Hemoragia nazala sau epistaxisul

Generalitati

Hemoragia nazala – epistaxis - este frecvent intalnita in patologia ORL.
In functie de sursa sangerarii, epistaxisul este clasificat in epistaxis anterior si posterior. Hemoragia este in majoritatea cazurilor anterioara, cu origine in septul nazal. Locul de predilectie a epistaxisului este aria Kiesselbach – o bogata retea vasculara, situata in portiunea anterioara a septului nazal.
Epistaxisul posterior are drept sursa ramurile arterei sfenopalatine din regiunea posterioara a cavitatii nazale sau nazofaringe.
Incidenta hemoragiilor nazale este crescuta la copii (intre 2 si 10 ani) si la varstnici (70 –80 ani).

Care sunt cauzele?
Cauzele sunt numeroase: hemoragiile nazale se datoreaza fie unei boli localizate, fie unei boli sistemice (ce atinge intregul organism).
» infectie consecutiva unei raceli banale, unei rinite (inflamatie a mucoasei nazale) sau unei sinuzite (inflamatia sinusurilor)
» uscarea mucoasei nazale – de exemplu, la un copil care doarme intr-o camera supraincalzita
» prezenta unui corp strain – frecvent la copiii mici care introduc jucarii sau alte obiecte intr-una din nari. Corpul strain trece neobservat cateva zile sau chiar saptamani. Apoi, se dezvolta o infectie si o inflamatie, provocand secretii dintr-o singura nara, insotite de puroi (culoare galben-verzuie).
» Luarea de medicamente anticoagulante: aspirina, warfarina, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene
» un traumatism – datorat unor contuzii, sau mai rar unei fracturi nazale
» polipi nazali – aceasta varietate de tumora poate sangera dupa stergerea nasului, este insotita de o pierdere a simtului olfactiv, sinuzita si obstructie nazala.
» Hipertensiune arteriala (HTA) – acest sindrom se observa in special la persoanele peste 50 ani. In acest caz, hemoragia este de origine posterioara (situata la nivelul meatului – orificiului inferior) si este mai dificil de oprit. Sangerarea necesita ligaturarea arterei maxilare interne sau a uneia dintre ramurile sale). Hemoragia nazala este un semn ca HTA nu este controlata in mod eficient.
» Ateroscleroza – ingrosarea peretilor vaselor sangvine.
» Leucemie
» Cancer nazal – asociaza secretii nazale, obstructie nazala, dureri ale dintilor, sinuzita si, in unele cazuri, modificari ale volumului ochilor, tulburari de vedere cat si o crestere in volum a ganglionilor invecinati. Hemoragia nazala nu este un semn semnificativ al cancerului nazal.
» Trombopenie – diminuarea numarului de plachete sangvine
» Afectiuni hepatice (boli ale ficatului)
» Coagulopatii ereditare (tulburari de coagulare a sangelui)
» Sindromul Osler-Weber-Rendu (telangiectazie hemoragica ereditara). In acest caz, hemoragiile nazale multiple sunt rezultatul unor anevrisme arterio-venoase la nivelul mucoasei.

Diagnostic

Sursele anterioare de hemoragie sunt vizibile la o examinare directa cu un specul nazal si o lumina puternica. Daca sursa nu poate fi depistata, iar hemoragia este puternica sau recurenta, este necesara efectuarea unei endoscopii.
Urmatoarele teste de laborator sunt recomandate in prezenta unei hemoragii grave sau daca este suspectata o coagulopatie:
» Hematocritul – in prezenta unei hemoragii persistente
» Numararea formulei sangvine (NFS) - in prezenta unui epistaxis recurent sau a unei tulburari de coagulare.
» Timpul de Sangerare (TS) – acest test este efectuat in prezenta unei suspiciuni de coagulopatie
» Timpul de protrombina – test efectuat daca pacientul ia warfarina sau daca este suspectata o afectiune hepatica
Alte teste:
» Tomografia computerizata (CT) – poate fi efectuata daca se suspecteaza prezenta unui corp strain, o tumora, o fractura sau sinuzita.
» Angiografia este rareori indicate

Tratament

In cazul aparitiei epistaxisului, pacientul ar trebui sa:
- sa se aseze si sa penseze ferm partea moale a nasului chiar deasupra orificiilor nazale, timp de 10 minute
- sa se aplece in fata si sa respire pe gura; aplecarea ajuta evacuarea sangelui prin fosele nazale, prevenind inghitirea acestuia
- mentinerea presiunii la nivelul nasului pentru 15 minute (cronometrate pe ceas) pentru ca sangele sa se coaguleze
- plasarea unei pungi cu gheata invelite intr-un prosop pe obraz pentru a ajuta la reducerea inflamatiei din zona
- sangerarea ar trebui sa se opreasca fara sa mai reapara, cu exceptia situatiilor in care nasul este lovit sau traumatizat in alt mod
- evitarea suflarii nasului si a activitatilor intense timp de 12 ore dupa epistaxis.
Se recomanda consultul medical daca sangerarea este severa sau nu se opreste dupa 20 minute de mentinere a presiunii la nivelul nasului. De asemeni, daca sangerarea este mai frecventa de o data pe saptamana, poate fi determinata de o afectiune nediagnosticata.
Medicul va masura tensiunea arteriala si pulsul si va recolta probe de sange pentru investigarea functiei de coagulare a sangelui.
Daca sangerarea nazala nu se opreste, se va incerca hemostaza cu ajutorul unui pansament sau al ghetii. Dupa oprirea sangerarii, pansamentul va fi indepartat si cavitatea nazala examinata atent pentru a determina o eventuala cauza (pentru manevrele de examinare se va folosi in prealabil un anestezic local) si eventual se va face o radiografie a zonei.
Dupa oprirea sangerarii se recomanda evitarea oricarui efort timp de 1-2 saptamani.
Daca epistaxisul a fost determinat de medicatia administrata pacientului, cum ar fi aspirina, warfarina sau unele antiinflamatorii, medicul va trebui sa le schimbe sau sa ajusteze dozele.
Epistaxisul la copii este determinat cel mai frecvent de indepartarea de catre acestia a crustelor uscate din interiorul cavitatii nazale; se recomanda inmuierea acestora prin folosirea unei vaseline.
Pentru oprirea epistaxisului se recomanda urmatorii pasi:
1. pozitia in picioare si inclinarea usoara in fata; nu trebuie impins capul pe spate; poate determina curgerea sangelui pe peretele posterior al faringelui si inghitirea lui, ceea ce poate irita stomacul si declansa varsaturi; se recomanda scuiparea sangelui care se aduna in cavitatea bucala (gura) si gat, si nu inghitirea lui
2. curatarea foselor nazale, prin suflarea nasului usoara
3. dupa curatarea nasului, se recomanda compresiunea viguroasa a partilor moi ale nasului; va trebui sa respirati pe gura
4. se aplica o punga cu gheata pe nas si obraji; gheata determina vasoconstrictie si ajuta la oprirea sangerarii
5. trebuie mentinuta compresiune continua timp de 10 minute; se recomanda folosirea unui ceas pentru cronometrarea perioadei de timp; aceste 10 minute pot parea mai mult decat atat; evitati decompresiunea dupa cateva minute, din curiozitatea de a observa oprirea sangerarii
6. verificati daca s-a oprit sangerarea doar dupa 10 minute de compresiune continua; daca nu s-a oprit, trebuie mentinuta compresiunea inca 10 minute; cele mai multe sangerari nazale se opresc dupa compresiunea directa timp de 10-20 minute
7. ungeti interiorul foselor nazale cu o emulsie, de exemplu vaselina; nu suflati nasul si nu introduceti nimic in interiorul lui timp de 12 ore de la oprirea sangerarii
8. odihniti-va timp de cateva ore!

Tratament chirurgical
O procedura minora de cauterizare a locului de unde se produce sangerarea poate avea succes in oprirea epistaxisului recurent. Aceasta procedura implica atingerea zonei sangerande cu un tampon de vata imbibat cu o substanta chimica coroziva. Daca pacientul prezinta vase de sange care sangereaza se poate interveni prin chirurgie endoscopica (folosind instrumente foarte fine) pentru a lega capetele vaselor si a opri sangerarea.
Daca vasul care sangereaza este posterior sau este dificil de compresat, poate fi necesara chirurgia majora. Exista cazuri rare in care este necesara ligaturarea unei artere principale care vascularizeaza fosele nazale.
Daca pacientul prezinta deviatie de sept nazal, poate fi necesara interventia de corectare.
Sangerari repetate intr-un interval de timp pot determina aparitia anemiei (grup de boli care afecteaza globulele rosii).
Daca sangerarea este severa, se repeta des sau interfera sever cu activitatea pacientului, poate fi necesar un consult ORL.

Prevenire
Dupa ce epistaxisul a fost oprit, urmatoarele sfaturi pot ajuta la prevenirea unei resangerari:
1. evitati suflarea viguroasa a nasului
2. evitati efortul fizic si ridicarea de greutati dupa un epistaxis
3. ridicati-va capul in timpul somnului cu ajutorul pernelor
4. aplicati in interiorul nasului o cantitate mica de unguent emolient, ca de exemplu vaselina, cu ajutorul degetului mic
5. nu folositi Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi Naproxen sau Ibuprofen timp de 3-4 zile dupa sangerarea nazala; se recomanda Acetaminofen (Paracetamol) in cazul durerilor; discutati cu medicul curant despre intreruperea tratamentelor in curs
6. evitati medicamentele antihistaminice, decongestionante sau alte medicamente cu administrare sub forma de spray nazal fara a consulta medicul.
Epistaxisul poate surveni la persoanele care prezinta simptome de gripa sau alergii cronice (de genul rinoree, stranuturi sau prurit nazal (mancarimi)) datorita inflamatiei si iritarii mucoasei nazale. Tratarea acestor afectiuni amelioreaza simptomele, inflamatia si iritarea si scade riscul de epistaxis. Cu toate acestea, folosirea in exces a medicamentelor antialgice poate determina epistaxis, ca efect advers al acestora. In cazul sangerarilor frecvente, se recomanda consultarea medicului curant, in vederea administrarii corecte a tratamentului pentru gripa si alergie.

Imagini