Uretrita

Generalitati

Ce este uretrita?
Uretrita reprezinta o infectie a uretrei, canalul care face legatura intre vezica urinara si exterior si foloseste la eliminarea urinii. Cel mai frecvent, infectia este cauzata de bacterii, contactate, de obicei, prin boli cu transmitere sexuala. Sunt de asemenea frecvente infectiile determinate de virusuri.
Uretra normala contine in secretiile sale fiziologice o flora microbiana proprie, care nu produce nici o tulburare persoanei respective si a carei prezenta nu se manifesta clinic. Aceasta flora constituie ceea ce se numeste eubacteria uretrala. Alti autori considera uretra ca fiind sterila in totalitate sau partial.
Cercetarile clinice si experimentale au aratat ca uretra contine microbi. Din cercetarile mai vechi in domeniu reiese ca uretra normala contine multiple specii de germeni (peste 20 de specii) dintre care stafilococi, streptococi, colibacili, piocianic, enterococi, sarcine, tetrageni, levuri etc. Cercetari mai recente au aratat ca frecventa cea mai mare in cadrul eubacteriei uretrale pare sa o ocupe stafilococul alb (pana la 80% dupa unii autori), urmat de difteroizi si apoi de ceilalti germeni mentionati mai sus.
Toti acesti germeni, din flora bacteriana normala a uretrei, nu au capacitati patogene decat in conditii deosebite.
Fosa naviculara reprezinta locul cu cea mai mare frecventa si varietate de germeni. Aceasta se datoreaza comunicarii sale cu exteriorul prin meatul uretral (orificiul uretrei), vecinatatii cu santul balanopreputial si invelisul sau epitelial care nu-i confera nici o protectie antimicrobiana. Microbii fosei naviculare se cantoneaza in aceasta regiune si nu patrund in mucoasa cilindrica a uretrei. Pe masura ce ne departam de fosa naviculara si ne apropiem de bulb, flora microbiana devine mai rara. Explicatia s-ar datora faptului ca mucoasa uretrei, atunci cand nu prezinta leziuni traumatice, poate distruge sau inactiva, prin secretiile sale, o serie de germeni care ar contamina-o. Rolul fiziologic al florei eubacteriene uretrale incepe sa fie din ce in ce mai lamurit. Astfel, prezenta Stafilococului alb in secretia uretrala ar avea o actiune inhibitorie neta asupra Stafilococului piogen, a Enterococului si a altor germeni contribuind astfel la mentinerea echilibrului biologic normal. De asemenea, cercetari recente au demonstrat ca o functie deosebita a florei normale a uretrei consta in producerea unor substante antibiotice cu actiune antagonista asupra unui spectru larg de germeni saprofiti si patogeni ca Stafilococul auriu, bacilul Friendlander, piocianic, tetrageni, etc. Aceasta actiune a fost prezenta in 92% din cazurile cercetate.
In concluzie, eubacteria uretrala are anumite calitati biologice si se gaseste intr-un echilibru labil, atat in ceea ce priveste convietuirea diverselor specii microbiene, cat si raportul lor cantitativ. Labilitatea acestui echilibru este data de faptul ca, sub influenta anumitor cauze (infectii cutanate, infectii urinare, traumatisme ale mucoasei uretrale, etc), unele specii pot fi inlocuite cu altele, asa dupa cum poate fi modificata si corelatia lor calitativa si cantitativa, ceea ce produce starea de disbacterie uretrala, fara a produce insa uretrita. Pentru aparitia uretritei sunt necesare o serie de cauze determinante si altele favorizante.
Clasificare
In decursul timpurilor, uretritele au fost clasificate de diversi autori dupa criterii diferite. Pe masura dezvoltarii cercetarilor bacteriologice, epidemiologice si clinice, a fost posibila clasificarea uretritelor dupa alte criterii, ceea ce a permis o mai buna studiere a lor si posibilitatea unui tratament adecvat.
Datorita particularitatilor pe care le au uretritele la cele doua sexe, unii autori le-au impartit in uretrite ale barbatului si uretrite ale femeii.
In cadrul femeii, ca o forma particulara a femeii varstnice, s-a descris uretrita senila, produsa de insuficienta ovariana. Tot ca o forma specifica varstei, de data aceasta a barbatului tanar, autori mai vechi au descris sindromul cunoscut astazi sub denumirea de sindrom uretro-conjuctivo-sinovial, intalnit mai ales in perioada 25-40 de ani.
Intrucat gonocococul a fost si ramane cauza multor uretrite si pentru faptul ca uretritele gonococice prezinta anumite caractere epidemiologice si clinice, majoritatea autorilor au clasificat uretritele in gonococice si negonococice. In cadrul uretritelor negonococice au fost facute multiple clasificari in raport cu germenii descoperiti la examenele bacteriologice.
S-a stabilit ca toate uretritele care nu sunt provocate de gonococ sa fie denumite uretrite negonococice si toate celelalte denumiri, ca uretrite banale, uretrite nespecifice, etc sa fie abandonate.
De asemenea, s-a stabilit ca sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter sa fie denumit sindrom uretro-conjuctivo-sinovial si sa fie cuprins in cadrul uretritelor negonococice. Astfel, uretritele se pot clasifica in doua mari categorii:
- uretrite gonococice, cauzate de prezenta gonococului in uretra,
- uretrite negonococice, cauzate de diferiti factori microbieni sau nemicrobieni.
In cazul uretritelor negonococice, in raport cu cauzele care le produc, se pot descrie urmatoarele grupe de uretrite:
- uretrite microbiene: in marea lor majoritate sunt produse de o flora foarte variata, considerata banala (adica obisnuita), dar cu unele diferente calitative, privind diverse specii microbiene (stafilococ, streptococ, enterococ, etc.) sau prezenta unor microbi specifici (bacilul Koch)
- uretritele inframicrobiene includ toate uretritele la care nu se poate evidentia o cauza microbiana dar care din punct de vedere morfologic se caracterizeaza, uneori, prin prezenta de incluzii in celulele epiteliale uretrale sau chiar prin izolarea unor anumiti germeni prin culturi pe medii speciale si care face parte din categoria inframicrobilor. De retinut ca nu orice uretrita face parte din grupa uretritelor inframicrobiene
- uretritele micotice formeaza o grupa separata, datorita caracterelor clinice si epidemiologice pe care le au. Sunt mult mai frecvente la femei si pot aparea si in alt mod decat pe cale veneriana (de obicei, in urma tratamentului intens cu antibiotice). Identificarea lor presupune culturi pe medii speciale, precum si manevre deosebite speciale, precum si manevre deosebite de recoltare a secretiilor:
- uretritele parazitare au ridicat probleme datorita faptului ca unii autori nu le-au acceptat in totalitatea lor. Parazitii incriminati sunt multiplii si au origini diferite, dar frecventa cea mai mare o are trichomoniaza.
- uretritele traumatice constituie o categorie aparte si foarte variata, prin cauzele diverse care le produc. In raport cu agentii cauzali, se impart, la randul lor in: mecanice, chimice si termice. De remarcat faptul ca, foarte frecvent, uretritele traumatice se pot infecta si pot deveni uretrite microbiene, avand deci acelasi cadru nosologic.
- uretritele alergice formeaza o categorie care incepe sa fie conturata din ce in ce mai bine. Ele se incadreaza in marea grupa a alergiei si, de obicei, apar ca o reactie alergica la nivelul mai multor segmente ale aparatului urogenital (vezica, ureter, uretra); localizarea uretrala este dintre cele mai rare. Cuprinderea lor intr-o categorie aparte a incitat multiple discutii, datorita faptului ca nu erau acceptate doar ca o manifestare locala a bolii alergice.
- uretritele de insotire: este vorba de uretrite insotind unele boli generale (tuberculoza, varicela, Febra tifoida, parotidita epidemica, varicela, septicemiile, diabetul, microlitiazele pot determina uretrite. In special, mentionam uretrita care apare in cadrul tuberculozei urogenitale, cauzate de leziunile bacilare de la nivelul mucoasei uretrale.

Factori de risc
Aparitia, intretinerea si recidiva uretritelor sunt favorizate de o serie de factori generali sau locali. Prin conditiile pe care le creeaza la nivelul mucoasei uretrale, acesti factori pot favoriza, fie grefarea de germeni straini, altii decat cei care se intalnesc normal in uretra, fie exacerbarea virulentei germenilor care se gasesc in stare de disbacterie, permitand astfel trecerea lor in stare patogena. Deci starea de disbacterie nu implica existenta unei flore patogene. Aceasta poate aparea numai datorita interventiei factorilor generali sau locali care favorizeaza instalarea uretritei.
Factorii generali tin de terenul personal, diverse abuzuri, tratamente incorecte, carente educatie etc. Astfel:
- terenul personal (diabetic, endocrin sau gravidic) favorizeaza frecvent aparitia uretritei datorita slabei reactivitati fata de actiunea germenilor sau a unor conditii locale pe care le creeaza
- abuzul de alcool, prin congestia pe care o produce la nivelul cailor urogenitale, ca si prin rezistenta scazuta a organismului pe care o genereaza poate declansa reaparitia unei uretrite. Pentru recoltarea de secretii uretrale in care se urmareste identificarea germenilor cauzali, in cazul uretritelor cu secretii putin abundente, se recomanda ingestia de alcool slab (bere) in seara dinaintea recoltarii, in scopul reactivarii procesului inflamator si cresterii cantitative a secretiei
- antibioterapia facuta in doze mari si timp indelungat interzice dezvoltarea florei saprofite (eubacteriene) a uretrei, suprimand influenta inhibitorie pe care aceasta o are asupra altor germeni si permitand dezvoltarea celor rezistenti la actiunea antibioticului, precum si a micozelor
- subnutritia, intoxicatiile cronice, hipovitaminoza A si B, corticoterapia etc. sunt factori care favorizeaza cresterea patogenitatii germenilor si aparitia uretritelor
- lipsa educatiei sexuale, vagabondajul, existenta bordelurilor, o slaba actiune de control antivenerian a colectivitatilor si a populatiei precum si o legislatie antiveneriana necorespunzatoare sunt factori care joaca un rol important in aparitia, extinderea si intretinerea uretritelor.
Factorii locali sunt foarte variati si sunt reprezentati de:
- malformatii diverse, ca fimoza si preputul lung, care intretin balanite si usureaza contactarea unei uretrite. De asemenea, hipospadiasul favorizeaza patrunderea cu usurinta a germenilor in uretra fara ca acestia sa mai treaca prin filtrul fosei naviculare, iar stricturile congenitale sau valvele congenitale ale uretrei pot intretine mult timp o uretrita.
- excesele sexuale, prin congestia locala, determina reactivarea infectiilor latente cantonate in organele profunde (prostata, veziculele seminale) precum si reabsorbtia alergenilor endogeni si exogeni
- microtraumatismele repetate, care se exercita asupra mucoasei uretrale (excese sexuale), produc scaderea rezistentei tisulare locale si usureaza grefarea infectiei, favorizand fixarea unor germeni banali (virusuri, trichomonas, candidoze, piogeni din urina celor cu infectii urinare cronice, etc)
- sinergia cu alte bacterii reprezinta un factor favorizant pentru unele uretrite de cauza virala sau microbiana. Astfel, unii autori au obtinut o mai mare dezvoltare a coloniilor PPLO in culturi mixte cu colonii bacteriene sau in asociere cu Echovirusul. De asemenea, difteroizii asociati cu stafilococul capata proprietati patogene.
- inflamatiile repetate ale mucoasei uretrale favorizeaza mult mai usor recidiva unei uretrite la actiunea unor cauze minore (microtraumatisme, congestii, etc.).

Mecanism fiziopatologic
In raport cu caile prin care germenii ajung la nivelul uretrei, s-au descris doua mecanisme de producere a uretritelor :
- calea veneriana
- calea neveneriana.
Uretritele veneriene apar in urma unui raport sexual si se caracterizeaza, de obicei, printr-o flora microbiana care nu face parte, in mod constant, din flora uretrala saprofita.
In alte situatii, germenii identificati sunt asemanatori cu cei din flora eubacteriana a uretrei.
Mecanismul prin care germenii ajung in uretra este reprezentat de aspiratia creata de vidul postejaculator. In cazul uretrelor traumatizate, grefarea germenilor se face foarte usor datorita solutiilor de continuitate de la nivelul mucoasei. De asemenea, hiperemia mucoasei uretrale, ca si congestiile uretroprostatice repetate favorizeaza aparitia uretritelor cu germeni patogeni cantonati in aceste locuri (gonococi, stafilococi, streptococi, trichomonas etc.).
Uretritele neveneriene pot sa survina in afara oricarui raport sexual. Le intalnim mai frecvent dupa traumatisme ale uretrei, dupa explorari uretrale facute cu brutalitate, pe uretre infectate si in conditii septice la purtatorii de sonde uretrale sau la bolnavii cu infectii urinare cronice cu germeni piogeni, atunci cand se realizeaza conditii favorabile pentru grefarea acestora pe mucoasa uretrala.
Tot in cadrul acestei categorii se cuprind si uretritele micotice aparute in urma tratamentului incorect cu antibiotice, precum si uretritele alergice cu exceptia celor produse prin substante anticonceptionale.
Tot in cadrul uretritelor neveneriene trebuie incadrate si unele uretrite parazitare (in special cea produsa de Schisostoma haematobium, care produce bilharizioza) in care parazitul patrunde prin piele sau mucoase precum conjunctivala, faringiana sau respiratorie si se localizeaza ulterior la nivelul vezicii si uretrei.
In alte situatii exista germeni care pot ramane in uretra masculina, in stare latenta, fara a produce manifestari clinice. Asa este cazul unor microbi patogeni ce vin din caile urinare, precum si a parazitului Trichomonas vaginalis, care in uretra masculina se gaseste temporar datorita conditiilor precare pe care le intalneste (ph alcalin = 7.6 - 8.8, spalare permanenta a uretrei de catre jetul urinar). In asemenea situatii barbatul devine un purtator temporar dar, in acelasi timp, el poate transmite boala la femeie.
Trecerea germenilor in stare de patogenitate se produce in urma actiunii unor factori favorizanti generali sau locali, asa cum au fost descrisi mai sus, care permit aparitia manifestarilor clinice de uretrita.

Simptome

Incubatia
Incubatia uretritelor este diferita, in raport cu cauza care le produce cu calea prin care germenii ajung in uretra si cu factorii locali favorizanti. Mai scurta in cazul uretritelor gonococice, cand se situeaza intre 2-5 zile, ea are o durata foarte variabila la uretritele negonococice, intinzandu-se pe o perioada de 2-30 zile si chiar mai mult.
Cel mai rapid, simptomele apar dupa explorarile septice ale uretrei (1-3 zile) ca si la purtatorii de sonde uretrale. Datorita incubatiei creste usor in cazul uretritelor microbiene pe cale veneriana (in medie 5-10 zile) ajungand intre 7-21 de zile (media 9-12 zile) la uretritele inframicrobiene.
In cazul germenilor foarte virulenti si in raport cu factorii locali care pot favoriza instalarea si aparitia uretritei, ca si in formele acute si subacute, incubatia este mult mai scurta. Perioada de incubatie poate creste cu 6-9 zile in cazul infectiilor mixte cu gonococ si trichomonas sau in cazul cand infectarea s-a facut in perioada cand bolnavul urmeaza un tratament cu antibiotice.
Fixarea duratei de incubatie este cu atat mai greu de precizat cu cat debutul uretritei se face cu o simptomatologie mai stearsa si progresiva. In anamneza nu trebuie insistat obligatoriu asupra ultimului raport sexual deoarece nu intotdeauna acesta este cel infectant in cazul uretritelor negonococice.
Din punct de vedere clinic, aceasta perioada ramane silentioasa. Uneori bolnavii pot prezenta o usoara jena postmictionala pentru perioade foarte scurte de timp fara alte semne in plus. Din cele mai sus mentionate, reiese ca in privinta incubatiei, nu se pot fixa limite precise, datorita factorilor multipli care intervin. Se apreciaza totusi ca media este cuprinsa intre 7-14 zile, cu unele modificari caracteristice date de anumite forme clinice evolutive sau etiologice.

Debutul
Debutul bolii este de obicei progresiv in cateva zile si are anumite caracteristice imprimate de agentul etiologic.
Bolnavul prezinta un usor prurit uretral (mancarimi) si la nivelul fosei naviculare, senzatia de intepatura si uneori senzatie de arsura. In cazul uretritelor gonococice sau cu trichomonas, pruritul se insoteste de cele mai multe ori de erectii care pot deveni dureroase si apare secretia uretrala.
Uretrita gonococica produce in plus roseata si edemul meatului uretral (umflarea), iar secretia devine rapid purulenta.

Perioada de stare
In perioada de stare, apare tot cortegiul de simptome subiective si obiective ale bolii. Pentru evidentierea lor este necesara o anamneza minutioasa si examenul obiectiv complet facut bolnavului si partenerei. Probele de laborator vor preciza germenul, patogenitatea lui si sensibilitatea la antibiotice, iar examenele urologice vor evidentia intinderea leziunilor si existenta complicatiilor sau a unor factori care intretin uretrita.
Anamneza trebuie facuta cu atentie si va urmari precizarea urmatoarelor elemente necesare diagnosticului:
- data ultimului raport sexual si relatii despre partenera
- antecedentele veneriene (daca a avut sau nu gonoree, in ce perioada, tratamentul urmat, rezultatele dupa tratament si eventualele recidive)
- antecedentele patologice: existenta infectiilor cutanate articulare, conjuctivale sau urinare, a manifestarilor alergice, precum si tratamentul acestora
- explorarile urologice recente (citoscopii, uretropielografii, uretroscopii, dilatatii uretrale, etc)
- existenta tulburarilor urinare si genitale, polachiurie, disurie, hematurie, lipsa erectiei, ejaculare dureroasa, hemospermie, etc.
Data ultimului raport sexual, precum si situatia partenerei au o importanta deosebita in aprecierea perioadei de incubatie si presupunerea germenului cauzal.

Diagnostic

La femei este dificilă diferenţierea unei infecţii uretrale de o infecţie vezicala (cistită) deoarece semnele şi simptomele acestor afecţiuni sunt similare. O analiză urinară poate ajuta la stabilirea diagnosticului. Aproximativ 30% dintre femeile care au micţiuni frecvente şi dureroase nu au un număr semnificativ de bacterii în urină. Aceasta sugerează că inflamaţia poate fi în uretră sau poate să nu fie rezultatul unei infecţii. Medicul dumneavoastră vă poate întreba despre semnele şi simptomele pe care le aveţi. Apariţia sângelui în urină, debutul brusc al suferinţei de scurtă durată şi un istoric de infecţii similare sugerează că infecţia bacteriană este cauza inflamaţiei. Dacă debutul suferinţei a fost progresiv, cu mai mult de 7 zile înaintea examinării şi nu există sânge în urină, simptomele pot fi datorate infecţiei cu Chlamydia, în mod particular dacă aţi schimbat recent partenerii sexuali.

Tratament

Tratamentul uretritei depinde de cauza infecţiei. În cazul infecţiei cu Chlamydia se poate administra un antibiotic cum ar fi tetraciclina, pentru o săptămână. Pentru gonoree se prescrie în mod uzual penicilina. Unele tulpini de gonococ sunt rezistente la penicilina. Dacă testele de laborator indică acest lucru, trebuie prescrisă o anumita medicaţie. Pot fi prescrise antibiotice şi pentru alte infecţii bacteriene. În unele situaţii, medicul dumneavoastră vă poate recomanda tratament şi partenerului dumneavoastră sexual.
In uretritele cu transmitere sexuala tratamentul se face obligatoriu si partenerei.
In uretrita micotica se administreaza antifungice iar in cea trichomoniazica se administreaza Metronidazol sau Fasigyn. Uretritele cu Chlamydii si Mycoplasme beneficiaza de tratament cu tetracicline. Ca masuri generale se impune evitarea alcoolului, condimentelor si a contactului sexual.