulina se poate administra in doza unica in timpul noptii sau cateva doze mici administrate pe parcursul zilei sau ambele. Dozele de insulina administrate la copiii cu DZ de tip II sunt de obicei mari pentru a invinge rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei si pot determina obezitate.
Desi inhibitorii de alfa-glucozidaza nu prezinta riscuri in administrarea pediatrica ei pot determina meteorism abdominal; aceasta reactie adversa ii face sa fie mai putin tolerati de catre adolescenti decat alte antidiabetice orale.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu este indicat in cazul DZ de tip II. Totusi, adolescentii supraponderali sunt considerati candidati pentru chirurgia gastrointestinala (inel gastric) sau procedee de by-pass intestinal care ajuta la scaderea in greutate. Datorita riscurilor pe care le presupun acestor interventii, multi specialisti le recomanda ca tratament de ultima intentie.

Metodele alternative de tratament includ:
- acupunctura
- biofeedback-ul
- chiropraxia (terapia cu ajutorul mainilor)
- fitoterapia, antioxidantii (vitamina C), vanadium, magneziu, crom, fibrele solubile pot contribui la mentinerea glicemiei in limite normale
- osteopatia (ramura a medicinei alternative in care terapia se bazeaza pe manipularea aparatului locomotor).

Imagini