Feocromocitom

Generalitati

Ce este feocromocitomul?
Feocromocitomul este o tumora rara, localizata in majoritatea cazurilor in partea interna a glandei suprarenale (medulosuprarenala). In conditiile formarii unui feocromocitom, glandele suprarenale produc unii hormoni in exces, ducand la cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace.
Feocromocitomul este un tip rar de tumora a celulelor cromafine. Celulele cromafine se gasesc in principal la nivelul celor doua glande suprarenale, iar circa 90% din cazurile de feocromocitom apar la nivelul glandelor suprarenale, restul de 10% pot apare la nivelul lantului paraganglionar simpatic (in lungul aortei abdominale). Glandele suprarenale  sunt situate la polul superior al rinichilor si produc catecolamine, un grup de hormoni reprezentat de noradrenalina, adrenalina si dopamina, care ajuta la reglarea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace. In cazul in care catecolamine sunt eliberate in exces in organism, pacientul va dezvolta hipertensiune arteriala severa. Netratata hipertensiunea arteriala poate duce la infarct miocardic, accident vascular cerebral, etc.
Feocromocitom este o tumora  care respecta „Regula celor 10%”:
•    10% din cazurile de feocromocitom sunt maligne (canceroase ) , restul de 90% sunt benigne.
•    10% din feocromocitoame apar la copii, 90% din cazuri apar la adulti.
•    10% din cazurile de feocromocitom afecteaza ambele glandele suprarenale, majoritatea cazurilor de feocromocitom afecteaza numai una din glandele suprarenale.
•    10% din feocromocitoame apare inafara glandelor suprarenale (feocromocitom extraadrenal), cum ar fi la nivelul aortei, vezicii urinare, rinichilor sau de-a lungul maduvei spinarii.
•    10% au incidenta familiala ( afecteaza membrii aceleiasi familii). Doar aproximativ 10% dintre pacientii cu feocromocitom au un membru al familiei care sufera de aceasta boala.
•    10% din cazurile de feocromocitom fac parte din sindromul neoplaziei endocrine multiple familiale (MEN), in care alte tumori endocrine (ex. carcinomul tiroidian) coexista sau se dezvolta ulterior.
•    10% din cazuri sunt descoperite dupa ce un pacient are un accident vascular cerebral.
•    10% din toate cazurile de feocromocitom sunt recurente (reaparitia feocromocitomului in termen de 5- 10 ani de la diagnosticul initial).

Care sunt factorii de risc?
Factorii de risc asociati cu dezvoltarea feocromocitomului, desi mecanismul exact al implicarii acestora nu a fost determinat, includ:
•    Ereditatea. Aproximativ 10% din cazurile de feocromocitom apar la membrii aceleiasi familii. Acest procent se ridica la 50% in cazul in care feocromocitomul apare ca parte a sindromului neoplaziei endocrine multiple familiale (MEN). Neoplazia endocrina multipla este o afectiune in care apar tumori (adenoame) la nivelul mai multor glande endocrine.
•    Dieta bogata in mangan. Cantitatile excesive de mangan in dieta pot favoriza dezvoltarea feocromocitomului. Alimentele bogate in  mangan sunt bananele, ananasul, afinele, legumele verzi, nucile, ouale, orezul, cerealele integrale si ghimbirul. Excesul de mangan poate reduce, de asemenea, cantitatea de fier din organism, care este necesar glandelor suprarenale pentru a produce hormoni, precum si cantitatea de cupru de care organismul are nevoie de a distruge anumiti hormoni.
•    Deficienta de fier. Glandele suprarenale folosesc fierul pentru a produce catecolamine. Daca exista prea putin fier in organism atunci nivelul catecolaminelor este prea mic. Deoarece feocromocitomul produce, de asemenea, catecolamine, nivelul  scazut de fier favorizeaza de fapt cresterea tumorii, deoarece tumorile sunt considerate ca fiind un alt sediu pentru producerea de catecolamine.
•    Deficitul de cupru. Cuprul este folosit de organism pentru a distruge catecolaminele. Prin urmare, nivelul scazut de cupru in sange va duce la un exces de catecolamine circulante. Relatia exacta intre deficitul de cupru si dezvoltarea feocromocitomul este necunoscuta.

Care sunt simptomele feocromocitomului?
Feocromocitomul excreta hormoni care regleaza tensiunea arteriala si frecventa cardiaca, astfel triada clasica a simptomelor  asociate feocromocitomului includ tahicardie (ritm cardiac rapid), dureri de cap si transpiratii abundente.
Manifestarea cea mai caracteristica a bolii este hipertensiunea arteriala. Hipertensiunea poate avea caracter permanent sau poate surveni in crize. Cresterea brusca a tensiunii arteriale (criza hipertensiva) este provocata de palparea tumorii, modificari ale pozitiei corpului, compresie abdominala sau masaj, anestezie, traume emotionale sau prin urinare (atunci cand tumora este localizata la nivelul vezicii urinare). Alti factori care pot duce la declansarea crizelor hipertensive sunt consumul de droguri sau de excitante care cresc tensiunea, precum nicotina, sau ingerarea alimentelor bogate in tiramina (un aminoacid care se gaseste in mod normal in organism si contribuie la reglarea tensiunii arteriale): bere, vin si branza. O criza de hipertensiune arteriala dureaza in general 15- 60 minute si se poate produce de mai multe ori pe saptamana.
Pe langa triada clasica a simptomelor, alte simptome asociate cu excesul de catecolamine includ:
•    Palpitatii ( persoana simte modificari ale ritmului cardiac sau simte ca inima a ”sarit o bataie”) .
•    Catecolaminele in exces produc hipertensiune arteriala, care la randul ei determina cefalee (dureri de cap), transpiratii, palpitatii (perceptii ale batailor ale inimii), durere retrosternala si senzatia de anxietate (teama) sau nervozitate.
•    Durere in partea inferioara a toracelui sau in partea superioara a abdomenului
•    Iritabilitate
•    Tremor (miscare anormala caracterizata prin oscilatii ritmice involuntare ale unei parti a corpului - membru, trunchi, fata)
•    Greata , varsaturi, constipatie
•    Intoleranta la caldura
•    Scadere in greutate
•    Cresterea poftei de mancare
•    Tulburari ale somnului (insomnii)
•    Dispnee (dificultate in respiratie)
•    Tulburari de vedere

Care sunt complicatiile feocromocitomului?
Hipertensiunea arteriala cauzata de feocromocitom exercita o forta crescuta asupra peretilor arterelor, ceea ce va afecta serios multe dintre organele vitale.  Netratata, hipertensiunea arteriala poate duce la:
•    Insuficienta cardiaca este o afectiune care apare atunci cand inima nu mai pompeaza suficient sange organismului.
•    Accident vascular cerebral survine atunci cand circulatia sangelui la creier este intrerupta sau diminuata.
•    Insuficienta renala reprezinta diminuarea capacitatii de filtrare a rinichilor (necesara eliminarii reziduurilor din sange).
•    Detresa respiratorie acuta
•    Confuzie
•    Psihoza
•    Convulsii
•    Tulburari de vedere
•    Moarte prematura
Expunerea pe termen lung la nivele crescute de catecolamine poate provoca:
•    Cardiomiopatie - afectarea muschiului inimii
•    Insuficienta cardiaca congestiva
•    Risc crescut de diabet zaharat.

Diagnostic

Prima etapa in diagnosticarea feocromocitomului este determinarea excesului de catecolamine din organism  printr-o serie de teste de sange si / sau teste de urina. Aceste teste includ:

• Dozarea catecolaminelor (un tip de hormoni secretati de glandele suprarenale) si a produselor inrudite (metanefrine) din urina de 24 de ore. Masurarea nivelului acestor substante in urina pacientului pe o perioada de 24 de ore (prin testarea repetata) poate determina daca organismul produce prea multe catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina). Testul poate masura, de asemenea, produsele secundare (substante care rezulta atunci cand hormonii sunt procesati de catre ficat). Pentru ca catecolaminele si produsele lor inrudite sunt mai concentrate in urina, acest test este mai precis decat testele de sange in diagnosticarea feocromocitomului. Evaluarea derivatilor catecolaminelor urinare (metanefrina + normetanefrina) peste 1 mg/24 ore este semn patognomonic pentru feocromocitom.

• Dozarea catecolaminelor (inclusiv a metanefrinelor) in sange. Testul de sange este cea mai rapida metoda de detectare disponibila in diagnosticarea feocromocitomului. Cu toate acestea nivelurile de hormoni variaza foarte mult si un test de sange pot oferi doar un "instantaneu" al nivelului hormonal al organismului.

• Testul de franare cu fentolamina (regitina) se bazeaza pe proprietatea acestei substante de a scadea hipertensiunea arteriala provocata de catecolamine. Se administreaza i.v. 10 mg regitina. In acest timp, la celalalt brat, o alta persoana masoara tensiunea arteriala la fiecare jumatate de minut. In caz de feocromocitom, tensiunea arteriala trebuie sa scada in urmatoarele minute cu cel putin 40 mm Hg si sa se mentina scazuta timp de 2 - 3 ore.

Daca feocromocitomul este confirmat, medicul va incerca localizarea tumorii. Aproximativ 90% din tumori sunt localizate in glandele suprarenale, dar ele pot fi, de asemenea, situate in alta parte a abdomenului, la nivelul toracelui sau gatului. Testele folosite pentru localizarea tumorilor includ:

• Tomografia computerizata (CT). Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului.Tomografia computerizata este folosita pentru a investiga diferite parti ale corpului precum pieptul, abdomenul, pelvisul sau membrele. De asemenea, poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinele, rinichii, glandele suprarenale, plamanii si inima. De asemenea, poate oferi informatii asupra vaselor sanguine, oaselor si coloanei vertebrale. Tomografia computerizata este cea mai frecventa si cea mai exacta testare disponibila pentru diagnosticarea feocromocitomului si poate oferi, de asemenea, masuratori precise (de exemplu, dimensiunea si pozitia tumorii).

• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. Imagistica prin rezonanta magnetica este similara cu scanarea CT in ceea ce priveste precizia si tipul de informatii pe care le ofera. In plus, imagistica prin rezonanta magnetica poate indica clar daca este tumora maligna (canceroasa) sau benigna. Cu toate acestea se recomanda efectuarea unei biopsii pentru a confirma tipul de tumora.

• Scintigrafia cu MIBG-I131 (meta-iod-benzilguanidina). Acest test imagistic  este utilizat pentru diagnosticarea tumorilor suprarenale in cazul in care scanare CT sau IRM sunt negative, dar analizele de urina si testele de sange raman pozitive pentru feocromocitom. Testul imagistic cu radionuclizi este o tehnica in care mici cantitati de materiale radioactive sunt introduse in corpul pacientului. Substantele radioactive emit un anumit tip de energie numite raze gamma, care sunt detectate de aparate speciale. Pentru scintigrafia cu MIBG-I131, substanta radioactiva se anexeaza la substante de care glandele suprarenale au nevoie pentru a produce adrenalina. Dupa ce acestea sunt injectate in organism, substanta radioactiva se va concentra in glandele suprarenale, ceea ce le face vizibile pentru camerele speciale folosite in timpul scanarii.

In cele din urma, medicul va stabili daca tumora este maligna sau benigna. Testele utilizate in acest scop sunt:

• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan). Aceasta este o forma de imagistica nucleara care poate masura rata metabolica a organelor. Ea poate fi de ajutor in detectarea tumorilor deoarece acestea functioneaza la o rata metabolica diferita decat tesuturile din jur.

• Biopsia. Biopsia reprezinta prelevarea unui fragment de tumora in scopul de a fi examinat microscopic. Biopsia este cea mai buna metoda de determinare daca o tumora este benigna sau maligna. Procedura se face de obicei sub anestezie generala.

Tratament

Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu feocromocitomul includ:

• Alfa-blocante. Acestea scad tensiunea sangelui prin blocarea receptorilor alfa de la nivelul fibrelor musculare ale arterelor periferice din tesuturile organismului. Receptorii alfa fac parte din sistemul nervos simpatic ca si receptorii beta. Receptorii alfa actioneaza prin efect constrictor asupra arterelor periferice. Astfel blocantele receptorilor alfa determina vasodilatatia vaselor si in consecinta scaderea tensiunii sangelui. Exemple de alfa-blocante includ fenoxibenzamina, doxazosin, prazosin si terazosin.

• Beta-blocante. La nivelul inimii si al vaselor de sange receptorii din sistemul simpatic cei mai importanti sunt receptorii beta. Prin stimularea acestora la nivelul inimii se determina cresterea ritmului batailor si puterea contractiilor inimii (forta de pompare). Medicamentele beta blocante actioneaza astfel incat incetinesc ritmul inimii si reduc forta de contractie a inimii. Beta blocantele includ atenolol, propranolol, metoprolol, nadolol, betaxolol, acebutolol, pindolol si bisoprolol.

In caz de feocromocitom, alfa-blocantele sunt folosite pentru a readuce tensiunea arteriala la valorile normale. Odata ce tensiunea arteriala scade, beta-blocantele pot ajuta la controlarea frecventei cardiace rapide sau neregulate.

Tratamentul chirurgical
Cel mai frecvent tratament pentru o feocromocitom este indepartarea chirurgicala a glandei suprarenale afectate. In cele mai multe cazuri, semnele si simptomele dispar dupa interventia chirurgicala. Tensiunea arteriala de obicei revine la normal la scurt timp dupa interventia chirurgicala. Inainte de interventia chirurgicala, medicul va va prescrie medicamente pentru a bloca efectele hormonilor produsi de glandele suprarenale si pentru controlul tensiunii arteriale. Daca ambele glande suprarenale sunt afectate de feocromocitom si sunt indepartate chirurgical, vor fi necesare medicamente pentru a inlocui hormonii produsi de glandele suprarenale.
In functie de marimea si localizarea tumorii se poate efectua interventia laparoscopica . Chirurgia laparoscopica implica introducerea unor instrumente prin mai multe incizii mici efectuate la nivelul abdomenului. Aceasta procedura se insoteste de recuperarea mai rapida in comparatie cu interventii chirurgicale clasice, care necesita o incizie mai mare.

Chimioterapia
Chimioterapia utilizeaza substante chimice pentru a omori celulele canceroase. Chimioterapicele (medicamentele folosite in chimioterapie) pot fi administrare oral (se iau pe gura) sau prin injectare intravenoasa sau intramusculara. Chimioterapia este o metoda terapeutica sistemica, deoarece agentul medicamentos intra in fluxul sanguin si circula prin tot organismul, omorand celulele canceroase.

Radioterapia
Radioterapia utilizeaza raze X cu energie crescuta pentru a omori celulele canceroase si pentru a scadea dimensiunile tumorii. Radiatiile sunt emise de un aparat in afara organismului (radioterapie externa).

Imagini