Termen cautat
Categorie

Difteria


GENERALITATI:

Difteria este o boala infectioasa determinata de un bacil gram-pozitiv, numit Corynebacterium diphtheriae. Infectia poate duce la afectare respiratorie, cutanata sau poate fi asimptomatica (starea de purtator asimptomatic).

Manifestari clinice ale difteriei

Afectarea respiratorie este determinata de o tulpina a Corynebacterium diphtheriae producatoare de toxine. Simptomele apar de obicei la 2-5 zile dupa infectie. Pe langa simptomele respiratorii, absorbtia si diseminarea toxinei difterice poate sa duca la afectarea inimii (miocardita), sistemului nervos si rinichilor.

Debutul simptomelor are loc treptat. Cele mai frecvente simtome sunt reprezentate de durerea in gat, stare generala alterata, marirea ganglionilor limfatici cervicali si febra usoara. Primul semn care apare la nivelul faringelui este eritemul (roseata) usor, care poate progresa apoi catre un exudat gri si albicios, sub forma de puncte. In cel putin o treime din cazuri, eliberarea locala a toxinelor duce la formarea unei pseudomembrane coalescente, care adera strans la nivelul tesutului subiacent si sangereaza atunci cand se incearca indepartarea ei.

Aceasta membrana se poate extinde la orice nivel al tractului respirator, de la nas, pana la arborele traheobronsic. Pana la doua treimi din cazuri sunt membrane amigdalofaringiene, implicarea laringelui, nazala si a zonelor traheobronsice fiind mai putin intalnita. Toxicitatea sistemica creste pe masura ce pseudomembrana se extinde dincolo de zona amigdalofaringiana. O forma mai severa de difterie se asociaza cu o “faringita membranoasa” extensiva si cu marirea masiva a amigdalelor, uvulei, ganglionilor limfatici cervicali, a regiunii submandibulare si portiunii anterioare a gatului (asa-numitul “gat de taur” sau difteria toxica). In astfel de cazuri, poate sa apara stridorul respirator (inspir zgomotos, datorita obstacolului la nivelul cailor aeriene), care poate sa duca la insuficienta respiratorie si moarte. In plus, aspirarea membranei poate duce la sufocare.

La pacientii netratati, perioada contagioasa incepe la debutul simptomelor si dureaza pana la doua saptamani la majoritatea pacientilor. In unele cazuri, poate sa dureze pana la sase saptamani. La pacientii tratati cu antibioticele corespunzatoare, perioada contagioasa dureaza de obicei mai putin de patru zile.

Pot fi prezente si alte simptome respiratorii, in functie de zona afectata:

  • Pacientii cu difterie nazala au de obicei o afectare usoara si se prezinta cu secretii nazale serosanguinolente sau purulente, care pot determina iritatie usoara a nasului sau buzei superioare.
  • Difteria laringiana  se prezinta de obicei cu raguseala si tuse. Laringele poate fi unicul loc al infectiri (laringoscopia va demonstra o pseudomembrana laringiana) sau poate sa faca parte din cadrul unei afectari respiratorii mai extinse.
  • Infectia traheobronsica apare de obicei secundar extinderii membranelor si poate duce la compromiterea functiei respiratorii, in special la copiii care au cai aeriene mici.

Corynebacterium diphtheriae poate fi izolata in culturi de la nivelul membranelor mucoase sau pielii purtatorilor asimptomatici, care reprezinta un rezervor important al acestei bacterii in zonele endemice.

Manifestarile sistemice

Absorbtia si diseminarea toxinei difterice poate duce la lezarea inimii (miocardita), sistemului nervos sau rinichilor.  Riscul dezvoltarii toxicitatii cardiace si/sau neurologice este proportional cu severitatea infectiei locale. Miocardita poate fi detectata in o treime din cazuri. Debutul apare tipic pe masura ce simptomele respiratorii se amelioreaza.

Disfunctia cardiaca evidenta clinic apare la aproximativ 10-25% dintre pacientii cu difterie. Miocardita severa se manifesta prin blocuri cardiace complexe si aritmii, insuficienta cardiaca si colaps circulator. Pacientii ar trebui monitorizati prin efectuarea repetata a electrocardiogramelor si masurarea enzimelor cardiace care reflecta gradul lezarii miocardului. Complicatiile cardiace sunt o cauza majora de mortalitate.

Toxicitatea neurologica

Apare la aproximtiv 5% dintre pacienti. Toxicitatea neurologica nu apare de obicei  la pacientii cu boala usoara, dar poate sa apara la 75% dintre pacientii cu difterie severa. Neuropatiile locale (paralizia palatului moale sau a peretelui posterior al faringelui) sunt urmate de neuropatiile craniene (de obicei oculomotorii si ciliare, urmate de paralizii faciale sau laringiene). Nevritele periferice apar dupa cateva saptamani sau luni si se pot prezenta de la forma usoara de slabiciune pana la paralizie totala. Severitatea bolii se coreleaza cu severitatea formarii de membrane (si apoi producerea de toxine), precum si cu timpul de la debutul simptomelor si administrarea antitoxinei.

In cazuri severe, poate sa apara insuficienta reanala datorata activitatii directe a toxinei sau hipotensiunii. Tulpini non-toxigene de C. diphtheriae au fost implicate in unele cazuri de endocardita, anevrisme micotice, osteomielita si artrita septica.

Difteria cutanata

Poate fi cauzata de tulpini toxigene si non-toxigene ale bacteriei, desi toxicitatea sistemica este rara. Difteria cutanata se caracterizeaza prin aparitia unor rani sau ulceratii superficiale, acoperite cu o membrana gri. Diagnosticul se face prin cultura microorganismului de la nivelul leziunii cutanate.

DIAGNOSTIC:

Se face pornind de la manifestarile clinice relevante (durere in gat, stare generala alterata, ganglioni limfatici cervcali mariti si febra usoara), in contextul prezentei unor factori de risc epidemiologici. Eritemul usor de la nivelul faringelui progreseaza de obicei, cu formarea unor zone de exudat albicios; aceste zone se unesc pentru a forma o pseudomembrana gri,  aderenta, care sangereaza cand se incearca raclarea ei. Suspiciunea clinica de difterie ar trebui intarita apoi in contextul prezentei unor membrane aderente la nivel faringian, nazal sau pe palatul moale, a toxcitatii sistemice, raguselii, stridorului , paraliziei palatine si/sau a secretiilor nazale serosanguinolente.

Diagnosticul definitiv de difterie necesita realizarea unor culturi pentru Corynebacterium diphtheriae din secretiile de la nivelul  tractului respirator sau din leziunile cutanate si o testare pozitiva pentru toxine. Alte analize de laborator sunt de obicei nespecifice si pot indica o crestere moderata a numarului de globule albe (leucocitoza) si eliminare de proteine prin urina.

Culturile ar trebui realizate din nas sau din gat, incluzand daca este posibil si o portiune din membrane.

Testarea pentru producerea de toxine trebuie realizata pentru a diferentia tulpinile toxigene de cele non-toxigene ale C. diphtheriae. Daca suspiciunea clinica de difterie este mare, ar trebui administrata imediat antitoxina, chiar inainte de confirmarea productiei de toxine, confirmare care poate sa dureze cateva zile, in functie de metoda utilizata.

Diagnosticul diferential al difteriei

Diagnosticul diferential al faringitei se face cu mononucleoza infectioasa, cu faringoamigdalita data de streptococul de grup A si cu epiglotita. Se mai pot confunda cu difteria  faringita virala, angina Vincent si candidoza orala severa.  

TRATAMENT:

Tratamentul difteriei respiratorii consta in administrare de antibiotice si antitoxina difterica pentru cazurile severe. Datorita riscului de obstructie a cailor aeriene, este important managementul atent al acestora. In plus, pacientii ar trebui monitorizati prin efectuarea de electrocardiograme repetate si masurarea enzimelor cardiace care reflecta intensitatea lezarii miocardului. De asemenea, trebuie monitorizat cu atentie si statusul neurologic.

Tratamentul difteriei cutanate consta in terapie antibiotica. Antitoxina nu este de obicei necesara in acest caz, din cauza lipsei pseudomembranelor sau implicarii cardiace.

Antitoxina difterica este un antiser hiperimun (produs pe cai) care se leaga si inactiveaza toxina difterica. Antitoxina este eficienta doar inainte ca toxina sa intre in celule si de aceea trebuie administrata precoce.

Exista un risc de aproximativ 10% de hipersensibilitate si/sau boala a serului. Se poate realiza un test cutanat cu o dilutie de 1:100. Doza de testare poate fi urmata de administrarea a 0,02 ml dintr-o dilutie 1:1000 de antitoxina si apoi de doza terapeutica. Din cauza riscului de alergie, ar trebui sa existe la dispozitie adrenalina.

Doza de antitoxina  depinde de locul si severitatea infectiei. Se recomanda administrarea a 20.000-40.000 unitati pentru afectarea faringelui/laringelui cu o durata de mai putin de 48 de ore, 40.000-60.000 unitati pentru afectarea nazofaringelui, si 80.000-120.000 unitati pentru afectiunea care dureaza mai mult de 3 zile sau pentru  umflarea difuza a gatului (“gat de taur”, difteria toxica). Doza trebuie administrata intravenous, in 60 de minute, pentru a inactiva toxina rapid.

Tratamentul cu antibiotice

Tratamentul antibiotic are trei mari beneficii: omoara bacteriile si previne astfel formarea de noi toxine, incetineste extinderea infectiei locale si reduce transmiterea acesteia.

De electie, se foloseste eritromicina (500 mg de 4 ori pe zi, timp de 14 zile) sau penicilina G (25.000-50.000 unitati/kg, pana la doza maxima de 1,2 milioane de unitati intravenous, la fiecare 12 ore, pana cand pacientul poate urma tratament pe cale orala), urmata de penicilina V pe cale orala (250 mg de patru ori pe zi), pana se fac 14 zile de tratament. De obicei, eritromicina are o eficacitate mai buna comparativ cu penicilina. In caz de rezistenta la antibioticele clasice, se pot folosi ca alternative vancomicina sau linezolid.

Insuficienta respiratorie datorata afectarii cailor aeriene este o complicatie majora a difteriei si reprezinta o cauza importanta de mortalitate. La pacientii afectati sever, cu semne de formare extinsa a pseudomembranelor, stridor sau “gat de taur”, trebuie anticipata insuficienta respiratorie si tratata corespunzator. Intubarea ajuta la protectia cailor aeriene, desi este de multe ori o procedura dificila la pacientii cu difterie datorita edemului extins al cailor aeriene si fragilitatii mucoasei.

Pentru urmarirea efectului tratamentului, se vor realiza culturi la 24 si la 48 de ore, apoi la doua saptamani pentru a documenta vindecarea. Izolarea pacientului trebuie sa persiste pana cand sunt negative doua culture consecutive, realizate la distanta de cel putin 24 de ore. Pacientii ar trebui sa primeasca imunizarea cu toxina difterica in timpul perioadei de convalescenta, deoarece infectia naturala nu confera imunitate.

Profilaxia difteriei

Profilaxia se recomanda pentru membrii familiei si pentru alte persoane care au avut contact direct cu un pacient cu difterie , precum si pentru personalul medical  expus secretiilor orale sau respiratorii ale unui pacient. Contactii apropiati trebuie identificati, li se realizeaza culturi si pot primi tratament antibiotic profilactic. Daca nu sunt la zi cu vaccinarile, ar trebui realizata imunizarea cu toxina difterica (toxoid). Dupa ce s-au realizat culturi, contactii ar trebui tratati cu o doza de benzatin penicilina G (600.000 unitati intramuscular pentru personele sub 6 ani si 1,2 milioane de unitati intramuscular pentru persoanele peste 6 ani) sau cu eritromicina pe cale orala (500 mg de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile).

Puratatorii asimptomatici reprezinta o cale importanta de transmitere a difteriei.

Comentarii

     Bună!

     Am o întrebare.

     Acum şase zile am făcut un vaccin anti-difterotetanic (sper că nu am greşit denumirea) şi acum ma doare gâtul tare. Ieri aveam o senzație de uscăciune foarte deranjantă. Uneori mi se înfundă şi nasul.

      Întrebarea mea este: aş putea avea simptome de difterie sau doar de gripă? Având în considerare faptul că doctorița care ne-a făcut vaccinul ne-a anunțat că momentan circula anumite virusuri şi să încercăm pe cât posibil să ne protejăm. (Deşi nu a fost frig, în ultimele 6 zile am purtat la şcoala fular sau eşarfa şi am avut grijă să nu îmi fie frig. Niciunul din colegii mei nu este bolnav.)

      Mulțumesc anticipat!

 

     Bună!

     Am o întrebare.

     Acum şase zile am făcut un vaccin anti-difterotetanic (sper că nu am greşit denumirea) şi acum ma doare gâtul tare. Ieri aveam o senzație de uscăciune foarte deranjantă. Uneori mi se înfundă şi nasul.

      Întrebarea mea este: aş putea avea simptome de difterie sau doar de gripă? Având în considerare faptul că doctorița care ne-a făcut vaccinul ne-a anunțat că momentan circula anumite virusuri şi să încercăm pe cât posibil să ne protejăm. (Deşi nu a fost frig, în ultimele 6 zile am purtat la şcoala fular sau eşarfa şi am avut grijă să nu îmi fie frig. Niciunul din colegii mei nu este bolnav.)

      Mulțumesc anticipat!

 

     Bună!

     Am o întrebare.

     Acum şase zile am făcut un vaccin anti-difterotetanic (sper că nu am greşit denumirea) şi acum ma doare gâtul tare. Ieri aveam o senzație de uscăciune foarte deranjantă. Uneori mi se înfundă şi nasul.

      Întrebarea mea este: aş putea avea simptome de difterie sau doar de gripă? Având în considerare faptul că doctorița care ne-a făcut vaccinul ne-a anunțat că momentan circula anumite virusuri şi să încercăm pe cât posibil să ne protejăm. (Deşi nu a fost frig, în ultimele 6 zile am purtat la şcoala fular sau eşarfa şi am avut grijă să nu îmi fie frig. Niciunul din colegii mei nu este bolnav.)

      Mulțumesc anticipat!