Disfunctia nodulului sinusal ( Sindromul de sinus bolnav, Boala nodului sinusal)

Generalitati

Ce este sindromul de sinus bolnav ?
Sindromul de sinus bolnav  reprezinta un grup de tulburari ale ritmului cardiac (aritmii), in care nodulul sino-atrial - stimulatorul natural al inimii - nu functioneaza corect. Disfunctia nodulului sinusal este un tip relativ rar de aritmie (ritm cardiac anormal).
Nodulul sino-atrial este o zona de celule specializate situata in atriul dreapt care controleaza ritmul cardiac.  In mod normal nodulul sino-atrial descarca impulsuri electrice regulate, cu frecventa constanta (60-100 /minut). In sindromul de sinus bolnav, impulsurile electrice sunt anormal descarcate. O persoana cu sindromul de sinus bolnav poate avea un ritm cardiac prea rapid, prea lent, cu pauze lungi sau o combinatie a acestor tulburari de ritm.
Sindromul de sinus bolnav afecteaza barbatii si femeile de toate varstele, dar este rar diagnosticat la persoanele sub 50 de ani. Desi sindromul de sinus bolnav este rar intalnita la copii, boala se poate dezvolta la copiii care au avut o interventie chirurgicala pe cord deschis, in special daca aceasta este la nivelul atriilor.
Sindromul de sinus bolnav se dezvolta pe parcursul mai multor  ani si poate fi de multe ori dificil de diagnosticat  pana cand acesta nu se afla in stadii avansate.
Sindromul de sinus bolnav include urmatoarele tulburari:
•    bradicardia-frecventa cardiaca anormal diminuata ( frecventa sinusala mai mica de 60 batai pe minut)
•    tahicardia-frecventa cardiaca anormal de rapida (frecventa sinusala mai mare de 100 batai pe minut)
•    bradicardia-tahicardia-o combinatie a celor doua in care inima alterneaza intre frecvente diminuate si rapide.

Care sunt cauzele sindromului de sinus bolnav?
•    Cardiopatia ischemica este boala in care arterele coronare isi micsoreaza calibrul producand o scadere a cantitatii de sange care iriga muschiul inimii.
•    Infarctul miocardic sau atacul de cord este o urgenta medicala in care circulatia sanguina a cordului este blocata brusc, determinind mortea muschiului cardiac prin lipsa de oxigen.
•    Crestere anormala a potasemiei (nivelul de potasiu din sange) peste valoarea de 5 milimoli pe litru. Hiperkaliemia are drept cauza principala insuficienta renala. Potasiu patrunde in organism prin intermediul alimentelor si este eliminat din organism in urina prin intermediul rinichilor.
•    Medicamentele antiaritmice sunt medicamente utilizate pentru tratamentul aritmiilor (ritmuri anormale ale inimii). Aceste medicamente pot fi intrerupte sau reduse cantitativ in caz de sindrom de sinus bolnav. Cu toate acestea, in cazul in care pacientul prezinta un stimulator cardiac (pacemaker)  pentru a regla ritmul cardiac, antiaritmicele pot fi prescrise pentru a ajuta la prevenirea unor frecvente cardiace prea mari (tahicardie).
•    Beta-blocantele  sunt foarte utile pentru a regla ritmul cardiac in multe tulburari cardiace. De multe ori aceste medicamente sunt prescrise pentru a scadea tensiunea arteriala, dupa un atac de cord, in caz de angina pectorala sau insuficienta cardiaca .
•    Hipotiroidismul consta in deficienta hormonului tiroidian. Boala apare cand glanda tiroida nu produce suficient hormon tiroidian.
•    Apneea in somn reprezinta o scadere sau oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate.
•    Tulburari electrolitice: Electrolitii sunt compusi biochimici care joaca un rol important in reglarea nivelului de lichide, mentinerea echilibrului acido- bazic al organismului, conducerea impulsului nervos, coagularea sangelui si contractia musculara (inclusiv cea a inimii). Cei mai importanti electroliti din organism sunt calciu, potasiu, sodiu si clorul.
•    Cardiomiopatia este o boala a muschiului inimii, in care capacitatea miocardului de a pompa sange este inhibata sau diminuata, de obicei ca urmare a extinderii, ingrosarii si / sau rigidizarii muschiului cardiac.
•    Interventiile chirurgicale pe cord deschis, mai ales la nivelul atriilor, sunt o cauza frecventa a sindromului de sinus bolnav la copii. Aceasta se poate datora cicatricilor care se formeaza la nivelul atriilor, blocand formarea si conducerea normala a impulsurilor electrice. La adulti, exista un risc de a dezvolta sindromul de sinus bolnav dupa ablatia prin radiofrecventa la nivelul nodululuii sino-atrial pentru a trata o tahicardie.
•    Difteria este o afectiune bacteriana ale carei simptome clinice sunt legate de producerea unei toxine de catre Corynebacterium diphtheriae, numit si bacilul Klebs Loeffler. Complicatiile se datoreaza mai ales toxinei difterice, care difuzeaza in organism, determinand fenomene toxice la distanta, afectand mai ales inima (miocardita) si sistemul nervos.
•    Boli inflamatorii, cum ar fi febra reumatica (reumatismul articular acut), pericardita, boala Lyme si altele, pot provoca disfunctia nodului sinusal , dar cazurile sunt rare.
•    Hemocromatoza este o boala care apare datorita acumularii fierului in organismul uman, care determina la afectarea ficatului, diabet si insuficienta cardiaca.
•    Distrofia musculara (DM) este un grup de afectiuni rare ereditare, caracterizate prin deteriorarea progresiva a muschilor corpului, antrenand slabiciune musculara si invaliditate. In prezent nu exista un tratament curativ pentru distrofia musculara.
•    Amiloidoza este o afectiune caracterizata prin infiltrarea in tesuturi a unei substante numita amiloid. Amiloidul se poate depune in plamani, rinichi, intestine sau la nivelul creierului ( este asociat cu boala Alzheimer). Acumularea de amiloid la nivelul inimii poate cauza aritmii sau insuficienta cardiaca.
•    Valvulopatii se refera la Orice disfunctie sau anomalie la una sau mai multe din valvele cardiace. Afectiunile valvei aortice sau valvei mitrale sunt cel mai frecvent asociate cu sindromul de sinus bolnav .
•    Malformatii cardiace congenitale, cum ar fi transpozitia marilor vase (corectata).

Care sunt simptomele sindromului de sinus  bolnav?
Majoritatea persoanelor cu sindromul de sinus bolnav nu au simptome. De obicei, primul semn al sindromului de sinus bolnav este o frecventa cardiaca anormal diminuata ( frecventa sinusala mai mica de 60 batai pe minut).
Simptomele sindromului de sinus bolnav sunt:
•    Lesinul (sincopa) poate aparea atunci cand ritmul cardiac anormal afecteaza capacitatea inimii de a pompa un volum suficient de sange la nivelul creierului.
•    Oboseala , slabiciunea si durerile musculare  pot fi semne ca inima nu pompeza suficient sange in organism. In cazul in care fluxul sanguin este inadecvat, organismul deviaza sangele la nivelul organelor vitale (inima, creier)  in detrimentul celorlaltor organe. Acest lucru reduce fluxul de sange la nivelul muschilor (bratelor, picioarelor sau alte parti ale corpului) si persoana acuza frecvent oboseala si slabiciune.
•    Dificultati de respiratie (dispnee)
•    Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase (disconfortul sau durerea de piept care apare cand sangele nu ajunge in cantitate suficienta la inima)
•    Tulburari ale somnului. Frecventele cardiace anormale pot interfera cu somnul si persoana se trezeste in mod repetat in timpul noptii. Unele persoane sufera de apnee de somn ( o scadere sau oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate). Apneea de somn poate contribui la aparitia sindromului de sinus bolnav si a altor boli de inima prin reducerea aportului de oxigen la nivelul inimii.
•    Confuzie. In cazul in care aportul de sange la nivelul creierului este diminuat, persoanele pot avea probleme in intelegerea lucrurilor care se intampla in jurul lor sau au erori de judecata. De asemenea, pacientul poate fi somnoros, pot apare probleme de echilibru sau de miscare, anxietate (teama) sau agitatie.
•    Palpitatii. Pacientii cu sindromul de sinus bolnav acuza palpitatii- persoana simte modificari ale ritmului cardiac sau simte ca inima a ”sarit o bataie”. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane.
•    Dureri de cap

Diagnostic

Examenul clinic    
Diagnosticul de sindrom de sinus bolnav este dificil de stabilit pe baza examenului clinic, deoarece deseori pacientii au simptome putine, iar majoritatea pacientilor sunt in varsta si au alte afectiuni cardiace. In general, medicul cauta urmatoarele combinatii de semne in plus fata de aritmii, pentru a pune diagnosticul de sindrom de sinus bolnav:
•    Frecventa cardiaca care este in mod constant mai mica decat in mod normal (60 batai/ minut), care poate sau nu sa fie insotita de episoade de frecventa cardiaca mare (mai mult de 140 batai pe minut).
•    Tensiunea arteriala normala sau scazuta.
•    Simptomele care apar numai in timpul episoadelor de aritmie.

Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Traseul ECG poate evidentia semne de:
•    Bradicardie sinusala
•    Pauze sinusale de stop -apar cand nodulul nu mai genereaza impulsuri
•    Bloc sinoatrial
•    Fibrilatie atriala cu raspuns ventricular lent
•    perioada prelungita de asistolie dupa o perioada de tahicardie
•    Flutter atrial
•    Tahicardie atriala ectopica
•    Tahicardie sinusala prin reintrare

Monitorizarea Holter
Electrocardiograma standard poate sa nu detecteze aritmiile, deoarece nu au aparut in momentul efectuarii electrocardiogramei ( de repaus). Monitorizarea Holter este o inregistrare continua a traseului ECG timp de 24-48 de ore.

Cateterismul cardiac
Cateterismul cardiac consta in introducerea in cavitatea unui vas sangvin a unui cateter, care este facut sa alunece pana in cavitatile inimii pentru a-i explora functionarea. Cateterismul cardiac permite diagnosticarea unei boli cardiace, evaluarea gravitatii sale si aprecierea rasunetului ei, daca este vorba de o boala congenitala sau dobandita.
Prin cateterism se poate masura presiunea in circulatia pulmonara, se poate realiza biopsia (obtinerea un esantion de tesut pentru examenul anatomopatologic)  sau se poate efectua o angiografie coronariana.

Testul de inclinare
Testul de inclinare este util pentru confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos vegetativ) . Testul presupune utilizarea unei suprafete plane cu inclinare la 70° timp de 45 minute cu monitorizarea tensiunii si frecventei cardiace. Un rezultat pozitiv apare cand scaderea tensiunii arteriale si frecventei cardiace produce simptome (bradicardie cu ameteala ,lipotimie). Acest test este mai putin specific decat testele de efort si studiile electrofiziologice.

Studiile electrofiziologice
Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal.

Testul de efort (electrocardiograma de efort)
Unele aritmii pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG.

Testul la atropina
Sulfatul de atropina este un medicament care ,atunci cand este administrat intravenos, determina in mod normal cresterea frecventei cardiace  la peste 100 de batai /minut. Bradicardia (freecventa cardiaca anormal de scazuta), asociata cu sindromul de sinus bolnav, este rezistenta la  medicamente (nu raspunde la medicamente). Cand sulfatul de atropina este injectat unui pacient cu sindrom de sinus bolnav, frecventa cardiaca rareori creste mai mult de 90 batai/ minut.

Testul la adenozina
Adenozina este o substanta naturala care afecteaza frecventa cardiaca. Atunci cand este administrata intravenos, adenozina inhiba nodulul sino-atrial , rezultand un ritm cardiac scazut. Cercetatorii au observat ca pacientii cu sindrom de sinus bolnav sunt  mai sensibili la aceasta reactie decat persoanele sanatoase. Prin urmare, pacientii cu sindrom de sinus bolnav vor avea o scadere marcata a frecventei cardiace (o pauza sinusala) atunci cand se administreaza adenozina. Chiar daca nu este un test standard in acest moment, cercetatorii spera ca exactitatea testului la adenozina va elimina necesitatea unor proceduri mai invazive, cum ar fi studiul electrofiziologic, in diagnosticul de sindrom de sinus bolnav.

Tratament

Tratamentul este necesar in cazul in care sindromul de sinus bolnav se afla in stadii avansate. Tratamentul cel mai frecvent este o combinatie intre pacemaker-ul cardiac si medicamente antiaritmice.

Stimulatorul cardiac sau pace-maker cardiac
Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala.
Pacientii pot prezenta in continuare urmatoarele aritmii dupa implantarea unui stimulator cardiac:
•    Tahicardia paroxistica atriala - in timpul tahicardiei, inima se contracta brusc si bate foarte repede, pana la 140-220 de batai pe minut. Aceste episoade pot dura cateva secunde sau cateva ore.
•    Flutter-ul atrial este o tulburare a ritmului cardiac relativ benigna afectand auriculele, care se contracta in mod regulat si coordonat cu o frecventa ridicata (aproximativ 160-240 ori pe minut).
•    Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca  contractii rapide si necoordonate ale atriilor.Fibrilatia atriala reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atriale este de 350-600 / min.Fibrilatia atriala este responsabila de absenta contractiilor eficiente ale atriilor astfel sangele va stagna la nivelul atriilor. Aceasta stagnarea a sangelui favorizeaza aparitia cheagurilor de sange, care pot migra in artere, in special in cele de la nivelul creierului (acccident vascular cerebral).Pentru a preveni aparitia cheagurilor de sange se recomanda tratament anticoagulant.

Medicamente antiaritmice
Medicamentele antiaritmice pot fi prescrise impreuna cu stimulatorul cardiac pentru a controla ritmul cardiac. Cele mai frecvente medicamente antiaritmice prescrise pentru sindromul de sinus bolnav sunt blocantele canalelor de calciu.
Blocantele de canal de calciu actioneaza selectiv, blocand influxul de calciu in majoritatea tesuturilor in care potentialul de actiune este cuplat cu veriga efectoare, prin intermediul cationului respectiv.
Blocantele canalelor de calciu fac parte din grupa IV de medicamente antiaritmice, fiind utilizate, de asemenea, si in tratamentul hipertensiunii arteriale si anginei pectorale. Principalii reprezentanti sunt verapamilul, diltiazemul si nifedipina. De fapt acesti compusi sunt reprezentantii primei generatii de calciu-blocante. Din a doua generatie de calciu-blocante fac parte amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nimodipina, etc. Blocantii de canale de calciu au efect relaxant al musculaturii netede arteriale periferice si coronariene. Au ca efect diminuarea rezistentei periferice datorate dilatarii vaselor sanguine periferice, cu efect antihipertensiv si reducerea postsarcinii.

Ablatia prin radiofrecventa
Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal. Uneori ablatia prin radiofrecventa poate trata tahicardia.

Imagini