Anexa 2

REFERAT DE JUSTIFICARE

Catre Casa de Asigurari de Sanatate …………………………
In atentia Comisiei Nationale pentru aprobarea tratamentului in poliartrita reumatoida, artropatia psoriazica si artrita idiopatica juvenila.

ARTRITA IDIOPATICA JUVENILa (AIJ)

FO nr. ................................ aflat in evidenta din................................
Numarul dosarului:...................................
Data dosarului: ........................................

Pacient
Nume: ......................................................
Prenume: .............................................................
Data nasterii: ............................................
CNP: ....................................................................
Adresa: .............................................................................................
Telefon: ...................................
Casa de Asigurari de Sanatate: .........................................

Medic
Nume: .......................................................
Prenume: ............................................................
Parafa: .......................................................
CNP: ..................................................................
Specialitatea: .............................................
Unitatea sanitara: ...............................................

I. CRITERIILE DE INCLUDERE

a. Examenul obiectiv articular
Articulatia DREAPTA STANGA
Tumefiere
Mobilitate redusa si durere la miscare
si/sau sensibilitate la palpare

Temporomandibulara
Sternoclaviculara
Acromioclaviculara
Cot
Radiocarpiana
I
II
III
IV
Metacarpofalangiene
V
I
II
III
IV
Proximale interfalangiene
V
Genunchi
Tibiotarsiana
I Metatarsofalangiene
II
III
IV
V
VI
Numarul articulatiilor tumefiate ……….
Numarul articulatiilor cu mobilitate redusa si durere si/sau sensibilitate a presiune …............

b. Sinteza terapeutica
Pacientul a urmat tratament continuu cu methotrexatum in ultimele ……..luni cu doza de ………………mg/saptamana.
Tratamentul cu methotrexatum la doza mai sus mentionata a determinat urmatoarele reactii adverse inacceptabile ……………………………….………………………………………... dupa .……. saptamani de administrare sau a fost bine tolerata.

Nota: Simptomele “dispeptice” nu vor fi mentionate ca reactii adverse inacceptabile decat daca sunt severe si nu cedeaza la antiemetice.
Pacientul a efectuat corticoterapie generala continua in ultimele……... luni cu doza echivalenta de …………. mg/Kg prednisonum sau corticoterapie intermitenta, dupa cum urmeaza ………………………………………………………………………………………………………………...
Corticoterapia efectuata ca mai sus a produs (sau nu) urmatoarele reactii adverse:
……………………………………………………………………………………………………..

II. PROPUNERE DE INCLUDERE IN TRATAMENT

Propunerea de includere a acestui caz in programul terapeutic cu etanerceptum pe baza urmatoarelor argumente:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

III. CONDUITA TERAPEUTICA

Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de ………… mg, de administrat subcutanat de doua ori pe saptamana. Din considerente de ordin etic etanerceptum-ul nu se administreaza in ACJ in monoterapie, ca atare methotrexatum-ul nu trebuie intrerupt inainte de inceperea tratamentului, decat dupa ce decizia de a introduce terapia biologica a fost luata pentru reactii adverse inacceptabile la methotrexatum. In mod exceptional, si numai dupa primele 3 luni, se accepta continuarea (eventual introducerea) corticoterapiei antiinflamatoare in asteptarea instalarii efectului tratamentului biologic, dar la doze care sa nu depaseasca echivalentul la 0,2 mg/kg/24 h prednisonum.

Aceste date au fost comunicate medicului de familie prin scrisoarea medicala din data de (ZZ/LL/AAAA)..................................... (pastrati o copie a scrisorii).

IV. EVALUAREA TRATAMENTULUI

a. Evidenta efectului
Evaluare
Initiala La 3 luni La 6 luni La 9 luni La 12 luni
Criteriul CSD
Scor %* Scor %* Scor %* Scor %* Scor %*
Nr. de articulatii cu
mobilitate redusa si
durere si/sau
sensibilitate la palpare

Aprecierea globala a
medicului

Aprecierea globala a
pacientului

CHAQ
VSH(mm/1h)
* Procentul ameliorarii (-) sau agravarii (+) fata de scorul evaluarii precedente.

b. Reactii adverse inregistrate
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Complianta la tratament:
? Buna ? Necorespunzatoare

V. DECIZIA CONTINUARII SAU INTRERUPERII TRATAMENTULUI

a. Criteriul eficacitatii
Evaluare
Decizia
La 3 luni La 6 luni La 12 luni La 18 luni La 24 luni
Bolnavul continua tratamentul
Data (ZZ/LL/AAA)
Motivul intreruperii:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Criteriile tolerantei si compliantei:
Tratamentul a fost intrerupt pentru:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Criteriul terminarii curei:
Tratamentul a fost incheiat, conform protocolului convenit cu CNAS, la data de (ZZ/LL/AAAA)
..................................................…

Concluzii, observatii, recomandari:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

TRATAMENTUL PROPUS:
ETANERCEPTUM 1 flacon (25mg) x 2/saptamana (0,4 mg/kg corp)
ETANERCEPTUM 1 flacon (50mg) x 1/saptamana (0,4 mg/kg corp)
ETANERCEPTUM 2 flacoane (25mg) x 2 /saptamana (0,4 mg/kg corp)
ETANERCEPTUM 2 flacoane (50mg) x 1 /saptamana (0,4 mg/kg corp)

Semnatura si parafa medicului curant