Nodulii tiroidieni

Generalitati

Ce sunt nodulii tiroidieni?

Nodulii tiroidieni sunt cresteri anormale sau tumefieri aparute la nivelul glandei tiroide. Majoritatea nodulilor nu sunt cancerosi (sunt benigni) si nu creaza probleme. Multi nici nu necesita tratament. Doar aproximativ 5% din noduli sunt cancerosi. Acestia trebuie excizati chirurgical.In cazuri rare nodulii determina probleme tiroidiene. Cand un nodul produce prea multi hormoni tiroidieni apare hipertiroidismul, glanda fiind hiperactiva sau suprafunctionala.

Tipurile de noduli tiroidieni

Nodulii tiroidieni pot fi simpli sau multipli. O glanda tiroida care are noduli multipli se numeste gusa multinodulara. Daca nodulul este plin cu lichid sau sange se numeste chist tiroidian. Daca nodulul produce hormoni tiroidieni la intamplare – fara legatura cu necesitatile organismului nodulul se numeste autonom. Acest tip de noduli poate cauza semne si simptome ca acelea care sunt prezente in cazul excesului de hormoni tiroidieni – hipertiroidia. Ocazional se pot produce prea putini hormoni si in acest caz este vorba de hipotiroidie. Acest lucru se intalneste atunci cand hipotiroidia apare din cauza tiroiditei Hashimoto, o boala inflamatorie, autoimuna a glandei tiroide.

Cel mai intalnit tip de noduli tiroidieni simpli, necancerosi, sunt nodulii coloidali sau adenoame foliculare. Doar cateva tipuri de noduli sunt cancerosi. Nodulii cancerosi sunt clasificati dupa tipul de celula maligna pe care il contin. Aceste tipuri de celule sunt: papilare, foliculare, medulare sau celule prost diferentiate ( anaplaste ). Sansele pacientului depind mult de tipul de celule si de cat de mult s-a imprastiat cancerul in momentul descoperirii.

In plus fata de cancerul tiroiodian al celulelor mentionate, nodulii tiroidieni pot contine limfoame, in acest caz fiind present un cancer al sistemului imunitar. Cancerul localizat in alte parti, ca de exemplu la sani sau la rinichi se poate de asemenea exinde la glanda tiroida ( metastaza ).

Desi majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni ( necancerosi ) aproximativ 10% din ei contin celule canceroase. Deci prima grija in evaluarea nodulilor tiroidieni este sa aflam daca sunt prezente celule canceroase.

Nodulii tiroidieni cresc odata cu varsta si apar la aproape 10% din populatia adulta. 95% dintre nodulii solitari sunt benigni si deci doar 5% dintre noduli sunt maligni. Tipuri comune de noduli tiroidieni benigni sunt: adenoamele ( cresterea excesiva a tesutului “normal” tiroidian ), chisturile tiroidiene si tiroidita Hashimoto. Tipuri neobisnuite de noduli tiroidieni apar in cazul tiroiditei sub-acute, tiroiditei nedureroase, agenezia unilaterala a unui lob. Din procentul de 5% de noduli cancerosi, 60% sunt carcinoame papilare, 12% sunt carcinoame foliculare - iar 6% sunt varianta foliculara a carcinomului papilar. Aceste tipuri diferentiate de cancer sunt vindecabile dar trebuie descoperite in stadii incipente ale bolii. Un mod sigur si eficient de a determina natura nodulilor este efectuarea unei biopsii cu un ac fin.

Cancerul tiroidian se prezinta ca un nodul solitar dominant care poate fi simtit la palpare sau chiar poate fi observat ca o umflatura la gat. In timp ce istoricul aparitiei, examinarea de catre doctor, testele de laborator, ecografia si tomografia computerizata a tiroidei ne dau informatii asupra nodulului tiroidian, singura metoda de diferentiere a unui nodul benign de unul malign este biopsia ( aceasta inseamna prelevarea unei mostre de tesut si examinarea la microscop a celulelor ). Tesutul in cazul cancerului tiroidian nu este diferit din acest punct de vedere de alte tipuri de tesuturi din organism. Singura cale de afla daca un tesut este canceros este biopsia. Tesutul tiroidian este usor accesibil asa ca este simplu sa se preleveze tesut cu un ac si sa se examineze . Aceasta metoda se numeste biopsia prin aspirare cu un ac fin.

Nodulul "rece"- Celulele tiroidei absorb iodul astfel incat sa-l poata prelucra in hormoni tiroidieni. Cand se introduce in corp iod radioactiv, pe radiografie apare imaginea in forma de fluture, desenand conturul tiroidei. Daca un nodul este compus din celule care nu secreta hormoni tiroidieni (nu absorb iodul) - acesta va aparea “rece” pe film adica fara iod; un nodul care produce prea multi hormoni va aparea mai inchis la culoare si va fi numit “cald”

Cauze

Nu se cunoaste cauza exacta a nodulilor tiroidieni. Se stie totusi ca cei expusi radiatiilor au risc mai mare de dezvoltare a nodulilor tiroidieni. Expunerea la radiatii din mediu sau iradierea terapeutica anterioara a capului, gatului sau toracelui (mai ales in copilarie) creste ricul de noduli tiroidieni. Expertii apreciaza ca nodulii tiroidieni se transmit genetic. Astfel daca un parinte a avut noduli tiroidieni, copii au risc mai mare de dezvoltare a acestora. Daca este asociata o alta problema a glandei (gusa de exemplu) riscul de noduli tiroidieni este mai mare.

Factori de risc

• varsta, nodulii tiroidieni fiind mai frecventi la persoanele invarsta
• sexul feminin
• expunerea la radiatii: radiatiile din mediu sau radioterapiile anterioare la nivelul gatului, capului sau toracelui (mai ales in copilarie) cresc riscul nodulilor tiroidieni
• deficitul de iod, care poate duce la aparitia gusii cu sau fara noduli; la noi in tara iodul se adauga la sare, unele mancaruri sau apa
• prezenta tiroiditei Hashimoto, care determina hiporeactivitate tiroidiana (hipotiroidism)
• unul sau ambii parinti au avut noduli tiroidieni.

Majoritatea nodulilor sunt benigni.
Un nodul este mai probabil sa fie malign daca:

• pacientul a fost expus radiatiilor; desi rar, cancerul tiroidian poate apare si dupa 20 de ani de la radioterapie sau de la expunerea la radiatii din mediu
• membrii familiei au cancer al glandelor endocrine, inclusiv tiroidian
• apare la persoane sub 20 sau peste 60 de ani
• sexul masculin
• nodulul creste rapid in saptamani sau cateva luni: totusi doar pentru ca un nodul a crescut in volum nu inseamna ca este obligatoriu malign
• apare un nodul pe parcursul sarcinii
• boala Basedow Graves este prezenta
• tiroidita Hashimoto exista anterior.

Simptome

Majoritatea nodulilor tiroidieni nu–si semnalizeaza prezenta in nici un fel. Ocazional acestia se pot mari incat sa fie simtiti la atingere sau chiar vazuti ca o umflatura la baza gatului mai ales in timpul barbieritului – la barbati – sau in timpul machiajului – la femei. Barbatii isi dau seama de aparitia nodulilor doar cand gulerul camasii devine stramt.

Unii hormoni produc prea multa thiroxina, un hormon secretat de glanda tiroida. Excesul de tiroxina poate cauza simptome ca:

- Scaderi bruste in greutate
- Nervozitate
- Puls rapid sau neregulat ( Palpitatii )

Desi nodulii tiroidieni sunt rareori cancerosi, un astfel de nodul poate fi malign daca:
- Se dezvolta repede si este dur
- Vocea devina ragusita, apar dificultati la inghitit si la respirat
- Duc la aparitia unor noduli limfatici mari sub maxilar sau la gat

Diagnostic

Primul pas in diagnosticarea nodulilor tiroidieni este anamneza si examenul clinic. Nodulii tiroidieni sunt gasiti adesea la un examen clinic, in timpul unei scanari CT sau a unei ecografii a gatului, pieptului sau capului. Majoritatea pacientilor nu-si depisteaza singuri nodulii tiroidieni pentru ca nu se simt doar la atingere si nu cauzeaza neplaceri.

Daca medicul curant va gaseste un astfel de nodul tiroidian va va trimite la un endocrinolog pentru teste suplimentare si pentru tratament.
Cele mai obisnuite teste pentru pacientii cu noduli tiroidieni sunt:

• Testul hormonului care stimuleaza tiroida (TSH). Se face analiza sangelui pentru a vedea cat de bine functioneaza glanda tiroida.
• Biopsia glandei tiroide. Acest test evidentiaza natura nodulului – malign sau benign. Biopsia inseamna indepartarea unui mic fragment din nodulul tiroidian , cel mai adesea cu un ac. Aceasta este o procedura simpla si se poate face in cabinetul doctorului.

Alte teste care se pot face:
1. Testul hormonilor tiroidei. Acesta este o analiza a sangelui si evidentiaza daca nodulul cauzeaza producerea de prea multi sau prea putini hormoni tiroidieni
2. Testarea calcitoninei. Acest test verifica nivelul unui hormon numit calcitonina care indica prezenta celulelor maligne. Acest test va va fi indicat in cazul in care aveti in familie persoane diagnosticate cu cancer tiroidian sau cu alt tip de cancer al sistemului endocrin
3. Scanarea tiroidei. Acest test foloseste material radioactive si o camera de luat vederi pentru a vedea cum functioneaza glanda dumneavostra si pentru a vedea daca e vorba de hipertiroidism
4. Ecografia. Aceasta analiza foloseste unde reflectate ale sunetului pentru a crea o imagine a organului examinat si a altor structuri din organism Ultrasunetele nu pot determina prezenta celulelor maligne dar pot ajuta doctorul:
- Sa confirme prezenta nodulilor tiroidieni daca alte teste nu au fost relevante
- Sa vada ce se intampla cu nodulii care nu se retrag de la sine
- Sa gaseasca nodulul in timpul biopsiei facute cu un ac

Nivelul hormonilor tiroidieni este de obicei normal in prezenta unui nodul iar nivelul hormonilor tiroidieni normali nu diferentiaza nodulii benigni de cei maligni.
Totusi prezenta hipertiroidiei sau hipotiroidiei inclina balanta spre existenta unui nodul benign.

85% din noduli sunt reci. 10% sunt calzi si 5% sunt fierbinti. Amintiti-va ca 85% din nodulii reci sunt benigni, 90% din nodulii calzi sunt benigni si 95% din nodulii fierbinti sunt benigni. Desi o scanare a tiroidei poate da indicatii asupra tipului canceros sau necanceros al nodulului nu putem trage concluzii cu exactitate doar in urma acestei analize si nu se poate recomanda tratament sau interventie chirurgicala doar in urma unei scanari.

4. Biopsia prin aspirare cu ac fin este singura metoda nechirurgicala care poate direfentia un nodul benign de unul malign – in majoritatea cazurilor dar nu in toate. Se introduce acul in nodul de cateva ori si se aspira celule din tesut intr-o seringa. Celulele se pun pe o lamela de microscop si sunt examinate de catre un medic anatomopatolog. Nodulul este apoi diagnosticat astfel: fara diagnostic, benign, suspicios, malign.

Biopsia prin aspirare cu ac fin este prima analiza care se face si in majoritatea cazurilor, singurul test necesar pentru evaluarea unui nodul tiroidian solitar. ( O analiza TSH este de asemenea necesara pentru evaluarea functionarii tiroidei ). Ecografia si scanarea nu sunt necesare de obicei in evaluarea unui nodul solitar. Desi un astfel de nodul de poate mari sau micsora in timp, cercetarile au dovedit ca in realitate majoritatea nodulilor se schimba foarte putin.

Tratament

Tratament medicamentos

Uneori nodulii tiroidieni sunt tratati prin terapia de supresie a hormonului tiroidostimulant (levohyroxin) pentru a impiedica organismul sa produca acest hormon si pentru a preveni cresterea glandei tiroide. Aceasta terapie este recomandata daca:
- starea de sanatate nu permite interventia chirurgicala pentru un nodul suspectat a fi malign
- s-a efectuat interventia de excizie a nodulilor multipli. Terapia de supresie este utilizata uneori pentru a preveni recurenta nodulilor.

Terapia de supresie a hormonului tiroidostimulant se realizeaza cu:

- levothyroxina sodica sau
- liothyronina sodica.

Modul de actiune al terapiei de supresie asupra nodulilor benigni nu este pe deplin elucidat. Se va discuta cu medicul specialist despre terapia de supresie in cazul prezentei unui nodul tiroidian benign.

Supresia hormonului tiroidostimulant poate creste riscul problemelor cardiace sau osoase, mai ales daca aceasta patologie exista anterior. Daca aveti patologie cardiaca aceasta terapie poate agrava durerile toracice sau tulburarile de ritm cardiac. De asemenea creste riscul unui infarct. Daca aveti osteoporoza supresia hormonala poate agrava demineralizarea oaselor.

Supresia hormonului tioidostimulant, chiar si in doze mici, cauzeaza adesea hipertiroidism, mai ales daca sunt prezenti noduli multipli (gusa multinodulara). De aceea se vor efectua controale regulate la medicul specialist pentru ajustarea dozelor si prevenirea hipertiroidismului. Daca un nodul este benign, dar produce hormoni in exces, cauzand hipertiroidism, inaintea tratamentului cu iod radioactiv se va utiliza medicatia antitioridiana.

Tratament chirurgical

Este cel mai bun tratament in cazul nodulilor tiroidieni:
- maligni (cancerosi)
- suspectati a fi maligni
- benigni dar suficient de mari pentru a interfera cu respiratia si deglutitia.

Persoanele care dezvolta noduli tiroidieni dupa terapia radioactiva a capului, gatului sau toracelui vor necesita cel mai probabil interventie chirurgicala, deoarece riscul de dezvoltare a cancerului tiroidian este mai mare. Totusi majoritatea nodulilor, la persoanele iradiate sunt benigni.

Cea mai utilizata metoda este tiroidectomia.
Majoritatea cancerelor tiroidiene cresc si disemineza atat de incet incat operatia poate fi amanata pentru o scurta perioada de timp, daca aveti un nodul care nu cauzeaza simptome. Daca alegeti sa amanati interventia, nodulul tiroidian trebuie investigat regulat de un medic endocrinolog.

Alte tratamente

Alte metode terapeutice pentru nodulii tiroidieni sunt aspiratia cu ac fin si iodul radioactiv. In timpul aspiratiei, endocrinologul utilizeaza un ac mic pentru a drena lichid din nodul (nodul chistic). Unele chisturi nu reapar dupa drenaj. Totusi majoritatea sunt recurenti. Daca nodulul reapare dupa ce a fost drenat o data sau de 2 ori va trebui excizat chirurgical. Iodul radioactiv este folosit in tratarea hipertiroidismului la persoanele cu noduli benigni.

Excizia chirurgicala este recomandata nodulilor chistici care reapar, mai ales celor peste 4,1 centimetri diametru. Hipotiroidismul apare la aproximativ 10% din pacienti intr-un interval de 5 ani dupa tratamentul cu iod radioactiv. De aceea nivelul hormonilor tiroidieni va fi analizat regulat postterapeutic. Daca un nodul este benign dar produce hormoni in exces, cauzand hipertiroidism, inaintea terapiei cu iod radioactiv se vor utiliza medicamente antitiroidiene.