Anexa 2

REFERAT DE JUSTIFICARE

Catre Casa de Asigurari de Sanatate …………………………
in atentia Comisiei Nationale pentru aprobarea tratamentului in poliartrita reumatoida, artropatia psoriazica si artrita idiopatica juvenila.

ARTROPATIA PSORIAZICa (AP) - G 18
FO nr. ................................ aflat in evidenta din................................
Numarul dosarului:...................................
Data dosarului: ........................................
Pacient
Nume: ......................................................
Prenume: .............................................................
Data nasterii: ............................................
CNP: ....................................................................
Adresa: ...........................................................................................
Telefon: ...................................
Casa de Asigurari de Sanatate: .........................................

Medic
Nume: .......................................................
Prenume: ............................................................
Parafa: .......................................................
CNP: ..................................................................
Specialitatea: .............................................
Unitatea sanitara: ...............................................

I. Co-morbiditati si altele:
A prezentat pacientul urmatoarele boli
(bifati varianta corespunzatoare la fiecare rubrica, daca raspunsul este DA, furnizati detalii):
Da/Nu Data dg. (luna/an) Tratament actual
Infectii acute-descrieti
Infectii recidivante / persistente - descrieti
TBC - daca nu face tratament
actual, data ultimului
tratament si ultimei evaluari
fiziologice
HTA
Boala ischemica coronariana/IM
ICC
Tromboflebita profunda
AVC
Epilepsie
Boli demielinizante
Astm bronsic
BPOC
Ulcer gastro-duodenal
Boli hepatice - descrieti
Boli renale - descrieti
Diabet zaharat - tratament cu:
- dieta
- ADO
- insulina
Ulcere trofice
Afectiuni sangvine - descrieti
Reactii (boli) alergice – descrieti:
- locale
- generale
Reactii postperfuzionale - descrieti
Afectiuni cutanate - descrieti
Neoplasme- descrieti localizarea
Spitalizari
Interventii chirurgicale
Alte boli semnificative

II. DIAGNOSTICUL SI ISTORICUL AP

Diagnostic cert de AP (anul): ………. luna ……Data debutului: (anul)…… (luna)………*
*Bifati si luna in cazul unui diagnostic / debut sub un an.
Chirurgie articulara - descrieti: ….…………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...

III. TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR

(in cazul modificarii dozelor se trece data inceperii si data intreruperii fiecarei doze)
Medicament
Doza
Data inceperii (ZZ/LL/AAAA)
Data intreruperii (ZZ/LL/AAAA)
Observatii (motivul intreruperii, reactii adverse, ineficienta, etc.)

IV. TRATAMENT DE FOND ACTUAL AL AP

Doza actuala
Din data de (ZZ/LL/AAAA)
1. Methotrexatum (MTX) Puteti confirma ca pacientul foloseste continuu aceasta doza de MTX?
DA- bifati in caz de intoleranta
MAJORA/CONFIRMATA (anexati documentele medicale) a MTX, furnizati detalii privitor la alta terapie de fond actuala.
…………………………
…………………………
Puteti confirma ca pacientul foloseste continuu aceasta doza de terapie de fond?
DA- bifati

V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE AP (AINS/CS)

Medicament
Doza
Data inceperii (ZZ/LL/AAAA)
Data intreruperii (ZZ/LL/AAAA)
Observatii (motivul intreruperii, reactii adverse, ineficienta, etc.)

VI. EVALUARE CLINICA

Data (ZZ/LL/AAAA): ………………………..
A) Scara analoga vizuala (completata de PACIENT, direct pe acest formular) …………….
B) Scara analoga vizuala (completata de MEDIC, direct pe acest formular) ……………….
C) Numarul de articulatii dureroase si tumefiate (se completeaza fiecare rubrica 0 sau 1, conform legendei)
0 - lipsa durere/tumefactie; 1 - prezenta durere/tumefactie (in format electronic se bifeaza prezenta)

Numele persoanei care efectueaza numaratoarea articulara: …………………………………..
DREAPTA STANGA
Neevaluabila Durere Tumefactie Neevaluabila Durere Tumefactie
Temporomandibulara
Acromioclaviculara
Sternoclaviculara
Cot
RCC
MCP 1
MCP 2
MCP 3
MCP 4
MCP 5
IF deget 1
IFP 2
IFP 3
IFP 4
IFP 5
IFD 2
IFD 3
IFD 4
IFD 5
11
Sold
Genunchi
TT
Tars
MTP 1
MTP 2
MTP 3
MTP 4
MTP 5
IF PIP 1
IF PIP/DIP 2
IF PIP/DIP 3
IF PIP/DIP 4
IF PIP/DIP 5
Articulatii dureroase: ……….. Articulatii tumefiate: ………..
Greutate (Kg): ………………. Talie (cm): …………………..

VII. EVALUARE PARACLINICA

Analiza
Data (ZZ/LL/AAAA)
Rezultat Valori normale VSH (la o ora)
CRP (cantitativ, se va preciza metoda): …………………..
Hb.
Nr. leucocite
Formula leucocitara
Trombocite
Creatinina serica
TGO
TGP
Ex. sumar urina IDR la PPD (numai la initierea terapiei sau la nevoie)
Radiografie pulmonara (numai la initierea terapiei sau la nevoie)
Alte date de laborator semnificative
Tratamentul se face conform schemei clasice (0,2,6 si apoi la fiecare 8 saptamani)
DA ? NU ?
- descrieti: ……………………………………………………………………………….
Data PEV (ZZ/LLIAAAA) ……………………….. Doza (nr. flacoane)……………………….
Data PEV (ZZ/LLIAAAA) ……………………….. Doza (nr. flacoane)…………………………
Data PEV (ZZ/LLIAAAA) ……………………….. Doza (nr. flacoane)…………………………
Precizati in cazul administrarii subcutanate:………………………………………………………
Reactii adverse (RA) legate de terapia AP (descrieti toate RA aparute de la completarea ultimei fise de evaluare; prin reactie adversa se intelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relatia de cauzalitate fata de boala sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel putin: dg., descrierea pe scurt a RA, data aparitiei/rezolvarii, tratamentul aplicat):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

TRATAMENT PROPUS:
(bifati un singur tratament!)
1. ETANERCEPTUM
E 1 - 25mg x 2/saptamana ? E 2 - 50mg x 1/saptamana ?
E 3 – (25mg x 2) x 2/saptamana ? E 4 – (50mg x 2) x 2/saptamana ?
2. ADALIMUMABUM
A1- 40mg/2 saptamani ?
3. INFLIXIMABUM
I1 - 1 flacon la 0,2,6 saptamani ?
I2 - 2 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I3 - 3 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I4 - 4 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I5 - 5 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I6 - 6 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I7 - 7 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I8 - 8 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I9 - 9 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I10 - 10 flacoane la 0,2,6 saptamani ?
I11 – 1 flacon la 8 saptamani ?
I12 - 2 flacoane la 8 saptamani ?
I13 - 3 flacoane la 8 saptamani ?
I14 - 4 flacoane la 8 saptamani ?
I15 - 5 flacoane la 8 saptamani ?
I16 - 6 flacoane la 8 saptamani ?
I17 - 7 flacoane la 8 saptamani ?
I18 - 8 flacoane la 8 saptamani ?
I19 - 9 flacoane la 8 saptamani ?
I20 - 10 flacoane la 8 saptamani ?
I21 – 1 flacon la 6 saptamani ?
I22 - 2 flacoane la 6 saptamani ?
I23 - 3 flacoane la 6 saptamani ?
I24 - 4 flacoane la 6 saptamani ?
I25 - 5 flacoane la 6 saptamani ?
I26 - 6 flacoane la 6 saptamani ?
I27 - 7 flacoane la 6 saptamani ?
I28 - 8 flacoane la 6 saptamani ?
I29 - 9 flacoane la 6 saptamani ?
I30 - 10 flacoane la 6 saptamani ?

Semnatura si parafa medicului curant