Cancer de piele

Cuprins articol

1. Generalitati
2. Diagnostic
3. Tratament

Simptome

Adenopatii, Piele sensibila, Pleoape cazute

Categorii de medicamente

Antineoplazice si imunomodulatoare

IMUNOMODULATORI

IMUNOSUPRESOARE

Imagini

GENERALITATI:

Cancerul de piele constituie o parte importantă din patologia dermatologică. Există o largă varietate de tumori cu localizare cutanată. Unele tumori au ca punct de plecare celule epidermice, altele reprezintă tumori ale anexelor cutanate, tumori ale ţesuturilor moi sau tumori ale sistemului melanocitar.

Pot fi diferenţiate tumori maligne şi tumori benigne, această diferenţiere nefiind întotdeauna uşoară. Tumorile benigne manifestă un înalt grad de diferenţiere structurală şi celulară, cresc foarte încet, nu metastazează. Tumorile maligne au o structură dezorganizată, celule cu anomalii structurale, nucleare, mitoze atipice, cresc rapid în dimensiuni, au capacitate metastazantă pe cale limfatică sau sanguină precum şi capacitate invazivă locală, cu distrucţia structurilor adiacente.

Tumori maligne

Clasificare:

1. Tumori maligne epiteliale: epidermice
2. Tumori maligne mezenchimale:

• conjunctive
• vasculare
• musculare, osoase, cartilaginoase
• ale ţesutului adipos

1. Tumori maligne ale sistemului nervos
2. Tumori maligne melanocitare
3. Limfoame cutanate, leucemii cu manifestări cutanate

Tumori epiteliale maligne

Sunt denumite carcinoame cutanate sau epitelioame, primul termen fiind mai adecvat deoarece indică şi caracterul malign al tumorilor.

Carcinoamele cutanate se manifestă sub două forme: carcinoame bazocelulare si carcinoame spinocelulare. Există în afara celor doua forme bine definite din punct de vedere histologic, o categorie de carcinoame cu caractere celulare intermediare, carcinoame metatipice (intermediare sau mixte). 

Tumorile epiteliale maligne reprezintă 90- 95% din totalul cancerelor cutanate. Apariţia cancerelor cutanate este favorizată de acţiunea asupra organismului a unor factori, unii acţionând din mediul extern, alţii fiind endogeni.

Factori extrinseci:

• Radiaţiile ultraviolete, mai ales ultravioletele B, reprezintă cel mai important carcinogen cutanat, acţiunea carcinogenă fiind rezultatul unui efect cumulativ datorită expunerilor repetate la soare sau surse artificiale de UV B. Efectul oncogen al radiaţiei UV este explicat prin efectul imunosupresor, prin alteraţiile induse la nivel celular şi molecular. Radiaţia UV determină modificări în structura şi funcţionalitatea sistemului imun inducând imunosupresie faţă de antigenele tumorale. Sunt alterate limfocitele T, ca număr, subpopulaţii, este alterată funcţia efectoare a celulelor Th1, ceea ce determină compromiterea imunosupravegherii antitumorale. Speciile reactive ale oxigenului, generate de radiaţia UV induc toleranţă antigenică prin alterarea ADN-ului celular, mutagenitate, moarte celulară şi determină alteraţii ale proteinelor şi membranelor celulare.
• Radiaţiile termice intervin prin acţiunea repetată asupra tegumentului, ele fiind emise de surse de încălzire, cuptoare industriale.
• Radiaţiile ionizante sunt carcinogene, latenţa cu care acţionează variind de la 5 la 30 de ani. Expunerea repetată la radiaţii ionizante, determină radiodermită cronică, cu potenţial ridicat de transformare carcinomatoasă.
• Factorii chimici cu efect carcinogen cutanat sunt: arsenicul (care poate fi găsit în unele insecticide, ierbicide, vopsele), gudroanele, unele uleiuri minerale.

Factori endogeni:

• Oncogenele rezultă din gene normale sau proto-oncogene care reprezintă elemente ale materialului genetic răspunzător de controlul creşterii celulare normale. Aceste gene pot fi alterate, pierzându-şi rolul de control şi permiţând astfel o creştere celulară necontrolată. Factorul genetic mai intervine în cazul unor genodermatoze care determină susceptibilitatea de a dezvolta un cancer cutanat: xeroderma pigmentosum, sindromul Rothmund- Thomson, sindromul nevilor bazocelulari. Carcinomul bazocelular se poate dezvolta pe leziune preexistentă de nev sebaceu (6-50% din cazuri) şi mai rar pe nev verucos sau tricoepiteliom.
• Factorul hormonal intervine mai ales în cazul melanomului (estrogeni, progesteron).
• Persoanele cu pigmentaţie cutanată redusă (fototipul I şi II) manifestă un risc mai mare de a dezvolta carcinoame cutanate.

CARCINOMUL BAZOCELULAR

Carcinomul bazocelular (CB) este un tip de cancer de piele care se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului şi celulele nediferenţiate ale anexelor sale, fiind cea mai frecvent întâlnită tumoră malignă ce afectează populaţia albă. Deşi această tumoră nu manifestă anaplazie celulară şi metastazează foarte rar, este considerată a fi totuşi o tumoră malignă datorită potenţialului ei invaziv local. De obicei nu afectează mucoasele. În raport cu carcinomul spinocelular, este de 4 ori mai frecvent întâlnit în patologia cutanată.

Morfopatologie

CB are aspectul unei tumori consistente, placă infiltrată cu mici boseluri la periferie, eventual cu ulceraţie centrală, se localizează de predilecţie la faţă, de obicei pe tegument modificat actinic. Evoluează lent şi nu metastazează de obicei.Acest tip de carcinoame se dezvoltă de obicei pe leziuni cutanate determinate de expunerea excesivă la soare, ca de exemplu pe keratoze actinice sau pe leziuni de radiodermită, cicatrici de arsură, keratoze arsenicale, cicatrici de vaccinare. Alteori, CB apare cu incidenţă familială crescută sau la persoane cu nevomatoză bazocelulară, afecţiune genetic determinată.

CB apare mai frecvent la bărbaţi, la persoane vârstnice mai ales, la persoane cu fototip cutanat I sau II, fiind excepţional întâlnit la rasa neagră sau la asiatici.
Incidenţa acestei afecţiuni este crescută la cei care se expun mult timp la soare, de cele mai multe ori prin natura profesiei lor.

Aspect clinic

Debutul afecţiunii este insidios, leziunea de debut având aspectul unei proeminenţe emisferice, translucide, perlate, elastice, numită "perlă epiteliomatoasă", urmată fiind de alte leziuni similare care se pot dispune arciform. Alteori leziunea de debut ia aspectul unui nodul dur, cu telangiectazii sau pigment pe suprafaţa sa, sau al unei eroziuni mici, de 2- 5 mm, sau placă eritemato- scuamoasă, infiltrativă sau de placă keratozică.

Tumora creşte lent prin extinderea marginilor sau îngroşarea plăcii infiltrate. Suprafaţa tumorii este netedă, acoperită de un epiderm subţire şi se poate acoperi cu scuame subţiri. În evoluţie, suprafaţa tumorii se poate ulcera, acoperindu-se parţial de cruste, cu reepitelizări temporare sau ulcerare permanentă, extensivă.

Conturul tumorii devine neregulat pe măsura creşterii în dimensiuni a tumorii, delimitarea de tegumentul din jur fiind evidentă. Uneori, conturul tumorii este format dintr-un chenar de perle epiteliomatoase mici, confluate.
Are culoarea pielii sau culoare roz- roşie, aceasta datorându-se uneori telangiectaziilor de pe suprafaţa tumorii. Există forme de tumori a căror culoare este brună datorită pigmentului melanic dispersat în masa tumorală. În variantele chistice aspectul este translucid iar uneori, partea centrală este mai pigmentată.

Localizarea cea mai frecventă a acestor leziuni este la nivelul feţei, mai ales cele 2/3 superioare: nas, frunte, obraji, pavilion auricular dar se pot localiza şi la nivelul toracelui, foarte rar pe mâini, picioare.

CARCINOMUL SPINOCELULAR

Carcinomul spinocelular este un tip de cancer de piele malign care se dezvoltă din keratinocitele stratului spinos, celulele tumorale manifestând diferenţiere spre keratinizare în grade variabile.

Morfopatologie

Formaţiunea tumorală este dură, infiltrativă, cu suprafaţa uneori ulcerată, se localizează pe tegument dar frecvent şi pe mucoase, este invazivă, cu evoluţie rapidă, are capacitate metastazantă mare.

Incidenţa cu care apar carcinoamele spinocelulare este mai mică decât a celor bazocelulare (20- 40% din totalul carcinoamelor epiteliale cutanate). Afectează mai ales bărbaţii (2: 1), incidenţa crescută fiind in intervalul de vârsta 50- 70 de ani.

Carcinomul spinocelular se localizează frecvent pe mucoase dar şi pe tegument, mai ales în zone expuse radiaţiei actinice. Leziunile tumorale apar uneori pe zone de tegument modificat, cu degenerescenţă elastică, hiperpigmentat sau cu leziuni precanceroase cum ar fi keratoza actinică, radiodermita tardivă, cheilita actinică, leucoplazia, pe leziuni de tipul granuloamelor cronice, cicatrici de arsuri, de hidradenită supurativă, epidermoliză buloasă distrofică dar şi pe tegument sau mucoase indemne. O treime din carcinoamele spinocelulare se localizează la nivelul semimucoasei buzei inferioare.

Aspect clinic

Primul semn clinic care anunţă apariţia unui carcinom sau malignizarea unei leziuni precanceroase este induraţia care se poate constata prin palpare, aceasta nefiind bine delimitată.
Leziunile de debut in caz de cancer de piele se pot manifesta sub diferite aspecte:

• placa ulcerată, cu marginile şi baza indurate. Acest aspect de debut este mai frecvent întâlnit la nivelul mucoaselor
• placa verucoasă, dură la palpare, eventual acoperită de o structură cornoasă ce poate lua formă conică
• formaţiune vegetantă cu suprafaţa eventual verucoasă
• nodul mic sau papula roşie, rugoasă, indoloră care se extinde în câteva luni în profunzime şi suprafaţă
• fisura cu evoluţie cronică, fără tendinţă la epitelizare, baza fisurii fiind indurată.

Leziunile cu aceste aspecte evoluează, se extind în suprafaţă şi profunzime, uneori se ulcerează, sângerează, se acoperă cu cruste. Tegumentul peritumoral este eritematos, iar zona marginală a leziunii poate lua o culoare alb- gălbuie.

Infiltraţia de la baza tumorii se extinde şi depăşeşte de obicei în suprafaţă leziunea tumorală sau ulcerată. Prin extinderea în profunzime a infiltratului tumoral, leziunea devine imobilă faţă de planurile profunde pe care tumora se fixează.

DIAGNOSTIC:

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv  de cancer de piele este nevoie de corelarea datelor clinice (anamnezei) cu examenul clinic si investigatiile paraclinice de profil. In cazul in care suspectati o leziune sau o modificare tegumentara a avea potential carcinogen apelati la medicul dermatolog care poate estima cu ajutorul dermatoscopului dimensiunea, forma, caracteristicile morfologice ale leziunii precum si tipul leziunii(benigne sau maligne). In cazul unei leziuni cutanate "suspecte" se indica biopsia si examenul histopatologic care va pune diagnosticul de certitudine.

TRATAMENT:

Carcinomul bazocelular

Tratamentul profilactic se adresează factorilor de risc care intervin în determinismul unui cancer de piele: evitarea expunerii excesive la soare, protejarea, mai ales a feţei prin creme fotoprotectoare, evitarea substanţelor carcinogenetice.

Carcinomul bazocelular poate fi abordat terapeutic prin diferite metode: chirurgicală, crioterapie, electrocoagulare, fotocoagulare Laser, radioterapie, chimioterapie. Alegerea metodei terapeutice se va face în funcţie de localizarea tumorii, forma clinică, dimensiune, vârstă, ţinând cont pe de o parte de necesitatea asigurării unei cure radicale dar şi de necesitatea asigurării unui aspect estetic satisfăcător.

• Excizia chirurgicală asigură îndepărtarea completă a tumorii având în acelaşi timp un control histopatologic al piesei excizate, iar vindecarea este mai rapidă decât în cazul altor metode terapeutice. Este necesară asigurarea unei margini de siguranţă în timpul exciziei, de 3-5 mm, pentru a evita recidiva eventuală a tumorii. Excizia va fi urmată de sutura plăgii în cazul unor tumori mici, iar în cazul unor excizii mai mari, se încearcă acoperirea lipsei de substanţă prin grefe libere sau cu pedicul vascular.
• Electrocoagularea poate fi utilizată în tratarea tumorilor mici şi medii, nefiind indicată însă în localizările periorificiale din cauza eventualelor cicatrici fibroase, retractile care pot apare în timpul vindecării şi care pot deforma sau afecta funcţional zonele orificiale. Metoda permite îndepărtarea tumorii in totalitate, fără a putea avea un control histologic complet al piesei excizate. Mai are dezavantajul unei vindecări îndelungate.
• Criochirurgia realizează distrugerea tumorii prin temperatură scăzută de -50 -60 grade C pe care o realizează azotul lichid în contact cu tegumentul. Se aplică în tratamentul tumorilor mici, incipiente, mai ales în forma clinică pagetoidă, având în vedere faptul că profunzimea distrucţiei în crioterapie nu este mai mare de 5 mm. Metoda este comodă, nu necesită anestezie neapărat (se poate aplica unguent EMLA), cicatricile de vindecare sunt de obicei estetice, dar există dezavantajul lipsei controlului histologic şi cel al durerii consecutive crioterapiei.
• Chiuretarea este utilizată de obicei în combinaţie cu electrocauterizarea care urmează îndepărtării tumorii nodulare sau vegetante cu ajutorul unei chiurete. Electrodisecţia asigură astfel îndepărtarea eventualelor resturi tumorale.
• Radioterapia este utilizată atunci când nu se poate realiza excizia tumorii, la persoane vârstnice, cu afecţiuni grave care contraindică intervenţia. Inconvenientele metodei sunt: durata mare a tratamentului, riscul apariţiei radiodermitei tardive în special la persoane blonde şi la tineri, risc de radionecroză osoasă sau de cartilaj în zonele iradiate, dificultatea tratamentului ulterior în caz de recidivă după radioterapie. Avantajele sunt: efect cosmetic bun, tratament comod.

Tehnica de radioterapie va fi aleasă în funcţie de dimensiunea tumorii, profunzimea sa. Este mult utilizată radioterapia de contact (metoda Chaoul), pentru tumori preferabil mai mici de 2 cm şi cu o grosime sub 8 mm, într-o doză totală de 6000- 8000 r, cu doze fracţionate de 600 r. Alte tehnici utilizate mai puţin sunt: radioterapia superficială (conventională), radioterapia cu raze X moi (buckyterapia), radioterapia profundă, curiterapia cu radiocobalt, iridiu, stronţiu, electronoterapia de energie înaltă (betatronoterapia) pentru tumori profunde şi extinse în suprafaţă.

Dintre metodele amintite, excizia chirurgicală are cea mai mare rată de vindecare, între 97- 100%, în comparaţie cu radioterapia, 90- 95%, crioterapia cu 97%, elecrocauterizarea şi curetarea cu o medie a ratelor de vindecare de 96%.

Carcinomul spinocelular

Tratamentul va consta în îndepărtarea completă a tumorii. Metoda terapeutică aleasă depinde de forma clinică, de gradul de diferenţiere celulară, de localizare, iar considerentele cosmetice sunt secundare dezideratului curativ şi funcţional. Tratamentul se realizează pe trei căi:

• Excizia tumorii se va face cu margine de siguranţă (control histopatologic al marginii tumorii excizate) şi cu cel puţin 3-5 mm în profunzime, în ţesut sănătos. Excizia va fi urmată fie de închidere imediată prin sutură, fie de grefe cutanate sau închidere prin lambouri rotate. Se preferă această metodă mai ales în cazul formelor invazive, cu distrucţie de cartilaj sau os şi în cazul carcinoamelor metastazate ganglionar când tratamentul trebuie completat cu cura chirurgicală a ganglionilor.
• Radioterapia este rezervată de obicei persoanelor vârstnice, cu afecţiuni organice, pentru care o intervenţie chirurgicală presupune riscuri. Metoda este grevată de riscul radionecrozei, mai ales în cazul localizării pe trunchi a carcinomului. Se preferă în cazul localizării tumorilor la nivelul extremităţii cefalice, iar ca metode, cele de radioterapie superficială, radioterapia de contact, cu o doză totală de 5000 cGy divizată în 10 doze zilnice. Pentru suprafeţele concave se preferă radioterapia cu radium sau cobalt radioactiv iar pentru localizarea carcinoamelor în ţesuturi mobile, ca buză sau limbă se preferă iradierea interstiţială cu ace de radium sau iridium. Electronoterapia se recomandă în cazul localizării carcinoamelor în zone cartilaginoase sau osoase, cum ar fi nasul şi unde există riscul apariţiei radionecrozei.
• Distrucţia locală a tumorii. Se poate face prin electrocauterizare şi chiuretare. Aceste metode se utilizează în cazul localizării cefalice, la nivelul gâtului sau pe membrele superioare, în situaţii în care excizia tumorii nu ar putea fi urmată de o sutură. Vindecarea se face de obicei prin cicatrici estetice iar rata de vindecare este egală sau superioară celorlalte metode, dacă distrucţia tumorii a fost completă.
• Chimioterapia se utilizează doar cu rol paleativ, pentru carcinoamele care nu au putut fi excizate. Se recomandă în tratament general bleomicină, cisplatin.

Melanomul

Tratamentul va fi adaptat formei melanomului şi stadiului său evolutiv.
Stadiul I va beneficia de:

• excizia tumorii, marginile de siguranţă fiind adaptate grosimii tumorii: 0,5 cm pentru melanoame in situ, 1 cm pentru tumori sub 1 mm grosime, 2 cm pentru indice Breslow peste 2 mm.
• identificarea şi excizia ganglionului santinelă ) pentru melanoame cu grosime între 1 şi 4 mm, urmată de control histopatologic permite identificarea metastazelor microscopice.
• excizia ganglionilor regionali pentru melanoame cu ganglion santinelă pozitiv sau în cazul prezenţei adenopatiei palpabile.

Pentru tumori sub 1 mm, excizia ganglionilor este inutilă deoarece probabilitatea afectării ganglionare este minimă.

•  tratamente adjuvante, chimioterapie (DTIC), imunoterapie, vor fi asociate sau nu, în funcţie de factorii prognostici.
• imunoterapia. Agenţi biologic activi, interleukina-2, interferonul se administrează singure sau asociate, fiind grevate de toxicitate, cu o rată medie de răspuns.
• vaccin antimelanomatos

Sunt în studiu tratamente cu anticorpi monoclonali faţă de receptori de suprafaţă ai celulelor melanomatoase, metodă terapeutică cu posibilităţi crescute de reuşită.

Mycosis fungoides

Tratament:

Local – se adresează formelor incipiente şi se poate efectua cu: corticosteroizi topici, retinoizi topici, fototerapie, nitrogen mustard topic, carmustine topic, radioterapie.
Sistemic – se realizează cu: retinoizi sistemici, anticorpi monoclonali împotriva CD25, doxorubicin liposomal. Pacienţii cu boală avansată necesită polichimioterapie (CHOP).

Sindromul Sezary

Tratamentul constă din fotoforeza extracorporeală sau PUVA-terapie, Interferon-α, retinoizi aromatici, radioterapia. Stadiile avansate necesită polichimioterapie.

• Autentificare sau înregistrare pentru a posta comentarii
• Versiune tipar
• Versiune PDF