Termen cautat
Categorie

Astmul la copii


GENERALITATI:

Definiţie: Astmul bronşic (AB) este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene inferioare caracterizată prin obstrucţia variabilă a acestora (reversibilă spontan sau sub tratament), asociată cu hiperreactivitate bronşică la o varietate de stimuli.

Etiologia pentru astmul bronşic la copii implică mai mulţi factori:

 a. Predispoziţia genetică pentru hiperreactivitate bronşică.

 b. Existenţa atopiei (alergiei respiratorii) respectiv, capacitatea de a dezvolta nivele serice de antigene (atc) de tip IgE, IgG la pneumoalergene (mai rar la alergene alimentare).

c. Factori precipitanţi ai crizei de AB -factorii de mediu -expuneri alergenice la:

  • acarienii din praful de casă
  • polen
  • mucegai
  • scuame, fanere de animale
  • substanţe chimice
  • fumat
  • emoţii
  • factori meteorologici
  • aspirina
  • aditivi alimentari
  • factori endocrini.

Evitarea alimentelor alergizante şi aeroalergenilor la sugarii cu risc crescut duce la scăderea incidenţei pentru dermatita atopica la sugari şi pentru astmul bronsic la copii.

Clasificare
Astmul bronsic la copii se clasifica după mecanismul etiopatogenic

1. Astm alergic sau extrinsec, survine pe teren atopic, cu alergeni variaţi prin mecanism imunoalergic.

2. Astm intrinsec (nonalergic, idiopatic) este secundar unor dereglări a reactivităţii  bronşice prin modificarea mediatorilor chimici. Nu există teren atopic (valorile IgE sunt normale; eozinofilie absentă sau moderată –sub 10%).

3. Astm infecţios-episoadele de wheezing sunt declanşate mai ales de infecţii virale. Ulterior, se poate complica cu alte tipuri de astm

4.Tusea cronică (recurentă, spasmodică). Este o formă de astm latent, o hiperreactivitate bronşică.

5. Astm de efort -bronhospasmul apare după un efort prelungit peste 6 minute.

6. Astm indus de aspirină -este un astm intrinsec asociat cu polipoză nazală, sinuzite.

7. Astm mixt–cu predominenţa unuia dintre factorii declanşatori ai crizei.

DIAGNOSTIC:

Suspiciunea clinică pentru astmul bronsic la copii se ridică în cazul unui copil cu frecvente episoade de tuse nocturnă- dispnee-wheezing mai ales dacă apar sau se agravează la efort, în timpul nopţii, sau sunt declanşate de expunerea la praf de casă, polen, fum de ţigară, animalede casă, stări emoţionale ect.

Diagnosticul de AB se bazează pe:

1. Anamneză: recurenţe de dispnee paroxistică expiratorie, manifestări nocturne, exacerbări sezoniere, expunere la alergeni, existenţa de AB sau alte manifestări atopice în familie (rinită alergică, dermatită atopică), etc.

2. Tabloul clinic
Semne clinice cheie care sugerează un fenotip atopic includ:

  • eczemă sau dermatită atopică
  • piele uscată
  • ochi încercănaţi (“echimoze”alergice)
  • iritaţie conjunctivală
  • edem persistent al mucoasei nazale, rinoree, prurit nazal/frecarea frecventă a nasului cu mâna şi pliu alergic la nivelul rădăcinii nasului.

Manifestările clinice pentru astmul bronşic la copii:

A. Exacerbare: paroxism de dispnee expiratorie reversibilă spontan sau la  bronhodilatatoare. Se poate manifesta doar prin tuse spasmodică nocturnă cu o durată de 20-30 minute sau criza severă cu:

  • dispnee expiratorie
  • polipnee la sugar si copilul mic, bradipnee la copilul mare -tiraj intercostal-bătăi preinspiratorii ale aripioarelor nazale -expir prelungit, wheezing-tuse uscată apoi umedă-+/-cianoză

Examenul obiectiv: copil anxios, cu poziţie în ortopnee (la copilul mare)-torace destins, fixat “în inspir”, hipersonor -raluri bronşice (sibilante la începutul crizei, apoi subcrepitante)-coborârea ficatului şi splinei.

Evoluţie: ore pentru copilul mare,zile pentru sugar.
 
B. Starea de rău astmatic: paroxism de dispnee expiratorie cu durată de peste 24 ore, cu semne de insuficienţă respiratorie acută gravă care nu răspund la bronhodilatatoare şi encefalopatie hipoxică.

B.1. Faza de lupta

Manifestări respiratorii:

  • tiraj suprasternal şi intercostal marcat
  • bătăi preinspiratorii ale aripioarelor nazale
  • dispnee expiratorie intensă,
  • inspir scurt
  • cianoză
  • respiraţie regulată, tahipnee apoi progresiv neregulată cu apnee scurtă
  • torace hiperinflat
  • hipersonoritate pulmonară
  • diminuarea murmurului vezicular

B.2. Faza de bronhoplegie

Manifestări respiratorii:

  •  bronhospasm înlocuit de bronho-dilataţie, respiraţie superficială, rărită

Manifestări cardiovasculare:

  • tahicardie, insuficienţă cardiacă, iniţial HTA, apoi hipotensiune arteriala, colaps

Manifestări neuropsihice:

  • agitaţie, anxietate - somnolenţă - hiporeactivitate progresivă - comă, convulsii, - stop cardiorespirator

C. Perioada intercritică: perioada dintre crize în care copilul poate fi complet asimptomatic sau prezintă o simptomatologie minimă (tuse nocturnă şi/sau matinală).
Persistenţa manifestărilor clinice în perioada intercritică la copilul cu AB reprezintă elemente de prognostic sever. În formele severe de astm, starea intercritică se caracterizează prin obstrucţie reziduală care evoluează către insuficienţă respiratorie cronică care va asocia: deformări toracice, cianoză, hipocratism digital, hipotrofie staturo-ponderală, pubertate întârziată.

3. Investigaţii paraclinice:

  • Analiza gazelor sanguine (paO2; paCO2-pentru aprecierea severităţii crizei)
  • Radiografia pulmonară arată hiperinflaţie, zone de emfizem sau zone atelectatice
  • Investigarea terenului alergic:eozinofilia sanguină, dozarea IgE serice totale respectiv IgE specifică, teste cutanate la alergene
  • Explorări funcţionale respiratorii
  • Spirometria, care confirmă obstrucţia bronşică şi severitatea ei prin măsurarea volumelor şi fluxurilor pulmonare (capacitate vitală -CV, volum expirator maxim pe secundă VEMS, flux expirator de vârf -PEF) permiţând monitorizarea evoluţiei spontane şi sub tratament. Creşterea VEMS cu 12% după administrarea unui beta 2 agonist inhalator confirmă reversibilitatea obstrucţiei bronşice.

TRATAMENT:



Obiective imediate:

  • obţinerea bronhodilataţiei-repermeabilizarea căilor aeriene

Obiective pe termen lung:

  • suprimarea procesului inflamator cronic
  •  prevenirea contactului cu factorii declanşatori

Tratamentul la domiciliul bolnavului:

  • Beta-2-agonişti cu acţiune scurtă (Salbutamol, Bricanyl, Berotec) pe cale inhalatorie (spray, spacer): 2 pufuri (inhalaţii) de 3 ori, la intervale de 20 min, apoi la 1 oră, respectiv 4-6 ore. PO se poate administra Salbutamol (Ventolin) 0,2-0,3 mg/kg/zi divizat în 3 prize.
  • Corticosteroizi: Când evoluţia este nefavorabilă, dacă inhalaţiile sunt necesare la intervale mai mici de 3-4 ore (PEF sub 65-50% din valorile bazale) se administrează Prednison 1-2 mg/kg/zi PO în 2 prize sau Metilprednisolon (Medrol) 0,5 mg/kg/zi în 2 prize.
  • Teofiline: Teofilin retard -10-15 mg/kg/zi PO în 2 prize la 12 ore interval.

Tratamentul exacerbărilor pentru astmul bronsic la copii la camera de urgenţă, spital, unitate de terapie intensivă:
Gradat se aplică un tratament tot mai complex, bazat pe o monitorizare atentă al bolnavului (oxigenoterapie, nebulizare de beta2 –agonişti, corticosteroizi iv, anticolinergice -nebulizare cu ipatropium bromid – Atrovent, corectarea echilibrului acido-bazic, tratamentul insuficienţei cardiace, ventilaţie mecanică.

 În caz de exacerbare se va evita administrarea de sedative, mucolitice, hidratarea cu volume mari, fizioterapia toracică.

Tratamentul de fond:

  • se adresează procesului inflamator cronic şi evicţiei alergenelor

Tratamentul de fond al AB se face în trepte în funcţie de controlul simptomelor ("STEP – UP, STEP-DOWN": în cazul în care astmul bronsic la copii este bine controlat pentru o perioadă de trei luni, ghidurile (GINA2011-Global strategy for asthma management and prevention in children 5 years and younger ) sugerează trecerea la o treaptă inferioară al tratamentului paralel cu o monitorizare atentă a evoluţiei, fiind administrat tratamentul minim la care se menţine controlul. Pe de altă parte, în caz de astm necontrolat, se va trece la o treaptă superioară, sau chiar, în cazuri severe se vor sări două trepte de tratament.

Medicatia controller

STEP 5 = STEP 4 + CORTICOSTEROIZI ORAL. Anti IgE(Omalizumab pt pacientii>12 ani cu alergii)

STEP 4 = CORTICOSTEROIZI INHALATORI (CSI) doză medie sau mare + Beta2 –agonişti cu acţiune lungă sau CSI doză medie sau mare+ Antileukotriene sau CSI doză medie + teofilină retard

STEP 3 = CSI doză mică, medie sau mare + Antileukotriene oral sau CSI doză mică + Beta2 –agonişti cu acţiune lungă sau CSI doză mică + teofilină retard

STEP 2 = CSI doză mică sau Antagonişti de leukotriene

STEP 1

Evicţia constă în evitarea umezelii şi igrasiei, a prafului, fumului, vopselei proaspete, a covoarelor, mochetelor, perdelelor, materiale din lână şi pene, a aspirinei, dar şi aerisire, aspirarea prafului, aer condiţionat, temperatură constantă (18-20 grade C), evitarea animalelor de companie. Restricţiile alimentare se fac doar în cazuri bine dovedite. Un important rol profilactic il are alăptarea. Eficacitatea şi succesul tratamentului antiastmatic depinde şi de procesul de educare al copilului şi familiei, fiind necesară explicarea detaliată al semnelor şi simptomelor, carecaracterizează o exacerbare, informaţii precise despre alergeni şi triggeri, explicarea şi verificarea tehnicii de inhalare a medicaţiei, a monitorizării corecte a parametrilor respiratorii.

Bibliografie
1. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM-Primary prevention of asthma and atopy during childhood by allergen avoidance in infancy: a randomised controlled study, Thorax., 2003; 58: 489-93. 5. 2. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf -British Guideline on the Management of Asthma 2012 3.http://ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf -Global strategy for asthma management and prevention in children 5 years and younger 4.http://ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf -Global strategy for asthma management and prevention