Termen cautat
Specialitate

Coma – caracteristici diferentiale


Autor: Elena P.
Specialitate
Imagini

Coma reprezinta un sindrom clinic. Sindromul de coma se caracterizeaza prin urmatoarele elemente:

  • Pierderea cunostintei;
  • Pierderea motilitatii voluntare;
  • Pierderea sensibilitatii, cu pastrarea relativa a functiilor vegetative.

Este important de retinut faptul ca starea comatoasa se diferentiaza de alte stari, precum cele de sincopa, stare de soc, stupoare si letargie.

Sincopa se manifesta prin faptul ca pierderea cunostintei si abolirea functiilor motorii si sensitive ale unui oragnism sunt insotite si de un colaps cardiovascular manifestat printr-un puls foarte slab, aproape imperceptibil, respiratia este mult diminuata sau chiar oprita, iar paloarea tegumentelor este intensa.

In socul provocat de un traumatism violent este prezenta pierderea cunostintei, restul tabloului clinic semanand cu cel din sincopa.

Stupoarea se intalneste in schizofrenie, in unele stari confuzionale, si in unele stari ale melancoliei. Stupoarea reprezinta o stare de indiferenta prezenta in afectiunile enumerate anterior.

Letargia este caracterizata ca fiind o stare patologica datorita duratei sale mari de timp in care se manifesta si a profunzimii sale. Letargia se manifesta prin faptul ca bolnavul are aspectul unui om cufundat intr-un somn profund, din care poate fi trezit pentru a fi hranit, dupa care adoarme din nou.

Starea comatoasa apare ca urmare a inhibitiei profunde a activitatii nervoase superioare, determinata de unele modificari de tip vascular, infectios, traumatic, toxic sau neoplazic. Cauzele care duc la instalarea starii de coma pot fi locale sau generale. Dintre cauzele locale amintim: accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, encefalite, meningite, etc. Cauzele generale actioneaza asupra centrilor nervosi prin mecanismul unei intoxicatii generale masive (endogene sau exogene). Toate aceste cauze prezinta, pe langa starea de coma, si un tablou simptomatic caracteristic fiecareia in parte.

Modul de instalare a comei difera la fiecare tip in parte:

  • Coma de origine vasculara - se instaleaza in marea majoritate a cazurilor brusc (sub forma de ictus apoplectic); este insotita de simptome neurologie (cel mai des intalnita fiind hemiplegia).
  • Coma apoplectica - se instaleaza in urma accidentelor vasculare cerebrale. Acestea pot avea diferite etiologii (hipertensiune arteriala, ateroscleroza cerebrala, cardiopatii, etc.).
  • In alte come, cum ar fi cele declansate de tumorile cerebrale, instalarea comei se face progresiv.

Exista anumite simptome care pot preceda coma sau care apar in momentul in care aceasta incepe sa se instaleze. Dintre acestea, descriem:

Convulsiile – pot reprezenta semnele din cazul debutului unor come (de exemplu al comei encefalice, al comei hipoglicemice, al comei postepileptice, al comei eclamptice la gravide, sau al unei come prin tumora cerbrala).

Varsaturile - pot aparea ca semne ce preced debutul comelor prin intoxicatii. Intoxicatiile pot fi endogene (de exemplu coma alcoolica), exogene (coma diabetica, coma uremica), toxiinfectiile alimentare, coma prin hemoragie cerebrala, etc.

Febra – poate preceda sau poate insoti comele care au avut ca si factori declansatori infectiile, encefalitele, meningitele, pneumoniile, etc.

Tulburarile psihice – manifestate sub forma de stari confuzionale, pot preceda anumite tipuri de coma.

Atitudinea bolnavului in coma este asemanatoare cu cea a unui om inert, care prezinta ochii inchisi.

Tipurile de coma se pot clasifica si dupa intensitatea si aspectul lor. Astfel, exista urmatoarele tipuri de coma:

  • Coma profunda (carus) – in care bolnavul nu reactioneaza la nici o excitatie, indiferent cat de puternica ar fi acesta;
  • Coma usoara (subcoma) – in care bolnavul reactioneaza la anumiti excitanti puternici;
  • Coma vigila – in care bolnavul prezinta asociate uneori stari delirante sau unele stari de agitatie.
  • Coma depasita – in care bolnavul prezinta abolirea totala a functiilor vietii de relatie, incetarea functiilor sistemului nervos vegetativ, iar activitatea cardiaca persista doar daca este asigurata o respiratie artificiala adecvata si este sustinuta tensiunea arteriala cu ajutorul mediacmentatiei specifice.

Faciesul unei persoane in coma este caracteristic:

  • In coma de origine vasculara prin hipertensiune arteriala – faciesul este vultuos;
  • In coma uremica – faciesul este palid;
  • In coma epileptica – faciesul este cianotic;
  • In coma toxica prin intoxicatiile etilca sau atropinica – faciesul prezinta culoarea rosie;
  • In coma hepatica – pielea are aspect icteric.

Starea de hidratare a pielii variaza in functie de tipul de coma. In coma hipoglicemica pielea este umeda, pe cand in coma hiperglicemica pielea prezinta aspect uscat. In coma renala sau in coma cardiaca se observa intotdeauna aparitia edemelor la nivelul tegumentelor.

La nivelul cavitatii bucale, in come apar urmatoarele aspecte:

  • In comele care au origine infectioase – este prezent herpesul labial, si sunt insotite de febra;
  • In coma uremica – sunt prezente leziuni de stomatita;
  • In coma toxica (intoxicatia atropinica) – se observa uscaciune la nivelul mucoasei buco-faringiene;
  • In coma epileptica – bolnavul prezinta muscaturi ale limbii, impreuna cu o secretie spumo-sangvinolenta;
  • In coma postepileptica – pot aparea unele echimoze sau escoriatii, datorita traumatismelor, sau diverse cicatrici pe piele de la accidentele anterioare.

Analiza altor aparate si sisteme ale corpului poate fi efectuata in cazurile de coma, putandu-se astfel obtine informatii care pot fi foarte importante pentru diagnosticul comei si pentru tratamentul ulterior. Astfel:

Aparatul repirator:

  • In coma apoplectica si epileptica – respiratia este stertoroasa; respiratia Cheyne-Stockes indica o afectiune hemisferica, cu prognostic sever al comei;
  • In coma diabetica – este prezenta respiratia Küssmaul; iar aerul expirat are un miros caracteristic de acetona;
  • In coma meningitica – se observa respiratia de tip Biot;
  • In coma uremica de amoniac si in coma etilica - aerul expirat are un miros caracteristic de alcool.

Aparatul cardio-vascular:

Se pot intalni modificari ale tensiunii arteriale, sau unele afectiuni ale cordului care pot determina aparitia accidentelor vasculare cerebrale.

In coma apoplectica produsa prin hemoragie cerebrala se pot observa accentuarea fenomenelor vegetative cu tulburari grave circulatorii si respiratorii, si bilateralizarea fenomenelor neurologice, acestea indicand in general un prognostic grav al comei.

Aparatul urinar:

  • In coma apoplectica si in coma epileptica – se intalneste incontinenta urinara;
  • In coma uremica – este prezenta anuria;
  • In coma meningitica – este prezenta retentia de urina.

Aparatul vizual:

Examinarea oculara poate releva informatii importante referitoare la etiologia si diagnosticul topografic al unei come neurologice. Astfel:

  • In leziuni de trunchi cerebral – apar paralizii oculare asociate unei hemiplegii de partea opusa;
  • In coma de origine vasculara – se observa deviatia conjugata a ochilor;
  • In coma atropinica, botulinica sau in intoxicatia cu ciuperci – este prezenta midriaza;
  • In compresiuni pe trunchiul cerebral, in coma uremica sau in coma prin intoxicatie alcoolica – este prezenta mioza;
  • In hemoragii subdurale sau subarahnoidiene – un semn caracteristic este midriaza unilaterala.

Examinarea fundului de ochi are o mare importanta pentru stabilirea diagnosticului etiologic al comei prin modificari caracteristice: in hipertensiune arteriala sau in ateroscleroza cerebrala apar modificari ale vaselor de sange; edemul papilar apare in sindromul de tensiune intracraniana (tumori cerebrale, hematom, abces cerbral, etc.); in uremie sau in diabet apar leziuni de retinita.

Dintre toate tipurile de coma prezentate mai sus, tipul cel mai frecvent de coma intalnit in neurologie este coma apoplectica, care apare ca urmare a accidentelor vasulare cerbrale.

Bibliografie
Nemteanu E. – Semiologie analitica, Bucuresti. Adams R.A., Victor M. – Principles of Neurology, New York, 1997.