Termen cautat
Categorie

Bloc cardiac grad 3 (Bloc atrio-ventricular grad 3)


GENERALITATI:

Ce este blocul atrioventricular de grad III?

Blocul atrioventricular se defineste ca o tulburare de conducere a inimii, in care impulsurile atriale sunt blocate total sau partial.

Pentru a putea intelege ce inseamna un bloc atrioventricular, este necesar sa intelegem cateva notiuni de antomie si electofiziologie a inimii. Inima (cordul) este impartita in doua atrii si doi ventriculi. Cordul are un sistem de generare si conducere a unor impulsuri electrice numit tesut excito-conductor. Normal inima se contracta ca urmare a generarii si transmiterii acestor impulsuri. In mod normal stimuli sunt generati de nodul sinoatrial, care este situat in portiunea superioara a atriului drept. De aici ei sunt transmisi in masa atriala, apoi la nodul atrioventricular – fascicul His – retea Purkinje – ventriculi. Vorbim de bloc atrioventricular atunci cand stimulul electric generat la nivel atrial nu ajunge sau ajunge cu intarziere la nivelul ventriculilor. Exista trei tipuri de bloc atrioventricular, insa acum vom vorbi doar de blocul atrioventricular de grad III.

Blocul atrioventricular de grad III sau blocul complet, apare cand nici un impuls generat la nivel atrial nu ajunge la ventriculi. Practic nu avem comunicare electrica intre atrii si ventriculi. Apare o dissociate atrioventriculara. Astfel atriile vor bate cu frecventa impusa de nodul sinoatrial, in timp ce ventriculi vor bate cu o frecventa impusa de sistemul His sau reteaua Purkinje. Astfel apare un asa zis ritm de scapare. In functie de sediul ritmului de scapare, vom avea o frecventa cardiaca mai crescuta sau mai scazuta si o simptomatologie usoara sau severa. Sediul ritmului de scapre poate fi hisian sau infrahisian.

 Care sunt cauzele de bloc atrioventricular de grad III?

Orice bloc atrioventricular poate fi congenital sau dobandit. Printre cauzele blocului atrioventricular de grad III se numara:

 Cauze congenitale (existente in momentul nasterii) – cei mai multi pacienti cu bloc congenital vor avea ritm de scapare jonctional (frecventa cardiaca rezonabila). Blocurile pot fi izolate sau se pot asocia cu alte malformatii congenitale.

 Cauze dobandite:

  • Medicamente: antiaritmice precum amiodarona, propafenona, flecainida, betablocante, blocante ale canalelor de calciu si digitala. Aceste medicamente scad frecventa cardiaca
  • Inafrctul miocardic acut – in special cel inferior (care reflecta afectarea nodului atrioventricular) si cel anterior (care traduce afectarea sistemului His-Purkinje)
  • Cardiomiopatii – hipertrofica, dilatativa, restrictiva
  • Diselectrolitemiile – hiperpotasemie (hiperkaliemia) severa
  • Hiperexcitabilitatea nervului vag (vagotonia) – predomina actiunea parsimpaticului
  • Boala Lyme (produsa prin transmiterea bacteriei Borrelia burgdorferi prin muscatura de capusa)
  • Mononucleoza infectiosa (produsa prin transmiterea virusului Epstein Barr prin saliva)
  • Reumatism articular acut
  • Colagenoze: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sclerodermie
  • Complicatie secundara ablatiei cu radiofrecventa

Care sunt manifestarile clinice ale blocului atrioventricular de grad III?
Pacientii cu bloc atrioventricular de grad III pot fi de la asimptomatici pana la a prezenta simptomatologie severa. Ritmul de scapare este cel care va determina si simptomatologia. Un ritm de scapare situat deasupra bifurcatiei fasciculului His va determina o simptomatologie usoara ( vertij postural, oboseala), in timp ce, un ritm de scapare situat mai jos de bifurcatia fasciculului His va determina o simptomatologie severa (presincopa, sincopa). Simptomele sunt secundare scaderii perfuziei (a fluxului de sange) la dierite nivele (coronarian, cerebral, periferic).

Printre simptomele pe care le pot acuza pacientii se numara:

  • Vertij ( ameteala) postural
  • Oboseala
  • Tulburari de echilibru
  • Stare confuzionala
  • Scaderea tolerantei la efort
  • Angina pectorala: ce apare secundar scaderii perfuziei la nivel miocardic

Pacientii care au bloc atrioventricular grad III cu ritm de scapare infrahisian vor prezenta si simptome mai severe, precum:

  • Sincopa Adam-Stokes: este un semn caracteristic blocului de grad III. Sincopa reprezinta un lesin instalat brusc cu pierderea starii de constienta. Se instaleaza brusc, dureaza de la secunde pana la minute, se poate asocia cu asistolie si moarte subita cardiaca in formele severe. Apare secundar scaderii bruste a perfuziei la nivel cerebral. Daca se prelungeste se poate asocia cu relaxare sfincteriana (pacientul urineaza pe el), cianoza (coloratie albastruie a tegumentelor), convulsii.
  • Dispnee (respiratie dificiala) severa
  • Delir
  • Angina pectoral severa
  • Moarte subita cardiaca

DIAGNOSTIC:

Care este diagnosticul blocului atrioventricular de grad III?

Examenul clinic

La examenul clinic al pacientului putem observa modificari la examenul apartului cardio-vascular, respirator, neurologic.

Ausculatatie cordului:

  •  bardicardie (scaderea frecventei cardiace sub 60 de batai/minut)
  • Zgomot 1 de intensitate variabila
  • “Zgmot de tun”: zgomot 1  ce poate aparea secundar contractiei atriale concomitente cu cea ventriculara

Semne secundare scaderii debitului cardiac:

  • Semne de insuficienta cardiaca: tahipnee (cresterea frecventei respiratorii), dispnee (respiratie dificila), jugulare turgide (destinse de volum)
  • Hipotensiune arteriala
  • Alterarea starii de constienta
  • Letargie

Examenul paraclinic:

Diagnosticul blocului atrioventricular de grad III se pune prin intermediul electrocardiogramei. Electrocardiograma poate fi de repaus sau monitorizarea continua pe 24 de ore.

Electrocardiograma (ECG) de repaus este o metoda neinvaziva care inregistreaza pe o hartie milimetrica activitatea electrica a inimii, sub forma de unde, segmente si interval. Pentru a intelege cum se pune diagnosticul blocului atrioventricular pe elctrocardiograma, este necesar sa  vorbim pe scurt despre electrocardiograma normala. Unda P corespunde depolarizarii atriale, complexul QRS corespunde depolarizarii ventriculare iar unda T corespunde repolarizarii ventriculare. Intervalul PR ne arata timpul de conducere a impulsului electric de la atrii la ventricul si se calculeaza de la inceputul undei P pana la inceputul complexului ORS. Normal, intervalul PR are o durata cuprinsa intre 120-200 msec in mod normal.

Criterii de diagnostic al blocului atrioventricular de grad III pe elecrocardiograma:

  • Prezenta undelor P de morfologie normala
  • Unde P fara legatura cu complexele QRS
  • Frecventa undelor P mai mare ca frecventa complexelor QRS
  • Prezenta a doua ritmuri cardiac: ritm atrial sinusal (frecventa undelor P peste 60 batai/minut) si ritm ventricular de scapare (cu frecventa cardiaca in functie de sediul ritmului de scapare)
  • Interval PR variabil (datorita lipsei de comunicare electrica intre atrii si ventriculi)

 In functie de morfologia complexului QRS, putem intui sediul ritmului de scapare. Un complexul QRS ingust este sugestiv pentru un ritm de scapare situat deasupra bifurcatiei fasciculului His. Acest ritm de scapare determina o frecventa de peste 40 batai/minut, fiind relative bine tolerat. Un ritm de scapare situat inferior de bifurcatia fasciculului His va determina complexe QRS largi si o frecventa cardiaca scazuta, fiind prost tolerat.

 Holter ECG (monitorizare ECG pe 24 de ore)

Avantajul acestui tip de monitorizare este ca pacientul poate pleca acasa si isi poate desfasura activitatile zilnice obisnuite. De obicei Holter-ul se pune cand pe ECG de repaus nu se evidnetiaza tulburarea de ritm sau de conducere a inimii.

TRATAMENT:

Care este tratamentul blocului atrioventricular de grad III?

Tratmentul difera in functie de tipul de bloc atrioventricular pe care il are pacientul. Inainte de inceperea unui tratament specific trebuie sa avema in vedere oprirea medicamentelor bradicardizante. De asemenea, trebuie tratata afectiunea ce a determinat aparitia blocului (infarctul miocardic, valvulopatia, miocardita, etc).

Terapia farmacologica

Se utilizeaza agenti farmacologici care cresc frecventa cardiaca. In general medicamentele se utilizeaza in acut, cu scopul stabilizarii pacientului.

Atropina

Este un medicament anticolinergic care actioneaza prin blocarea receptorilor parasimpatici (scazand tonusul vagal). Secundar, atropina va determina cresterea frecventei cardiace. Atropina actioneaza la nivelul nodului atrioventricular, fara a avea un efect semnificativ la nivelul centrilor situati mai jos (reteaua His - Purkinje). Blocul secundar infarctului miocardic inferior poate raspunde la administrarea de atropina. Daca blocul atrioventricular apare in urma infarctului miocardic anterior, de obicei reflecta afectarea sistemului His-Purkinje si e nevoie de cardiostimulare permanenta. Atropina este contraindicata in cazul pacientilor cu hipertiroidie, cu fibrilatie atriala, galucom.

Catecolaminele

Agenti farmacologici cu reprezentanti de seama dopamina si adrenalina, actioneaza prin stimularea receptorilor beta-adrenergici si alfa-adrenergici. Receptorii beta-adrenergici stimuleaza contractilitatea miocardului si cresc frecventa cardiaca, in timp de receptorii alfa-adrenergici cresc rezistenta vasculara periferica.

  • Dopamina stimuleaza receptorii beta-adrenergici, alfa-adrenergici si dopaminergici. Dopamina va determina astfel cresterea frecventei cardiace, cresterea tensiunii arteriale, cresterea perfuziei renale cu cresterea diurezei si a eliminarii de sodiu.
  • Adrenalina actioneaza si ea prin stimularea receptorilor beta si alfa-adrenergici, cu cresterea frecventei cardiace, tensiunii arteriale si a contractilitatii. In general adrenalina este rezervata cazurilor de asistolie si socurilor anafilactice.

Pacemaker-ul cardiac sau stimulatorul cardiac 

Stimulatorul cardiac poate fi temporar (cand se afla in afara corpului pacientului) sau permanent (cand se afla in interiorul corpului pacientului).

Stimulatorul cardiac este alcatuit din sonde care sunt introduse in cavitatile inimii pe cale venoasa si dintr-un generator de puls.

Daca generatorul ramane in afara corpului pacientului, atunci vorbim de cardiostimulare temporara. In cardiostimularea permanenta, generatorul de puls se implanteaza subcutanat (sub piele). Generatorul functioneaza pe baza unei baterii, cu durata de viata variabila. Bateria se poate schimba dupa epuizarea ei.

Cardiostimularea temporara se utilizeaza cu scopul stabilizarii pacientului. De obicei este o etapa inaintea cardiostimularii permanente.

Cardiostimularea permanenta se indica pacientilor cu bradicardie simptomatica fara a fi legata de un factor precipitant autolimitant, si in cazul blocurilor atrioventriculare de grad II sau III. Exista mai multe tipuri de stimulatoare cardiace, notate cu un cod de litere diferite. Stimulatorul se alege in functie de patologia pacientului.

In cazul pacientilor cu bloc atrioventricular de grad III asimptomatici este necesar un studiu electrofiziologic cu scopul evaluariii ritmului de scapare. Daca ritmul de sccapare de la nivelul fasciculului His este insatbil atunci se impune cardiostimularea.

Bibliografie
1. Mark H. Beers, Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ed All; 2010. 7: 732-737 2. A. S. Fauci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher, J. D. Wilson, J. B. Martin et al. „Harrison – Principiile medicinii interne”. Ed Teora; 2003. 8:1358-1552 3. Dan georgescu. „Semiolgie”. Ed. National; 2008. 382-740