Peritonita bacteriana spontana (PBS)

Generalitati

Ce este peritonita bacteriana spontana?
Peritonita este o inflamatie a peritoneului. Peritoneul este o membrana care captuseste peretii cavitatii abdominale si este ca un „sac“, in care se afla toate organele abdominale.
Peritonitele bacteriene spontane sunt peritonite primare , adica apar fara o cauza specifica ( apar in absenta unei infectii, traumatism, perforatie digestiva ce ar putea sa contamineze spatiul peritoneal,acesta fiind considerat steril in conditii normale). Peritonitele spontane sunt monobacteriene (infectia cu un sigur tip de bacterie), cel mai frecvent incriminat germene fiind E. coli (Escherichia coli).

Care sunt factorii de risc?
•    Boli hepatice (ciroza alcoolica, alte forme de ciroza hepatica, hepatita B sau C)
Ciroza hepatica este o afectiune ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza) tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatricial fibros si prin regenerarea anormala a celulelor ce constituie noduli de regenerare. Complicatia cea mai frecventa a cirozei alcoolice, ascita consta in acumularea de lichid in cavitatea peritoneala.Ascita reprezinta un mediu prielnic dezvoltarii si proliferarii bacteriene.
Peritonita bacteriana spontana este o forma de peritonita care apare la pacientii cu ciroza hepatica.  Aceasta apare la 10-30% dintre pacientii spitalizati cu ascita si poate provoca decompensarea bolii hepatice, cu aparitia altor complicatii si deces.
•    Boli renale (insuficienta renala, copiii cu sindrom nefrotic,dializa)

Care sunt simptomele si semnele peritonitei bacteriene spontane?
Simptomele sunt variabile de la pacienti asimptomatici (absenta simptomelor) pana la deteriorarea profunda a starii generale.
•    Ascita - se defineste ca fiind acumularea de lichid liber in cavitatea peritoneala
•    Durere si distensie abdominala
•    Sensibilitate la palparea abdomenului (aparare musculara)
•    Diminuarea zgomotelor intestinale
•    Intreruperea tranzitului pentru materiile fecale si gaze
•    Febra si frisoane
•    Sete
•    Oligurie -reprezinta micsoarea volumului urinelor (<500ml in 24 ore)
•    Greata si varsaturile
•    Dureri articulare
•    Diaree
•    Scaderea tensiunii arteriale si cresterea frecventei cardiace

Care sunt complicatiile peritonitei bacteriene spontane?
•    Abcesul peritoneal reprezinta colectia purulenta constituita in cavitatea peritoneala
•    Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau completa a intestinului. In acest fel este impiedicata propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu sange a intestinului, ceea ce necesita tratament medical de urgenta. In cazul peritonitei bacteriene spontane obstructia intestinala este datorata aparitiei unor bride (benzi fibroase cicatriceale).
•    Sindromul hepatorenal reprezinta o forma de insuficienta renala care apare la pacientii cu boala hepatica grava in absenta oricarei cauze care ar putea sa determine aparitia patologiei renale.
•    Encefalopatia hepatica este una dintre cele mai frecvente si severe complicatii ale bolilor hepatice acute sau cronice. Encefalopatia hepatica este un sindrom neuro-psihiatric complex, caracterizat prin tulburari ale constientei, modificari de comportament, semne neurologice si modificari EEG (electroencefalograma) distincte.
•    Sepsisul reprezinta raspunsul inflamator sistemic al organismului, declansat de invazia microbiana; o infectie de focar bine delimitata anatomopatologic, dar care se rasfrange la distanta prin manifestari mai mult sau mai putin evidente clinic.

Diagnostic

Paracenteza
Paracenteza reprezinta procedura medicala prin care se dreneaza fluid patologic din cavitatea abdominala. Din lichidul obtinut se realizeaza culturi pe medii speciale.Foarte adesea cultura din ascita este negativa, diagnosticul punandu-se pe cresterea celularitatii in lichidul de ascita.  
Lichidul de ascita este analizat in vederea determinarii celularitatii,proteine, LDH (lactat dehidrogenaza), glucoza, etc.
Este importanta si utila examinarea macroscopica a lichidului extras: daca este verzui si gelatinos, poate fi infectie pneumococica, daca este apos poate fi streptococica.    
In cazul in care numarul de neutrofile este mai mare de 250 neutrofile / ml sau  leucocite (> 500/ml) atunci diagnosticul este cel mai probabil peritonita bacteriana.
Diagnosticul de peritonita bacteriana spontana este sugerat de:
•    cresterea numarului de leucocite (>500/ml) cu predominanta neutrofilelor(>250/ ml)
•    cantitatea de glucoza este mica (< 50mg/dl)
•    LDH din lichidul de ascita este mai mare decat LDH seric
•    proteine totale > 1 g/dl

Analize sanguine
•    Hemocultura reprezinta o tehnica de laborator ce vizeaza punerea in evidenta a prezentei sau absentei unor microorganisme patogene in sange, deci depistarea starilor septicemice si precizarea germenului responsabil, precum si a antibioticelor active fata de acesta.
•    Hemoleucograma obiectiveaza infectia , in general numarul de leucocite este crescut.

Teste imagistice
Computer tomografia(CT) abdominala si ecografia abdominala  sunt metode imagistice utile pentru diagnosticul peritonitei bacteriene spontane.

Laparotomia exploratorie
Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a abdomenului prin incizarea peretelui sau.

Tratament

Tratamentul depinde de cauza peritonitei bacteriene spontane:
•    Interventia chirurgicala poate fi necesara in cazurile in care peritonita este asociata cu un obiect strain, cum ar fi cateterul de dializa peritoneala (acesta trebuie indepartat iar apoi se recurge la tratamentul clasic).
•    Antibioticele sunt administrate pentru controlul infectiei in cazuri de peritonita spontana la pacientii cu boli hepatice sau renale.Dupa confirmarea peritonitei bacteriene spontane, pacientii primesc antibiotice administrate pe cale intravenoasa (cel mai adesea cefotaxim  1g/12 ore timp de 5 -10 zile sau ceftriaxona). Cefotaximul are avantajul ca nu este nefrotoxic. Ca alternativa se pot folosi norfloxacina, ciprofloxacina sau trimetoprim-sulfametoxazol.
•    Fluide administrate intravenos pentru tratarea deshidratarii. Albumina administrata intravenos este utila pentru refacerea volemiei.

Imagini