Termen cautat
Categorie

Acromegalia si gigantism


Autor: camy

GENERALITATI:

Ce este acromegalia si gigantismul?


Acromegalia este o tulburare hormonala care se dezvolta atunci cand glanda hipofiza produce prea mult hormon de crestere (STH, horman somatotrop) la o persoana de varsta adulta. Acromegalia se manifesta prin cresterea in dimensiuni a oaselor, inclusiv cele de la maini, picioare si fata. Acromegalia de obicei afecteaza adultii de varsta medie (cel mai frecvent boala este diagnosticata la varsta de 30-40 de ani). Boala afecteaza persoanele din toate grupurile etnice si afecteaza barbatii si femeile in mod egal.
La copiii care sunt inca in crestere excesul de hormon de crestere poate provoca o boala numita gigantism, care se caracterizeaza prin dezvoltarea exagerata a oaselor si cresterea anormala in inaltime.
Acromegalia este o afectiune grava care apare atunci cand glanda pituitara (hipofiza) produce prea mult hormon de crestere. Hormonul de crestere promoveaza cresterea oaselor, cartilagiilor, muschilor, organelor, precum si a altor tesuturi. Excesul de hormon de crestere in organism face ca aceste tesuturi sa creasca mai mari decat in mod normal. Aceasta crestere excesiva poate provoca boli grave si chiar moartea prematura.
Netratata, acromegalia este asociata cu boli cardiace, hipertensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac, diabet zaharat si polipi la nivelul colonului. Persoanele cu acromegalie au un risc de doua ori mai mare de a muri prematur decat oamenii sanatosi. Din fericire exista tratament care poate preveni aparitia complicatiilor grave si moartea prematura.


Care sunt cauzele acromegaliei?


Glanda pituitara este o glanda mica, de marimea unui bob de mazare, situata la baza creierului, intr-o formatiune anatomica osoasa numita saua turceasca. Hipofiza are un rol foarte important in organism, fiind un centru de comanda al sistemului endocrin. Hipofiza secreta un hormon numit hormonul de crestere sau somatotropina, care joaca un rol esential in procesul de crestere.
Cand hormonul de crestere este eliberat in fluxul sanguin acesta declanseaza secretia, la nivelul ficatului, a unui hormon numit insulin-like growth factor-1 (factorul de crestere insulin-like 1, IGF-1). La randul sau, IGF-1 stimuleaza cresterea oaselor si a altor tesuturi. In cazul in care glanda hipofiza produce prea mult hormon de crestere rezulta cantitati excesive de IGF-1 in organism. Excesul de hormon de crestere si IGF-1 poate cauza o crestere anormala a sistemului osos si simptome caracteristice gigantismului si acromegaliei.
Cauzele producerii excesive de hormon de crestere sunt:

  • Tumorile hipofizare. Majoritatea cazurilor de acromegalie sunt cauzate de o tumora benigna (adenom) a glandei hipofize. Tumora secreta cantitati excesive de hormon de crestere care provoaca semne si simptome de acromegalie. Unele dintre simptomele acromegaliei, cum ar fi durerile de cap si afectarea vederii, se datoreaza masei tumorale care comprima tesuturile cerebrale din vecinatate.
  • Alte tumori. La un numar mic de pacienti cu acromegalie, tumori localizate in alte parti ale corpului, cum ar fi plamanii, pancreasul sau glandele suprarenale, provoaca aparitia acestei afectiuni. Uneori aceste tumori secreta direct hormonul de crestere, in alte cazuri tumorile produc un hormon numit GH-RH (growth hormone-releasing hormone) care stimuleaza hipofiza sa produca hormon de crestere in exces.


Care sunt simptomele acromegaliei?


Simptomele pot fi impartite in doua categorii: simptomele care sunt datorate efectelor compresive ale tumorii asupra tesuturilor inconjuratoare si simptomele cauzate de excesul de hormon de crestere si de IGF-1 in sange. Simptomele cauzate de compresiunea asupra tesuturilor inconjuratoare depind de marimea tumorii:

  • Durerile de cap ( cefalee) si pierderea partiala a vederii sunt simptomele cele mai frecvente datorate presiunii tumorii asupra tesuturilor cerebrale. Pierderea partiala a vederii poate sa apara la unul sau ambii ochi.
  • Tumorile pituitare, de asemenea, pot afecta glanda pituitara perturband producerea de hormoni, ceea ce determina dezechilibre hormonale responsabile de simptome cum ar fi impotenta, scaderea apetitului sexual si modificari ale ciclului menstrual.Intre tulburarile endocrine asociate se constata frecvent dezvoltarea parului pe corp la barbat ( hipertricoza) si aparitia parului pe fata la femeie (hirsutism) - dovada a activitatii crescute a glandelor suprarenale. Functia gonadotropa este si ea dereglata. La femeie, menstrele devin neregulate, dar sarcina este posibila. La barbat, tulburarile in sfera genitala devin evidente abia in faza avansata a bolii.


Simptomele cauzate de excesul de hormon de crestere sau IGF-1 sunt:

  • Mainile si picioarele sunt groase si late, toracele este de asemenea latit si deformat.
  • Frecvent pacientul observa ca ii creste piciorul si ca trebuie sa schimbe in fiecare an numarul de pantof sau ca degetele se maresc de volum si inelele devin stramte.
  • Transpiratie abundenta si miros specific al corpului.
  • Deformarea oaselor fetei. Mandibula creste mult in dimensiuni ( prognatism), devenind proeminenta, mestecatul devine dificil, deoarece spatiile interdentare se maresc si dintii nu se mai suprapun. Datorita ingrosarii oaselor, trasaturile fetei se schimba, mai ales la nivelul nasulul. Nasul, buzele si limba se maresc de volum.

Ingrosare anormala a pielii (pahidermie), mai ales la nivelul palmelor si talpilor

  • Ten gras sau acnee.
  • Vocea capata un timbru grav, cavernos, mai ales la femei dupa menopauza.
  • Muschii sunt de obicei hipertrofiati (crestere in volum), totusi forta musculara este diminuata.
  • Marirea de volum a organelor (cord, ficat, splina, intestin si pancreas).
  • Artrita este inflamatia articulatiilor; artrita se caracterizeaza prin dureri adesea nocturne care pot trezi bolnavul, tumefierea articulatiilor, rigiditate, etc.
  • Apneea de somn reprezinta o oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate. Aceste manifestari sunt responsabile de fragmentarea somnului care devine astfel neodihnitor. Asa se explica somnolenta in timpul zilei, mai ales in momentele de scadere a atentiei si somnolenta excesiva in timpul zilei.
  • Sindromul de tunel carpian se caracterizeaza printr-o senzatie de amortire, de furnicatura, slabiciune in maini sau chiar de durere a degetelor. Sindromul canalului carpian survine mai ales noaptea sau dimineata la trezire. El este provocat de compresia nervului median in canalul carpian, pe fata anterioara a incheieturii mainii si se complica uneori prin paralizia degetelor.

Atunci cand acromegalia determina aparitia bolilor cardiace sau diabetului zaharat pot apare alte simptome cum ar fi: oboseala, lesin, slabiciune, sete excesiva (polidipsie), urinare in exces (poliurie), dispnee (respiratie dificila), durere toracica, palpitatii sau batai rapide ale inimii, scaderea tolerantei la efort,etc.


Care sunt complicatiile acromegaliei?

 

  • Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normala (mai mare de 140/90 mm Hg)
  • Boli cardiovasculare, in special cardiomiopatie hipertrofica (afectiune caracterizata prin ingrosarea miocardului)
  • Osteoartrita este un tip de artrita care este cauzat de distrugerea si pierderea definitiva a cartilajului uneia sau mai multor articulatii.
  • Diabet zaharat este o afectiune care se caracterizeaza prin cresterea glucozei in sange peste valorile normale.
  • Polipii colonici sunt excrescente care se dezvolta in colon. Un anume tip de polipi pot fi premergatori cancerului colorectal.
  • Apneea de somn este un sindrom caracterizat de intreruperea periodica a respiratiei in timpul somnului.
  • Sindromul de tunel carpian reprezinta o afectiune caracterizata de simptome precum amorteala, tremurul mainii, senzatia de arsura si intepaturile din degete, avand ca efect scaderea sensibilitatii tactile.
  • Hipopituitarismul este o afectiune caracterizata printr-un deficit (scaderea secretiei) in hormoni hipofizari.
  • Fibromul uterin si alte tumori benigne la nivelul uterului.
  • Compresiunea maduvei spinarii
  • Pierderea vederii

In cazul in care acromegalia si complicatiile sale raman netratate pot duce la moartea prematura.

DIAGNOSTIC:

Examenul clinic


Pentru a stabili diagnosticul de acromegalie medicul incepe cu un istoric medical complet si efectueaza un examen fizic. Diagnosticul este dificil doar in faza de inceput cand deformarile osoase sunt putin vizibile. Mai tarziu, aspectul acromegalului este destul de caracteristic pentru a fi usor recunoscut la examenul clinic.

Dozarea hormon de crestere si IGF-1 (somatomedin C)


Dupa un post alimentar de minim 8 ore (peste noapte) se va recolta o proba de sange pentru a masura nivelul de hormon de crestere si IGF-1. Valori crescute ale acestor hormoni sugereaza acromegalia.


Testul de supresie


In cadrul acestui test nivelurile sanguine de hormon de crestere sunt masurate inainte si dupa ce pacientul primeste 100 g de glucoza. In mod normal ingestia de glucoza scade nivelul sanguin de hormon de crestere, dar in caz de acromegalie nivelul de hormon de crestere are tendinta de a ramane crescut.

 

Teste imagistice


Dupa ce acromegalia a fost confirmata de dozarea hormonului de crestere si IGF-1, frecvent se recomanda un CT (computer tomografie) sau IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) cerebral pentru a confirma prezenta unui adenom de glanda hipofiza. Daca tumora hipofizara nu este detectata se continua cautarea sursei de hormon de crestere in exces.
Computer tomografia abdominala si pelvina permite diagnosticarea tumorilor de pancreas, glande suprarenale si ovare care ar putea secreta hormon de crestere sau GH-RH. Computer tomografia toracica poate evidentia prezenta cancerului pulmonar.
Examenul radiologic arata ingrosarea oaselor lungi si a falangelor, modificari ale articulatiilor (artropatii) si ale vertebrelor (cifoscolioza, lordoza, osteoporoza), ceea ce explica frecventa durerilor osoase si articulare la acesti bolnavi.

TRATAMENT:

Tratamentul are ca scop reducerea secretiei de hormon de crestere precum si reducerea efectelor negative ale tumorii asupra glandei pituitare si a tesuturilor cerebrale din vecinatatea tumorii.
 

Tratamentul chirurgical


Medicul poate extirpa tumora folosind una din urmatoarele interventii terapeutice:

  • hipofizectomia transsfenoidala care presupune indepartarea tumorii printr-o incizie efectuata la nivelul foselor nazale
  • craniotomia ce presupune indepartarea tumorii printr-o incizie in partea frontala a craniului.

Scoaterea tumorii poate normaliza secretia de hormon de crestere si elimina presiunea asupra tesuturilor inconjuratoare pentru ameliorarea semnelor si simptomelor asociate acromegaliei. In unele cazuri chirurgul poate sa nu fie in masura sa elimine tumora in totalitate, acest lucru poate duce la persistenta nivelurile crescute de GH (hormon de crestere) dupa o interventie chirurgicala, in acest caz fiind necesara asocierea tratamentelor medicamentoase sau a radioterapiei.
Remisia bolii se intalneste la aproximativ 80-85% din pacientii cu adenoame mici (microadenoame) si 50-65% din pacientii cu adenoame mari (macroadenome). Nivelurile sanguine de hormon de crestere si de IGF-1 dupa interventia chirurgicala de obicei indica daca este necesara continuarea tratamentului.

Tratamentul medicamentos


Medicamentele utilizate pentru a scadea productia sau a bloca actiunea hormonului de crestere includ:

  • Analogi de somatostatina. Medicamente precum octreotid si lanreotid sunt analogi (variante) sintetici ai somatostatinei, hormon secretat de catre hipotalamus si care inhiba secretia de GH. Aceste medicamente interfera cu secretia excesiva de GH de catre glanda pituitara si astfel pot produce scaderi rapide ale nivelurilor de GH. La inceputul tratamentului octreotidul se administreaza sub forma de injectii subcutanate, in doza de 0,05-0,1 mg, de trei ori pe zi pentru a determina daca apar reactii adverse la medicament si daca este eficient. Dozarea trebuie sa se bazeze pe verificari lunare ale nivelului GH si ,de asemenea, pe simptomele clinice si pe toleranta. La majoritatea pacientilor, doza zilnica optima este de 0,2-0,3 mg. Nu trebuie depasita doza maxima de 1,5 mg pe zi. Daca in decurs de 3 luni de tratament cu Sandostatin nu se obtin reduceri semnificative ale nivelelor GH si nici o ameliorare a simptomelor clinice, se va intrerupe tratamentul. Lanreotid se administreaza in doza de 30 mg, in injectare intramusculara la 14 zile. In mod exceptional, se poate administra cel mult 1 fiola (30mg) intramuscular la 10 zile.
  • Agonisti ai receptorilor dopaminergici. Bromocriptina inhiba secretia hormonului hipofizei anterioare - prolactina - fara sa modifice nivelele altor hormoni hipofizari desi, la pacienti cu acromegalie, reduce si nivelul crescut al hormonului somatotrop (GH). Aceste efecte se datoreaza stimularii receptorilor dopaminergici. Bromocriptina se administreaza la inceput 1/2 comprimat de 2 sau 3 ori pe zi, crescand treptat pana la 4-8 comprimate pe zi, in functie de raspunsul clinic si de reactiile adverse. Administrarea analogilor de somatostatina si agonisti ai receptorilor dopaminergici are ca efect reducerea dimensiunilor tumorii pituitare.
  • Antagonisti ai hormonului de crestere. Pegvisomant este un antagonist al hormonului de crestere care blocheaza efectul hormonului de crestere asupra tesuturilor organismului. Pegvisomant pot fi deosebit de util pentru persoanele care nu au raspuns la alte forme de tratament. Trebuie administrata subcutanat o doza de incarcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere medicala. Dupa aceasta, trebuie administrat subcutanat, o data pe zi. Locul injectarii trebuie schimbat zilnic pentru a ajuta la prevenirea lipohipertrofiei. Ajustarile dozelor trebuie facute in functie de concentratia serica a IGF-1. Acest medicament normalizeaza nivelurile IGF-1 si amelioreaza simptomele la majoritatea pacientilor cu acromegalie, dar nu reduce nivelurile de GH (hormon de crestere) sau dimensiunea tumorii.


Radioterapia


Radioterapia distruge eventualele celule tumorale ramase dupa interventia chirurgicala si reduce nivelul seric de hormon de crestere.

  • Radioterapia conventionala. Acest tip de radioterapie se administreaza de obicei zilnic pe o perioada de 4 pana la 6 saptamani.
  • Radiochirurgia stereotactica . De asemenea cunoscuta sub numele de radiochirurgie gamma-knife, radiochirurgia stereotactica presupune livrarea unei doze mari de radiatii la nivelul celulelor tumorale in doza unica, limitand in acelasi timp cantitatea de radiatii pentru tesuturile normale din jur. Acest tip de radiatii pot aduce niveluri de GH la normal in termen de 3-5 ani. Alegerea tipului de radioterapie se bazeaza pe marimea si localizarea celulelor tumorale restante si valorile serice de IGF-1.
Bibliografie

http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/acro/acro.htm
http://www.emedicinehealth.com/acromegaly/article_em.htm#Acromegaly%20Overview
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000321.htm
http://www.mayoclinic.com/health/acromegaly/DS00478
http://www.merck.com/mmhe/sec13/ch162/ch162e.html
http://yourtotalhealth.ivillage.healthline.com/galecontent/acromegaly-and-gigantism-1
http://emedicine.medscape.com/article/925446-overview