Termen cautat
Specialitate

Pericardita


Specialitate
Imagini

Ce este pericardita?

Pericardita reprezinta inflamatia pericardului (foita care inveleste inima), asociata adesea cu revarsat (acumulare de lichid). Pericardita poate fi acuta, subacuta sau cronica. Pericardita acuta se instaleaza imediat (cu durata de sub 6 saptamani), pericardita subacuta este o pericardita ce dureaza intre 6 saptamani si 6 luni, iar pericardita cronica dureaza peste 6 luni.

Pericardita constrictiva reprezinta ingrosarea si rigidizarea pericardului secundar pericarditei.

Care este calsificarea pericarditei?

Pericardita poate fi:

  • ACUTA – cand dureaza mai putin de 6 saptamani:
  • Fibrinoasa/ Uscata (Sicca)
  • Lichidiana – care poate fi seroasa sau hemoragica
  • SUBACUTA – care dureaza intre 6 saptamani si 6 luni:
  • Lichidiana
  • Constrictiva
  • CRONICA – care are o durata de peste 6 luni:
  • Lichidiana
  • Constrictiva
  • Adeziva

Care sunt cauzele?

Pericardita poate fi:

  • Idioopatica – atunci cand cauza pericarditei nu poate fi identificata
  • Infectioasa
  • virala – cea mai frecventa cauza de pericardita. Virusurile posibile sunt Coxsakie, ECHO, Urlian, Adenovirus, Hepatitic, HIV
  • bacteriana – cel mai frecvent secundar cu bacil Koch (tuberculoza), pneumococ, stafilococ
  • parazitara
  • Non-infectioasa:
  • Boli sistemice: lupus eritematos sistemic (LES), sclerodermie, artrita reumatoida, Wegener.
  • Post infarct miocardic acut: complicatie frecventa a infarctului miocardic acut. Poate fi atat o complicatie imediata, cat si la distanta (Sindrom Dressler). Pericardita apare atunci cand reperfuzia este ineficace.
  • Post pericardotomie (interventie chirurgicala): se complica cu pericardita in aproximativ 5-30% din cazuri.
  • Neoplazica: cel mai frecvent datorita leucemiei, tumorilor mamare, limfomului
  • Hemopericardul (acumulare de sange intre foitele pericardului). Cel mai frecvent hemopericardul este secundar traumatismelor, rupturii unui anevrism toracic, interventiior iatrogene
  • Post medicamentoasa: procainamida, fenitoina
  • Post-traumatic (traumatisme penetrante sau nepenetrante)
  • Uremica
  • Post iradiere (radioterapie)
  • Ca reactie de insotire in peritonite, pleurezii, boli mediastinale.

Ce reprezinta pericardul?

Pericardul este o formatiune membranoasa cu doua straturi (visceral si parietal), ce inveleste inima. Periacrdul visceral este atasat miocardului (muschiul inimii). Intre cele doua starturi se gaseste lichid in cantitate mica (15-50mL), reprezentat in mare parte de plasma ultrafiltrata. Pericardul limiteaza dilatarea camerelor inimii in timpul efortului si hipervolemiei, si creste eficienta inimii.

Care este fiziopatologia pericarditei?

Pericardita este inflamatia pericardului secundara unor mutiple cauze. Pericardita se poate asocia adeseori cu revarsat pericardic (efuziune pericardica). Fluidul pericardic poate fi seros, puroi, sanguinolent, limfatic, sero-sanguinolent. Cand volumul de fluid se acumuleaza rapid si in cantiate mare, se utilizeaza termenul de tamponada cardiaca. Tamponda cardiaca determina scaderea debitului cardiac cu posibila evolutie spre deces. Volumul necesar pentru a determina tamponada este de minim 200 mL, in cazul in care se acumuleaza rapid, si de minim 2000 mL, in cazul in care se acumuleaza lent. Pericardita constrictiva apare atunci cand vindecarea unei pericardite fibrinoase, sero-fibrinoasa sau a unui revarsta pericardic cronic, se realizeaza cu formarea tesutului de granulatie, care oblitereaza cavitatea pericardica. Atat in tamponada, cat si in pericardita constrictiva, apare scaderea debitului cardiac, secundar scaderii umplerii ventriculare. Datorita lichidului in tensiune (in cazul tamponadei), sau a ingrosarii si rigidizarii pericardului (in cazul pericarditei constrictive), ventriculii nu se pot umple corespunzator. Secundar scaderii umplerii ventriculare apar congestia venoasa sistemica si/sau pulmonara.

Care sunt simptomele si semnele?

Simptomele si semnele pericarditei variaza in functie de severitatea inflamatiei pericardului, de cantitatea lichid acumulata intre cele doua foite, si de rata acumularii de lichid (lent sau rapid).

PERICARDITA ACUTA:

Simptomele pericarditei acute sunt:

  • Durere toracica: Caracter: constrictiv sau opresiv Intensitate: variaza de la usoara la severa. Localizare: precordial, substernal. Iradiere: la nivelul gatului, umerilor, marginii muschiului trapez. Durerea se poate agrava de tuse, miscari ale toracelui, decubit dorsal, inspiratie, si poate fi ameliorata de aplecarea spre anterior a pacientului. Durerea din pericardita se poate asemana cu cea din infarctul miocardic, datorita faptului ca pericardul si miocardul au aceeasi inervatie.
  • Dispnee (senzatie de lipsa de aer), tahipnee (cresterea frecventei respiratorii), tuse neproductiva
  • Stare generala alterata: febra frison, fatigabilitate

REVARSATUL PERICARDIC:

Simptomele variza in functie de cantitatea de lichid dintre foitele pericardului:

  • Durere – deseori absenta
  • Simptome generale: febra, fatigabilitate
  • Dureri articulare: in sindromul post-infarct (care se poate produce de la 10 zile pana la 2 luni de la un infarct miocardic acut).

TAMPONADA CARDIACA:

  • Dispnee
  • Tahicardie (cresterea frecventei cardiace)

PERICARDITA CONSTRICTIVA:

  • Dispnee care este adesea prezenta doar la efort
  • Ortopnee (pacientul nu poate respira in decubit dorsal, are nevoie de mai multe perne sub cap pentru a putea respira noaptea).
  • Semne generale: fatigabilitate, oboseala, scadere in greutate.

Care este diagnosticul?

Diagnosticul se stabileste in general pe modificari clinice si ECG tipice. Cele mai frecvente manifestari clinice includ durerea toracica anterioara si frecatura pericardica. Electricardiograma se modifica in functie de forma pericarditei. De obicei apre supradenivelare de segment ST. Complexul QRS se modifca in cazul acumularii de lichid de pericardic. Pentru diagnosticul pericarditei poate fi necesara pericardocenteza sau biopsia pericardica. Pericardocenteza se efectueaza cand diagnosticul de tamponada nu este sigur. De asemenea se poate efectua drenaj chirurgical, in special in cazul determinarii etiologiei unei tamponade. In cazul suspectarii unei boli autoimune se dozeaza anticorpii specifici. Sunt utile determinarea markerilor virali pentru hepatita, HIV, in cazul suspectarii acestui diagnostic.

PERICARDITA ACUTA:

Diagnostic clinic:

  • Auscultatie: Frecatura pericardica este cel mai important semn. Zgomotul produs de frecatura pericardica se aseamana unui scartait. Cel mai bine se ausculta cu pacientul in pozitie sezand, pe timpul expirului. Se mai poate intalni atenuarea zgomotelor cardiace, in special in cazul in care avem acumulare de lichid in cantitate mare intre foitele pericardului.
  • Percutie: aria matitatii cardiace normala sau putin crescuta.

Diagnostic paraclinic:

  • Laborator: leucocitoza, VSH crescut (modificari nespecifice). Datorita posibilei asocieri cu miocardita, putem intalni cresteri ale tropninei I si T, ale creatinkinazei MB.
  • ECG: Se efectueaza electrocardiograme seriate cu scopul diferentierii de infract. Electricardiograma din pericardita acuta evolueaza pe faze. Faza I: supradenivelare concava de segment ST in doua – trei derivatii standard (DI, DII, DIII, aVF) si in V3, V4, V5, V6, Faza II: normalizarea segmentului ST, aplatizarea undei T, eventaul prelungirea intevalului QT. Faza III: unde T negative (in aproape toate derivatiile mai putin aVR). Faza IV: apaltizarea undelor T, unde T negative. Negativarea undei T se produce dupa revenirea la normal a segmentului ST, in mod distinct fata de pacientii cu infarct.
  • Ecografie cardiaca transtoracica: esentiala pentru a diagnostica revarsatul pericardic in cazul asocierii cu acesta

REVARSATUL PERICARDIC:

Diagnostic clinic:

  • Ausculatatie: asurzirea zgomotelor cardiace. Frecatura pericardica inconstanta.
  • Palpare: soc apexian adesea nepalpabil.
  • Percutie: aria matitatii cardiace crescuta.

Diagnostic paraclinic:

  • ECG: ritm sinusal, complexe QRS hipovoltate
  • Radiogarfie toracica: marirea siluetei cardiace. Aspect de „carafa” a siluetei cardiace.
  • Ecografie cardiaca transtoracica: Metoda cu sensibilitate si specificitate crescuta. Lama de lichid pericardic apare ca un spatiu transsonic intre pericardul posterior si epicardul ventriculului stang. De asemenea ecocardiografia masoara cantitatea de lichid (volumul).

TAMPONADA CARDIACA:

Clinca tamponadei cardiace se aseamana socului cardiogen. Manifestarile din tamponada se datoreaza caracteristicilor principale ale acesteia: limitarea umplerii ventriculare, scaderea debitului cardiac si cresterea presiunilor intracardiace. Daca tamponada se dezvolta lent, atunci manifestarile clinice se aseamana cu cele din insuficienta cardiaca (dispnee, ortopnee, jugulare turgide, hepatomegalie).

Diagnostic clinic:

  • Jugulare turigide (jugulare dilatate): secundar presiunii venoase sistemice crescute
  • Hipotensiune arteriala
  • Puls paradoxal: scaderea presiunii sistolice cu 10 mmHg la sfarsitul inspirului. Desi reprezinta un semn distinctiv al tamponadei cardiace, pulsul paradoxal se poate intalni si in cardiomiopatia restrictiva, socul hipovolemic si astmul bronsic sever.
  • Auscultatia cordului: zgomote cardiace atenuate.

Diagnostic paraclinic:

  • ECG: hipovoltaj, alternanta electrica (amplitudinea undelor P, complexul QRS, si unda T se modifica de la o bataie la alta)
  • Radiogarfie toracica: marirea siluetei cardiace
  • Ecografie cardiaca transtoracica: evidentiaza variatia respiratorie a fluxurilor transvalvulare si venoase, comprimarea cavitatilor drepte datorita tamponadei
  • Pericardocenteza: se face in scop diagnostic si terapeutic

PERICARDITA CONSTRICTIVA:

Apar semne secundare cresterii presiunii diastolice ventriculare, cresterii presiunii atriale, pulmonare, congestiei venoase periferice. Diagnosticul se stabileste pe baza CT-ului sau RMN-ului.

Diagnostic clinic:

  • Semn Kusmal: secundar cresterii presiunii venoase in timpul inspirului.
  • Puls paradoxal care apre la aproximativ o treime dintre pacienti.
  • Edeme periferice
  • Jugulare turgide
  • Hepatomegalie (ficat marit)
  • Ascita (acumulare de lichid in cavitatea abdominala)
  • Splenomegalie (splina marita)
  • Auscultatia cordului: zgomot protodiastolic (la inceputul diastolei), care este secundar incetinirii bruste a umplerii diastolice ventriculare datorita pericardului rigid.

Diagnostic paraclinic:

  • ECG: modificari nespecifice ce includ hipovoltajul complexelor QRS, unde T negative sau aplatizate, flutter atrial, fibrilatie atriala.
  • Radiogarfie toracica: calcificarea pericardului
  • Ecografie cardiaca transtoracica: utila pentru diferentierea pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictiva. Evidentiaza ingrosarea pericardului.
  • Cateterizare cardiaca: confirma diagnosticul si ne ajuta sa vedem modificarile hemodinamice care pot aparea.
  • CT sau RMN: ajuta la confirmarea diagnosticului. Ingrosarea pericardului (peste 5 mm) asociat cu modificari hemodinamice tipice pun diagnosticul de pericardita constrictiva.

Care este tratamentul?

PERICARDITA ACUTA:

  • Repaus la pat
  • Se opresc tratamentele care au determinat pericardita, si tratamentul anticoagulant (poate determina hemoragie intrapericardica)
  • Tratament etiologic (al cauzei)
  • Tratament simptomatic: analgezice
  • Antiinflamatorii non-steroidiene (AINS): Aspirina (325-650 mg) oral, la 4-6 ore, timp de 1-4 zile, Ibuprofen (300-800 mg) oral la 6-8 ore. Se administreaza tratmentul antiinflamator pana la disparitia inflamatiei/efuziunii
  • Tratament antibiotic in cazul pericarditei bacteriene
  • Colchicina ajuta la prevenirea recurentelor
  • Corticoizii se administreaza pacientilor cu recurente frecvente, cu pericardita uremica, sau cu peicardita secundara bolii sistemice

REVARSATUL PERICARDIC:

  • Spitalizare
  • Repaus la pat
  • Se opresc tratamentele care au determinat pericardita, si tratamentul anticoagulant (poate determina hemoragie intrapericardica)
  • Monitorizare continua: TA, frecventa cardiaca, frecventa respiratori, ECG-uri seriate
  • Tratamentul cauzei: agenti sclerozanti - tetraciclina (in pericardita secundara neoplaziei).

TAMPONADA CARDICA:

  • Spitalizare
  • Repaus la pat
  • Se opresc tratamentele care au determinat pericardita, si tratamentul anticoagulant (poate determina hemoragie intrapericardica)
  • Pericardocenteza: se realizeaza in conditii aseptice, cu pacientul sedat, in decubit dorsal, avand capul ridicat la 300 fata de orizontala. Se patrunde cu acul prin unghiul xifo-costal drept sau stang sau pe la varful procesului xifoidian, in cavitatea pericardica. Pentru ghidarea acului se poate utiliza ecografie cardiaca transtoracica. Acul se fixeaza la tegument pentru a impiedica inaintarea acestuia. Lichidul pericardic se extrage pana cand presiunea intrapericardica scade sub presiunea atriala dreapta.

PERICARDITA CONTRICTIVA:

  • Spitalizare
  • Restrictie sodata, diuretice - preoperator
  • Rezectie pericardica (pericardectomie): Poate fi partiala sau totala. Riscul intreventiei depinde de starea generala a pacientului, de gradul de calcificare al miocardului, de alterarea functiei hepatice.

Bibliografie
Bibliografie: 1. Mark H. Beers, Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ed All; 2010. 7: 732-737 2. Jorg Braun, Arno J. Dormann. Ghid clinic de Medicina Interna. Ed Medicala; 2013. 4:89-176 3. A. S. Fauci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher, J. D. Wilson, J. B. Martin et al. „Harrison – Principiile medicinii interne”. Ed Teora; 2003. 8:1358-1552 4. Bernhard Maisch, Petar M. Seferovic, Arsen D. Ristic, Raimund Erbel et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases; 2004