Galactoree

Generalitati

Ce este galactoreea?
Galactoreea se manifesta prin secretia de lapte prin mamelon, in afara momentelor de alaptare a copilului la san. Ea poate afecta ambii sani (galactoree bilaterala) sau se poate produce doar dintr-un singur mamelon (unilaterala).
Galactoreea nu este o afectiune anume, ci un semn al unei alte boli. Desi afecteaza cel mai adesea femeile, galactoreea poate surveni si la barbati.
In cazul femeilor, galactoreea poate fi determinata de stimularea excesiva a glandelor mamare, efecte secundare ale medicamentelor sau de tulburari ale hipotalamusului sau ale glandei pituitare.
La barbati, galactoreea se asociaza cu disfunctia erectila si cu scaderea libidoului datorate deficientei de testosteron (hipogonadism masculin). Uneori cauzele galactoreei nu pot fi identificate, dar cel mai adesea sunt reprezentate de cresterea nivelului de prolactina, hormonul care stimuleaza secretia lactata.
Galactoreea apare uneori si la nou-nascuti. Nivelul ridicat de estrogen patrunde prin placenta in sangele fatului, determinand dezvoltarea tesutului mamar, ceea ce poate antrena secretia de lapte.
Secretiile mamare nu sunt intotdeauna un semn al cancerului de san. Poate fi vorba de un fenomen normal (fiziologic) chiar si la o femeie dupa menopauza. In aproximativ 10% din cazuri secretia mamara indica un cancer de san. Cel mai frecvent insa, scurgerea mamara care contine sange se datoreaza unui papilom intraductal (tumora benigna).
Galactoreea afecteaza indeosebi femeile cu varste intre 20 si 35 ani care au avut cel putin o sarcina.

Care sunt cauzele?
Pentru stabilirea semnificatiei secretiei mamelonare patologice, secretia de cauza locala trebuie diferentiata de cea de cauza sistemica. Secretia bilaterala este in marea majoritate a cazurilor de cauza sistemica si de semnificatie benigna. Chiar in cazul secretiei unilaterale, o secretie care nu contine sange are de obicei semnificatie benigna.
Secretia unilaterala, spontana, hemoragica sau sangvinolenta, de la nivelul unui singur duct este de obicei cauzata de un papilom intraductal (benign), mai rar de un cancer intraductal. Cu toate ca secretia hemoragica este sugestiva pentru cancer, mult mai frecvent este determinata de o tumora benigna.
La femeile dupa menopauza, secretia spontana, de la nivelul mai multor ducte, unilaterala sau bilaterala, este determinata de modificari fibrochistice; in acest caz secretia poate avea aspect maroniu sau chiar verzui.
Secretia lactata, de la nivelul mai multor ducte, de obicei bilaterala este determinata de nivelul crescut al unui hormon – prolactina .
Galactoreea iatrogena (aparuta ca urmare a administrarii unor medicamente) ocupa un loc tot mai important, odata cu extinderea folosirii unor medicamente ca neurolepticele, tranchilizantele, si a contraceptivelor orale. A fost descrisa pentru prima data la bolnavele psihice supuse tratamentelor cu clorpromazina si rezerpina. Mecanimsul de producere a galactoreei in cadrul folosirii contraceptivelor orale este mai complex; produc o secretie mamelonara clara, seroasa sau lactata, accentuata premenstrual, care dispare dupa intreruperea administrarii anticonceptionalelor.
Secretia purulenta este cauzata de o infectie, de obicei un Abces la nivelul sanului.
Situatiile care exprima riscul existentei unui proces malign subiacent secretiei mamelonare sunt:
- secretie unilaterala limitata la un singur duct
- masa mamara asociata – formatiune tumorala la nivelul unui san decelabila la examen clinic
- secretie cu sange.
Galactoreea, secretia lactata mamelonara, inafara sarcinii si a perioadei de lactatie, este determinata cel mai frecvent de hiperprolactinemie: cresterea nivelului sangvin al unui hormon secretat de catre glanda hipofiza numit prolactina. Functia primara a acestui hormon este initierea si mentinerea secretiei lactate, desi el mai are multiple alte roluri in organism. Nivelurile de prolactina sunt de 5-27ng/ml in timpul ciclului menstrual, existand o variatie diurna, cele mai mici valori fiind atinse dimineata. De aceea masurarea nivelului de prolactina este indicat a se efectua la mijlocul diminetii, dar nu dupa stres, punctie venoasa, stimulare mamara, eaxminare fizica (toate acestea cresc nivelul de prolactina).
Factorii care determina cresterea prolactinei sunt multiplii:
- conditii fiziologice ca: anestezia, stresul, somnul, stimularea areolei mamare, sarcina, alaptatul, contactul sexual, proceduri chirurgicale majore
- tumori hipofizare, tumori metastatice, craniofaringiom,
- afectiuni endocrine: acromegalie, boala Addison, sindrom Cushing, hipotiroidism
- disfunctii metabolice: ciroza hepatica, insuficienta renala, realimentarea dupa inanitie
- medicamente: contraceptive orale, estrogeni, opioide, antidepresive, cimetidina, rezerpina, verapamil etc

Care sunt simptomele?
Galactoreea se manifesta prin scurgeri mamare, de obicei albe sau limpezi, dar care pot fi si galbene sau verzi. Galactoreea nu include si secretiile mamare sangvinolente (care contin sange).
Scurgerile mamare se pot produce fie spontan, fie in urma presarii sanilor si pot fi persistente sau intermitente.
Secretiile mamare sangvinolente, spontane si persistente, ce provin dintr-un singur duct, pot fi un semn al unui cancer de san. In schimb, secretiile care implica mai multe ducte mamare si se produc dupa stimularea sanilor si nu in mod spontan, indica mai curand o afectiune benigna (necanceroasa).
Natura lichidului care se scurge din mamelon nu este definita cu exactitate. Un sfert din femeile care au avut cel putin o sarcina prezinta secretii mamare fara semnificatie clinica.
In general:
» secretiile mamare albe au o compozitie lipidica, astfel incat se poate afirma ca este vorba despre lapte
» secretiile verzui pot fi provocate de modificari fibrochistice si necesita efectuarea de analize
» secretiile mamare de culoare rosie traduc prezenta sangelui, iar in acest caz se suspecteaza un cancer de san
Trebuie sa se faca distinctia intre secretiile mamare cu aspect asemanator laptelui (secretii lactate) care poarta denumirea de galactoree si secretiile sangvinolente (ce contin sange).
In mod general, secretiile unilaterale (dintr-un singur mamelon) sunt asociate cu un risc de tumora canceroasa. Pe de alta parte, faptul ca secretia survine in mod izolat, in absenta altor simptome si mai ales a unei tumori este un semn bun.
O scurgere de sange prin mamelon nu traduce in mod sistematic prezenta unei tumori canceroase a sanului. De fapt, intr-un caz din doua secretiile sangvinolente au o cauza benigna.
In ceea ce priveste galactoreele (indeosebi bilaterale), adica secretiile lactate, se poate afirma ca intr-un caz din 3 ele sunt rezultatul unei dereglari a nivelului de prolactina. Prolactina este un hormon de natura proteica, secretat de hipofiza, in special de lobul sau anterior.
In alte cazuri, ele sunt asociate cu o afectiune benigna a sanului si mai rar, cu o patologie canceroasa.

Diagnostic

Primul pas la semnalarea unei secretii patologice la nivelul sanului, este anamneza si examenul clinic al sanului, care consta in inspectia si palparea sanilor.

Anamneza
In cadrul anamnezei, pacienta va fi intrebata despre:
- aspectul secretiei
- daca este unilaterala sau bilaterala
- daca este dintr-un singur duct sau din mai multe (daca se exteriorizeaza printr-un singur orificiu sau mai multe la nivelul mamelonului)
- daca este persistenta sau intermitenta, daca apare in relatie cu ciclul menstrual (premenstruala)
- daca este spontana sau doar la presiune, intr-un singur punct sau la presiunea intregului san
- tratamente administrate in ultima perioada, inclusiv anticonceptionale
- traumatisme recente la nivelul sanului
- alte afectiuni genitale sau extragenitale pe care le prezinta.

Examenul obiectiv
Pentru examinare, pacienta va fi invitata sa adopte o pozitie relaxata, initial cu membrele superioare pe langa corp, apoi le va ridica deasupra capului si in final le va sprijini pe solduri. Medicul va examina si palpa ambele glande mamare, simultan. La inspectia sanului se urmaresc dimensiunile, simetria, modificari de forma, contur, modificari ale tegumentelor, desen vascular accentuat, prezenta unor eventuale leziuni, ulceratii. De asemenea se inspecteaza si mameloanele, urmarind dimensiunile, forma, orientarea (retractare), inflamatia, ulceratia sau prezenta unei secretii.
Palparea sanului se face cu pacienta in decubit dorsal cu membrele superioare ridicate, urmarindu-se: consistenta si elasticitatea, sensibilitatea, prezenta unor formatiuni tumorale (palpator se apreciaza numarul formatiunilor, localizarea, dimensiunea, forma, consistenta, sensibilitatea, mobilitatea fata de tegument si fata de planurile profunde a formatiunii tumorale). Palparea sanului se va completa cu palparea ganglionilor de la nivelul axilei si cu verificarea prezentei unei secretii mamelonare prin comprimarea mamelonului intre index si police.
Referitor la secretia mamelonara se vor urmari urmatoarele:
- aspectul: laptoasa, seroasa, sero-purulenta, sangvinolenta, sero-sangvinolenta etc.
- este unilaterala sau bilaterala
- este dintr-un singur duct sau din mai multe
- este obtinuta la presiune, intr-un singur punct sau la presiunea intregului san.

Examene paraclinice
In functie datele obtinute din anamneza si de modificarile constatate la examenul clinic, medicul poate indica si alte investigatii precum:
- dozarea nivelului seric al unor hormoni: prolactina, TSH, hormoni tiroidieni
- ecografie mamara, mamografie
- examen citologic al secretiei mamelonare
- punctie biopsie mamara
- radiografie de „sa turca” (zona osoasa de la nivelul bazei craniului unde se gaseste glanda hipofiza)
- CT, RMN

Tratament

Tratamentul depinde de tipul de galactoree in cauza:
• In cazul unui adenom hipofizar (prolactinom), se recomanda exereza (indepartarea chirurgicala) pentru adenoamele mari asociate cu alte semne clinice.
• Bromocriptina – medicament utilizat de asemenea in boala Parkinson – este prescrisa dupa tratamentul chirurgical atunci cand exista o hiperprolactinemie (crestere semnificativa a prolactinei din sange) persistenta.
• Microadenoamele sunt in general tratate cu bromocriptina, administrate in doze progresive, in timp ce este controlata prolactinemia (nivelul de prolactina din sange).
• In ceea ce priveste tratamentul secretiilor mamare benigne, ce trebuie supravegheate clinic (de catre medic) si prin examene complementare (mamografii), este posibila utilizarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (care nu contin cortizon).
• Daca tratamentul medicamentos urmat este considerat a fi cauza galactoreei, el trebuie intrerupt sau modificat.
• In cazul unui hipotiroidism (deficienta a hormonului tiroidian), terapia de substitutie cu hormoni tiroidieni va opri secretiile mamare.
• Extirparea canalelor galactofore (canalele care transporta laptele) este practicata in cazul unei secretii mamare atunci cand palparea sanilor si mamografia nu pun in evidenta o tumora sau leziuni.

Imagini