Termen cautat
Categorie

Boala tromboembolica puerperala a lehuzelor


GENERALITATI:

Infectia puerperala este o entitate clinica infectioasa ce apare in lehuzie, cu poarta de intrare la nivelul aparatului genital, cu evolutie imprevizibila si risc vital.

Tromboembolismul este o boala multicauzala in care un rol important il au atat factorii genetici si cei dobanditi cat si interactiunile dintre ei. Face parte din formele grave ale infectiei puerperale cu evolutie lunga, adeseori neasteptata. Localizarea la nivelul membrelor inferioare este un prognostic mai bun.

Tromboemboflebita pelvina se poate complica cu embolie pulmonara, vindecarea completa fiind o raritate.

 In timpul sarcinii, boala tromboembolica este favorizata de:

Relaxarea musculaturii netede din peretii vasculari, sub actiunea progesteronului.

Staza venoasa la nivelul membrelor inferioare si pelvisului determinata de compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid si scaderea capacitatii de activitate fizica in timpul sarcinii, in special in ultimul trimestru.

Leziuni ale intimei vasculare prin destinderea importanta a vaselor, compresiune indelungata a gambelor pe masa ginecologica, interventii obstreticale sau chirurgicale.

Cresterea nivelului factorilor plasmatici ai coagularii.

Factorii favorizanti:

  • Varicele preexistente
  • Ortostatismul prelungit
  • Antecedente tromboembolice
  • Disgravidia tardiva
  • Moartea intrauterina a fatului
  • Manevre obstreticale
  • Operatia cezariana
  • Membrane rupte de peste 24 ore

Mecanismul fiziopatologic de aparitie a tromboflebitei este ilustrat de triada lui Virchow: staza venoasa, hipercoagulabilitate si leziuni ale endoteliului vascular, care duc la formarea de micro si apoi macrotrombi in lumenul venos. Trombocitele adera imediat la nivelul endoteliului lezat, apoi are loc agregarea plachetara sub actiunea tromboxanului A2.

Forme clinice:

Tromboflebita superficiala debuteaza la 5-7 zile dupa nastere, prin durere localizata, urmata de congestie si edem de-a lungul traiectului unei vene superficiale a membrului inferior. Starea generala este usor influentata, prezentand temperaturi sub 38 de grade C.

Durerea in molet poate fi spontana sau provocata in timpul mersului, dorsiflexia piciorului, palparea venei trombozate. Venele superficiale sunt dilatate, iar dilatatia lor se accenueaza in ortostatism.

Temperatura locala este crescuta comparativ cu membrul inferior contralateral. Frecvent se asociaza cu endometria, infectia plagii de epiziotomie sau cezariana.

Tromboflebita profunda este mult mai severa si se localizeaza de obicei la venele poplitee, femurale si iliaca externa. Intregul membru inferior este edamatiat, dureros, cu impotenta functionala. Cordonul venos este evident numai daca se asociaza cu tromboflebita superficiala.

Starea generala este foarte influentata, cu temperatura peste 38 grade C, frisoane, tahicardie importanta.

Tromboflebita pelvina: venele uterine si ovariene trombozate se pot palpa sub forma unor cordoane dure sensibile care merg de la uter la peretele excavatiei, alaturi de uterul sensibil si subinvoluat.

Tromboflebita cerebrala se manifesta prin semne neurologice si psihice care trebuie diferentiate de psihoza puerperala

Embolia pulmonara are diferite manifestari in functie de marimea embolului. Obstructia brusca a unei artere pulmonare sau a unui ram principal produce soc hemodinamic urmat de deces imediat.

Embolii mai mici vor determina:

  • Dispnee
  • Durere cu caracter pleural
  • Stari febrile
  • Mici hemoptizii
  • Starea generala alterata

In aproximativ 50% din cazuri este primara, fara a avea semne de tromboflebita.

Complicatii imediate:

  • Embolia pulmonara
  • Gangrena membrului inferior
  • Tromboflebita membrului inferior
  • Septicemia si socul septic

Complicatiile tardive sunt reprezentate de sindromul postflebitic datorat distrugerii valvelor endovenoase.

DIAGNOSTIC:

Explorari paraclinice

Hematologice:

  • Leucocitoza cu neutrofile
  • VSH crescut
  • Hipercoagulabilitate
  • Proteina C reactiva crescuta
  • Fibrinogen scazut

Venoase:

  • Echografia Doppler
  • Termografia
  • Flebografia
  • Pletismografia

Radiografie pulmonara

Screeningul de laborator la gravide cu risc:

  • Anticorpi anticardiolipin si lupus anticoagulant
  • Proteinele C si S
  • Antitrombina III
  • Trombocite
  • Proteina C reactiva
  • Factorul V

TRATAMENT:

Tratamentul curativ: Heparina, Calciparina, heparine cu greutate moleculara mica, derivati dicumarinici, trombolitice, Dextran 40, vasodilatatoare, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi, antibiotice cu spectru larg in tripla asociere, local: unguente si comprese reci, prevenirea stazei, tratament chirurgical- ligaturi venoase, tromectomii.

Tratamentul complicatiilor: embolia pulmonara poate beneficia numai de embolectomie, resuscitare si mentinerea functiilor vitale.

In gangrena membrului inferior se recurge la amputatie.

In sindromul postflebitic se indica trofice vasculare, ciorapi elastici, evitarea ortostatismului prelungit, unguente antiinflamatoare.

In tromboflebita supurata se administreaza antibiotice si se ligatureaza vena.

Profilaxia se realizeaza prin:

  1. Evitarea traumatismelor obstreticale, travaliilor prelungite, interventiilor laborioase
  2. Mobilizarea activa sau cel putin pasiva a lehuzelor in primele 24 de ore dupa nastere
  3. Hidratare suficienta
  4. Tratamentul corect al oricarei infectii genitale
  5. Ciorapi elastici
  6. Gimnastica medicala si masaj pentru evitarea stazei venoase

Administrarea de heparina la gravidele si la lehuzele cu risc crescut de tromboflebita dupa urmatoarea schema:

  • Heparina 5000 UI i.v. la 6-8 ore sau
  • Calciparina 0,2 ml sc la 12 ore sau
  • Heparine cu masa moleculara mica

Tratamentul profilactic se opreste la inceputul travaliului si se reia la 6-12 ore dupa nastere.