Termen cautat
Specialitate

Asistenta terminala-controlul simptomelor muribunzilor.


Specialitate
Imagini
Pentru pacientii muribunzi ,imbunatatirea calitatii vietii este prima prioritate a ingrijirii.Pentru ameliorarea simptomatologiei suparatoare de la sfarsitul vietii la acesti pacienti nu trebuie avute retineri in utilizarea unor doze adecvate de opiacee sau sedative..Desi dependenta este de asteptat in cazul tratamentului cu opiacee,la pacientul muribund folosirea acestora pentru usurarea durerii sau dispneei nu este asociata cu riscul de dependenta sau abuz. Dintre simptomele cel mai des intalnite sunt: 1.Durerea. Durerea este o probleme frcventa a pacientilor muribunzi-pana la 75% dintre muribunzi de cancer acuza durere-acesta fiind lucrul de care marea majoritate a oamenilor se tem cel mai mult in momentul mortii. Durerea este subiectiva (perceputa diferit de fiecare individ) si medicii nu pot detecta sau cuantifica durerea fara anamneza(interogatoriu legat de istoricul bolii).Un mijloc util de evaluare a durerii si a eficientei analgeziei este de acere bolnavilor sa estimeze durerea pe o scala numerica de la unu la zece (unu-fara durere-zece-durere maxima). Obiectivul analgeziei (combaterea durerii) este cel mai bine decis de pacient.Desi unii pacient pot dori indepartarea completa a durerii,chiar daca aceasta implica o sedare semnificativa,majoritatea doresc un control al durerii la un nivel care sa permita inca o functionalitate maxima.La toti pacientii este indicata o atentie deosebita in alinarea durerii si perseverenta in atingerea acestui obiectiv. Nu exista o doza maxima permisa pentru opioidele de tipul morfinei.Doza trebuie crescuta atat cat este necesar pentru a obtine analgezia,tinand seama ca unele tipuri de durere,in fuctie de factorul cauzal (exemplu durerea neuropata) pot raspunde mai bine la alte medicamente decat opiaceele.Totusi odata cu cresterea dozelor opiaceelor apar si efectele secundare.Cele mai frecvente sunt:constipatia,greturile si sedarea. 2.Dispneea. Dispneea este senzatia de dificultate in respiratie,putand fi descrisa de pacient ca o apasare,scurtare a respiratiei sau senzatie de sufocare (`sete de aer`).Dispneea este frecventa la muribunzi-pana la jumatate dintre pacientii grav bolnavi prezinta dispnee severa. Tratamentul disneei se adreseaza mai intai cauzei de baza,care poate fi o pneumonie (frecventa in randul acestor bolnavi datorita sistemului imunitar foarte scazut) ,embolie pulmonara,revarsat pleural (lichid in foita ce acopera plamanul),obstrucie traheala,afectiune neuromusculara care poate afecta si muschii respiratori,restrictia mobilitatii cutiei toracice sau peretilor abdominali,iscemie cardiaca (irigarea insuficienta a cordului),insuficienta cardiaca congestiva sau anemie severa. In perioada terminala,dispneea este tratata nespecific cu opiacee.Preparatele morfinice cu eliberare imediata,preferabil pe cale orala,combat eficient dispneea,mai mici decat dozele necesare pentru obtinerea unei analgezii moderate. Oxigenoterapia poate i utila bolnavului dispneic care este hipoxic (concentrtie mica de oxigen in sange),si poate aduce o ameliorare subiectiva si altor pacienti dispneici.Totusi,uneori canula nazala sau masca faciala nu sunt bine tolerate de catre bolnav,iar aerul de la o fereastra sau un ventilator poate asigura la fel debine o ameliorare. Utilizarea corecta a anxioliticelor (reduc anxietatea,senzatia de teama,iritabilitatea etc),ca si a tehnicilor nefarmacologice de relaxare,cum ar fi meditatia,poate fi utila pentru unii pacienti in stare terminala. 3.Greata si varsaturile. Greata si varsaturile sunt simptome comune si suparatoare.Ca si in cazul durerii,tratamentul zilnic poate intensifica controlul greturilor si varsaturilor.Tratamentul cu anumiti agenti (de exemplu morfina,antiinflamatoarele nesteroidiene),disfunctiile metabolice si tratamentul cu chimioterapice reprezinta cauza acestor simptome.Varsaturile asociate cu un anumit opioid pot fi evitate prin administrarea unei doze echivalente de alt opioid sau prin folosirea unui preparat cu eliberare continua.Efect antiemetic (contra varsaturilor) il au antagonistii dopaminei si haloperidolul (in doza de 0,5-5 miligrame oral la fiecare 4-6 ore). Greata si varsaturile pot fi prevenite oferind pacientilor mci cantitati de alimente,numai atunci cand le este foame. Una dintre cauzele care stau la baza greturilor si varsaturilor este cresterea presiunii intracraniene (HIC-hipertensiune intracraniana).In acest caz ameliorarea simptomatologiei se obtine prin administrarea de doze mari de glucocortizi sau radiografie craniana.Varsaturile datorate disfunctiilor aparatului vestibular (situat in urechea interna) pot fi combatute cu anticolinergice si antihistaminice. Efect benefic in combaterea greturilor si varsaturilor au si benzodiazepinele,probabil datorita actiunii sedative si amnestice (uitare),mai degraba decat din efectul antiemetic primar. 4.Constipatia. Datafiind utilizarea frecventa a opioidelor,aportul alimentar redus si inactivitatea fizica,constipatia este o problema frecventa a muribunzilor. Constipatia poate fi combatuta sau ameliorata prin cresterea activitatii fizice si a aportului de fibre alimentare si lichide.Pentru pacientii sub tratament opioid este importanta prevenirea constipatiei.Odata cu opioidele trebuie inceput un tratament cu laxative (de exemplu decusatul sodic in doza de 50-100 miligrame oral la culcare,cel mult de trei ori pe zi) si stimulante ale motilitatii intestinale (de exemplu senna,sub forma de ceai sau capsule-5-15 miligrame oral la culcare,cel mult de 3 ori pe zi).Potfi adaugate,dupa necesitati,lactuloza (duphalac),sorbitolul,citratul de magneziu,supozitoarele cu glicerina si clismele cu solutii saline sau chiar apa de la robinet. 5.Delirul si agitatia. In stadiile terminale,numerosi bolnavi mor intr-o stare de delir-o tulburare a starii de constienta si o mdificare cognitiva dezvoltata relativ rapid si care se manifesta prin iluzii,halucinatii,tulburari ale ciclului somn-veghe,tulburari psihomotorii (de exemplu,letargie,agitatie) si tulburari emotionale,cum ar fi frica,anxietate. Delirul se trateaza cu neuroleptice si benzodiazepine.Dintre neuroleptice mai des folosite si mai utile sunt haloperidolul si risperidona (rispolept).Ca adjuvant la neurolepticele descrise,benzodiazepinele de tipul lorazepamului (anxiar) pot fi utle. Daca delirul nu raspunde la tratamentul mentionat,este necesara sedarea pentru ameliorarea simptomelor,aceasta obtinandu-se rapid cu midazolam (dormicum) subcutanat sau intravenos.