Hernii

Generalitati

Ce sunt herniile?
Hernia reprezinta orice exteriorizare a unui organ din locul sau obisnuit. Hernia apare atunci cand continutul unei cavitati a corpului bombeaza din zona in care acesta este continut in mod normal. Desi termenul de hernie poate fi folosit pentru orice zona a corpului, este cel mai adesea folosit pentru a descrie hernii ale peretelui abdominal.
Hernia peretelui abdominal este o protruzie (iesire in afara) a continutului abdominal printr-o zona dobandita sau congenitala de slabiciune sau defect al peretelui abdominal. Hernia contine, de obicei, portiuni din intestin sau tesut gras abdominal. Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului: regiunea abdomenului, regiunea canalului inghinal si coapsei, precum si regiunea ombilicala (zona buricului).

Care sunt principalele tipurile de hernii ?

Hernia inghinala
Herniile inghinale reprezinta 75% din totalul herniilor peretelui abdominal si apar de pana la 25 de ori mai des la barbati decat la femei. Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului. Hernia inghinala la copii, apare ca urmare a neinchiderii canalului peritoneo-vaginal (un canal prezent in viata intrauterina si care in mod normal trebuie sa se inchida); persistenta sa permite cu timpul alunecarea intestinului in acest canal aparand astfel hernia inghinala.

Hernia femurala sau crurala
Canalul femural este traiectul prin care artera, vena si nervul femural parasesc cavitatea abdominala pentru a ajunge la nivelul coapsei. Cu toate ca ,in mod normal, canalul femural este un spatiu stramt, uneori el devine suficient de larg pentru a permite continutului abdominal (de obicei anse intestinale) sa patrunda in canalul femural. Hernia femurala determina aparitia unei umflaturi sub ligamentul inghinal, in jumatatea superioara a coapsei. Este a doua hernie abdominala ca frecventa si afecteaza in special femeile, datorita faptului ca diametrul pelvisului este mai mare in cazul lor, deci si zona prin care se poate produce hernia are dimensiuni mai mari. Herniile femurale au un risc crescut de a deveni ireductibile si strangulate.

Hernia ombilicala
Hernia ombilicala este un defect al peretelui abdominal care implica exteriorizarea la nivelul inelului ombilical (buric) a unei portiuni de grasime sau a unui organ intern.  Aceste hernii sunt de multe ori remarcate la nastere ca o umflatura in regiunea buricului care isi mareste volumul cand copilul plange. Herniile ombilicale sunt frecvente la sugari. In majoritatea cazurilor acestea nu provoaca durere sau alte simptome si se rezolva pe cont propriu (fara tratament) pana in jurul varstei de 2 ani. Herniile mai mari si cele care nu se inchid de la sine necesita interventii chirurgicale la varsta de 2-4 ani. Hernia ombilicala pot aparea mai tarziu in viata (la persoanele obeze, cu ascita, sarcini multiple, etc).

Hernia liniei Spiegel
Aceasta hernie rara se produce de-a lungul marginii muschilor drepti abdominali.Hernia se exteriorizeaza rar sub piele, cel mai frecvent ramanad intre muschii lati ai abdomenului.

Hernia obturatorie  
Aceasta hernie abdominala se dezvolta extrem de rare, mai frecvent la femeile in varsta. Herniile obturatorii constau in exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-pelvina prin canalul obturator spre radacina coapsei.

Hernia epigastrica
In cazul acestei hernii o parte din intestine patrund prin muschii abdominali situati între cordonul ombilical (buric) si cosul pieptului. Aproximativ 75% din herniile epigastrice apar la barbati. Necesita interventie chirurgicala. Herniile epigastrice sunt contin de obicei tesut gras si rareori anse intestinale.

Hernia hiatala
In cazul herniei hiatale (numita si hernie diafragmatica) are loc patrunderea stomacului in torace prin hiatusul esofagian (orificiul esofagian al diafragmului). Hernia hiatala de dimensiuni mari poate fi responsabila pentru acumularea de alimente si acid la nivelul esofagului, provocand dureri si arsuri. Aceasta patologie se trateaza in primul rand prin reducerea factorilor de risc, schimbarea regimului de viata igieno-dietetic si daca nu poate fi controlata astfel, atunci va fi necesar tratamentul medicamentos sau chiar cel chirurgical.

Care sunt factorii de risc?
Orice afectiune care creste presiunea in cavitatea abdominala poate contribui la formarea sau agravarea unei hernii: obezitatea, ridicarea de greutati, tusea violenta si persistenta sau stranutul, efort crescut in timpul mictiunii sau defecarii, boli cronice pulmonare, lichid in cavitatea abdominala (ascita), sarcina, etc. Aceste eforturi singure probabil nu vor duce la hernie, insa herniile pot apare atunci cand un efort mare se asociaza cu slabirea unui muschi. Antecedente familiale de hernii cresc riscul de a dezvolta o hernie.

Care sunt simptomele herniilor?
•    Umflatura - Herniile prin definitie sunt defecte ale peretelui muscular abdominal prin care proemina anse intestinale, grasime si alte organe din interiorul abdomenului, ceea ce determina aparitia unei umflaturi evidente sub pielea peretelui abdominal. Din moment ce exista mai multe tipuri de hernii, sediul umflaturii va varia in functie de tipul de hernie.
•    Durerea - Durerea poate aparea deoarece tesutul din jurul orificiului herniei este intins sau rupt si prin iritatia nervilor din zona herniei. In aceste cazuri durerea este localizata la nivelul herniei. In cazul in care hernia se complica (incarcerare sau strangulare), durerea poate fi generalizata la nivelul intregului abdomen.
•    Constipatie, greata si varsaturi- In cazul in care ansele intestinale sunt blocate in cadrul herniei(incarcerare) si tranzitul normal al alimentelor si materiilor fecale este blocat pacientul poate prezenta constipatie sau continutul intestinal este refluat ceea ce determina aparitia greturilor si varsaturilor.
•    Simptome urinare- In cazul in care herniei inghinale si herniei femurale pot apare simptome urinare, cum ar fi urinare frecventa (polakiurie) , arsuri in timpul urinarii, infectii frecvente, calculi la nivelul vezicii urinare, etc.
•    Alte simptome: impotenta ( incapacitatea persistenta de a obtine sau mentine o erectie suficient de mult timp pentru a avea un contact sexual) , pierderea functiei ejaculatorii, dispareunia (durere in timpul actului sexual) , inflamarea pielii de deasupra herniei, etc.

Care sunt complicatiile herniilor?
•    Incarcerarea. Continutul abdominal exteriorizat devine "captiv" si nu  mai poate fi impins inapoi in interiorul abdomenului (hernia devine ireductibila).  In acest caz, apar urmatoarele simptome: abdomen plin, destins, varsaturi, durere, stare de nervozitate, iritabilitate,  roseata, febra.
•    Strangularea. Strangularea apare atunci cand fluxul de sange pentru continutul abdominal din hernie se intrerupe. Atunci cand un tesut nu reuseste sa primeasca suficient oxigen si substante nutritive, tesutul moare. In cazul herniei strangulate tegumentele supraiacente defectului sunt eritematoase (rosii) in tensiune, uneori cianotice (coloratia albastruie determinata de o scadere a concentratiei de oxigen in sange ).
•    Pierderea dreptului la domiciliu . Este cazul tumorilor vechi, gigante, al caror continut este mai mare decat continutul cavitatii peritoneale.
•    Contuzia herniare. Contuziile herniare sunt leziuni, accidentale sau provocate, ale continutului herniei, presate prin cazaturi sau loviri cu un corp dur si netaios.
•    Tuberculoza herniara
•    Tumori herniare

Diagnostic

Diagnosticul de hernie se bazeaza pe examenul clinic. Deoarece hernia poate fi evidenta doar atunci cand presiunea abdominala este crescuta, pacientul trebuie sa fie examinat in ortostatism (in picioare). Daca hernia nu poate fi palpata, pacientul este rugat sa tuseasca sau sa efectueze manevra Valsalva ( expir fortat cu gura inchisa) in timp ce examinatorul palpeaza peretele abdominal. Examinarea se concentreaza pe regiunea ombilicala (buric), zona inghinala , triunghiul femural, precum si orice incizie la nivelul peretelui abdominal. In timpul examenului clinic, medicul va urmari dimensiunea si forma herniei si sa determine daca hernia este reductibila (se poate retrage inapoi in abdomen) sau nu.
Unele hernii pot trece neobservate, in special cele ale copiilor mici, cand nu sunt insotite de simptomatologie dureroasa, de aceea medicul trebuie sa insiste in examinare si sa puna copilul sa tuseasca sau sa observe modificarile de forma ale abdomenului in timpul plansului.
Formatiunile inghinale care seamana cu herniile inghinale pot fi: adenopatii (infectioase sau maligne), testicul ectopic sau lipom. Aceste formatiuni sunt solide si nu sunt reductibile. Poate fi necesara o examinare radiologica sau o ecografie abdominala, in special daca hernia nu este reductibila.

Tratament

In general este recomandabil sa se repare hernia cat mai rapid in scopul de a preveni aparitia complicatiilor.
Majoritatea herniilor abdominale pot fi reparate chirurgical si recuperarea rareori necesita schimbari pe termen lung a stilului de viata.
Hernii necomplicate sunt in principal reparate prin "reducerea" (impingerea in cavitatea abdominala) a continutului herniei si repararea defectului peretelui muscular prin sutura ( operatie numita herniorafie). Operatia se desfasoara sub anestezie locala, locoregionala (peridurala) sau generala, necesitand o spitalizare de scurta durata.
Tehnicile moderne de intarirea a peretelui muscular implica utilizarea unor materiale sintetice (o plasa) care evita supraintinderea unui tesut deja slabit. Plasa este plasata fie in fata defectului ( reparatie anterioara) sau , de preferinta, in spatele defectului peretelui muscular ( reparatie posterioara). Aceasta metoda are avantajul unui procent mai mic de recurente si recuperarea este mai rapida. Totusi s-a observat o incidenta crescuta a infectiilor in special la persoanele cu sistem imunitar compromis (cum ar fi persoanele cu diabet zaharat).
Operatia laparoscopica pentru tratamentul herniilor este similara altor proceduri laparoscopice. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor la adult. Este necesara anestezie generala. Se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior. Dupa corectarea herniei, deasupra defectului este plasata o plasa pentru a intari peretele abdominal.
In general nu se recomanda utilizarea unor dispozitive externe pentru a mentine hernia redusa, fara a repara defectul care stau la baza (cum ar fi centuri, monezi, etc). Exceptie fac pacientii inoperabili.

Imagini