Rezumat
Introducere
Prin prolaps uterin se intelege coborirea uterului in axul vaginului si in afara acestuia, insotita de deplasarea in acelasi sens a peretilor vaginului si a portiunilor adiacente ale vezicii urinare si a rectului.
Material si Metoda
Din data de 25.10.2012 pana in data de 01.03.2015 au fost internate si operate in Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu chirurgical de ancorare a istmului uterin cu bandeleta la teaca muschilor drepti abdominali un numar de 42 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care dupa investigatii clinice si paraclinice ” cistografie mictionala ”, chiuretaj biopsic fractional, rezectia cu ansa diatermica a colului uterin pentru a exclude patologia asociata, in special cea neoplazica, s-a intervenit chirurgical.
In cele 42 cazuri s-a practicat o noua metoda terapeutica de rezolvare a prolapsului uterin “ Ancorarea istmului uterin cu bandeleta la teaca muschilor drepti abdominali procedeu Saba N. “Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” care contine:
O bandeleta istmica speciala, bandeleta suburetrala, pensa S&N pentru ancorarea istmului.
Problemele tehnice pe care le rezolva acest procedeu constau in: ancorarea bandeletei istmice pe fata posterioara a istmului uterin cat si partea libera a bandeletei se fixeaza pe fata anterioara a istmului pentru a impiedica alunecarea lui, astfel toata greutatea uterului este mentinuta de bandeleta ca un hamac, cea de a doua bandeleta suburetrala se fixeaza la nivelul jonctiuni uretrale si apoi se ancoreaza la teaca muschilor drepti abdominali prin contra incizie suprapubiana. Astfel se repozitioneaza uterul in pozitia sa anatomica intermediana fara a deschide spatiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocele.
Concluzii:
Tehnica prezinta avantajul unui tratament chirurgical complet si eficient al prolapsului uterin gr.II si III si a cistocelului per magna intrucat:
Uterul este mentinut in cavitatea pelvina de catre muschi, tesuturi si ligamente ce formeaza planseul pelvin.
Prin prolaps uterin se intelege coborirea uterului in axul vaginului si in afara acestuia, insotita de deplasarea in acelasi sens a peretilor vaginului si a portiunilor adiacente ale vezicii urinare si a rectului.
Adica, este o coborare progresiva in micul bazin a uterului, ca urmare a relaxarii muschilor si a tesuturilor fibroase inextensibile ale perineului( muschii care formeaza baza bazinului), precum si a mijloacelor de sustinere a organelor micului bazin.
Cauzele si factorii de risc care determina aceasta patologie sunt:
- nasteri multiple, nasterea dificila a unui copil cu greutate mare, constituie principala cauza a relaxarii si slabirii muschilor care duc la prolaps uterin
- pierderea tonusului muscular asociata cu inaintarea in varsta si reducerea post menopauza a cantitatii de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronica, constipatia cronica pot contribui sau agrava prolapsul uterin
Acest fapt explica hernierea, respectiv prolapsul uterin in afara comisurii vulvare in diferite grade cu aparitia simptomatologiei clinice, care consta in senzatia de greutate in portiunea inferioara a pelvisului, durere lombara, la mers, la urinare, la contactul sexual, senzatie ca ”ceva cade in afara/ sta pe o minge” , iritatia introitului si ulceratii ale organelor prolabate, incontinenta urinara la efort (IUE).
Toate aceste simptome creeaza un disconfort biologic si social pentru paciente.
Prolapsul uterin este deseori asociat cu incontenenta urinara la efort pierderea catorva picaturi de urina la efort, uneori mascata de prolabarea excesiva a uterului, prin cudare a uretrei.
Asocierea IUE se mentioneaza in 73% din cazuri, si respectiv in 50-60% disfunctii privind golirea vezicii urinare (ELLERK MANN, 2001)
In practica clinica atat cistocel si IUE cat si pierderea suportului peretului vaginal anterior contribuie la hipermobilitatea uretrala si in consecinta la conditionarea etiopatogenica a IUE (De LANCEY, 2002)
Din data de 25.10.2012 pana in data de 01.03.2015 au fost internate si operate in Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu un numar de 42 cazuri. Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II – III, cistocel per – magna, la care dupa investigatiile clinice si paraclinice: ” cistografie mictionala ”, chiuretaj biopsic fractional, rezectia cu ansa diatermica a colului uterin pentru a exclude patologia asociata, in special cea neoplazica au beneficiat de aceasta tehnica.
Pentru cele 42 de cazuri s-a practicat o noua metoda terapeutica de corectare a prolapsului uterin “ Ancorarea istmului uterin cu bandeleta la teaca muschilor drepti abdominali procedeul Saba N. “
Pentru acest procedeu am inventat un kit “ Bandelete SABA” avand abrobarile de la OSIM prin Hotararile nr. 23012 ,23013 /30.12.2013, Brevet nr. 020476, care contine:
Problemele tehnice pe care le rezolva acest procedeu constau in ancorarea bandeletei istmice pe fata posterioara a istmului uterin, cat si partea libera a bandeletei se fixeaza pe fata anterioara a istmului pentru a impiedica alunecarea lui, astfel toata greutatea uterului este mentinuta de bandeleta ca un hamac, cea de a doua bandeleta suburetrala se fixeaza la nivelul jonctiunii uretrale si apoi se ancoreaza la teaca muschilor drepti abdominali printr-o incizie orizontala de aproximativ 5 cm suprapubiana . Astfel se repozitioneaza uterul in pozitia sa anatomica intermediana fara a deschide spatiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro- rectocel.
Lipsa unui consens privind existenta in actualitate a unui procedeu chirurghical optim si eficient intr-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu urmatorii timpi operatori:
Timp 1.Incizia in Incizia in “T “ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern pana la tuberculul uretral
Timp 2.Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului si a vezicii de pe col
Timp 3.Crearea tunelelor retropubiene
Timp 4.Continuarea inciziei circulare pe fata posterioara a colului uterin si decolarea mucoasei vaginale de pe rect
Timp 5.Pensarea sectionarea si ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm
Timp 6.Fixarea bandeletei istimice “lunga” pe fetele laterale si cea posterioara a istmului uterin
Timp 7.Se fixeaza partea libera “ scurta” a bandeletei istmice pe fata anterioara a istmului uterin
Timp 8.Incizia suprapubiana transversala de 5 cm
Timp 9.Cu pensa S&N se monteaza capetele firelor bandelentei suburetrale in orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice in orificiul inferior care se trec prin cele doua tunele anterior formate
Timp 10.Ancorarea si ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrala la extremitatile laterale ale aponevrozei muschilor drepti abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate pana cand se obtine o alungire a uretrei cu 1.5cm
Timp 11.Colpectomia anterioara urmata de colporafia anterioara si sutura inciziei posterioare a colului uterin
Timp 12.Ancorarea mediana a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muschilor drepti abdominali
Timp 13.Tractionarea si ligaturarea firelor de pe istmul uterin
Timp 14.Sutura inciziei suprapubiene
Timp 15.Colpoperineorafie posterioara cu miorafia ridicatorilor anali.
La aceasta tehnica se poate efectua si amputatia colului uterin cand avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofica a colului uterin apoi se continua cu timpii operatori anterior mentionati.
Cele 42 de cazuri operate au avut varsta cuprinsa intre 31-81 ani cu predominenta varstei de peste 60 ani(varsta a treia)
Din totalul de cazuri operate cu procedeul “ Ancorarea istmului uterin la teaca muschilor drepti abdominali”, in 32 cazuri a fost necesar amputatia colului uterin datorita unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofica a colului uterin.
La toate cazurile mentionate anterior s-a efectuat cistografie mictionala preoperatorie cat si postoperatorie. Cistografia mictionala postoperatorie arata polul inferior al vezicii urinare, cu contur neregulat si se situeaza la nivelul simfizei pubiene adica ascensiunea acestui pol care a fost mult coborat sub marginea inferioara a simfizei pubiene.
Pacientele s-au externat in ziua a-6-a, a -7-a cu contentie vezicala buna si cu rezidiu vezical intre 0-40ml, cu disparitia tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare.
In perioada post operatorie imediata s-a mentinut sonda urinara tip foley 3-4 zile, primele 48 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adica cu o fiola la capatul sondei folii” pentru a redresa vezica urinara. In acelasi timp s-a practicat instilatie vezicala cu Ampicilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiola, Xilina 1 fiola iar in ultimele 48 ore s-a adaugat si o fiola de Miostin in instelatia vezicala si o fiola de Miostin intramuscular pentru a stimula contractia musculaturii vezicii urinare.
Toate pacientele au fost chemate la control la 1 luna, 3 luni, 6 luni apoi din 6 in 6 luni.
La examenul clinic si chestionarul de intrebari, rezulta ca- colul uterin se afla in pozitie intermediana, cu pastrarea contentiei si in momentul manevrei valsalvei.
De mentionat ca nu a fost nici un caz de recidiva pana in prezent.
Tehnica prezinta avantajul unui tratament chirurgical complet si eficient al prolapsului uterin gr.II si III si a cistocelului per magna intrucat:
Acest numar de cazuri (42) inca este mic, timpul este prea scurt (2 ani si 4 luni) dar vom urmari pacientele pe o perioada de 5 ani, eventual si mai mult, pentru a demonstra ca recidiva la aceasta tehnica nu exista daca se respecta cu strictete timpii operatori intrucat tehnica se bazeaza pe un material de polipropilena si fire nerezorbabile ancorate la teaca dreptilor abdominali, tesut independent hormonal “adica nu se relaxeaza cu inaintarea in varsta”.
