Sarcina molara

Generalitati

Ce este sarcina molara?
Sarcina molara este o complicatie rara a sarcinii.Sarcina molara se datoreaza unei tulburari in timpul procesului de fertilizare si se caracterizeaza prin anomalii ale celulelor care formeaza placenta.Sarcina molara, uneori numita mola hidatiforma,face parte dintr-un grup de afectiuni numit boala trofoblastica gestationala. Boala  trofoblastica gestationala reprezinta un ansamblu de tumori caracterizate prin: proliferarea trofoblastului (strat celular periferic al oului care se afla la originea placentei), productia in exces de hCG si senibilitate la chimioterapie. Ele sunt deobicei tumori benigne (nu sunt canceroase),chiar daca se poate raspandi in afara uterului, ele sunt vindecabile. In sarcina molara,vilozitatile coriale ale placentei se transforma in vezicule (chisturi anormale) dand aspect placentei de ciorchine de strugure. Embrionului nu se dezvolta deloc sau este malformat si nu poate supravietui. Aproximativ o sarcina la fiecare 1000 de sarcini este o sarcina molara.

Care sunt tipurile de sarcina molara?
Intr-o sarcina normala,oul fertilizat contine 23 de cromozomi de la tata si 23 de cromozomi de la mama. In sarcina molara completa,oul fertilizat nu are  cromozomi de la mama,iar cromozomii de la tata sunt duplicati, deci oul fertilizat va avea doua exemplare de cromozomi de la tata si nici unul de la mama. In acest caz, nu exista embrion,sac amniotic sau tesut placentar normal. In schimb placenta formeaza o masa de chisturi ce seamana cu un ciorchine de strugure. Aceste chisturi sunt vizibile la echografie.
In sarcina molara partiala, oul fertilizat are numarul normal de cromozomi de la mama (23) ,dar dublu de cromozomi de la tata, astfel incat oul fertilizat are 69 de cromozomi in loc de 46 (cat este normal). Aceasta se poate intampla cand cromozomii din spermatozoid sunt duplicati sau atunci cand doi spermatozoizi fertilizeaza acelasi ou. In acest caz, mai exista tesut placentar normal printre chisturile anormale. In majoritatea cazurilor embrionul nu incepe sa se dezvolte, deci nu exista un fat sau sac amniotic. Daca fatul este prezent, acesta prezinta defecte genetice si malformatii grave si nu poate sa supravietuiasca. Extrem de rar o sarcina molara partiala poate evolua cu gemeni, in care un fat se dezvolta cvasinormal, insa cel de-al doilea adesea moare.

Care sunt factorii de risc?
1. Varsta- Riscul de sarcina molara completa creste constant dupa varsta de 35 de ani. Dupa varsta de 40 de ani acest risc poate creste de 5 ori sau mai mult.
2. Rasa-Au fost observate diferite incidente la rase diferite;astfel femeile de culoare au un risc mult mai mare comparative cu femeile albe.
3. Antecedente de sarcina molara-Femeile care au avut o sarcina molara au un risc de 10 ori mai mare de a avea o noua sarcina molara.
4. Antecedente de avort spontan
5. Regimurile sarace in proteine- Dieta saraca in proteine reprezinta un factor de risc,pe cand regimurile bogate in beta-caroten(vitaminaA) si grasimi animale sunt considerate protectoare.
6. Fumatul-este considerat un factor de risc comparative cu femeile nefumatoare
7. Antecedente de sarcina gemelara bivitelina(doi ovuli au fost fecundati, fiecare de cate un spermatozoid)
8. Antecedente de infectii virale si parazitare ( toxoplasmoza)
9. Afectiuni endocrine - tulburari estrogenice, anomalii de ovulatie
10.Afectiuni imunologice
11.Factori externi: radiatii si temperaturi extreme

Care sunt manifestarile clinice ale sarcinii molare?
•    Sarcina molara se poate manifesta prin exagerarea simptomelor obisnuite de sarcina:lipsa menstruatiei, marirea de volum si sensibilitatea la nivelul sanilor, tulburari urinare, greturilor matinale.
•    Cel mai frecvent simptom este sangerarea vaginala, in special in saptamanile  6-16 de sarcina.Aceasta poate fi simptomul initial,este in cantitate variabila(la inceput in cantitate mica,apoi creste progresiv),poate fi intermitenta (cand este intermitenta si persista cateva luni poate duce la aparitia anemiei),sangele este de culoare bruna.Sangerarea vaginala poate sa apara in aproximativ 20% din sarcinile normale,in primul trimestru si apare atunci cand oul fecundat se implanteaza in mucoasa uterina. Acesta poate sa rupa cateva vase de sange, apare hemoragia usoara, de culoarea deschisa.
•    Sangerarea vaginala poate fi insotita de eliminarea de vezicule molare (un fragment de tesut placentar care contin vezicule se rupe si se elimina prin vagin). Acest simptom nu este frecvent.
•    Distensia abdominala este datorata uterului marit.Uterul este mult mai mare decat ar trebui comparativ cu varsta gestationala.Un uter marit este un semn caracteristic de sarcina molara,dar uterul marit poate fi intalnit si in sarcina multipla(gemelara).
•    Greturi si varsaturi excesive in timpul primului trimestru de sarcina. Aceste semne pot fi caracteristice preeclampsie,care se dezvolta rar in timpul primului trimestru de sarcina.
•   Oboseala este datorata anemiei (apare datorita pierderilor prelungite de sange) sau hipertiroidismului (cresterea secretiei de hormoni tiroidieni)
•    Durerile abdominale severe pot fi datorate hemoragiei interne.
•    Crampele abdominale sau pelvine sunt intermitente si sunt datorate uterului marit de volum.
•    Bataile cordului fetal si miscarile fatului nu sunt perceptibile deoarece fatului nu este in prezent in sarcinile molare complete si in unele sarcinile molare partiale.
•    Tensiune arteriala crescuta (hipertensiunea) este un simptom frecvent al preeclampsiei.Sarcina molara poate determina aparitia preeclampsiei in timpul primului trimestru sau inceputul celui de-al doilea trimestru.Alte semne de preecalmpsie sunt:greturi,varsaturi excesive,durere de cap(cefalee),vertij,edeme (umflarea picioarelor).
•    Hipertiroidismul poate fi diagnosticat in 25% din sarcinile molare,dar este manifest in 2-7% din cazuri. Semnele de hipertiroidism sunt oboseala, scaderea in greutate, cresterea frecventei cardiace, Palpitatii (apar aritmii cardiace) ,intoleranta la  caldura, transpiratii excesive, iritabilitate, anxietate(teama), Slabiciune musculara,tremuraturi,etc. Hipertiroidismul apare datorita stimularii excesive a secretiei de TSH care determina cresterea secretiei de hormoni tiroidieni.
•    Semnele de afectare pulmonara pot apar rar,in cazul in care boala se extinde la plamani inainte de a fi diagnosticata. Poate apare scurtarea respiratiei, Tuse cu sange sau secretii. Uneori la cateva ore dupa evacuarea sarcinii molare se poate produce embolizarea(migrarea) unor fragmente de mola in plamani si se manifesta prin dispnee (respiratie dificila), cresterea frecventei cardiace si scaderea tensiunii arteriale (hipotensiune).
•    Rar pot fi intalnite semne de cardiomiopatie si nefropatie.

Care este evolutia sarcinii molare?
Este important sa se monitorizeze o sarcina molara pentru aproximativ sase luni dupa diagnosticare si tratament,deoarece chiar si cantitati foarte mici din sarcina molara pot creste si se pot raspandi rapid,iar acest lucru se poate intampla, uneori, la cateva luni dupa tratament. In cazul in care nivelul de hCG ( gonadotropina corionica umana,hormon peptidic produs in sarcina) incepe sa creasca sau ramane la un nivel ridicat trebuie sa mergeti la medic.
Sarcina molara invaziva se poate uneori dezvolta dupa operatia de eliminare a sarcinii. Sarcina molara invaziva inseamna ca tesutul molar s-a dezvoltat in stratul muscular al uterului(miometru). Cel mai frecvent simptom al sarcinii molare invazive este sangerarea vaginala continua sau neregulata dupa operatie. Sarcina molara invaziva poate duce la complicatii,pentru ca o data ce tesutul molar a crescut in stratul muscular al uterului acesta poate migra (emboliza) prin sange in diferite organe, inclusiv in plamani, ficat si creier. Sarcina molara invaziva se poate dezvolta dupa o sarcina molara partiala,dar este mult mai probabil sa se dezvolte dupa o sarcina molara completa.
Ocazional,celule anormale pot ramane dupa ce sarcina molara este eliminate. Aceasta se numeste boala trofoblastica gestationala persistenta . Se intalneste la 15% din femeile cu sarcina molara completa si mai putin de 1% din femeile cu sarcina molara partiala. Tratamentul consta in chimioterapie,tratament ce se continua pana ce nivelurile de hCG revin la normal. Cu tratament prompt si adecvat, aproape 100% din cazuri sunt curabile(vindecabile) atunci cand aceasta boala nu a diseminat inafara uterului. Chiar si in cazurile foarte rare in care celulele anormale s-au raspandit in alte organe, acestea pot fi vindecate. Dupa instalarea remisiunii complete (lipsa semnelor clinice si paraclinice de boala) ,este necesar sa se monitorizeze intermitent cantitatea hCG pentru restul vietii.
Intr-un numar foarte mic de cazuri,o sarcina molara completa poate duce la aparitia coriocarcinomului, o forma extrem de rara, dar curabila  de cancer.Coriocarcinomul este o tumora maligna a trofoblastului fetal,o componenta a placentei. Frecventa acestei boli este de 1 la 30000 de sarcini. 50-75 % din coriocarcinoame urmeaza unei sarcini molare, dar poate sa apara dupa o sarcina normala, avort spontan sau sarcina ectopica. Manifestarile clinice sunt sangerari vaginale in perioada ce urmeaza evacuarii molei, persistente, cauzatoare de anemie si dureri de intensitate redusa.Uneori primele manifestari pot fi pulmonare ca urmare a metastazelor la acest nivel.

Diagnostic

Diagnosticul de sarcina molara poate fi suspectat pe baza simptomelor,dar pentru confirmarea diagnosticul sunt necesare mai multe analize:

• Examenul ginecologic poate evidentia prezenta sangelui si eventual a veziculelor.Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdomenului evidentiata volumul uterin excesiv in raport cu durata amenoreei(diferenta de 4 saptamani) si consistenta moale a acestuia.Bataile cordului fetal nu sunt detectabile.
• Medicul poate suspecta o sarcina molara in cazul prezentei unui nivel ridicat de hCG (gonadotropina corionica umana), hormon masurat de rutina in timpul testelor de sarcina. Toate sarcinile au niveluri ridicate de hCG, dar in sarcinile molare nivelul de hCG este foarte ridicat.In sarcina normala,nivelul de hCG din sange creste ajungand pana la 100.000 mUI/ml la varsta de sarcina de 12 saptamani, apoi scade. Concentratii mai mari de 200.000 mUI/ml sugereaza diagnosticul de sarcina molara. Deasemenea este utila determinarea subunitatii beta hCG cu ajutorul tehnicii radioimunologice.Procentul acestei subunitati (fata de hCG total) este de 0,4% in sarcina normala, 1% in sarcina molara partiala, 2,4% in sarcina molara completa.Pentru realizarea diagnosticului este necesara combinarea dozarii hCG cu rezultatele echografice.
• Echografia pelvina poate confirma un diagnostic de sarcina molara. Echografia foloseste undele acustice (ultrascurte) pentru a obtine o imagine a continutului uterin.Imaginea echografica este cea a unui uter marit ce contine numeroase structuri chistice fine.Ecografia vaginala este necesara pentru a evalua posibila invazie a stratului muscular al uterului (miometru).In cazul sarcinii molare partiale modificarile sunt mai putin avansate si uneori se poate observa prezenta embrionului si a sacului amniotic.Echografia Doppler este utila pentru detectarea precoce a invaziei stratului muscular al uterului (miometru).
• In cazul sarcinii molare exista posibilitatea ca aceasta sa se raspandeasca in afara uterului,de aceea sunt necesare anumite explorari cum ar fi radiografii,computer tomografia (CT)  sau imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)  pentru a vedea modificarile la nivelul toracelui, abdomenului, pelvisului si creierului. Teste de sange si urina pot fi necesare pentru a verifica existenta unor complicatii precum preeclampsia,anemia si hipertiroidismul.
• Examenul anatomo-patologic (examinarea la microscop a tesutului molar dupa ce acesta a fost scos) confirma diagnosticul.

Tratament

Rezultatele testelor diagnostice va ajuta la stabili unui tratament adecvat. Tratamentul consta aproape intotdeauna in interventie chirurgicala de evacuare a sarcinii.Formele mai agresive de sarcina molara necesita tratament chimioterapic si / sau radioterapic. Aproximativ 85% din sarcinele molare pot fi tratate fara chimioterapie.Optiunile de tratament includ:

• Dilatarea colului uterin si chiuretaj clasic sau prin aspiratie

Aceasta este o procedura chirurgicala utilizata pentru a elimina sarcina molara. Colul uterin este dilatat si mucoasa din interiorul uterului este razuita(curatata) cu ajutorul unei chiurete(instrument chirurgical de forma unei linguri) sau prin aspiratie.Evacuarea prin aspiratie este metoda preferata,dar nu poate fi facuta decat atunci cand volumul uterului nu-l depaseste pe cel al unei sarcini normale de 12-14 saptamani.

• Histerectomia

Histerectomia este o operatie de indepartare a uterului.Evacuarea uterului este foarte rar utilizata pentru a trata sarcina molara, dar poate fi o optiune in cazul sangerarilor masive,in special in cazul in care femeia nu mai doreste copii.Dezavantajele histerectomiei sunt:cicatrice la nivelul uterului cu riscul ulterior de ruptura,risc crescut de boala trofoblastica persistenta.

• Chimioterapia

Prezenta nivelurilor crescute de hCG dupa evacuarea sarcinii molare impune chimioterapia. Medicamentele cele mai utilizate sunt Methotrexatul si Actinomycina D (dactinomycina).Methotrexatul este contraindicat la persoanele cu afectiuni renale si hepatice. Chimioterapia poate fi cu un singur medicament sau cu mai multe medicamente asociate.

• Radioterapia

Acest tratament foloseste radiatii X pentru a distruge celulele anormale,in cazul in care apar metastaze la nivelul creierului.
Nu se recomanda evacuarea sarcinii molare cu ajutorul oxitocinei(stimuleaza contractiile uterine) deoarece evacuarea este incompleta,favorizeaza diseminarea prin sange a fragmentelor molare, pot aparea sangerari masive.
Daca femeia nu a facut chimioterapie, va trebuie sa asteptate sase luni dupa ce nivel de hCG revine la zero inainte de a incerca sa ramana gravida.Daca a facut chimioterapie, se recomanda sa asteptate 12 luni inainte de o alta sarcina. Daca ramane insarcinata inainte de aceste termene,nivelurile hCG cresc si complicatii ale sarcinii molare pot trece neobservate. Probabilitatea aparitiei unei alte sarcini molare este de 1-2%. In primul trimestru de sarcina se recomanda efectuarea ecografiei de control.

Imagini