Abcesul pancreatic reprezinta o colectie de puroi, care rezulta din necroza tesutului pancreatic, lichefierea si infectia acestuia. Exista si termenul de necroza infectata care inseamna contaminarea bacteriana a tesutului necrotic pancreatic, dar in absenta formarii abcesului. Abcesul pancreatic este o complicatie tardiva a pancreatitei acute necrotizante, care apare dupa mai mult de 4 saptamani de la debutul afectiunii. Rata de mortalitate asociata cu dezvoltarea abcesului pancreatic este in general mai mica decat cea asociata cu necroza infectata.
Abcesul pancreatic se formeaza prin mecanisme variate, care includ formarea unui perete fibros in jurul colectiilor lichidiene, ulcere peptice prin penetrarea in peretele gastric si infectia secundara a pseudochistelor. Pseudochistii sunt tot o complicatie a pancreatitei acute si se deosebesc de chistii adevarati prin faptul ca nu au un perete propriu, bine delimitat.
Dupa o perioada de 3-4 saptamani, apare sechestrarea tesutului necrotic si formarea unei capsule fibroase. In orice moment dupa debutul pancreatitei, poate sa apara infectia tesutului necrotic, care sa conduca ulterior la formarea unui abces. Cand infectia apare inaintea formarii peretelui fibros, se numeste necroza infectata. Unul din mecanismele prin care se formeaza abcesele este suprainfectarea pseudochistilor.
Cei mai frecventi germeni izolati din necroza infectata si din abcese sunt bacteriile intestinale si fungi de genul Candida. Pseudochistii si abcesele pot fi unici sau multipli si variaza foarte mult ca marime. Aproximativ 3% din pacientii cu pancreatita acuta vor dezvolta un abces pancreatic.
O pancreatita acuta cu o evolutie neasteptat de prelugita, cu instabilitate hemodinamica, febra, care nu raspunde la tratamentul medical, sau prezenta colectiilor lichidiene la CT, toate indica posibilitatea de necroza si, eventual, formarea unui abces mai tarziu. Este nevoie de cateva saptamani pentru ca abcesul sa se formeze, in timp ce necroza pancreatica infectata poate fi diagnosticata mai devreme in evolutia bolii. Pacientii cu abces pancreatic se pot prezenta cu:
Diagnosticul diferential al abcesului pancreatic se face cu alte abcese localizate intraabdominal.
Analizele de laborator
Nu exista analize de laborator specifice care sa indice necroza sau abces pancreatic. Diagnosticul este sugerat de un numar persistent crescut de leucocite in sange si de culturi din sange pozitive. Gradul cresterii enzimelor pancreatice nu se coreleaza in mod direct cu gradul necrozei.
Analizele imagistice
Prezenta aerului in tesutul necrotic pe analizele imagistice este specifica pentru infectie.
Tomografia computerizata (CT) abdominala cu substanta de contrast (se administreaza intravenous o substanta de contrast pentru a creste acuratetea metodei), ecografia abdominala, rezonanta magnetica nucleara (RMN), sunt metode imagistice utilizate pentru a diagnostica necroza pancreatica sau abcesul. Necroza pancreatica apare ca o zona de tesut devitalizat, care nu inglobeaza substanta de contrast.
Complicatii ale abceselor
Drenajul endoscopic al abcesului pancreatic poate ameliora imediat simptomele. Drenajul endoscopic al colectiilor lichidiene pancreatice la persoanele cu pancreatita acuta sau cronica este o alternativa acceptata a interventiei chirurgicale, ofera un drenaj eficient al lichidului si o ameliorare a simptomelor la aproximativ 90% din pacienti.
Prezenta florei bacteriene sau fungice in colectiile lichidiene pancreatice aspirate prin biopsia cu ac ghidata CT este fara indoiala datorata abcesului pancreatic. Prezenta germenilor la coloratia Gram sau in cultura bacteriana este esentiala pentru a stabili diagnosticul de abces. Colectiile lichidiene pancreatice sunt frecvent sechele ale pancreatitei, iar drenajul endoscopic al acestora reprezinta o alternativa la drenajul chirurgical. Drenajul endoscopic ghidat ecografic, trebuie rezervat pentru colectiile lichidiene de la nivelul cozii pancreasului. Acestea vor fi evaluate prin eco-endoscopie inaintea incercarilor de drenaj endoscopic.
Drenajul chirurgical al necrozei infectate sau al abcesului este o procedura de tratament, realizata cu scopul vindecarii complete.
Tratamentul antibiotic
Tratamentul antibiotic este ales pe baza gradului inalt de penetrabilitate in abces si in alte tesuturi necrotice si, desigur, luand in considerare sensibilitatea bacteriana. Se utilizeaza antibiotic cu spectru larg de actiune. Cele mai frecvente bacterii izolate din abcesele pancreatice sunt bacterii intestinale, care apar prin translocatie din intestin, mai ales Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, enterococul fecal, stafilococul auriu, streptococci, Pseudomonas aeruginosa.
Reguli de dieta
La pacientii cu pancreatita acuta se aplica regula “nimic pe gura” sau se recomanda insertia unui tub jejunal de alimentare pentru nutritia enterala totala (NET).
Nutritia enterala totala poate fi utilizata ca metoda profilactica pentru necroza pancreatica infectata, din moment ce s-a aratat ca scade semnificativ incidenta aparitiei complicatiilor infectioase pancreatice si frecventa insuficientei multiple de organ si a mortalitatii. Daca evolutia bolii este prelungita, instituirea nutritiei parenterale totale poate fi benefica.
Evolutie si prognostic
Evolutia si prognosticul unui abces pancreatic depind in mare masura de recunoasterea infectiei, de severitatea acesteia si de rapiditatea instituirii tratamentului. Nu trebuie ignorant faptul ca rata mortalitatii poate ajunge la 100% in cazul in care se instaleaza sepsisul.
