Termen cautat
Specialitate

ARTERIOPATIA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE (AOMI)


Ce este boala arteriala periferica:

Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare numita si boala arteriala periferica (PAD), se caracterizeaza prin ingustarea lumenului arterelor de la nivelul memebrelor inferioare sau/si superioare, secundar procesului de ateroscleroza. Ingustarea lumenului determina scaderea fluxului sanguin cu aparitia ischemiei.

PAD este o boala cronica, care afecteaza majoritar arterele de la nivelul memebrelor inferioare, provocand ischemie sau chiar amputatia membrului respectiv. In stadiul de diagnosticare, se asociaza de obicei cu afectarea coronarelor si a arterelor carotide.

De asemenea prin tromboza si/sau embolie a unei artere perifeirce, pot aparea si evenimente acute.

Care sunt cauzele:

Ateroscleroza reprezinta o patologie cronica, putand afecta orice artera. Ateroscleroza se caracterizeaza prin formare de structuri (alcatuite din lipide, celule inflamatorii, tesut conjuciv, celule mesculare netede) cu aspect placi la nivelul intimei (stratul intern al peretelui vascular) arterelor medii si mari. Frecventa afectarii arteriale in ordine descrescatoare: aorta abdominala, arterele membrelor inferioare si a bazinului, coronarele, vasele supraraortice, arterele viscerale.

Care sunt factorii de risc:

Factorii de risc sunt cei care accelereaza procesul aterosclerozei:

  • Fumatul este un factor de risc important. Majoritatea pacientilor cu AOMI fumeaza sau prezinta istoric de fumator activ
  • Sexul masculin
  • Varsta – peste 50 de ani la femei, peste la barbati
  • Dislpidemia (cresterea colesterolului rau (LDL-colesterol) si scaderea colesterolului bun (HDL-colesterol)
  • Istoricul familial de ateroscleroza
  • Hipertensiunea arteriala
  • Diabetul zaharat
  • Obezitatea
  • Nivel seric crecsut al homocisteinei – determina lezarea endoteliului vascular

Semne si simptome:

In functie de ingustarea vasului pot aparea diferite simptome. Initial apar durere la mers (claudicatie intermitenta), apoi apare si in repaus. In AOMI usoara, pacientii pot fi asimptomatici.

Claudicatia intermitenta reprezinta o durere cu caracter de constrictie (crampa musculara) localizata la nivelul gluteal (fesier), partii dorsale a coapsei, gambei, sau plantei (laba piciorului) ce apare la un anumit perimetru de mers si cedeaza la repaus. Perimetrul de mers ce poate fi parcurs fara aparitia durerii scade o data cu progresia bolii. Claudicatia este secundara ischemiei reversibile dintr-un teritoriu arterial. Cand durerea apare in repaus, ischemia este ireversibila. Durerea de repaus se accentueaza noaptea. In functie de localizarea durerii putem deduce locul afectarii vasculare. In afectarea aorto-iliaca – durere la nivel gluteal, a partii dorsale a coapsei, sau a gambei, iar la barbati poate aparea disfunctie erectila (sindromul Leriche). In afectarea femuro-polplitee – durere la nivel gambier. In afectarea arterelor mai distale – durere la nivel plantar, cu pulsuri periferice absente.

In functie de simptomatologie, AOMI se clasifica in stadiile Fonatine:

  • Stadiul I – fara acuze, dar cu modificari evidentiabile (stenoza, ocluzie)
  • Stadiul II – Claudicatie intermitenta

a – mers fara dureri la o distanta de peste 200 m

b – mers fara dureri la o distanta sub 200 m

  • Stadiul III – dureri de repaus in clinostatism (in picioare)
  • Stadiul IV – dureri in repaus asociate cu modificari trofice (necroze, gangrena)

In stadiile avansate ale bolii pot aparea ulceratii, in special la nivelul dgetelor sau calcaiului, de obicei dupa traumatisme locale. Aceste ulceratii sunt dureroase, dar persoanele care asociaza diabet zaharat complicat cu neuropatie periferica pot sa nu simta durerile.

Pe masura ce AOMI avanseaza, pulsurile periferice (a. pedioasa, a. tibiala posterioara) se atenueaza sau dispar.

Diagnostic:

Clinic

  • Inspectie: tegumente subtiri si palide, marmorate, cu segmente distale reci, cu fire de par subtiri si rare, eritrocianoza, ulcere distale in stadiile avansate
  • Palpare: Puls atenuat (in stenoza partiala) sau absent (in obstructie)
  • Auscultatie: Sufluri la nivelul arterelor stenozate (iliace, femurale). Intotdeauna se vor asculta si arterele carotide, datorita asociere frevente cu ateromatoza carotdiana.

Paraclinic

  • Laborator: hemolucograma, profil lipidic (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trgliceride), ionograma (sodiu, potasiu), glicemie, coagulograma, creatinina, homocisteina, transaminaze (AST,ALT), sumar de urina
  • ABI (indicele glezna-brat): Se obtine prin masurarea tensiunii arteriale atat la brate cat si la picioare. Se calculeaza apoi un indice prin efectuarea raportului TA sistolica picior/TA sistolica brat. Valoarea normala este intre 0,90-1,3. O valoare de sub 0,90 indica AOMI. In functie de valoare se poate clasifica in usoara (0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), severa (<0,40).
  • Ecografie Doppler arteriala membre inferioare: metoda non-invaziva ce permite vizualizarea placii de aterom si gradul de stenoza de la nivelul arterelor. Se poate utiliza ca metoda de screening si la pacientii care nu prezinta manifestari clinice, dar au factori de risc.
  • Ecografie Doppler artere carotide: Se asociaza intodeauna datorita riscului crescut al prezentei ateromatozei carotdiene.
  • Arteriografie: Metoda invaziva ce permite vizualizarea cu exactitate a localizarii placii de aterom si evaluare corecta a gradului de stenoza arteriala. Permite dilatarea cu sau fara montare de stent-uri.
  • Examen bacteriologic din leziunle ulcerate in stadiul IV Fontaine
  • Angio-RMN: metoda non-invaziva ce inlocuieste angiografie. Contraindicatii: pace-maker implantabil, placute metalice, insuficienta renala severa, claustrofobie.
  • Angio-CT: metoda non-invazive ce inlocuieste angiografie. Dezavantaje: utilizare substantei de conrast (contraindicatie in insuficienta renala).

Tratament:

Managemnetul factorilior de risc:

  • Activitate fizica – 30-50 minute de mers pe jos, de 3-4 ori pe saptamana, utilizand tiparul activitate-repaus-activitate
  • Dieta – saraca in grasimi, fara sare, hipoglucidica (in caz de diabet zaharat)
  • Renuntarea la fumat
  • Controlul diabetului
  • Controlul tensiunii arteriale

Tratament farmacologic:

  • Antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel): amelioreaza distanta parcursa, reduc riscul atacurilor ischemice acute. De obicei se incepe cu un singur antiagregant, apoi se asociaza doua antiagregante.
  • Pentoxifilna: Amelioreaza claudicatia prin cresterea fluxului sangiun si a oxigenarii tisulare la nivelul regiunii afectate. Se administreaza 400 mg de 2-3 ori pe zi.
  • Cilostazol: Este un inhibitor al fofodiesterazei. Acest medicament este contraindicat la pacientii cu insuficienta cardiaca severa. Se administreaza 100 mg de 2 ori pe zi.
  • Hipolipemiante (atorovastatina, simvastatina, rosuvastatina): reduc nivelul colesterolului (LDL-colesterol) si stabilizeaza placa de aterom. Studiile clinice au aratat ca statinele cresc toleranta la efort a pacientilor.

Tratament non-farmacologic:

  • Angioplastia transluminala percutana (PTA): este metoda nechirurgicala de electie pentru dilatarea ocluziilor vasculare. Se poate face cu sau fara montare de stent. Se dilata artera cu ajutorul unui cateter cu balon +/- montarea unui stent. Rata de reocluzie in cazul montarii de stent este mai mica decat simpla dilatre cu balonasul. Indicatii: stadiiei II-IV (caludicatie intermitenta ce limiteaza acivitatea zilnica, durere de repaus, gangrena). Post-procedural se mentine tratament dublu antiagregant.
  • Trombendarterectomie: Indicatii: stadiile IIb-IV. Trombendarterectomie reprezinta extirparea chirugicala a leziunii ocluzive.
  • Reconstructie vasculara chirurgicala (By-pass): Se utilizeza pentru a vindecarea ulceratiilor, evitarea amputatiei. Indicatii: stadiile IIb-IV. In cazul in care exista stenoze supraraortice sau coronare se vor trata mai intai acestea. Interventia utilizeaza materiale naturale (o vena) sau sintetice pentru a ocoli locul stenozei, prin creare unui circuit colateral.
  • Amputatie: metoda utilizata in caz de gangrena progresiva, infectie severa necontrolota.
  • Revascularizare prin terapia genica: prin utilizare de factori proangiogeni (factorul de crestere endotelial, factorul de crestere fibroblastic, factorul de crestere al hepatocitelor) si/sau diferite tipuri de celule stem (celulele maduvei osoase, celule progenitoare endoteliale), terapia se bazeaza pe dezvoltarea de vase noi, si astfel, asigurarea unui flux sanguin suficient perfuzarii tesuturilor. Aceasta metoda de tratament este in ca in studiu, si nu este disponibila in toate tarile.
Bibliografie
1. Mark H. Beers, Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ed All; 2010. 7: 570-772 2. Michal Tendera, Victor Aboyans, Marie-Louise Bartelink, Iris Baumgartner, Denis Cle´ment et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. 2011. 3. Jorg Braun, Arno J. Dormann. Ghid clinic de Medicina Interna. Ed Medicala; 2013. 5:177-218 4. Munehisa Shimamura, Hironori Nakagami, Hiroshi Koriyama, Ryuichi Morishita. Gene Therapy and Cell-Based Therapies for Therapeutic Angiogenesis in Peripheral Artery Disease. 2013

Comentarii