Diverticul Meckel

Generalitati

Ce este diverticulul Meckel?
Diverticulul Meckel este o anomalie congenitala (prezenta la nastere) caracterizata prin prezenta unui sac (o punga) la nivelul peretelui intestinului subtire. Diverticul Meckel este localizat la nivelul ileonului distal, la circa 70-100 cm de valva ileo-cecala. Este un diverticul adevarat, adica peretele diverticulului este format din aceleasi structuri ca si peretele intestinal. Diverticul poate sa contina tesut asemanator celui de la nivelul stomacului, duodenului, jejunului, pancreasului sau colonului. Diverticulul Meckel este intalnit la 2 - 3% din populatie si este de doua ori  mai frecvent la barbati decat la femei.

Cum apare diverticulul Meckel?
Diverticulul Meckel este un diverticul intestinal care rezulta din incapacitatea ductului vitelin (canalul omfalomezenteric) de a se inchide complet in a 7-a saptamana a vietii intrauterine. Diverticulul Meckel este, de fapt, o ramasita a canalului omfalomezenteric. Ductul vitelin este captusit cu straturi de tesut intestinal care contin celule pluripotente ( se pot dezvolta in orice tip de celula din organism).
Celulele cele mai frecvente gasite in mucoasa diverticulilor Meckel sunt celulele gastrice (prezente in 50% din cazuri). Secretiile foarte acide ale celulelor gastrice favorizeaza aparitia ulcerelor la nivelul diverticulului Meckel.
La nivelul diverticulului Meckel s-a constat prezenta, uneori, a celulelor pancreatice. Secretiile alcaline ale celulelor pancreatice sunt considerate a fi sursa inflamarii diverticulilor in aproximativ 5% din cazuri. Inflamarea diverticulilor este cunoscuta sub numele de diverticulita.

Care sunt simptomele diverticulului Meckel?
Majoritatea pacientilor cu diverticul Meckel sunt asimptomatici. Diverticulul Meckel este in mod frecvent descoperit accidental atunci cand se face un examen baritat sau o laparotomie pentru alte afectiuni abdominale.
Aparitia simptomelor la un pacient cu diverticul Meckel este practic sinonima cu aparitia complicatiilor.  Complicatiile, care apar la 4-16% din pacienti, includ obstructie intestinala, ulcerul diverticulului Meckel , diverticulita, herniile meckeliene si tumori benigne sau maligne.

Care sunt complicatiile diverticulului Meckel?

• Ulcerul diverticulului Meckel

Ulcerul diverticulului Meckel se intalneste la persoanele de sex masculin, sub 20 de ani, dar poate apare si la persoanele adulte.  La copii, hemoragia digestiva inferioara (manifestata prin eliminarea de sange rosu cu cheaguri prin anus) este semnul cel mai frecvent pentru care se prezinta la medic. Sangerarea la adulti este mult mai putin frecventa.
Hemoragia digestiva inferioara este secundara hemoragiei de la nivelul ulcerului diverticular. Ulceratiile apare atunci cand secretia acida a celulelor gastrice afecteaza tesuturile invecinate, de multe ori de ori determinand  eroziunea directa a unui vas. Din punct de vedere clinic, hemoragia se manifesta ca eliminare de sange de culoare rosie in scaun fara a fi insotita de durere. Cu toate acestea, unii pacienti pot prezenta numai durere (sub forma de crampe, cu localizare cel mai frecvent in jurul ombilicului) care precede declansarea hemoragiei. Greata , varsaturile si alternanta diaree- constipatie sunt intalnite inconstant in ulcerul diverticular.

• Obstructia intestinala

Obstructia intestinala ocupa al doilea loc (dupa hemoragie) in patologie diverticulului Meckel si se intalneste la adolescenti si adultii tineri.
Obstructia intestinala poate fi rezultatul a mai multor mecanisme:
- Obstructie prin strangulare: un diverticul lung se infasoara circular in jurul unei anse intestinale realizand astfel obstructia intestinala; alteori un cordon fibros pornit de la varful diverticulului si fixat la mezenter sau la o ansa intestinala turteste sau cudeaza intestinul.
- Obstructie prin volvulus : un diverticul voluminos se rasuceste in jurul axului propriu.
- Obstructie prin invaginare: diverticulul se invagineaza ca un "deget de manusa" in interiorul intestinului
Din punct de vedere clinic nu exista semne caracteristice care sa indice originea diverticulara.

• Diverticulita

Ca si alti diverticuli, diverticulul Meckel se poate inflama. Diverticulita este de obicei observata la pacientii mai in varsta. Diverticulul Meckel este mai putin predispus la inflamatie, deoarece majoritatea diverticulilor au o gura larga, au tesutul limfoid foarte putin si au un mecanism de auto-golire.
Pacientul acuza dureri abdominale in zona din jurul ombilicului cu iradiere in fosa iliaca dreapta (asemanator cu durerea din apendicita acuta).

• Herniile meckeliene

Diverticulul Meckel poate fi gasit in sacul unei hernii, de obicei inghinala sau femurala dreapta. Aceste forme de hernii care contin diverticul Meckel sunt denumite herniile Littre.

• Tumorile

Mai putin frecvent, la nivelul diverticulului Meckel se poate dezvolta tumori benigne ( leiomioame, angioame, neurofibroame, lipoame, etc) sau tumori maligne ( sarcom, tumori carcinoide, adenocarcinoame).  Rar, acesta poate perfora de la un os de peste sau ac de cusut care a fost ingitit.

Diagnostic

Marea majoritate a diverticulilor Meckel sunt diagnosticati accidental, adica sunt descoperiti in timpul examenelor baritate sau a interventiilor chirurgicale abdominale pentru alte afectiuni sau la autopsie.
Pacientii care au simptome de diverticulita, cum ar fi dureri abdominale acute sunt recomandate explorari imagistice cum ar fi computer tomografia, colonoscopia ( investigatie ce permite medicului sa observe interiorul intestinului gros cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o mica camera) sau rectosigmoidoscopia ( permite medicului sa observe suprafata colonului situata in treimea inferioara cu ajutorul unui tub subtire, flexibil, cu un mic aparat de fotografiat la capat care este introdus usor in rect si se va inainta usor prin intestin). Tranzitul baritat sau radiografia baritata este folosita pentru depistarea unui diverticul sau altor cauze posibile, dar nu se foloseste daca se suspecteaza o diverticulita, datorita riscului patrunderii bariului in cavitatea peritoenala, daca exista o perforatie.
Uneori pentru diagnosticul diverticulilor Meckel se recomanda examenul scintigrafic cu Technetiu 99 (se injecteaza in circulatie si are afinitate pentru tesutul gastric). Aceasta este de fapt investigatia de electie pentru diagnosticarea diverticulului Meckel. Peste 50% din diverticuli contin mucoasa gastrica in sacul diverticular si astfel, la scintigrama, acesta va avea aspectul unei pete localizate la distanta de stomac.
Angiografia si angiografia prin rezonanta magnetica localizeaza sursa de sangerare, in cazul unei sangerari masive de la nivel intestinal.  Angiografia reprezinta un tip de radiografie facuta dupa introducerea in vasele de sange ale unei substante speciale de contrast. Imagistica prin rezonanta magnetica poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz numindu-se angiografie prin rezonanta magnetica.

Tratament

Tratamentul diverticulului Meckel  include interventia chirurgicala pentru a indeparta diverticulul, operatie cunoscuta sub numele de diverticulectomie. Operatia este asemanatoare apendicectomiei (indepartarea apendicelui) si se face sub anestezie generala.
Interventia chirurgicala efectuata cu scopul indepartarii diverticulului poate fi efectuata prin laparoscopie sau prin metoda traditionala.
In cazul metodei traditionale chirurgul va face o incizie (taiatura) in partea dreapta a abdomenului inferior si elimina diverticul de la nivelul peretelui intestinal. Uneori poate fi necesara indepartarea unei mici portiuni a intestinului impreuna cu diverticulul. Daca se face acest lucru, capete intestinului ramas vor fi cusute (anastomoza).
In cazul metodei laparoscopice se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua operatia sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior.
In cazul hemoragiilor masive, ce determina aparitia anemiei, pacientului trebuie sa-i fie administrate suplimente de fier, iar in cazurile grave se poate impune chiar si transfuzia sangvina.
Tratamentul diverticulului Meckel este necesar pentru a preveni inflamatia, sangerarea sau obstructia intestinala.

Imagini