Tuberculoza pulmonara

Generalitati

Ce este tuberculoza?
Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium tuberculosis, numita si bacilul Koch.
Forma cea mai frecventa de tuberculoza ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si creeaza cavitati. In tuberculoza extrapulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului – oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central. Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca intreg organismul.

Istoric
Faptul ca tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli ce au afectat umanitatea, a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Grecii denumeau aceasta boala phthisis („consumare”), subliniind aspectul dramatic de emaciere generala, asociat cazurilor cronice netratate, in timpul revoluţiei industriale si in perioada de urbanizare corespunzatoare din secolele al saptesprezecelea si al optsprezecelea, tuberculoza a devenit o problema de proporţii epidemice in Europa, cauzand cel puţin 20% din totalul deceselor din Anglia si Ţara Galilor in 1650. Pe Coasta de Est a Statelor Unite, rata mortalitaţii anuale prin tuberculoza la inceputul secolului al nouasprezecelea a fost de 400 la 100.000 locuitori. Etiologia infecţioasa a tuberculozei a fost controversata pana la descoperirea bacilului tuberculozei, de catre Robert Koch, in 1882. imbunataţirea condiţiilor socioeconomice si izolarea pacienţilor contagiosi in sanatorii a avut un impact favorabil asupra epidemiologiei tuberculozei in prima jumatate a secolului al douazecilea. Rata mortalitaţii in Europa si Statele Unite a inceput sa scada cu cateva decenii inainte de introducerea medicamentelor antituberculoase, la mijlocul secolului.Dupa o scadere constanta a incidentei in tarile dezvoltate, care a continuat pana in anii 80, in prezent se constata o reemergenta a bolii, in special la persoanele fara adapost, la utilizatorii de droguri intravenoase si la pacientii infectati cu HIV. In prezent, exista 8 milioane de cazuri de tuberculoza simptomatica, iar 3 milioane de decese se inregistreaza in fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauza infectioasa de deces din lume, doar SIDA facand mai multe victime.
Se estimeaza ca o treime din populatia lumii este infectata cu bacilul Koch, iar la cca 5 – 10% dintre acestia infectia latenta progreseaza intr-o forma de boala activa.
Cresterea incidentei tuberculozei pe plan mondial se datoreaza unei serii de factori: sporirea numarului de imigranti din tari in care tuberculoza este endemica, epidemia de sida, aparitia unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice.
Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate in toate tarile studiate de OMS. O forma deosebit de periculoasa de TBC este tuberculoza chimiorezistenta sau MDRTB (in engleza, multidrug-resistant tuberculosis).
In tarile dezvoltate, incidenta tuberculozei este mai mare in randul varstnicilor; in timp ce in tarile cu nivel economic scazut, boala este mai frecventa in randul tinerilor. Varstnicii sunt mai vulnerabili la TBC datorita reactivarii infectiei latente, pe masura slabirii sistemului imunitar, odata cu inaintarea in varsta.

Cum se transmite tuberculoza?
Sursa de bacili este omul bolnav de tuberculoza pulmonara, care inca nu a inceput tratamentul. El tuseste si arunca in atmosfera bacili vii, care vor fi inhalati de cei din jur. Cei mai afectati sunt co-locatarii bolnavului: familia, mai ales copiii, care sunt expusi mult timp la aerul infectat cu bacili. Pot fi afectati si colegii de munca sau prietenii apropiati. Calea de transmitere este, deci, aeriana (nu prin mancare, haine sau maini murdare). Cei din jur inhaleaza bacilii si se infecteaza, fara sa se imbolnaveasca. in plamanii lor, bacilii sunt inconjurati de o "bariera" de aparare care ii impiedica sa se dezvolte. Infectia cu bacili nu inseamna, deci, neaparat imbolnavire de tuberculoza. Este insa posibil ca dupa un timp (luni sau ani de zile) "bariera" de aparare sa dispara, cand organismul este slabit in diverse situatii: hrana insuficienta, prea multa oboseala, stress, alcoolism, cure de slabire, alte boli cum ar fi diabetul, tratamente care scad imunitatea (cortizon) sau infectia HIV. Atunci bacilul se trezeste, incepe sa se inmulteasca si produce in plamani tuberculoza propriu-zisa. Astfel se reia ciclul, noul bolnav fiind sursa de infectie pentru cei din jur.
Tuberculoza este ca o "bomba cu efect intarziat", intervalul intre infectie si imbolnavire fiind imposibil de precizat.
Copiii se pot imbolnavi direct, fara un astfel de interval, prin contaminare de la parintii sau bunicii lor bolnavi (ei fac tuberculoza primara).

Care sunt factorii de risc?
Orice persoana poate fi infectata cu tuberculoza, indiferent de statutul social si situatia materiala. Riscului ridicat de transmitere a infectiei sunt expuse:
- persoanele care se afla in contact permanent cu bolnavii de tuberculoza pulmonara contagioasa;
- persoanele cu imunitate scazuta, cauzata de subnutritie si conditii nefavorabile de viata, afectiuni cronice;
- persoanele infectate cu HIV;
- fumatorii activi;
-persoanele care consuma alcool si/sau droguri;
- copiii nevaccinati contra tuberculozei.

Cum se manifesta?
Simptomele tuberculozei pulmonare apar treptat si se desfasoara pe o perioada de cateva saptamani sau luni. Pot exista cateva simptome usoare fara ca pacientul sa banuiasca prezenta infectiei.
- tuse insotita de mucus gros, cateodata cu sange (sputa) pe o durata de aproximativ doua saptamani
- batai rapide ale inimii (tahicardie)
- gat marit de volum (afectarea ganglionilor limfatici din aceasta regiune)
- febra, frisoane si transpiratii in timul somnului
- oboseala si slabirea fortei fizice
- pierderea poftei de mancare si pierdere in greutate fara motive explicabile
- scaderi ale amplitudinii respiratiei, dureri in piept.

Care sunt complicatiile?
Fara tratament, forma activa a tuberculozei poate produce complicatii serioase, cum ar fi:
- cavitati sau buzunare in parenchimul pulmonar. Aceste zone bolnave ale plamanului, pot cauza sangerari si pot cauza suprainfectii cu alte tipuri de bacterii si formarea de abcese (cavitati pline cu puroi)
- un orificiu care se formeaza intre caile aeriene apropiate (fistula bronho-pleurala)
- dificultati in respiratie din cauza cailor aeriene blocate

Evolutia tuberculozei
Netratata, tuberculoza nu se vindeca! Nu trebuie uitat ca pana in era antibiotica diagnosticul de ftizie era sinonim cu moartea! Cavitatile din plamani se maresc si se extind, bolnavul slabeste si cade la pat si in cele din urma moare prin insuficienta respiratorie sau o hemoptizie masiva.
Tratata, tuberculoza este una din cele mai vindecabile boli infectioase. Tratamentul este foarte eficient in a omori microbii si a permite vindecarea plamanilor. Cu cat tratamentul este inceput mai repede, cu atat boala se vindeca cu mai putine sechele.

Diagnostic

In unele cazuri, bolnavul se prezinta pentru investigatii medicale, datorita unor simptome gripale persistente.
Suspiciunea de TBC se bazeaza pe prezenta semnelor si simptomelor specifice, contactul pacientului cu un bolnav de tuberculoza si deseori, pe radiografia toracica.
Diagnosticul este confirmat cu ajutorul culturii bacilului Koch din sputa.
Cea mai frecventa metoda de a diagnostica TBC este testul cutanat. Acesta consta in inocularea intradermica a unei cantitati mici de tuberculina (substanta extrasa din cultura bacililor tuberculosi). Dupa 72 ore, o reactie pozitiva indica prezenta bacteriei. Uneori sunt necesare mai multe saptamani pentru ca testul sa indice prezenta bacteriei. Reactia pozitiva cutanata la tuberculina indica doar prezenta bacteriilor, care pot fi latente.
Dupa o reactie cutanata pozitiva, medicul va cere efectuarea unei radiografii toracice pentru a decela:
- prezenta nodulilor, de marimi diferite
- o imagine cavitara
- prezenta bacteriilor inconjurate de celule macrofage, care creeaza zone opace pe radiografie
- noduli sau cavitati, cauzate de bacterii
- pneumotorax, pleurezie
Tuberculoza este declarata atunci cand testul cutanat este pozitiv, iar plamanii apar vizibili afectati la radiografie.

Tratament

In tratamentul tuberculozei, sunt prescrise doua sau mai multe antibiotice cu mecanisme diferite de actiune, deoarece monoterapia ar determina dezvoltarea unei tuberculoze rezistente la antibioticul in cauza. In perioda initiala, intensiva a tratamentului, sunt adaugate alte doua medicamente pentru a scurta durata tratamentului si a creste sansele de reusita, chiar in conditiile rezistentei la medicamente.
Antibioticele de prima linie pot vindeca tuberculoza in majoritatea cazurilor, cu conditia ca tratamentul sa fie instituit inainte ca plamanii sa fie prea afectati, iar ca tratamentul sa fie urmat corect si sa nu fie intrerupt inainte de termen. In absenta antibioticelor, 50% din pacientii cu TBC decedeaza in mai putin de 5 ani, 25% dezvolta o forma cronica a bolii, iar ceilalti 25% se vindeca.
In cazul unei tuberculoze multirezistente, rata de vindecare este de 60% -80%.

Tratamentele de prima linie
Medicamentele de prima linie in tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida, rifampicina, etambutol si pirazinamida.
Culturile din secretii permit identificarea rezistentei bacteriilor la aceste medicamente. Aceasta verificare necesita 6 -8 saptamani, dupa acest interval de timp medicamentele ineficiente sunt inlocuite cu altele. In aceasta perioada, bolnavii trebuie izolati, pana cand nu mai sunt contagiosi.
Pentru a fi eficient si a distruge complet bacteriile, tratamentul medical necesita luarea zilnica a medicamentelor pe o perioada minima de 6 luni, mergand uneori pana la 12 luni.
Izoniazida poate provoca greturi, varsaturi si icter. Rifampicina poate afecta ficatul, in special cand este asociata cu izoniazida. Streptomicina paote afecta nervii si urechea interna, ducand la ameteala si la hipoacuzie. Etambutol afecteaza uneori nervul optic, cauzand tulburari ale vederii si scaderea perceperii culorilor. Totusi, 95% din pacientii cu tuberculoza termina cu succes tratamentul, fara a prezenta efecte adverse severe.

A doua linie de tratament
In cazul rezistentei bacteriilor la principalele doua medicamente (izoniazida si rifampicina), se recurge la medicamente de linia a doua: etionamida, cicloserina, kanamicina, etc. Deoarece au o eficacitate mai mica, acestea trebuie luate o perioada de timp mai lunga, uneori pana la 5 ani.
Atentie! Desi tuberculoza nu mai este contagioasa dupa cateva saptamani de tratament, acesta trebuie continuat o perioada lunga de timp pentru a distruge toate bacteriile. Un tratament intrerupt inainte de termen poate antrena dezvoltarea unor bacterii rezistente la medicamentele in cauza.

Tratamentul este rareori chirurgical. Insa acesta poate fi folosit pentru tratarea unor complicatii la nivelul plamanilor sau altor parti ale organismului.
Tratamentul chirurgical este indicat:
- in oprirea hemoragiilor pulmonare care nu pot fi oprite prin nici o alta metoda
- la inlaturarea "buzunarelor" (colectiilor) de puroi care nu s-au resorbit in urma tratamentului cu antibiotice.

Ce este de facut daca am fost expusi tubeculozei?

Daca cineva traieste cu o persoana care are tuberculoza activa sau este cunoscut ca a fost in apropiere de cineva cu TBC, trebuie consultat un specialist pentru a fi testat. Un rezultat pozitiv al testelor arata ca este necesara urmarea unui tratament.

Prevenire
Exista doua aspecte ale prevenirii tuberculozei: evitarea transmiterii infectiei la alte persoane si tratarea precoce a infectiei latente, inainte de progresia catre forma activa a bolii.

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este utilizat in numeroase tari pentru a preveni aparitia unor complicatii severe (meningita sau tuberculoza miliara) la persoanele cu risc crescut de infectare cu M. tuberculosis. Eficienta vaccinului BCG este controversata, dar acesta continua sa fie utilizat in tarile cu risc mare de infectie.
Vaccinul antituberculos nu ofera o protectie absoluta (eficacitatea sa este de 20 - 60%) si nici permanenta.
Aproximativ 10% din persoanele vaccinate BCG la nastere prezinta o reactie pozitiva la testul cutanat tuberculinic, chiar daca nu sunt infectate cu bacilul tuberculos.

Evitarea transmiterii infectii la alte persoane
Intrucat bacilul Koch se transmite aproape in exclusivitate pe cale aeriana, o buna ventilatie diminueaza densitatea bacteriilor si va limita raspandirea lor. Aceasta masura este deosebit de utila in comunitatile cu numeroase surse de infectie: centrele pentru persoane fara adapost, inchisori, spitale, sali de asteptare. De asemenea, bacilii sunt rapid distrusi de razele ultraviolete.

Detectarea precoce a infectiei
Intrucat tuberculoza poate fi transmisa doar de persoanele cu o forma activa a bolii, detectarea infectiei si tratamentul precoce reprezinta cele mai bune metode de a evita transmiterea infectiei.
Bolnavii de TBC trebuie izolati pana cand nu mai sunt contagiosi si trebuie incurajati sa tuseasca intr-o batista, pentru a reduce raspandirea bacililor. Totusi, dupa doar cateva zile de tratament cu antibioticele adecvate, riscul de transmitere a infectiei scad, iar bolnavul trebuie izolat 1 -2 saptamani. In schimb, bolnavii care continua sa tuseasca in timpul tratamentului sau au o forma de tuberculoza rezistenta la antibiotice, trebuie sa ramana in spital mai mult timp.
Persoanele cu risc crescut sau cele care au intrat in contact cu un bolnav in stadiul activ pot efectua un test cutanat. In cazul in care este decelata o infectie tuberculoasa latenta, tratamentul preventiv cu antibiotice permite in 70% - 90% din cazuri evitarea progresiei spre tuberculoza activa. Tinand cont de numarul mic de microbi prezenti in infectiile latente, tratamentul preventiv consta in general in administrarea unui singur medicament (uneori doua) prescris zilnic, timp de 6 -9 luni.

Tratamentul precoce al infectiei tuberculoase latente
Antibioticul izoniazida este foarte eficient in oprirea infectiei, inainte de a progresa in forma activa a bolii. Este administrat zilnic timp de 6 -9 luni. Tratamentele cu rifampicina si pirazinamida dureaza mai putin – 2 luni.
Terapia profilactica este indicata adultilor tineri ce prezinta o reactie pozitiva la testarea cutanata, dar si altor persoane cu risc crescut de tuberculoza – persoanele cu un rezultat pozitiv recent la testul cutanat, cele expuse recent sau persoanele imunocompromise. La varstnici, riscul de toxicitate al antibioticelor poate fi mai mare decat cel al infectiei tuberculoase latente.

Tratamente naturiste
- in perioada de convalescenta se utilizeaza unele specii de plante medicinale care contin saruri minerale, vitamine, substante antibacteriene. Cu actiune remineralizanta sunt indicate urmatoarele plante in cura de 6 luni pana la 2 ani: 40 gr coada calului, 40 gr frunze de podbal, 20 gr flori de tei. Se face decoct din 5 linguri de amestec la 1,5 l de apa, se beau 3-4 cani pe zi, indulcite cu miere de albine.
- Rp. 1 - 20 gr coada calului, 15 gr troscot, 20 gr frunze de podbal, 5 gr frunze de menta, 15 gr rizomi de pir, 5 gr fructe de ienupar, 20 gr conuri de hamei. Se face decoct din 1 lingura de amestec la 1 cana de apa, se beau 2-3 cani pe zi, timp de 3-6 luni. Pe timpul acestei cure se recomanda saptamanal consumarea a 500 gr miere amestecata cu hrean ras (1-2 radacini), din care se ia cate 1 lingurita cu 1 ora inainte de masa de pranz si seara.
- in perioada de iarna si primavara se recomanda urmatoarea reteta: 40 gr macese, 40 gr fructe de catina, 10 gr frunze de urzica, 10 gr frunze de ciubotica cucului, care se prepara ca infuzie din 2 lingurite de amestec la 1 cana de apa, se beau 1-2 cani pe zi.