Luxatia de umar sau luxatia scapulo-humerala

Generalitati

Ce este luxatia de umar?
Luxatia este o afectiune traumatica, de gravitate mare, care consta in deplasarea permanenta a extremitatilor articulare (suprafetele articulare isi pierd raporturile dintre ele). in luxatia scapulo-humerala (LSH), in urma actiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral paraseste raporturile sale normale cu cavitatea glenoida a scapulei.
LSH este una din urgentele cele mai frecvente intilnite in practica traumatologica.
Luxatiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare si inferioare apar mai rar.
Rareori afectiunea este bilaterala. Aproximativ 10% din luxatiile traumatice nereduse in primele 2 saptamini, din diverse motive, devin luxatii vechi.
Cel mai frecvent, luxatia scapulo-humerala apare la adulti, rareori la copii si batrini.
In 95% din cazuri instabiltatea de umar se face catre inainte si in jos (luxatie anterointerna), in timp ce 5% dintre luxatii se fac catre posterior.

Care sunt cauzele?
Cele mai frecvente luxatii ale umarului se datoreaza traumatismelor puternice (accidente). La persoanele virstnice, luxatiile pot apare si dupa simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingii, ridicarea unui obiect.
Luxatia scapulo-humerala poate apare si la sportivi de performanta: tenismeni, jucatori de volei. La aceste persoane exista un risc mare de recidiva.
Alte cauze sunt:
• luxatii congenitale, care se datoresc unor malformatii, care sunt foarte rare;
• luxatii patologice, care sint urmarea unor afectiuni care distrug unul din elementele care compun articulatia, facind ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact. Luxatii patologice apar cel mai adesea in: tuberculoza osteo-articulara, in poliomielita.

Care este mecanismul de producere?
Instalarea luxatiei se produce prin mai multe mecanisme in urma unui traumatism, fiind favorizata de existenta unei instabilitati articulare. in cazurile recidivante s-a remarcat si prezenta malformatiilor segmentelor osoase.
intr-o luxatie se produc leziuni importante ale capsulei articulare si ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerari). Capsula articulara a articulatiei scapulo-humerala este relaxata si subtiata si se poate rupe foarte usor; cele doua margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioara a glenei, o dezinsertie a capsulei de pe cadrul glenoidian.
Muschii supra- si subspinosi pot fi smulsi de pe insertiile lor si dilacerati.
Datorita distrugerilor vasculare apare intotdeauna si hemartroza. Se produc si leziuni ale nervilor si muschilor din vecinatate, prin forfecarea lor intre cele doua capete osoasecare determina luxatia. Prin acest mecanism se poate produce si un hematom periarticular.
Leziunile osoase pot fi si ele importante: cel mai frecvent are loc o detasare marginii glenei sao o fractura parcelara a extremitatii superioare a humerusului.
Mentinerea timp indelungat a segmentelor in pozitia in care s-a produs luxatia duce la modificari deosebite ale elementelor articulatiei lezate. tesuturile moi se retracta treptat, se cicatrizeaza in noua pozitie, iar capul humeral sufera importante modificari.

Care sunt simptomele?
1. Durerea este extrem de vie, fiind determinata de excitatiile puternice care pornesc
din proprioceptorii existenti in capsule si ligamentele intinse sau rupte. Aceasta Durere nu cedeaza la calmantele obisnuite. Singura solutie de a calma durerea este readucerea cit mai urgenta a capetelor articulare in pozitie normala.
2. Impotenta functionala apare din cauza ca cele doua capete articulare nu mai sunt
in pozitie normala, iar miscarile specifice nu se mai pot executa.
3. Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimba din cauza
pozitiei diferite a oaselor.
4. Atitudine vicioasa: modificarile de pozitie a capetelor articulare fac ca segmental
respectiv al corpului sa ia si sa se mentina intr-o pozitie anormala, vicioasa.
5. Echimoza si hematom, mai mult sau mai putin importante.
6. Hemartroza si hidrartroza: este prezenta de lichid sanguinolent sau clar in
articulatie.
7. Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene in teritoriul
irigat de vasul respectiv.
8. Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot aparea
pareze sau paralizii, cu insensibilitate in segmentul inervat (furnicaturi de-a lungul membrului superior) sau tulburari neuro-simpetice (cianoza, edem, raceala, transpiratie).

Diagnostic

Examenul radiografic (de fata si profil) este obligatoriu ori de cite ori banuim, sau sintem siguri, ca avem de-a face cu o luxatie. El arata pozitia in care se gasesc segmentele luxate, fapt important pentru ca manevrele de reducere difera adeseori in functie de pozitia in care se gasesc capetele osoase.
Este util examenul radiografic si pentru a arata daca nu exista si o fractura concomitenta, eventualitate care complica afectiunea si face mult mai dificil tratamentul.
Radiografiile se vor face atit din directie antero-posterioara, cit si supero-inferioara.
De asemeni, dupa varsta de 40 de ani, artroCT este indispensabil pentru a decela prezenta unei eventuale leziuni a coafei rotatorilor.

Tratament

In timpul primului episod de instabilitate, dupa reducerea luxatiei si efectuarea unei radiografii de control pentru a se asigura ca suprafeltele osoase sunt in contact, meembrul superior este imobilizat pentru o perioada de aproximaiv 3 saptamani cu cotul langa corp. aceasta imobilizare nu scade totusi riscul de recidiva, care este principalul risc al luxatiei scapulohumerale. Este important de subliniat ca, cu cat pacientul este mai tanar, cu atat riscul recidivei luxatiei este mai mare. Astfel, pentru pacientii sub 20 de ani, frecventa recidivei est eimportanta (80%).
In schimb, dupa luxatiile recidivante de umar, imobilizarea umarului pentru 3 saptamani nu prezinta interes. De fapt, ligamentele sunt deja rupte si nu exista sanse sa mai cicatrizeze daca nu s-a efectuat imobilizarea la accidentul initial. In acest caz poate fi propusa o reeducare a musculaturii umarului, singura in masura sa compenseze dezechilibrul ligamentar si sa previna luxatiile.
Tratamentul chirurgical este practicat ori de cate ori frecventa luxatiilor jeneaza viata cotidiana sau este incompatibila cu o viata confortabila, sau cu viata sportiva.
Tehnica Latarjet (“bute-ul”) este considerata tehnica cea mai clasica. Ea necesita o incizie de aproximativ 5 cm in portiunea anterioara a umarului. Se preleva o portiune a omoplatului numita apofiza coracoida, pe care s einsera tendonul coracobicepsului. Acest fragment osos si tendonul sau sunt fixate cu un surub la suprafata articulara a omoplatului. Aceasta “grefa” trebuie sa consolideze in aceeasi maniera in care consolideaza si o fractura.
Interventia Bankart consta in suturarea ligamnetelor la rebordul glenoidian pentru a “inchide poarta pe care se produce luxatia”. Aceasta interventie se poate realiza pe acelasi tip de incizie ca si operatia precedenta sau prin trei mici incizii prin tehnica artroscopica. Aceasta ultima tehnica necesita multa experienta din partea chirurgului , si de aceea trebuie efectuata de un chirurg cu mare experienta in acest domeniu.