Luxatia congenitala de sold

Generalitati

Ce este luxatia congenitala de sold?
Luxatia congenitala de sold este una din malformatiile grave ale membrelor, relativ frecvent intalnita, ce lasa sechele functionale deosebit de importante, greu de tratat si cu mare grad de invaliditate.
Spre deosebire de luxatia traumatica a soldului in care capul femural pierde contactul cu cavitatea acetabulara in urma unui traumatism major si unde elementele ce alcatuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, in luxatia congenitala de sold, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorita displaziei cotilului si capului femural.
Luxatia propriu-zisa este o consecinta a displaziei si poate apare mai curand sau mai tarziu dupa nastere, datorita unui cotil displazic si a mentinerii coapselor in adductie sau plasarii greutatii corpului pe capul femural.
De la nastere si pana la 7-8 luni, intalnim displazia luxanta de sold, afectiune in care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt continute in totalitate de cavitatile cotiloide fiind plasate in fata acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversal.
Exceptional de rar luxatia poate apare inca de la nastere purtand denumirea de luxatie teratologica.
Aceasta malformatie are un net caracter familial, boala intalnindu-se uneori la mai multi membri ai aceleiasi familii, dar poate apare si sporadic, transmiterea ereditara nedepasind 10% din cazuri.
Sexul feminin este mult mai afectat, proportia dintre cele doua sexe in literatura fiind in cazul luxatiei de 7/1. In displazia luxanta aceasta proportie nu depaseste 3/1.
Luxatia poate fi uni sau bilaterala, in majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecventa. in cazul celor unilaterale, se pare ca soldul stang este atins cu predilectie.

Factorii de risc
Numeroase studii epidemiologice au permis izolarea unor factori de risc ce au dus la constituirea conceptului de „nou-nascut cu risc”. Trebuie luata in consideratie posibilitatea existentei luxatiei congenitale de soldin urmatoarele situatii:
* nou-nascut de sex feminin ( luxatia congenitala de sold este de 6 ori mai frecventa la fetite decat la baieti );
* prezentatie pelvina (pelviana);
* operatia cezariana;
* sarcina gemelara ( gemeni );
* primiparitate ( primul copil );
* greutate mare la nastere a nou-nascutului;
* disproportie materno-fetala ( copil mare/mama mica );
* oligohidramnios;
* sold stang ( incidenta luxatiei congenitale de sold: sold stang - 60%, sold drept - 20%, ambele 20% );
* antecedente familiale de luxatie congenitala de sold;
* torticolis congenital;
* metatarsus varus;
* picior tal-valg (talus valgus);
* plagiocefalie;
* genunchi in extensie intrauterin;

Care sunt semnele clinice?
Exista unele semne clinice care pot atrage atentia asupra unei suferinte a soldului de tip luxatie congenitala de sold. Semnele clinice sunt diferite in functie de varsta pacientului si de situatia capului femural (luxat sau nu)
La nou nascut si pana la varsta de trei luni vom urmari cu precadere urmatoarele semne clinice:
* limitarea abductiei coapselor (copilul nu desface picioarele). In mod normal la tentativa de abductie a coapselor fata externa a acestora trebuie sa atinga planul suprafetei de examinare;limitarea abductiei coapselor in luxatia congenitala de sold
* asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor. Acest semn clinic are rareori valoare patologica, deseori asimetria fiind generata de o dispozitie anormala a tesutului celular subcutanat;
* daca soldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate parea mai scurt decat celalalt deoarece capul femural nu mai sta in cotil si ascensioneaza, asa cum se poate vedea mai sus.
* pliurile inghinale depasesc apertura anala. Acesta este un semn foarte important, fiind foarte util pentru diagnostic. In mod normal pliul inghinal trebuie sa se opreasca la nivelul aperturii anale;pliul inghinal depaseste apertura anala
* orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existenta unei luxatii de sold si impune si examinarea bazinului;
De la trei luni si pana la varsta mersului vom lua in considerare semnele prezentate anterior, dar mentionez ca limitarea abductiei (desfacerii picioarelor) nu mai este de utilitate datorita retractie muschilor adductori.
Dupa varsta mersului, cand capul femural se luxeaza si ascensioneaza apar semne legate in special de tulburarile de mers:
* semnul Trendelenburg, copilul schiopateaza ridicand bazinul de partea membrului inferior de sprijin;
* distanta mare intre coapse (in luxatia de sold bilaterala);
* accentuarea lordozei lombare (in luxatia de sold bilaterala)

Diagnostic

Displazia congenitala de sold este, de obicei, diagnostica la examenul fizic. Sunt utile si o anamneza si investigatii paraclinice (de laborator).
Toti nou nascutii sunt examinati pentru luxatie congenitala de sold inca de la nastere. Nou nascutii cu factori de risc, cum ar deformari de la nivelul piciorului, genunchiului sau ale membrului inferior, sunt examinati cu atentie pentru aceasta afectiune.
Daca femurul unui nou nascut se simte liber in articulatie, medicul examinator va aplica un dispozitiv Pavlik (un ham special) pentru a fixa osul in articulatie.
Soldul nou nascutului este examinat si la un examen medical de rutina. Un copil mai mic de 1-3 luni ce prezinta displazie congenitala de sold, poate sa prezinta putine semne, facand ca acest defect sa fie greu de diagnosticat. Acesti copii prezinta o flexibilitate si o mobilitate mai scazuta a articulatiei soldului afectata.
Innvestigatiile imagistice ale articulatiei soldului sunt, de obicei, realizate pentru a ajuta la punerea diagnosticului care este neclar dupa o examinare fizica obisnuita. Acestea sunt, de asemenea, folosite pentru a monitoriza tratamentul luxatiei congenitale.
Testele imagistice folosite sunt:
Ecografia soldului - Aduce cele mai clare imagini la sugarii mai mici de 5 luni de zile, moment in care articulatia este inca cartilaginoasa. Aceasta vizualizeaza imagini care completeaza tabloul clinic neconcludent de displazie de sold, care nu poate fi diagnosticata la examinarea fizica.
Radiografia de sold - Aceasta investigatie este mai utila la copii mai mari de 4-6 saptamani. Inainte de aceasta varsta, articulatia sugarului este prea moale pentru a putea fi vizualizata la radiografie.
Computer tomografia (CT) - Aceasta este folosita pentru monitorizarea tratamentului afectiunii.
Medicul ortoped confirma diagnosticul si recomanda tratamentul. Medicul curant al copilului se adreseaza unor astfel de specialisti daca suspecteaza displazia congenitala de sold.

Tratament

Tratamentul displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce copilul creste.
Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va maturiza normal, daca capul femurului nu se va fixa exact in articulatia soldului.
Uneori, femurul si cavitatea acetabulara la sugarii cu semne de displazie congenitala de sold, se vor dezvolta normal si fara tratament. Dar acest lucru nu este usor de prezis.
Soldul care este complet dislocat, poate fi scos din articulatie la cele mai mici miscari, dar este tratat pe masura ce acest lucru se intampla.
Tratamentul luxatiei congenitale de sold include:
1. Hamuri Pavlik. Acest dispozitiv va fi incercat pentru prima data daca copilul este
mai mic de 6 luni. Acest ham prezinta o curea dintr-un material special si inchizatori care se fixeaza in jurul pieptului, umerilor si membrelor inferioare. Hamul mentine membrele inferioare ale copilului intr-o pozitie intinsa, cu soldurile flectate, astfel incat copsele sunt fixate in laterale. Medicul va monitoriza eficienta hamurilor prin examinari regulate si investigatii imagistice.
2. Mulaj spica. Acest mulaj este facut dintr-un plasture special sau fibra de sticla
pentru a forma un invelis dur peste talie, solduri si membre inferioare. Mulajul poate sa prezinta o bara intre picioare pentru a mentine articulatia sodului in pozitia potrivita.
3. Legaturi si atele. Copilul poate purta una dintre acestea ca prim tratament al
afectiunii, inlocuind hamurile Pavlik sau mulajele spica. In unele cazuri, legaturile sau atelele pot urma unui altfel de tratament initial, cum ar fi cel chirurgical. In aceste cazuri, dispozitivul este folosit pentru a sustine soldurile si membrele inferioare in procesul lor de vindecare. In mod special, copii care prezinta un alt tip de defect decat luxatia de sold, pot beneficia de astfel de legaturi.
4. Tratamentul chirurgical. Se face osteotomie pentru a se corecta deformarile
femurului si cavitatii acetabulare. Aceasta procedura repozitioneaza femurul in cavitate dupa ce aceasta a fost curata de depozitele de grasime existente. La nevoie, se poate reface forma cavitatii acetabulare prin interventia chirurgicala. Dupa tratamentul chirurgical va fi nevoie de folosirea unui mulaj spica pentru a pozitiona articulatia soldului, pana cand aceasta se va vindeca complet.
5. Fizioterapia. Un copil mai mare are nevoie de fizioterapie pentru a relua
mobilitatea si a putea dezvolta musculatura, dupa ce a fost pus membrul intr-un mulaj spica.
6. Tractiunea. Un tratament foarte rar folosit reprezinta tractiunea, folosind un
dispozitiv format din greutati, un scripete si sfori, care intind gradat si slabesc musculatura si tesutul din jur, in timpul pozitionarii corecte a osului. Acest lucru permite medicilor sa pozitioneze capul femurului in cavitatea acetabulara. Tractiunea poate sa previna irigarea necorespunzatoare cu sange in zona afectata. Aceasta procedura dureaza 2-4 saptamani. Tratamentul poate fi facut la spital sau la domiciliu. Dupa aceasta tractiune se va folosi mulaj spica.
Daca copilul a fost tratat cu succes pentru luxatia congenitala de sold, nu vor mai exista alte probleme pe viitor. Cu toate acestea, se vor face controle regulate la medicul specialist, pentru a se asigura cresterea normala a articulatiei.
Cu cat dislocatia persista mai mult si este mai instabila, cu atat este mai riscant ca aceasta sa produca pe viitor probleme care vor fi greu de tratat. Din aceste motive este important ca dislocatia sa fie diagnosticata si tratata cat mai repede cu putinta.
Examinarile frecvente de rutina sunt foarte importante pentru a monitoriza eficienta tratamentului si a preveni complicatiile.
De exemplu, in unele cazuri, pot aparea leziuni ale circulatiei sangvine locale ale capului femurului datorita hamurilor Pavlik sai mulajului spica. Daca nu sunt detectate si tratate cat mai devreme, acestea pot duce la distrugeri ale celulelor osoase (osteonecroza avasculara). In aceste conditii, osul poate sa cresca anormal, sa devina deformat si mai tarziu sa se produca osteoartrita.

Tratament ambulator (la domiciliu)
Se bazeaza pe crearea unei legaturi intre mama si copil, facandu-i acestuia un confort corespunzator.
Daca copilul poarta un ham, legaturi sau un mulaj:
Se intreaba doctorul despre ingrijirea acestuia in mod corect.
Se verifica aspectul pielii de la marginile dispozitivului pentru observarea de zone rosii sau prezente de bule. Daca aceste modificari sunt prezente se contacteaza medicul specialist.
Nu se pune nimic in interiorul dispozitivului care poate zgaria sau irita pielea, ceea ce poate conduce la infectie. De asemenea, nu se aplica unguente sau creme pe piele fara consultul medicului.
Se recomanda continuarea activitatilor obisnuite ale copilului. In unele cazuri, se interactioneaza in mod obisnuit cu copilul. Se ajusteaza programul parintilor in functie de activitatile copilului, implicandu-l pe acesta in cat mai multe activitati. Masuri obisnuite, cum ar fi mutarea copilului dintr-un loc in altul al casei, sunt de ajutor. Se variaza cat mai mult jucariile acestuia.
Se fac mici excursii cu copilul in afara casei. Acesta poate fi pozitionat in siguranta intr-un premergator sau carucior sau scaun al masinii special pentru sugari.
Alte tipuri de tratament la domiciliu depind de interventia medicala care se practica.
Ingrijirea copilului cu hamuri Pavlik
Nu se vor scoate hamurile si nu se vor ajusta curele acestuia timp de 3-4 saptamani de tratament, decat daca acest lucrui este recomandat de medic. Hamurile mentin articulatiile in pozitie corecta pentru o dezvolatare cat mai normala. Indepartarea hamurilor poate produce mutarea din pozitia normala a femurului. Mai tarziu in cursul tratametului, hamurile pot fi scoase pentru perioade scurte de timp, in timpul imbaierii sau pentru curatarea dispozitivului.
Se pot pune haine pe sub hamuri pentru a se preveni iritatiile. Se pot, de asemenea, capitona curelele de la nivelul umerilor daca este nevoie.
Ingrijirea copilului cu mulaj spica
Daca mulajul este facut dintr-un plasture special, se intoarce copilul de pe o pozitie pe alta la fiecare 2 ore in primele 24-48 de ore pentru a se preveni uscarea inegala a corsajului. Desi se poate folosi un uscator pentru a se usca mai repede corsajul, nu se recomanda folosirea de caldura, intrucat se va usca exteriorul corsajului inaintea inaintea interiorului si poate provoca o senzatie de incalzire puternica. Cand corsajul este uscat , se va auzi un zgomot de ciocanit in gol.
Se introduce scutecul in interiorul corsajului, incepand de la spate, miscandu-l catre fata. Se foloseste o marime mai mica de scutece decat in mod normal si se folosesc numai scutece de unica folosinta. Se scot partile adezive ale scutecului care il prindeau, pentru a nu se irita pielea copilului. Se schimba frecvent scutecele, imediat ce copilul urineaza. Pe timpul noptii, se adauga un nou scutec mai mic, servetele igienice, sau tampoane folosite la adulti pentru Incontinenta urinara si se introduc in scutec.
Se imbraca copilul peste corsaj pentru a se preveni introducerea de mancare sau jucarii mai mici pe sub corsaj.
Nu se ridica copilul de bara dintre picioare.
Ingrijirea copilului tratat cu dispozitiv de tractiune
Se asigura ca greutatile atarna in voie.
Se verifica daca pe sub copil exista bucati de mancare sau jucarii mai mici. Acestea pot produce iritatie.
Se face baie copilului o data pe zi si se maseaza spatele pentru o mai buna circulatie a sangelui
Se gasesc activitati pentru copil pe care le poate face in siguranta. De exemplu, i se citeste sau se poate juca cu carti de joc.