Obezitatea juvenila

Generalitati

A fi obez inseamna a fi cu mult peste greutatea normala.
Cand se atinge pragul obezitatii, sanatatea este serios afectata. In cazul in care este tratata cu prea putina atentie, greutatea excesiva a copiilor trebuie sa fie un prim semnal de alarma pentru parintii acestora. Prezenta obezitatii in copilarie ne prezice daca un copil va fi obez in viata adulta.

Care sunt cauzele?
Factorii etiopatogenici sunt multipli si pot fi impartiti in factori individuali si de mediu: sociali, economici, profesionali, familiali.
Supraalimentarea (cresterea aportului alimentar peste nevoi) este in mare parte impusa cultural. Portiile de la fast-food-uri sau alte restaurante sunt supradimensionate, aducand un aport caloric excesiv. De asemenea, socializarea este strans legata de consumul de alimente. Mesele in familie, intalnirile cu prietenii, activitati legate de munca sau activitati de vacanta sunt centrate pe luarea mesei. In plus, stresul psihic si depresia conduc la ingestie exagerata de alimente.
Sedentarismul este de departe cea mai frecventa cauza a obezitatii fiind din ce in ce mai prezent in viata omului modern. Multe persoane urasc sa faca miscare, iar altele sunt prea ocupate pentru a face sport. Tot mai multe cuceriri tehnologice ale lumii moderne: telecomanda televizorului, liftul, automobilul elimina activitatea fizica din viata cotidiana. Chiar si cele mai neinsemnate avtivitati, precum scoaterea cainelui la plimbare sunt benefice; de exemplu, prin gestul de a deschide usa pentru a iesi cainele afara sunt arse doar 2 calorii, dar o plimbare de 30 minute cu cainele arde 125 de calorii. Daca in loc sa se duca masina la spalatorie (se consuma doar 18 calorii) acesta va fi spalata si lustruita persoanal vor fi consumate 300 de calorii.
Antecedentele heredo-colaterale de obezitate cresc riscul unei persoane de a deveni supraponderala. Daca unul dintre parinti este obez, riscul este de 3 ori mai mare decat al unei persoane cu parinti normoponderali.
Stilul de viata al familiei sau al cercului de prieteni joaca un rol important in aparitia obezitatii: alimentatia bogata in grasimi animale sau bazata pe gustari la fast-food, orele de masa neregulate sau sarirea peste mesele principale.
Alaturi de lipsa activitatii fizice stau urmatorii factori care vor forma un cerc vicios:
- stima de sine scazuta - o persoana supraponderala sau obeza va avea o imagine de sine negativa si va fi inclinata sa-si elimine disconfortul printr-un consum si mai mare de alimente. De asemenea, esecurile repetate ale unor regimuri de slabire accentueaza imaginea negativa facand si mai dificila aplicarea strategiilor de scadere ponderala
- probleme afective - starile de stress psihic, anxietate sau afectiunile de tipul depresiei sau durerii cronice, persoana tinde sa se sustraga de la rezolvarea problemelor si ale emotiilor negative prin refugierea in mancare
- traume psihice - evenimente traumatizante precum abuzul fizic sau sexual in timpul copilariei, decesul unui parinte in perioada adolescentei sau probleme de cuplu (violenta domestica) pot avea un impact important in etiopatogenia obezitatii
- consumul de alcool - berea sau cocktail-urile contin multe calorii si predispun la aparitia obezitaii de tip androgin
- consumul unor medicamente (antidepresivele sau medicatia glucocorticoida) sau prezenta unor afectiuni precum sindromul Cushing si hipotiroidia.

Care sunt complicatiile?
Complicatiile obezitatii pot fi: cardiovasculare, metabolice, neoplazice, respiratorii, articulare (artroze), hepato-biliare (ficat gras/steatoza, litiaza biliara), endocrine (amenoree, disgravidie, Impotenta ), neuropsihice (depresie, scaderea capacitatii intelectuale), dermatologice.
Complicatii cardiovasculare notabile sunt: hpertensiunea arteriala secundara (50% dintre obezi), ateroscleroza (50%), infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, varicele (insuficienta venoasa).
Complicatii metabolice curente sunt: diabetul zaharat tip II (50%); dislipidemiile, hiperuricemia.
Complicatiile neoplazice se refera mai ales la: cancerul mamar, cancerul endometrial, cancerul de colon.
Complicatii respiratorii frecvente sunt: disfunctia ventilatorie (30%), apneea de somn, tromboembolismul pulmonar.

Diagnostic

In timpul controalelor medicale de rutina, se poate monitoriza starea de sanatate a unei persoane, cu ajutorul unor examene paraclinice:
- masurarea glicemiei, pentru depistarea DZ tip II
- masurarea nivelului hormonilor tiroidieni
- enzimele hepatice
- nivelul colesterolului si al trigliceridelor.
Masurarea tensiunii arteriale si anamneza din care sa iasa in evidenta medicatia luata, istoricul familial, prezenta sedentarismului, a consumului de alcool (cantitatea zilnica ingerata), istoricul cresterii in greutate cat si eforturile pe care le-a intreprins persoana supraponderala pentru a slabi. Masurarea IMC si al dimensiunilor poate ajuta la stabilirea riscului de aparitie a DZ tip II si a bolii coronariene aterosclerotice.
IMC =Greutatea(kg)/Talia2 (inaltimea in m, la patrat).
* Status normal: IMC = 18,5 - 24,9 kg/m2;
* Supraponderalitate: IMC = 25 - 29,9 => �zona de alarma sau gri� din care revenirea prin masuri stil de viata este relativ facila;
* Obezitate: IMC > 30 ; (grad 1: 30 - 35, gradul 2: 35 � 40, sau gradul 3: > 40 kg/m2).
- CA = circumferinta abdominala, a carei valoare normala este < 102cm la barbati si < 88cm la femei
- raportul T/S (perimetrul abdomenului (numit uneori talie/perimetrul soldurilor), cu valori normale < 0,8 la femei si < 1 la barbati, T/S fiind indicatorul tipului android sau ginoid de obezitate (perimetrul soldurilor depaseste talia la femei).
Sa notam ca obezitatea abdominala cuantificata de CA si T/S sugereaza obezitatea viscerala (depuneri adipoase pe organele interne) si constituie factor de risc notabil pentru boala de inima. Realitatea obezitatii viscerale se poate obiectiva cu ajutorul tomografiei computerizate sau a a celei cu rezonanta magnetice nucleara, ca notatie marginala pe foaia de rezultate a acestor proceduri diagnostice.

Tratament

Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos are un rol adjuvant, se va folosi alaturi de dieta si exercitii fizice. Majoritatea medicamentelor antiobezitate actioneaza prin diminuarea senzatiei de foame si inducerea rapida a senzatiei de satietate.
Indicatiile tratamentului medicamentos:
- IMC mai mare de 30
- IMC mai mare de 27 cu comorbiditati asociate (hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie, boala coronariana, DZ de tip II si apnee de somn).
Optiuni medicamentoase
- Sibutramina actioneaza asupra creierului reducand apetitul (senzatia de foame si dorinta de a ingera alimente) si induce rapid senzatia de satietate
- Orlistat este un medicament care nu reduce apetitul ci este un inhibitor potent, specific si cu durata lunga de actiune a lipazelor gastrointestinale. Enzimele inactivate nu pot hidroliza grasimile alimentare, fiind astfel posibil ca aproximativ 30% din grasimile consumate la o masa sa treaca prin intestin nedigerate
- Fentermin produce o scadere a apetitului si se recomanda sa fie folosit pentru o scurta perioada de timp.
Fentermin nu mai este utilizat in Europa pentru tratamentul obezitatii, datorita posibilei asocieri cu efecte adverse severe cardio-respiratorii. Tratamentul medicamentos nedublat de terapie dietetica sau de exercitii fizice este lipsit de eficacitate.
Eficienta terapeutica variaza de la un pacient la altul; la unele persoane poate sa nu dea rezultate. Daca dupa 4 saptamani, nu s-a constatat o scadere in greutate, este posibil ca medicamentul sa nu aiba efect asupra acelei persoane. Studiile evidentiaza ca la oprirea tratamentului medicamentos, o parte din pacienti revin la greutatea initiala.
Medicatia aflata in uz nu prezinta riscuri majore precum produsele medicamentoase scoase de pe piata, insa, specialistii nu cunosc eficienta sau efectele secundare pe termen lung (dupa 2 ani de tratament). Nu se recomanda folosirea acelor produse care nu sunt aprobate spre comercializare pe scara larga.

Tratament chirurgical
Tratament chirurgical al obezitatii este indicat atunci cand:
- IMC depaseste 40
- IMC este mai mare de 35 cu comorbiditati asociate (obezitatea este asociata cu o complicatie metabolica, precum dibetul zaharat sau afectiuni osteo-articulare).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt, in primul rand, de reducere a greutatii corporale, si asftel, de rezolvare a altor probleme de sanatate: DZ de tip II sau hipertensiune arteriala. Trebuie retinut faptul ca dupa tratamentul chirurgical persoana obeza sau supraponderala nu va reveni automat la o greutate normala, ci va trebui sa manance alimente in cantitati foarte mici; prin intervenia chirurgicala se reduc dimensiunle stomacului.
De asemenea, sunt necesare adausuri de nutrienti si suplimente vitaminice. Vor fi evitate bauturile cu continut caloric crescut deoarece acestea acopera necesarul caloric fara sa aduca un aport de nutrienti.
Exista 2 tipuri de inteventii chirurgicale pentru tatamentul obezitatii morbide:
- proceduri restrictive: prin care se realizeaza o diminuare a capacitatii gastrice, limitand astfel ingestia de alimente solide si inducand o senzatie de satietate mult mai rapida (badaj gastric prin inel de silicon ajustabil si gastroplastia verticala calibrata cu ajutorul unui stapler liniar)
- proceduri malabsorbtive (by-pass-ul gastric a Roux cu ansa in "Y" si diversia biliopancreatica cu sau fara switch duodenal).
Alte tehnici chirurgicale (by-pass-ul jejuno-ileal, fixarea maxilo- mandibulara "jaw wiring", liposuctie) au fost folosite in incercarea de a trata obezitatea morbida, insa rezultatele pe termen lung au fost nesatisfacatoare. Ele nu sunt recomandate de specialisti datorita ratei de succes scazute si a numeroaselor efecte secundare.
- in cazul banding-ului gastric (BG) se monteaza laparoscopic inel de silicon ajustabil ce realizeaza un rezervor proximal mic gastric. Marele avantaj al BG este simplicitatea in executie si reversibilitatea tehnicii. Tehnica BG nu este foarte eficienta daca pacientul compenseaza printr-o alimentatie lichida sau semisolida bogata in calorii
- gastroplastia verticala calibrata (GVC) consta in realizarea unui rezervor vertical de-a lungul micii curburi cu ajutorul unui stapler liniar
- by-pass-ul gastric cu ansa in "Y", care este considerat astazi operatia "gold standard" pentru obezitatea morbida. Tehnica operatorie consta in construirea unui rezervor gastric mic care este anastomozat la o ansa jejunala montata în "Y".
- diversia biliopancreatica (DBP) induce o modificare a absorbtiei normale a substantelor nutritive prin micsorarea stomacului si suntarea intestinului cu diminuarea consecutive a absortiei.

Regim alimentar
Alimentele sever restrictionate (in principiu interzise):
* produse de patiserie (placinte, pateuri, pizza)
* prajituri (dulciuri fainoase); ciocolata
* fructe oleaginoase (nuci, arahide, alune)
* fructele cu continut glucidic mare (struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine)
* cartofi prajiti
* grasimi animale (unt, slanina, untura, jumari, carne grasa)
* frisca
* maioneze
* carne grasa rosie
* smantana
* branzeturi fermentate
* lapte integral
* inghetata
* oua
* sucuri indulcite cu zahar, bere.

Alimente restrictionate (numai cantitati mici):
* paine integrala,
* mamaliga,
* porumb fiert,
* cartofi fierti sau copti, paste fainoase fierte, orez fiert,
* grasimi vegetale (margarina vegetala, ulei de masline, floarea soarelui, soia),
* peste slab,
* carne alba fara pielita (pui, gaina, curcan),
* conserve in ulei,
* iaurt cu grasime redusa,
* lapte smantanit (degresat),
* branza proaspata (de vaci),
* fructe semidulci,
* sucuri naturale de fructe (neindulcite).

Alimente nerestrictionate:
* legume proaspete (rosii, salata, varza),
* legume fierte (morcov, gulii, telina, conopida, sfecla),
* grapefruit, capsuni, kiwi,
* ceaiuri de plante slab indulcite,
* bauturi nealcoolice hipocalorice.

Imagini