Termen cautat
Categorie

Apendicita acuta - simptome, cauze si tratament


GENERALITATI:

Apendicita acuta este inflamatia apendicelui si reprezinta, pe langa una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut  si una dintre cele mai frecvente indicatii de interventie chirurgicala de urgenta.

Ce este apendicele ?

Apendicele, numit in termeni anatomici si apendice vermiform, datorita asemanarii sale cu un vierme, este un diverticul adevarat al cecului (prima parte a intestinului gros) si este localizat la baza cecului, in apropierea valvei ileocecale. Spre deosebire de diverticulii dobanditi,  acesta se numeste diverticul adevarat pentru ca peretele sau contine toate straturile din care este format si peretele colonic : mucoasa, submucoasa, stratul muscular (longitudinal si circular)  si seroasa la exterior. Apendicele se deschide in cec. Varful (partea libera) apendicelui se poate situa in diverse pozitii : retrocecal, subcecal, preileal, postileal, sau in pozitie pelvina. Aceste variante anatomice ale normalului pot complica diagnosticul, deoarece locul durerii si ceea ce se gaseste la examenul clinic pot varia si pot indica pozitia apendicelui. Peretele apendicelui difera de cel al cecului prin faptul ca contine  tesut limfatic care face parte din sistemul imunitar, si care atunci cand se dezvolta prea mult poate determina obstructia apendicelui si apendicita acuta. Acest tesut limfoid se atrofiaza cu varsta.

Date de epidemiologie

Apendicita apare mai frecvent in a doua si a treia decada a vietii (10-30 ani), atingand o incidenta maxima in grupul de varsta 10-19 ani. De asemenea, este mai frecventa la sexul masculin (cu un raport barbati/femei de 1,4:1).

Cum apare apendicita acuta

Inflamatia peretelui apendicelui este urmata de ischemie locala, perforatie si aparitia unui abces sau peritonita generalizata. Obstructia apendicelui este principalul  mecanism prin care apare apendicita. Aceasta poate sa fie cauzata de fecaloame ( materii fecale dure, intarite ), calculi, cresterea tesutului limfatic din componenta apendicelui, proocese infectioase, sau de tumori benigne sau maligne. Uneori, nu se poate identifica o cauza evidenta.

Atunci cand obstructia apendicelui este cauza apendicitei, aceasta va determina cresterea presiunii din interiorul si din peretele apendicelui, ducand la astuparea vaselor din peretele apendicelui. Astfel, sunt stimulate  fibrele nervoase care intra in maduva spinarii la nivelul T8-T10, si va aparea o durere surda cu localizare in jurul ombilicului. Durerea bine localizata din zona apendicelui apare mai tarziu, cand inflamatia implica peritoneul parietal din jur. La tineri predomina hiperplazia (cresterea in volum) tesutului limfoid ca mecanism principal al obstructiei, in timp ce la varste mai inaintate, obstructia lumenului prin fibroza, fecaloame sau tumori este mai frecvent intalnita. Obstructia prin paraziti poate sa apara la orice varsta.

Suprapopularea bacteriana apare in interiorul apendicelui afectat. In stadiile initiale predomina bacteriile aerobe (care au nevoie de oxigen pentru a se dezvolta), in timp ce , pe masura ce evolueaza apendicita, se intalnesc atat bacterii aerobe, cat si anaerobe (care nu depind de oxigen pentru a se dezvolta). Cei mai frecventi germeni intalniti in apendicita gangrenoasa si perforata sunt Escherichia coli, Peptostreptococul, Bacteroides Fragilis si specii de Pseudomonas. In timpul primelor 24 de ore dupa ce apar simptomele, aproximativ 90 % din pacienti dezvolta inflamatie si posibil necroza a apendicelui, dar nu si perforatie. O data ce a aparut inflamatia si necroza, exista riscul ca apendicele sa se perforeze, ducand astfel la formarea unui abces sau la peritonita difuza.

DIAGNOSTIC:

Cum se pune diagnosticul de apendicita acuta ?

Istoricul pacientului

Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom , care apare aproape in toate cazurile de apendicita confirmata ulterior. 

Simptome apendicita:

Tipic, pacientul descrie ca initial  a aparut durerea, localizata in zona din jurul ombilicului (periombilical), care migreaza apoi in zona inghinala dreapta, pe masura ce progreseaza inflamatia. Greata si varsaturile apar de obicei dupa ce a aparut durerea, iar febra mai tarziu. Exista si pacienti care se prezinta cu simptome mai putin tipice, care pot pune probleme de stabilire a diagnosticului. Acestia se pot prezenta cu :

De asemenea, simptomele apendicitei pot sa difere si in functie de localizarea partii libere a apendicelui. De exemplu, un apendice inflamat  localizat  anterior va produce o durere intensa, localizata in partea de jos dreapta a abdomenului, in timp ce un apendice situat retrocecal poate determina o durere surda abdominala. Bolnavii cu un apendice situat in pelvis se prezinta cu tulburari de urinat (urinat mai des, dureri in timpul mictiunii) sau simptome rectale, ca tenesme si diaree.

Examinarea clinica a pacientului

Initial, simptomele apendicitei sunt subtile. Poate fi prezenta febra nu foarte mare (de exemplu, < 38, 3 grade Celsius). Pe masura ce inflamatia progreseaza, implicarea peritoneului parietal poate determina sensibilitate abdominala localizata in fosa iliaca dreapta.  La femei poate fi prezenta sensibilitate a anexei drepte la examinarea pelvina, si astfel se creeaza probleme de diagnostic diferential. Pe masura ce procesul inflamator progreseaza, febra creste (> 38,3 grade Celsius).

Exista si anumite semne folosite in practica medicala pentru a facilita diagnosticul de apendicita acuta:

  • Sensibilitate in punctul lui McBurney: la 3-5 cm de spina iliaca anterosuperioara, pe o linie care uneste spina iliaca anterosuperioara de ombilic.
  • Semnul Rovsing: durere in cadranul abdominal inferior drept atunci cand se palpeaza cadranul inferior stang. Indica iritatie peritoneala dreapta.
  • Semnul psoasului: este pozitiv  atunci cand apendicele este situat retrocecal. La extensia pasiva a coapsei apare durere in fosa iliaca dreapta.
  • Semnul obturatorului: apare pozitiv atunci cand apendicele este situat in pozitie pelvina. Cand doctoral flecteaza coapsa dreapta a pacientului si apoi face o miscare de rotatie interna a acesteia, apare durerea in fosa iliaca dreapta.

Analizele de laborator

Pot creste leucocitele (globulele albe ale sangelui, de obicei peste 10000/microlitru), la majoritatea pacientilor (80%), cu predominanta neutrofilelor.  Numarul leucocitelor este mai mare la pacientii cu apendicita gangrenoasa (necrotica) sau apendice perforat.

Analizele imagistice

Tomografia computerizata (CT)

Simptomele apendicitei acute, atunci cand sunt prezente la examenul CT cu contrast (se administreaza intravenous o substanta de contrast, iodata de obicei, care ajuta la descrierea suplimentara a leziunilor):

  • Cresterea diametrului apendicelui peste 6 mm cu un lumen (interior ) obstruat.
  • Ingrosarea peretelui apendicelui (> 2 mm)
  • Intarirea peretelui apendicular
  • Densificarea grasimii periapendiculare

Ecografia abdominala

Poate vizualiza un diametru al apendicelui de > 6mm.

Radiografia abdominala

De obicei nu este utila pentru stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. Insa, exista unele semne de pe radiografie care pot sugera diagnosticul de apendicita:

  • Apendicolit (calcul in interiorul apendicelui) in fosa iliaca dreapta
  • Ileus localizat in fosa iliaca dreapta
  • Aer liber (ocazional)
  • Densificarea tesutului moale din fosa iliaca dreapta

Imagistica prin rezonanta magnetica  (RMN)

  • Utila in sarcina, pentru a evalua durerea abdominala acuta si durerea pelvina.

Diagnosticul diferential

Se face cu numeroase cauze infectioase si inflamatorii care pot da durere in fosa iliaca dreapta si care pot mima semnele si simptomele apendicitei acute:

  • Apendicele perforat: o data ce  a aparut inflamatie semnificativa si necroza, apendicele este la risc de a se perfora, ducand astfel la formarea unui abces local sau la peritonita difuza. Trebuie luata in considerare aceasta posibilitate la pacientii cu temperatura mai mare de 39,4 grade Celsius, leucocite peste 15000/microlitru si colectie lichidiana in fosa iliaca dreapta care apare pe analizele de imagistica.
  • Diverticulita cecala:  apare de obicei la adultii tineri si se prezinta cu semne si simptome asemanatoare apendicitei acute. Tomografia computerizata a abdomenului cu administrare de substanta de contrast este investigatia de electie la pacientii cu suspiciune de diverticulita acuta.
  • Diverticulita Meckel: daca la explorarea abdominala chirurgul nu gaseste apendicele inflamat, atunci va cauta diverticulul Meckel, care poate fi inflamat.
  • Ileita acuta : diareea este simptomul predominant.
  • Boala Crohn: oboseala, diareea prelungita cu dureri abdominale, scaderea in greutate, febra, cu sau fara sangerare, sunt indicii pentru boala Crohn.  O acutizare a bolii Crohn poate mima apendicita acuta.
  • Cauze ginecologice si obstetricale: abces tubo-ovarian, boala inflamatorie pelvina, chist ovarian rupt, torsiune ovariana sau a trompei uterine, endometrioza, sarcina ectopica,endometrita acuta)
  • Cauze urologice: colica renala, torsiunea de testicul, epididimita.

TRATAMENT:

Tratamentul apendicitei acute

Standardul de tratament este reprezentat de diagnosticul precoce si interventia chirurgicala prompta. Pentru aceasta, pacientii cu simptomele apendicitei, de mai sus trebuie sa se prezinte de urgenta la medic.

Tratamentul medicamentos

Majoritatea pacientilor cu apendicita acuta sunt tratati chirurgical. Unii pacienti raspund la tratamentul medicamentos cu antibiotic, dar exista un risc de reaparitie a bolii. S-a aratat ca  unii pacienti cu apendicita acuta pot fi tratati nechirurgical si nu necesita interventie chirurgicala in urmatorul an. Oricum, tendinta generala este de a efectua interventia chirurgicala, deoarece unii pacienti tratati doar medicamentos pot face apendicita complicata si exista o frecventa crescuta de reaparitie a simptomelor. Lipsa interventiei chirurgicale pentru scoaterea apendicelui este cu atat mai riscanta la varstnici  si la pacientii cu sistem imunitar afectat.

Tratamentul chirurgical

Cele doua mijloace de tratament chirurgical al apendicitei acute sunt:

  • Chirurgia deschisa : doctorul face o taietura in fosa iliaca dreapta prin care va scoate apendicele.

  • Chirurgia laparoscopica: doctorul va face mai multe taieturi de dimensiuni mult mai mici decat cea de la chirurgia deschisa, apoi va insera prin aceste taieturi (gauri) niste tuburi , dintre care unul este laparoscopul (are o camera video prin intermediul careia trimite imaginile in timp real catre un ecran TV ). Astfel, doctorul vede pe ecran ceea ce se intampla in abdomen si va sti unde si ce sa taie, cu ajutorul celorlalte tuburi inserate in abdomen.

Daca apendicele s-a perforat, operatia  va fi putin mai complicata, pentru ca doctorul va trebui sa curate materialul necrotic si infectat. Pacientii vor fi externati din spital dupa ce pot tolera un regim alimentar normal, de obicei dupa 5-7 zile de la operatie. Bolnavii  care se prezinta cu simptome care au debutat de 24-72 ore vor fi operati imediat, de obicei. In schimb, pacientii care au simptomele de mai mult timp (de obicei , mai mult de 5 zile), ar trebui tratati initial cu antibiotic, lichide intravenos si repaus intestinal. La examinarea fizica se poate gasi o masa palpabila, iar la examenul CT se poate evidentia un flegmon sau abces. Nu se recomanda interventia chirurgicala in acest moment, pentru ca este asociata cu complicatii numeroase. Astfel, se poate interveni chirurgical dupa 6-8 saptamani de la prezentarea initiala (se numeste apendicectomia de interval) , cand procesul s-a rezolvat medical, din doua motive:

  • Pentru a preveni reaparitia apendicitei acute.
  • Pentru a excude cancere cu localizare la nivelul apendicelui (carcinoid, adenocarcinom, chistadenom mucinos).

Complicatii

Cea mai frecventa complicatie care apare dupa apendicectomie este infectia (fie o infectie simpla a plagii, fie un abces intraabdominal). Ambele apar mai frecvent la pacientii cu apendicita perforata, si sunt foarte rare la pacientii cu apendicita acuta simpla.

Comentarii

Buna seara,

 

Ar fi bine sa mergeti la un medic pentru consult si investigatii. Durerile abdominale pot avea multe cauze, iar simptomele pe care le-ati avut dvs. nu sunt specifice pentru o afectiune anume.

 

Multa sanatate!

Alina D.

Buna seara,

 

Ar fi bine sa mergeti la un medic pentru consult si investigatii. Durerile abdominale pot avea multe cauze, iar simptomele pe care le-ati avut dvs. nu sunt specifice pentru o afectiune anume.

 

Multa sanatate!

Alina D.

Daca tranzitul pentru gaze s-a reluat nu este nici o problema. Trebuie evitate alimentele solide; se recomanda consumul de cantitati mici de lichide limpezi, continuu, pentru a se preveni deshidratarea. Multa sanatate!

Putin probabil, in general in caz de apendicita durerea in partea de jos si dreapta a abdomenului (fosa iliaca dreapta). Multa sanatate!

Putin probabil, in general in caz de apendicita durerea in partea de jos si dreapta a abdomenului (fosa iliaca dreapta). Multa sanatate!

Buna seara,

 

Ar fi bine sa mergeti la un medic pentru consult si investigatii. Durerile abdominale pot avea multe cauze, iar simptomele pe care le-ati avut dvs. nu sunt specifice pentru o afectiune anume.

 

Multa sanatate!

Alina D.

Daca tranzitul pentru gaze s-a reluat nu este nici o problema. Trebuie evitate alimentele solide; se recomanda consumul de cantitati mici de lichide limpezi, continuu, pentru a se preveni deshidratarea. Multa sanatate!

Pagini