Termen cautat
Specialitate

Arsurile termice


Specialitate
Imagini

ARSURILE TERMICE

Cuprins:

1. ARSURI TERMICE-DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE

2. ASPECTE CLINICE ŞI PARACLINICE ALE PACIENTULUI CU ARSURI

3. TRATAMENTUL PACIENTULUI ARS

1.DEFINIŢIE

Arsura termică este o boală chirurgicală locală şi generală produsă de multipli agenţi vulneranţi, cu o evoluţie stadială bine definită şi cu prognostic în funcţie de amploarea şi evoluţia leziunii locale, de gravitatea complicaţiilor, de precocitatea şi corectitudinea tratamentului. Pielea este al doilea organ ca mărime şi greutate în corpul omenesc, după masa musculară.

1.1 ETIOPATOGENIE

Frecvenţa : Cea mai mare frecvenţă se întalneşte între 20 - 60 de ani ca urmare a accidentelor casnice şi de muncă, cu uşoară predominanţă la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decât cele industriale

Patogenie: Modificările instalate la nivelul ţesuturilor în urma acţiunii căldurii constau în:

-degradare enzimatică, încă de la 46 grade C

- necroze de coagulare 60° C;

- caramelizarea glucidelor la peste 180° C;

- carbonizare la peste 600° C;

- calcinare la peste 1000° C.

Etiologie: Energiile ce lezeaza sunt date de diferiţi factori fizici.

Principalele lor caracteristici generale sunt:

- flacăra de peste 700-800° C generează energie termică constantă ca valoare pe toată durata acţiunii, ducând rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) într-o escară. Aceasta se comportă în continuare ca un ecran protector al ţesuturilor profunde la acţiunea lezantă a flăcărilor.

1.2 FIZIOPATOLOGIE

Flăcările acţionează direct asupra ţesuturilor expuse (faţa, mâini) sau prin aprinderea îmbrăcăminţii. Incendiile sunt cele mai frecvente modalităţi de apariţie a arsurilor prin flăcără.

-substantele inflamabile, explozive ce se aprind dau nastere la arsuri prin contact ce pot duce la carbonizare.

Descărcările brutale şi foarte intense determină temperaturi de ordinul a 1000-2000° C care asociază arsurilor leziunile inhalatorii: aceste accidente sunt de o gravitate extremă în ciuda faptului că au o durată foarte mică. Ca particularitate a arsurilor prin explozie se remarca o unda de soc ce este de obicei fierbinte cu o mare putere de patrundere, poate determina distrugeri instantanee a ţesuturilor cu care vine în contact, chiar fără a atinge obiectele şi îmbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara şi explozie, mai frecvente decât în viaţa civilă, sunt întalnite în conflicte armate.

- lichidele fiebinţi sau substantele vâscoase, aderente, ale căror puncte de fierbere nu depăşesc 100° C, dar care îmbibându-se ăn haine rămân aderente pe piele, vor acţiona timp îndelungat, până se vor răci sau vor fi îndepartate.

2. ASPECTE CLINICE ŞI PARACLINICE ALE PACIENTULUI CU ARSURI

Clinica arsurilor termice este în funcţie de gravitatea plăgilor arse şi are în vedere leziunea locală şi răspunsul organismului la agresiune, manifestat prin semne generale.

Semnele locale privesc leziunea ca atare, în funcţie de profunzime.

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune. Ele sunt direct proporţionale cu gravitatea arsurii, sunt caracteristice fiecărei etape calendaristice şi pot continua şi după epitelizarea plăgilor, până la recuperarea totală a funcţiilor afectate de arsură.

Elementul cel mai relevant al evoluţiei este timpul scurs de la momentul accidentului de arsura.

  1. Perioada primelor trei zile este perioada şocului postcombustional, caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, prin anoxie, prin anemie, tendinţă la formarea de tromboze, suprasolicitarea renală, cardiovasculară şi hepatică, afectarea sistemelor respirator şi digestiv. Necesită o intervenţie promptă şi eficientă. La sfârşitul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie să aiba diureza, sa nu prezinte febra, sa aiba tranzitul prezent şi cu bilantul hidroelectrolitic aproape de normal.

  1. Perioada primelor trei săptămâni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresiunii dismetabolice în care catabolismul celular se continuă, apar mari tulburări ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, căderi imunitare (anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) şi îsi face apariţia agresiunea imunitară.

  1. Perioada chirurgicală ( între ziua 22 şi 2 luni ) sau perioada de stare, este momentul de rezolvare chirurgicală a leziunilor arse (mai ales în timpul primei săptămâni). Se tenteaza autogrefarea chirurgicala a plagilor granulare.

4. Perioada a patra are două forme :

a. convalescenţa –reprezinta starea bolnavului dupa un tratament corect instituit ; este o perioadă de mare fragilitate a organismului, necesitând dispensarizarea pacientului, mai întâi lunar, apoi trimestrial, timp de un an.

b. şocul cronic postcombustional = apare la marii arşi, dar şi la cei cu leziuni mai puţin grave, dar prost trataţi. Pacientul prezinta caşexie, adinamie, stare septică avansata, cu disfunctii metabolice, cu tulburări de personalitate.

3. TRATAMENTUL PACIENTULUI ARS

Tratamentul începe cu triajul iniţial al bolnavului şi acordarea asistenţei medicale la faţa locului şi în serviciul de urgenţă.

Pacienţii arşi, ca toţi cei traumatizaţi, trebuie evaluaţi în mod sistematic. În cazul arsurilor moderate şi majore această etapă are, ca orice alta evaluare primara medicala, de obicei, două faze: tratamentul de urgenţă, iniţial, la locul accidentului, eventual stabilizarea pacientului într-un spital local si tratamentul chirurgical.

Înainte de orice manevră, la locul accidentului, siguranta salvatorului primeaza, astfel incat trebuie întrerupt contactul pacientului cu agentul etiologic.Se răceşte zona arsă prin spălare abundenta cu apă la temperatura camerei. Dacă este aplicată din timp, răcirea arsurii produsa prin spălare poate duce la limitare aprofundarii plăgii şi reduce semnificativ senzaţia de disconfort a pacientului. Nu se aplica gheata direct pe arsura!!!

Arsurile chimice vor fi spălate abundent, cu apă la temperatura camerei, la locul accidentului, cât mai repede cu putinţă, după îndepărtarea completă a hainelor îmbibate cu substanţa inflamabila. Neutralizarea chimică a toxicului este absolut contraindicată (căldura degajată prin reacția de neutralizare agravează sau extinde leziunea inițială).

Prioritar este respectarea protocolului ABC (Airway-Breathing-Circulation) adică asigurarea căilor aeriene, respirației și a circulației sistemice. Se va administra oxigen 100% , cu sau fără IOT-dupa caz , în cazul arsurilor de căi respiratorii, a inhalaţiei de fum, precum și în cazul intoxicației cu monoxid de carbon.

În următoarea etapă, se diagnostichează și se evaluează leziunile potențial amenințătoare de viață. A doua manevră ar fi efectuarea de excizie a escarelor arsurilor circumferentiale care pot duce la insuficienţă respiratorie sau sindroame de compartiment şi ischemii distale.

Se montează o linie venoasă de calibru mare pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la imediat la centrul de arsi. Nu se recomanda manevre intempestive si repetate de caterizare venoasă în cazul sugarilor și copiilor mici, deoarece acestea pot compromite capitalul vascular al pacientului. În nici un caz montarea liniei venose nu trebuie să puna probleme in întârzirea transportului pacientului catre centrul spitalicesc competent. Nu se administrează pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice (se pot administra analgetice uzuale).

Pe perioada transportului către spital, pacientul este perfuzat cu soluție Ringer Lactat ( 500 ml pe oră la adult, 250 ml/h pentru copiii peste 3 ani, 100 /h pentru copiii sub 3 ani )

În compartimentul de primiri urgențe are loc evaluarea funcțiilor vitale: hemodinamice (tensiune arterială, puls, ritm cardiac), respiratorii (SaO2, SpCO2), neurologice (pacientul ars este conştient, chiar dacă arsura este foarte importantă) şi se efectuează anamneza cu scopul de a evidenția cauza traumatismului termic, tratamentul primit de pacient până la momentul respectiv, vârsta şi eventualele afecțiuni asociate (cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice). Se notează data şi ora accidentului, data şi ora internării, precum și când a fost efectuată toaleta chirurgicală primară. Se vor recolta probe de sânge pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate serică, se stabilesc grupul sangvin şi Rh-ul, nivelul glicemiei, proteinemiei, a funcției renale (uree, creatinină), hepatice, precum şi coagulabilitatea sângelui.

Tratamentul chirurgical al plăgilor arse

Excizia rapida a ţesuturilor necrotice şi acoperirea tegumentară imediată prin grefare este considerată în prezent metoda terapeutică cea mai buna pentru tratarea arsurilor pe toată grosimea dermului, ameliorând prognosticul general şi funcţional şi favorizând reabilitarea rapidă şi de bună calitate.

Arsurile limitate ca suprafață și care cuprind toată grosimea dermului au indicaţie de excizie-grefare precoce, în primele zile de la accident; acoperirea tegumentară se face prin autogrefare sau prin închidere directă.

În cazul electrocuţilor (în special cu voltaj înalt) şi al arsurilor profunde prin flacără, sunt necesare incizii de degajare şi adesea amputaţii de degete sau membre, precoce, pentru îndepărtarea ţesuturilor devitalizate, reconstrucția de primă intenție se poate realiza prin tehnici de microchirurgie, mai ales pentru regiuni cu importanță funcțională majoră (mână, gambă, picior).

Excizia precoce poate fi:

Excizia tangenţială: constă în excizia progresivă a țesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătos; se recomandă pentru arsurile complexe cu zone ce interesează parțial sau in totalitate grosimea dermului. Sângerarea este însemnată şi de aceea poate fi vizată chirurgical cel mult 20% din suprafaţa corporală. Excizia practicată în primele 24-36 h se face cu hemoragie în cantitate mai mică. Acurateţea reanimării şi tehnica anestezică sunt esenţiale pentru reuşita acestui tip de intervenţie.

Excizia fascială: este indicată în cazul arsurilor de gradul IV, cu interesarea țesutului celular subcutanat; procedura nu este complexă, dar oferă rezultate slabe din punct de vedere estetic. Poate fi salvatoare de viaţă în cazul arsurilor extrem de întinse şi profunde, prin flacără, şi poate fi vizată o arie de până la 30% din suprafața corporală, în măsura în care există modalităţi tehnice de acoperire tegumentară.

În cazul arsurilor întinse și care cuprind toată grosimea dermului, în prezent, se indică, după stabilizarea pacientului, excizia-grefare precoce şi seriată. Problema cea mai importantă este cea a modalităţilor de acoperire tegumentară. Tehnicile chirurgicale pentru grefarea unei suprafețe tegumentare extinse sunt:

  • autogrefa expandată ( 2:1 - 6: 1 )- de pe scalp
  • alogrefa temporară (proaspăt recoltată de la donatori sau prezervată prin înghețare)
  • utilizarea simultană a autogrefelor şi alogrefelor, ambele expandate ( metoda “sandwich”)
  • keratinocite obținute “ in vitro “
  • substituienţi de piele care stimulează creșterea celulară şi vasculară formând un pat care va putea fi grefat în trei săptămâni.

Indiferent de beneficiile tehnicilor prezentate, vindecarea chirurgicală nu se poate obține decât după acoperirea completă cu autogrefă a defectului tegumentar.

Bibliografie
Bibliografie: 1. Protocol clinic naţional „Arsurile termice la adult”,desfăşurat cu sprijinul Ministerului Sănătăţii, Chişinău 2010 2. Lascăr I -“Principii de chirurgie plastică şi microchirurgie reconstructivă”, Editura National, 2005+ Curs chirurgie plastica(Dr. Chelmus Carmen) Facultatea de Medicina si Farmacie, Universitatea "Dunarea de Jos" Galati 3. Thomas P. Habif, MD –„Clinical Dermatology, 5th Edition”Mosby,2010 4. Nicolae Angelescu-„Tratat de patologie chirurgicală-Arsurile”, Editura Medicală, Bucureşti 2003 4. Dr E J van Hasselt „Burn manual-a manual for health workers” 2nd edition 2008