Termen cautat
Categorie

Chirurgie generala


Chirurgie generala

Începând cu luna februarie 2015, Flamozil și-a mărit aria de comercializare, fiind disponibil în rețeaua de farmacii Help Net. Fondate în anul 1998, Farmaciile Help Net reprezintă astăzi unul dintre cele mai puternice lanțuri naționale de farmacii, rețea în continuă extindere, ce numără în prezent peste 180 de unități, în cele mai importante orașe ale țării. www.helpnet.ro   Flamozil este combinația optimă pentru tratamentul rănilor și este indicat în tratarea oricărui tip de rană. - Rezultate imediate pentru răni mai puțin grave (accidente casnice care se pot...

Ischemia entero-mezenterica

Generalitati: 

Ischemia entero-mezenterica este cauzata de o reducere a fluxului sanguin, care apare cel mai frecvent datorita ocluziei, spasmului vascular si/sau scaderii perfuziei la nivelul patului vascular mezenteric, care iriga intestinul subtire si pe cel gros. Consecintele clinice pot fi catastrofale, putand duce la sepsis, infarctizare intestinala si deces. Prin urmare, stabilirea rapida a diagnosticului este esentiala.

Ischemia entero-mezenterica poate fi impartita in acuta sau cronica, pe baza rapiditatii instalarii si in functie de gradul de compromitere a fluxului sanguin.

Ischemia mezenterica acuta se refera la aparitia brusca a hipoperfuziei intestinale, care se poate datora obstructiei ocluzive sau nonocluzive a fluxului sanguin arterial sau venos. Obstructia arteriala ocluziva se datoreaza cel mai frecvent embolilor sau trombozei arterelor mezenterice, in timp ce obstructia venoasa ocluziva  este cel mai frecvent datorata trombozei sau strangularii segmentare. Scaderea perfuziei arteriale nonocluzive este adesea rezultatul vasoconstrictiei primare din teritoriul splanhnic.
Ischemia mezenterica cronica (numita si angina intestinala) se refera la hipoperfuzia (scaderea fluxului sanguin) intestinala episodica sau constanta, care apare de obicei la pacientii cu afectarea aterosclerotica a vaselor mezenterice.

Pentru a proteja intestinele de perioadele tranzitorii de perfuzie inadecvata exista o retea vasculara colaterala . Dar, scaderea prelungita a fluxului sanguin din teritoriul splanhnic duce la vasoconstrictie la nivelul patului vascular afectat, care poate sa reduca si fluxul sanguin in teritoriul circulatiei colaterale. Probabilitatea de aparitie a ischemiei entero-mezenterice  depinde de perfuzia sanguina sistemica si de circulatia colaterala, de numarul si calibrul vaselor splanhnice care sunt afectate si de durata injuriei ischemice.

Vascularizatia intestinala

Artera mezenterica superioara: ia nastere la aproximativ 1 cm sub artera celiaca si se intinde catre cec, terminandu-se ca artera ileocolica. De-a lungul traiectului sau da nastere arterei pancreaticoduodenale, are ramuri jejunale si ileale, da artera colica medie si artera colica dreapta. Artera ileocolica asigura fluxul sanguin pentru partea distala a ileonului, pentru cec si prima portiune a colonului ascendent.

Artera mezenterica inferioara: ia nastere la aproximativ 6-7 cm  sub artera mezenterica superioara. Aceasta da nastere arterei colice stangi, arterelor sigmoidiene si arterelor hemoroidale. Este responsabila pentru asigurarea fluxului sanguin de la nivelul portiunii distale a colonului transvers si pana la rect.

Circulatia colaterala: circulatia splanhnica este caracterizata printr-o retea vasta de vase colaterale cu rolul de a proteja intestinul fata de ischemia sau infarctizarea din cadrul ocluziei vasculare segmentare.

Ischemia enteromezenterica acuta

Insuficienta acuta a fluxului sanguin arterial mezenteric apare in 60-70% dintre cazurile de ischemie mezenterica, avand o rata de mortalitate care depaseste 60%. Factorii de risc specifici pentru ischemie sunt: varsta inaintata, ateroscleroza, starile asociate cu debit cardiac redus, aritmiile cardiace, bolile valvulare cardiace severe, infarctul miocardic recent si malignitatile intra-abdominale. Incidenta ischemiei mezenterice acute pare sa fie in crestere, fapt ce se poate datora in parte unei cresteri a diagnosticarii acestei afectiuni, dar si unei sperante de viata mai mari, asociata cu  boli cardiovasculare si/sau sistemice severe. La persoanele mai  tinere  fara boli cardiovasculare, cauza majora a ischemiei acute a intestinului subtire este tromboza venoasa mezenterica.

Cele patru cauze majore ale ischemiei mezenterice acute sunt:

  • Embolia arterei mezenterice superioare (50%)
  • Tromboza arterei mezenterice superioare (15-25%)
  • Tromboza venoasa mezenterica  (5%)
  • Ischemia nonocluziva (20-30%)

Ischemia mezenterica acuta poate fi intalnita mai putin frecvent in contextul unei vasculite.

Embolia arteriala mezenterica: se datoreaza cel mai frecvent unui tromb (cheag de sange) care este trimis in circulatie de la nivelul atriului stang, ventriculului stang sau de la nivelul valvelor cardiace.  Artera mezenterica superioara este cel mai frecvent afectata in acest caz, datorita calibrului mai mare si modului de origine din aorta. Artera mezenterica inferioara este afectata rar datorita  calibrului mai mic. Segmentul mijlociu al jejunului (care face parte din intestinul subtire) este cel mai frecvent afectat de procesul ischemic, fiind si mai lipsit de circulatie colaterala.

Tromboza arteriala mezenterica: tromboza acuta in circulatia mezenterica apare de obicei ca un fenomen care se suprapune la pacientii cu un istoric de ischemie intestinala cronica in contextul unor stenoze aterosclerotice progresive. Poate de asemenea sa apara si in conditiile unui traumatism sau infectie abdominala. Tromboza apare de obicei la originea vaselor si implica cel putin doua artere splanhnice principale, fapt ce complica incercarile de revascularizare.

Tromboza venoasa mezenterica: are ca si factori de risc starile de hipercoagulabilitate, hipertensiunea portala, infectiile intraabdominale, traumatismele abdominale, pancreatita, splenectomia si malignitatile din  regiunea portala. Ischemia intestinala datorata trombozei venoase mezenterice se datoreaza rezistentei in fluxul sanguin venos, care determina edem marcat al peretelui intestinal, trecere de lichid in lumenul intestinal, care au drept rezultate hipotensiunea sistemica si o crestere a vascozitatii sanguine. Prin urmare, fluxul sanguin arterial este diminuat si duce in ultima instanta la hemoragie submucoasa si infarct intestinal.

Starile de hipercoagulabilitate mostenite: pana la 75 % dintre pacientii cu tromboza venoasa mezenterica au o afectiune trombotica mostenita. Cea mai frecventa afectiune responabila este mutatia factorului V Leyden (care determina rezistenta la proteina C activata), fiind intalnita la 20-40% dintre pacienti. A mai fost descrisa si mutatia genei protrombinei, care se asociaza cu un risc crescut de evenimente trombotice si este intalnita la aproximativ 8% dintre pacientii cu un istoric de tromboza venoasa si la 2% dintre pacientii sanatosi, fiind astfel una dintre cele mai frecvente cauze de trombofilie mostenita. Deficitul de proteine anticoagulante, proteina S, proteina C si antitrombina apare la 8-10% din cazuri, in timp ce anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti la aproximativ 4% dintre pacienti.

Starile de hipercoagulabilitate dobandita: hemoglobinuria paroxistica nocturna si sindroamele mieloproliferaltive sunt cel mai frecvent asociate cu tromboza venoasa mezenterica.

Manifestarile clinice ale ischemiei entero-mezenterice

Pacientii cu ischemie mezenterica acuta se prezinta cu debut rapid al durerii intense periombilicale, care este adesea disproportionala comparativ cu ceea ce se gaseste la examinarea clinica. Sunt frecvente greata si varsaturile. Durerea brusca asociata cu semne abdominale minime si evacuare intestinala fortata la un pacient cu factori de risc pentru ischemia mezenterica acuta ar trebui sa ridice suspiciunea pentru diagnosticul de ischemie mezenterica.

Prezentarea poate sa fie mai putin sugestiva la pacientii cu tromboza venoasa mezenterica la care este posibil ca simptomele sa fie prezente de saptamani, chiar luni (de obicei 5-14 zile) inainte de diagnostic. Aproximativ jumatate dintre pacienti au greata si varsaturi. Durerea abdominala nespecifica poate fi singura manifestare la pacientii care au o prezentare subacuta, in timp ce in cazul ischemiei mezenterice cronice pacientii se pot prezenta cu sangerare din varicele gastrice sau esofagiene, datorate trombozei concomitente  ale venei porte sau splenice.

Durerea abdominala este absenta pana la 25% dintre pacientii cu ischemie nonocluziva la care tabloul clinic poate fi umbrit de afectiunile precipitante, cum ar fi hipotensiunea, insuficienta cardiaca congestiva, hipovolemia si aritmiile cardiace.

Exista unele caracteristici ale durerii care ofera indicii cu privire la originea acesteia, care poate fi colonica (de intestin gros) sau de intestin subtire:

  • Durerea de intensitate foarte mare se datoreaza cel mai probabil ischemiei mezenterice acute a intestinului subtire, comparativ cu ischemia mezenterica care afecteaza colonul, situatie in care durerea foarte intensa nu este o trasatura caracteristica.
  • La pacientii cu obstructie a intestinului subtire care duce la ischemie , durerea precede de obicei varsaturile.
  • Debutul durerii este brusc atunci cand ischemia se datoreaza bolii embolice. In schimb, durerea poate sa debuteze treptat (in ore pana la zile) la pacientii cu cauze trombotice ale ischemiei, la cei cu vasculite sau cu  ischemie neocluziva.
  • Durerea abdominala localizata in partea de jos a abdomenului si care se asociaza cu hematochezie (eliminare de sange proaspat prin scaun) indica  cel mai probabil o ischemie localizata la nivel colonic.

Examinarea abdominala poate fi normala initial sau poate arata doar distensie abdominala sau sangerare oculta in scaun. Semnele de inflamatie peritoneala sunt absente. Oricum, pe masura ce ischemia intestinala progreseaza si apare infarctul transmural (al intregului perete) intestinal, abdomenul devine foarte destins, nu se mai aud zgomote intestinale, iar semnele de inflamatie peritoneala devin evidente. Poate  fi prezent si un miros fetid al respiratiei. Modificari ale statusului mental  pot sa apara la aproximativ o treime dintre pacientii varstnici cu ischemie mezenterica acuta.

Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Crampe abdominale
Diaree
Durere abdominala acuta
Greata
Intreruperea tranzitului pentru gaze
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Diagnosticul ischemiei entero-mezenterice

Diagnosticul se bazeaza pe suspiciunea clinica, in special la pacientii care au factori de risc cunoscuti (cum ar fi fibrilatia atriala, insuficienta cardiac congestiva, boala vasculara periferica sau un status de hipercoagulabilitate). Istoricul personal de eveniment embolic in antecedente este prezent la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu ischemie mezenterica acuta de cauza embolica, in timp ce istoricul personal sau familiar de tromboza venoasa profunda sau embolie pulmonara este prezent la aproximativ jumatate dintre pacientii cu tromboza venoasa mezenterica acuta. In plus, pacientii cu tromboza mezenterica acuta au avut frecvent in trecut episoade de ischemie mezenterica cronica, care s-au manifestat prin durere abdominala postprandiala cronica, repulsia fata de mancare si scadere ponderala.

Diagnosticul rapid este esential pentru a preveni evenimentele catastrofale asociate cu infarctizarea intestinala. Oricum, semnele  si simptomele precoce ale ischemiei mezenterice sunt nespecifice, iar pentru stabilirea diagnosticului definitiv sunt necesare teste invazive, care expun pacientii la anumite riscuri. De aceea, de cele mai multe ori, diagnosticul este intarziat.

In primul rand, se iau masuri de reechilibrare a pacientului (corectarea hipovolemiei sau a aritmiilor cardiace) si apoi se realizeaza  investigatii in scop diagnostic. Tomografia computerizata (CT) poate ajuta la identificarea altor cauze de durere abdominala, dar poate fi utila si atunci cand se ia in considerare o tromboza venoasa mezenterica.

Angiografia

Este metoda de electie pentru diagnosticul ischemiei mezenterice acute.

La pacientii la care exista o suspiciune clinica inalta, ar trebui sa se realizeze imediat angiografia (metoda invaziva prin care sunt vizualizate vasele intestinale cu ajutorul unei substante de contrast). Se poate realiza chiar angiografia selectiva, doar a arterei mezenterice superioare. Angiografia este importanta chiar daca se planifica o interventie chirurgicala, deoarece ea nu doar identifica locul afectiunii vasculare, dar poate fi utilizata si pentru a reduce vasoconstrictia mezenterica, prin injectarea de papaverina, metoda esentiala pentru tratamentul embolilor, trombozelor si ischemiei nonocluzive.

Analizele de laborator

Sunt nespecifice, deoarece valorile anormale ale analizelor pot fi utile in intarirea suspiciunii de ischemie mezenterica acuta, dar valorile normale nu exclud ischemia mezenterica si nu justifica intarzierea angiografiei atunci cand suspiciunea clinica este mare.

La analizele de sange pot fi intalnite : leucocitoza (cresterea numarului de globule albe ale sangelui) marcata, cresterea hematocritului ca rezultat al hemoconcentratiei si acidoza metabolica.

Radiografia abdominala simpla este mai putin utila pentru diagnostic si poate arata distensia anselor intestinale (ileus), ingrosarea peretelui intestinal si/sau prezenta aerului in peretele intestinal (pneumatoza intestinala) in stadiile avansate ale ischemiei.

Ecografia Doppler abdominala poate vizualiza stenoze sau ocluzii ale arterelor mezenterice, dar investigatia poate oferi informatii limitate din cauza prezentei anselor intestinale destinse, pline cu aer si datorita sensibilitatii limitate pentru detectarea embolilor situati distal.

Tomografia computerizata (CT) abdominala

Poate sa arate ingrosare focala sau difuza a peretelui intestinal sau pneumatoza intestinala (prezenta de aer in peretele intestinal) cu aer in vena porta. Ocluziile arteriale mezenterice pot fi demonstrate prin absenta incarcarii vaselor arteriale cu substanta de contrast.

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN)

Poate fi utila pentru diagnosticul trombozei venoase mezenterice.

Tratament: 

Tratamentul ischemiei entero-mezenterice

Scopul tratamentului la pacientii cu ischemie mezenterica acuta este restabilirea fluxului sanguin intestinal cat mai repede posibil.  Initial, se corecteaza acidoza metabolica, se restabileste volumul sanguin, se incepe tratament cu antibiotice cu spectru larg si se poate plasa o sonda nazogastrica . Se evita medicamentele care fac constrictie vasculara, deoarece pot agrava ischemia. Se poate administra tratament cu anticoagulant sistemic pentru a preveni formarea trombilor sau propagarea acestora, dar cu atentie sa nu existe sangerare activa.

Interventia chirurgicala

Nu ar trebui sa fie intarziata la pacientii cu suspiciune de infarct intestinal sau perforatie intestinala. La cei la care diagnosticul este neclar, se poate realiza angiografia mezenterica care ajuta la stabilirea diagnosticului si posibil la realizarea unor interventii cu scop therapeutic ( administrarea intraarteriala de medicamente vasodilatatoare sau de agenti trombolitici-care dizolva cheagul, angioplastie, palsarea unui stent sau embolectomie-extragerea cheagului) in functie de cauza ischemiei si de localizarea anatomica a obstructiei.

Embolia arterei mezenterice: in acest caz, tratamentul consta de obicei in interventia chirurgicala cu extragerea embolului (embolectomie). In unele cazuri, se poate face terapie trombolitica, prin injectarea intraarteriala a unor medicamente care sa dizolve cheagul. Pentru aceasta, pacientul nu trebuie sa prezinte semne de infarctizare intestinala si nici sa aiba contraindicatii pentru tromboliza.

Tromboza arterei mezenterice: tratamentul este in principal chirurgical, si implica extragerea trombului (trombectomie), asociata cu tehnici de revascularizare (plasare de stent ).

Tromboza venoasa mezenterica: tratamentul implica administrarea de anticoagulant-heparina- si rezectia segmentului de intestin infarctizat.

Ischemia mezenterica nonocluziva: ca tratament, se va administra papaverina printr-un cateter, la nivelul vasului afectat, pentru a reduce vasoconstrictia. Dupa 24 ore, se poate repeta angiografia pentru a verifica regresia vasoconstrictiei. Ischemia nonocluziva apare la  20-30% dintre pacientii cu ischemie entero-mezenterica acuta.

Boala pilonidala

Generalitati: 

Boala pilonidala este o infectie a pielii si a tesuturilor subcutanate  care se localizeaza la nivelul santului interfesier. Cavitatile pilonidale  nu sunt chiste adevarate si nu au o captuseala formata din epiteliu. In timp ce prezenta cavitatii pilonidale poate fi asimptomatica, boala se prezinta in mod tipic sub forma acuta sau cronica.

Santul interfesier , numit si santul intergluteal, este adancitura dintre fese care se extinde de sub osul sacrum si pana la nivelul perineului, in partea superioara a anusului.

Boala pilonidala apare cu o incidenta de 26 la 100.000 de persoane, cu o varsta medie la prezentare de 19 ani pentru femei si 21 de ani pentru barbati, iar barbatii sunt afectati de doua pana la patru  ori mai frecvent decat femeile. Boala pilonidala este rar intalnita la copii si la adultii cu varsta de peste 45 de ani. Putini pacienti vor fi asimptomatici, prezentarea bolii fiind sub forma acuta sau cronica.

Factorii de risc pentru boala pilonidala pot fi:

  • Supraponderalitatea/ obezitatea
  • Traumatismele sau iritatiile locale
  • Stilul de viata sedentar sau pozitia prelungita in sezut
  • Un sant interfesier adanc
  • Istoric familial de boala pilonidala

Boala pilonidala este mai degraba o afectiune dobandita decat una congenitala.  Tendinta bolii pilonidale de reaparitie sustine afirmatia conform careia este dobandita. In practica, chisturile pilonidale pot sa reapara  chiar dupa rezectia chirurgicala a zonei afectate.

Chisturile pilonidale pot sa apara si in alte zone , in afara de santul interfesier, fapt ce sustine originea dobandita. Aceste cazuri au fost descrise la nivelul unor zone cu par, la frizeri, ingrijitorii de caini. Au fost descrise si cazuri la nivelul ombilicului sau scalpului.

Atunci cand o persoana sta in sezut sau se indoaie, santul interfesier se intinde, ducand la lezarea sau ruperea foliculilor pilosi , cu deschiderea unui por. La nivelul acestor pori se colecteaza  reziduurile si servesc ca un mediu fertil pentru radacinile firelor de par care cad de pe cap, de pe spate sau de pe fese, pe care le incorporeaza. Cu miscarile, pielea este intinsa peste santul interfesier, parul patrunde mai adanc la nivelul porului si , prin frictiune, se formeaza o cavitate. Boala pilonidala apare in principal la persoanele cu un sant interfesier adanc.

Cavitatile pilonidale pot sa contina par, reziduuri si tesut de granulatie, dar foliculii pilosi sunt identificati rar la examenul histopatologic. O data ce porul devine infectat, se dezvolta un abces acut subcutanat, care se extinde de-a lungul traiectului , iar continutul poate fi eliminat la nivelul pielii, prin sinusul pilonidal, in partea de sus a santului interfesier. Poate sa apara o infectie cronica sau recurenta in zona afectata, datorita reziduurilor infectate sau firelor de par  ramase in cavitate.

Manifestarile clinice

Pacientul se poate prezenta cu diverse acuze, de la afectiune asimptomatica (sinus sau cavitate pilonidala prezente, dar fara simptome) pana la infectii acute sau inflamatie cronica si drenaj al continutului la exterior. Pacientul poate identifica una sau mai multe zone de drejan (traiecte sinusale sau fistule ).

Simptomele afectiunii acute includ debutul brusc al unei dureri usoare pana la severe in zona interfesiera, care apar in pozitie sezanda sau in timpul activitatilor care intind pielea din regiunea interfesiera (aplecari, sarituri). Pacientul mai poate observa uneori umflarea zonei sau o secretie mucoasa, purulenta si/sau sanguinolenta in zona interfesiera. In cazul bolii pilonidale vechi, durerea si secretiile  sunt recurente si persistente. In cazul formarii unui abces care nu este drenat poate sa apara febra si starea de rau general. Ocazional, au fost raportate cazuri de aparitie a carcinomului cu celula scuamoasa in zona bolii pilonidale neglijate, care evolueaza de mult timp.

Examinarea fizica: la pacientii asimptomatici, examinarea fizica poate sa arate unul sau mai multi pori pe linia mediana a santului interfesier si/sau deschiderea  unui sinus, nedureros , in partea de sus si usor laterala a zonei interfesiere. In cazul bolii acute sau cronice, poate fi evidentiata o masa sensibila sau o cavitate la nivelul careia este drenat la exterior un fluid mucos, purulent sau sanguinolent. De la nivelul deschiderii unui sinus poate sa iasa un fir de par.

Investigatiile imagistice

Nu exista teste imagistice specifice de diagnostic pentru boala pilonidala acuta, cronica sau asimptomatica.

Analizele de laborator

Analizele de sange  nu pot pune diagnosticul de boala pilonidala. Oricum, leucocitoza (cresterea numarului de globule albe ale sangelui) poate indica existenta unui abces nedrenat.

Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Durere anala
Diagnostic: 

Diagnosticul bolii pilonidale

Diagnosticul bolii pilonidale este clinic, bazat pe examinarea fizica, cand poate fi descoperit un por ( o cavitate) in zona interfesiera. Adesea, exista numeroase cavitati pilonidale neinflamate, iar porii apar ca adancituri mai mici in centrul zonei interfesiere, care se extind in partea de jos, spre anus (caudal).

Pacientii pot fi asimptomatici sau descriu o senzatie de durere usoara pana la intensa, cu sau fara drenaj la exterior, in zona interfesiera. Nu se realizeaza teste imagistice sau de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Cand un pacient se prezinta cu o formatiune inflamata localizata  in partea de sus a santului interfesier, cel mai probabil este vorba despre un chist pilonidal infectat.

Diagnosticul diferential al bolii pilonidale

  • Abcesul perianal: se prezinta de obicei cu o durere intensa in zona anala sau rectala, precum si simptome ca febra si stare de rau general. La examinarea fizica, se descrie o zona fluctuenta sau o zona eritematoasa, indurata, la nivelul tegumentelor perianale. In timp ce fistula anala si abcesul perirectal au unele trasaturi comune cu boala pilonidala, abcesul perirectal este localizat de obicei in jurul anusului, iar fistula anala se prezinta fie sub  forma unui abces perirectal , fie sub forma unei pustule in zona perianala sau la nivelul unei fese.
  • Hidradenita supurativa: este o boala cronica foliculara ocluziva, care apare in  pliurile din regiunea axilara, inghinala, perianala, perineala sau submamara. Astfel, poate sa apara si in zona perirectala, cu formarea unei secretii purulente. Are cateva caracteristici comune cu boala pilonidala (formarea de fistule), dar este de obicei usor de diferentiat prin locaizarea tipica in zona perineala sau inghinala.
  • Fistula anorectala: diagnosticul acesteia se bazeaza in primul rand pe examinarea fizica : durere, scurgere purulenta si o leziune la nivelul tegumentelor perirectale.
  • Complicatiile perianale ale bolii Crohn: cuprind fisurile anale, fistule si abcese. Simptomele pot varia de la durere anala si scurgere purulenta la sangerare si incontinenta anala.
  • Abcese cutanate, furuncul si carbuncul: abcesele cutanate sunt colectii de puroi localizate la nivelul dermului sau in straturile mai profunde ale pielii. Furunculul apare prin  infectia unui folicul de par, in care marerialul purulent se extinde prin derm pana in tesutul subcutanat, unde se formeaza un mic abces. Carbunculul apare prin unirea mai multor foliculi inflamati , formand o singura formatiune inflamatorie, cu drenaj purulent  din mai multi foliculi. Furunculul si carbunculul apar de obicei la nivelul feselor si nu se asociaza cu formarea de fistule.
  • Foliculita: este o infectie superficiala bacteriana a foliculilor pilosi, cu material purulent la nivelul epidermei. Foliculita se prezinta sub forma unui grup de leziuni mici, eritematoase, pruriginoase, cu diametrul de sub 5 mm. In centrul acestor leziuni pot sa apara pustule ( vezicule cu puroi).
Tratament: 

Tratamentul bolii pilonidale

Abcesul acut: abcesul pilonidal acut este tratat prin incizie si drenaj, de obicei sub anestezie locala.

Boala cronica sau recurenta: in acest caz, tratamentul definitiv este reprezentat de excizia chirurgicala a tuturor traiectelor fistuloase. Procedurile chirurgicale variaza de la simpla excizie cu sau fara inchidere primara, pana la reconstructia complexa.

Inchiderea primara versus inchiderea  tardiva: inchiderea primara se asociza cu o vindecare mai rapida a plagii (epitelizare completa) si o intoarcere mai devreme la munca, dar inchiderea tardiva (deschisa) este asociata cu o rata mai mica de recurenta a bolii pilonidale. In cazul in care se adopta tehnica inchiderii primare, se alege realizarea inciziei laterale, urmata de excizia bolii pilonidale.

Nu este recomandata excizia chirurgicala la pacientii asimptomatici, care se prezinta cu o cavitate pilonidala neinfectata. In acest caz, se recomanda utilizarea masurilor nechirurgicale cum ar fi : igiena locala, cu atentie asupra pilozitatii si cautarea  semnelor de infectie, cum ar fi durerea acuta si drenajul unei secretii.

Rolul antibioticelor in boala pilonidala

Rolul antibioticelor este in general limitat, fiind important in cazul  existentei celulitei.  Cel mai frecvent, de la nivelul bolii cronice pilonidale sunt izolate bacterii aerobe, in timp ce bacteriile anaerobe cum sunt cele din genul bacteroides,  predomina la nivelul abceselor. De electie, ca antibiotice, se folosesc cefalosporinele de prima generatie (cum este cefazolina) , impreuna cu metronidazolul.

Nu exista date clare care sa sustina tratamentul antibiotic in managementul pacientului cu abces acut sau boala cronica pilonidala fara celulita. Insa, pacientii cu imunosupresie, cei cu risc inalt de endocardita, cu infectie cu  stafilococ auriu meticilinorezistent (MRSA), sau alte boli sistemice trebuie sa primeasca tratament antibiotic in asociere cu cel chirurgical pentru boala pilonidala.

Flamozil este combinația optimă pentru tratamentul rănilor și este indicat în tratarea oricărui tip de rană. Utilizarea de Flamozil determină rezultate imediate pentru răni mai puțin grave, acele accidente casnice care se pot întâmpla oricui – o arsură, o tăietură. De asemenea, Flamozil este indicat a se utiliza și de către copii. În cazul lor o rană cauzată de o căzătură, o julitură ajută ca rana să nu se infecteze, să se inchidă într-un timp scurt și un element foarte important este că aplicarea de Flamozil nu ustură și nu irită. Rana se curăță cu un dezinfectant clasic - apă...

Abcesul perianal si abcesul perirectal

Generalitati: 

Abcesul perianal si abcesul perirectal reprezinta colectii purulente care iau nastere la nivelul glandelor localizate in criptele anusului sau rectului. In comparatie, fistula perianala reprezinta faza cronica a supuratiei in cadrul procesului perirectal. Abcesul perianal se poate extinde in jgheabul intersfincterian, pana la nivelul pielii din zona perianala, unde va aparea sub forma unei mase fluctuente, sensibile. Daca nu sunt drenate, abcesul perianal si cel perirectal pot sa expansioneze in tesuturile din jur (de exemplu, in spatial ischiorectal), dar pot sa determine si aparitia unei infectii sistemice.

 Varsta medie la care o persoana se poate prezenta cu abces anal sau fistula este 40 de ani, iar adultii de sex masculin sunt de doua ori mai predispusi la a face abces si/sau fistule perianale sau perirectale comparativ cu femeile.

Abcesul anal are originea cel mai frecvent la nivelul unei glande infectate de la nivelul criptelor anale. Exista intre 8 si 10 cripte glandulare anale, dispuse circumferential in interiorul canalului anal, la nivelul liniei dintate. Glandele traverseaza sfincterul anal intern si se termina la nivel intersfincterian. Abcesul anal se dezvolta atunci cand o glanda de la nivelul criptelor anale este astupata cu reziduuri, fapt care va permite suprapopularea bacteriana si formarea abcesului. Supuratia se formeaza la locul cu cea mai slaba rezistenta si fluidul infectat se va colecta in spatiul unde se termina glandele. Fistula anala este o conexiune intre doua structuri epiteliale si leaga abcesul anal de la nivelul glandei anale de pielea de la nivelul feselor.

Prezentarea clinica a abcesului perianal si perirectal

Manifestarile clinice: pacientii care au un abces perianal sau perirectal se prezinta cel mai frecvent cu durere severa in zona anala sau rectala. Durerea este constanta si nu este asociata neaparat cu defecatia. Pot sa apara si alte simptome, cum ar fi febra sau starea de rau general. Daca abcesul a inceput sa dreneze spontan, poate fi observata o scurgere rectala purulenta.

La examinarea fizica, se poate gasi o masa fluctuenta sau o zona de piele eritematoasa (rosie) , indurata, care acopera abcesul perianal sau perirectal. Insa, la unii pacienti, cu anumite localizari ale abcesului, poate sa nu se gaseasca nimic la inspectia fizica, abcesul putandu-se simti doar prin examinare rectala (tuseu rectal).

Aproximativ jumatate dintre abcesele perianale si perirectale vor evolua catre formarea de fistule. Riscul de formare a fistulei nu este influentat de drenajul spontan sau chirurgical al fistulei.

Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Astenie
Constipatie
Durere anala
Febra
Frison
Transpiratii nocturne
Diagnostic: 

Diagnosticul abcesului perianal se face pe baza istoricului pacientului si a examinarii fizice, si include prezenta: durerii perianale, febrei si a unei mase perirectale palpabile.

Investigatiile imagistice

Studiile de imagistica, cum ar fi tomografia computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica (RMN), sunt utile in caz de suspiciune clinica unui abces anorectal care nu se palpeaza.

Diagnosticul diferential

Un abces perianal simplu trebuie diferentiat de alte afectiuni care pot duce la formarea unui abces si la drenarea acestuia  in zona presacrata, perianala si perineala. Unele afectiuni apar in zona perirectala (de exemplu, fistulele, abcesele anorectale complexe), in timp ce altele pot fi diagnosticate pe baza localizarii lor ( de exemplu, chisturile glandelor Bartholin, chisturile pilonidale).

Diagnosticul diferential al abceselor perianale si perirectale se face cu:

  • Fistula anorectala: este o tract de comunicare intre abces si pielea perirectala, sau, mai rar, intre abces si organele din jur. Orificiul extern al fistulei poate fi indurat si la nivelul lui poate drena un  lichid purulent, dar febra nu ar trebui sa fie prezenta, decat daca exista un abces nedrenat.
  • Chistul epidermoid presacrat: daca este neinfectat, se poate prezenta sub forma unui nodul care se poate mari progresiv, se poate inflama si rupe.
  • Hidradenita supurativa: poate sa apara in zona perirectala, se poate infecta si poate drena purulent.
  • Hemoroizii interni: hemoroizii interni sunt structuri vasculare care se gasesc in canalul anal si care se pot mari, se pot obstrua si strangula, ducand astfel la formarea unei gangrene. La examinarea rectala se poate gasi o masa fluctuenta.
  • Boala pilonidala: pacientii cu boala pilonidala se pot prezenta cu un abces acut.
  • Abcesul ductelor Bartholin: prin obstructia unui duct Bartholin se poate forma un abces.
Tratament: 

Principii generale de tratament:

Abcesele anale trebuie drenate intr-o maniera dependenta de timp, iar lipsa fluctuentei nu ar trebui sa reprezinte un motiv de intarziere a tratamentului.
In anumite situatii, cum ar fi boala cardiaca valvulara, imunosupresie, celulita extensiva, sau diabet, este necesara prescrierea antibioticelor.

Nu se recomanda fistulotomia concomitenta cu drenajul abcesului anal, deoarece apare frecvent o disfunctie anorectala asociata cu aceasta procedura.

Rolul realizarii unei culturi din abces: realizarea culturilor bacteriene nu se recomanda in general in cadrul tratamentului unui abces anal, deoarece terapia antibiotica nu este necesara dupa incizia si drenajul abcesului la majoritatea pacientilor. Realizarea culturilor poate fi utila in urmatoarele situatii:

  • Pentru a distinge intre un abces criptoglandular (datorat florei colonice) si un abces al tegumentelor perianale (cauzat de obicei de diverse specii de stafilococ).
  • Pacientii care  vor fi tratati cu antibiotice, cum sunt cei cu boala cardiaca valvulara, imunosupresie, celulita extensiva si diabet.
  • Pacientii care au urmat tratamente repetate cu antibiotice.
  • Pacienti care pot avea o infectie cu un germene mai rar intalnit (de exemplu, la pacientii imunocompromisi).
  • Pacientii cu leucemie sau limfom care pot avea o infectie cu bacterii mai rare sau rezistente la antibiotice.

Abcesul perianal poate fi tratat in unitatea de primiri urgente sau intr-o sala de operatie, utilizand anestezie locala. Abcesele complexe ar trebui drenate in sala de operatie, de preferat utilizand un anestezic regional sau general, sau, pentru leziunile mai mici, anestezie locala cu sedare intravenoasa.

Abcesul perianal poate fi drenat si fara internare in spital. Tegumentele de la suprafata leziunii sunt anesteziate prin anestezie locala (de exemplu, cu lidocaina), iar cavitatea va fi drenata printr-o incizie in cruce si apoi inchisa cat mai aproape de marginea anusului, pentru a minimiza riscul de formare a fistulelor. Dupa drenajul abcesului, zona va fi curatata prin bai de sezut frecvente (de doua ori pe zi, timp de 30 de minute fiecare)  sau dusuri.

Hemoroizi

Generalitati: 

Hemoroizii sunt vene dilatate sau umflate localizate la nivelul rectului inferior. Cele mai frecvente simptome ale hemoroizilor sunt sangerarea rectala, mancarimea, si durerea. Hemoroizii pot fi vizibili sau se pot simti la exteriorul anusului (hemoroizi externi) sau pot fi in interiorul rectului, si nu se pot vedea (hemoroizi interni).

Hemoroizii reprezinta o afectiune care apare frecvent, atat la femei cat si la barbati. Desi hemoroizii nu determina de obicei probleme serioase de sanatate, pot fi suparatori si incomfortabili.

Din fericire, exista tratamente pentru hemoroizi care pot minimiza de obicei simptomele suparatoare.

Simptomele hemoroizilor

Hemoroizii apar mai frecvent la persoanele mai in varsta, dar si la cei care au diaree, tumori pelvine, in timpul sau dupa sarcina, si la persoanele care stau perioade lungi de timp pe scaun si/sau depun efort la defecatie.

Simptomele hemoroizilor pot fi:

  • Sangerare rectala nedureroasa
  • Durere sau senzatie de mancarime anala
  • Protruzia unui tesut in jurul anusului 
  • Pierdere de materii fecale sau curatare cu dificultate dupa defecatie

Sangerarea rectala

Multe persoane cu hemoroizi observa sange rosu, proaspat, care apare pe materiile fecale, in vasul de toaleta sau pe hartia igienica, dupa ce au scaun. Cantitatea de sange este de obicei mica. Cu toate acestea, chiar o cantitate mica de sange care apare in vasul de toaleta poate sa duca la inrosirea apei, lucru care poate speria persoana. Foarte rar, sangerarea poate fi masiva.

In timp ce hemoroizii reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de sangerare rectala, exista si alte cauze mult mai serioase care pot determina asemenea hemoragii. Nu puteti sti care este cauza sangerarii rectale, decat daca sunteti examinat de un medic. Daca observati ca sangerati dupa ce aveti scaun, prezentati-va la medic imediat.

Sangerarea, chiar redusa cantitativ, dar persistenta luni de zile sau chiar ani, poate sa duca la aparitia unui tip de anemie numita anemie feripriva. Astfel, la un pacient la care se descopera la analizele de sange ca are anemie (o valoare mica a hemoglobinei), cu indici eritrocitari (VEM, HEM) mici, cu fier mic in sange, trebuie luata in considerare, pe langa alte cauze, si posibilitatea existentei hemoroizilor care sangereaza.

Senzatia de mancarime

Hemoroizii pot determina mancarimea si iritatia pielii din jurul anusului.

Durerea

Hemoroizii pot deveni durerosi. Daca apare durere severa, prezentati-va la medic, intrucat aceasta poate fi semnul unei probleme serioase, cum ar fi aparitia unei complicatii (de exemplu, tromboza hemoroidala).

Categorii: 
Chirurgie generala
Gastroentero
Simptome: 
Durere anala
Prurit anal
Rectoragie
Diagnostic: 

Pentru a diagnostica hemoroizii, medicul va examina rectul si anusul, si poate introduce un deget acoperit de o manusa, la nivelul rectului. Daca exista sangerare, se poate recomanda apoi efectuarea unei proceduri care permite vizualizarea interiorului anusului (numita anuscopie) sau a colonului (sigmoidoscopie sau colonoscopie).

Tratament: 

Unul dintre cei mai importanti pasi in tratarea hemoroizilor este evitarea constipatiei (scaune rare sau scaune cu materii fecale dure). Materiile fecale dure pot duce la aparitia sangerarii sau a fisurilor anale. In plus, efortul de defecatie poate agrava hemoroizii existenti, si creste riscul aparitiei unora noi.

  • Suplimentarea cu fibre

Cresterea cantitatii de fibre din dieta este una dintre cele mai bune metode de a avea un scaun mai moale. Fibrele se gasesc in fructe si legume. Cantitatea de fibre recomandata din dieta  este de 20-35 grame/zi.

Exista si suplimente cu fibre, cum ar fi psyllium, metilceluloza, calciu policarbofil, si dextrina din grau. Incepeti prin administrarea unor cantitati mici si cresteti treptat cantitatea, pentru a evita aparitia efectelor adverse.

  • Laxativele

In cazul in care cresterea cantitatii de fibre din alimentatie nu va amelioreaza constipatia, sau daca efectele secundare ale fibrelor sunt de netolerat, puteti incerca laxativele.

Multe persoane isi fac griji cu privire la adminitrarea regulata a laxativelor, temandu-se ca nu vor mai avea scaun de la sine in momentul in care nu mai iau laxative. Laxativele nu dau dependenta, iar utilizarea lor nu creste riscul de constipatie in viitor. In schimb, utilizarea unui laxativ chiar  poate preveni aparitia problemelor legate de constipatie.

  • Baile calde de sezut

In timpul unei bai de sezut, zona rectala va fi tinuta in apa calda pentru 10-15 minute, de 2-3 ori pe zi. Nu adaugati sapun, spumant de baie sau alti aditivi in apa. Baile de sezut actioneaza prin imbunatatirea fluxului sanguin si relaxarea musculaturii din jurul anusului, musculatura care formeaza sfincterul anal intern.

Tratamentele topice (locale)

Exista numeroase creme si supozitoare pentru tratamentul hemoriozilor, majoritatea fiind disponibile fara reteta in farmacii. Cremele pentru calmarea durerii si supozitoarele rectale pe baza de hidrocortizon pot ajuta la ameliorarea durerii, inflamatiei, mancarimii, cel putin temporar.

Nu ar trebui sa utilizati creme pentru hemoroizi si supozitoare, in special cu hidrocortizon, pentru mai mult de 1 saptamana, decat cu aprobarea medicului.

Tratamentul minim invaziv

Daca aveti hemoroizi care va dau simptome suparatoare, persistente dupa masurile conservatoare, poate fi indicata o procedura minim invaziva. Majoritatea procedurilor sunt realizate pe baza unei internari de o zi.

Urmatoarele proceduri pot fi recomandate pentru tratamentul hemoroizilor interni:

  • Ligatura hemoroizilor cu benzi elastice: este cea mai utilizata tehnica, fiind realizata cu succes la 70-80% dintre pacienti. Benzile sau inelele elastice sunt plasate in jurul bazei hemoroizilor interni. Pe masura ce fluxul sanguin este restrictionat, hemoroizii se micsoreaza si vor involua in cateva zile.

Majoritata pacientilor descriu o senzatie de “strangere” dupa procedura, care se poate ameliora prin bai calde de sezut. Pacientii sunt incurajati sa utilizeze suplimente cu fibre pentru a evita constipatia. In momentul in care banda elastica cade, de obicei la 2-4 zile dupa interventie, poate sa apara o sangerare.

 In unele cazuri, poate sa apara la locul procedurii o zona inflamata, de obicei la 5-7 zile dupa realizarea ligaturii. Alte complicatii mai putin frecvente ale ligaturii elastice sunt: durere severa, tromboza altor hemoroizi, infectie locala cu sau fara formare de puroi (abces). Ligatura cu benzi elastice determina rar complicatii serioase.

  • Coagularea cu laser, cu infrarosii sau bipolara: aceste metode implica utilizarea unei lumini laser sau infrarosii, sau a caldurii, pentru a distruge hemoroizii interni.
  • Scleroterapia: in timpul scleroterapiei, este injectata o solutie chimica in interiorul hemoroizilor, care duce la cicatrizarea acestora. Scleroterapia poate fi mai putin eficienta decat ligatura elastica.

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor

Daca hemoroizii persista in ciuda tratamentului conservator sau terapiilor minim invazive, poate fi necesara interventia chirurgicala de scoatere a hemoroizilor (hemoroidectomie). Tratamentul chirurgical este de electie la pacientii cu hemoroizi interni mari.

Hemoroidectomia implica extragerea chirurgicala a tesutului hemoroidal in exces si are o rata de succes de aproximativ 95%  in randul pacientilor cu hemoroizi.

Hernia inghinala

Generalitati: 

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal.In conditii fiziologice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru. Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente predispune la aparitia unei hernii.

CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:

  • Hernii abdominale externe
  • hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:
  1. hernii inghinale; hernii femurale;
  2. hernii ombilicale; hernii ale liniei albe: supraombilicale (epigastrice); subombilic;
  3. hernii ale liniei Spiegel; hernii obturatorii;
  • hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:
  1.  hernii lombare;  prin triunghiul J.L.Petit;
  2.  prin patrulaterul Grynfelt; hernii ischiatice;
  • hernii la nivelul planseului perineal: hernii perineale;
  • Hernii abdominale interne:
  1.  Hernii diafragmatice: hernii hiatale
  2.  hernii costovertebrale Bochdaleck
  3.  hernii sternocostale Larrey
  • Hernii interne propriu-zise:
  1. hernii paraduodenale
  2. hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz)
  3. hernii pericecale
  4. hernii intersigmoidiene Rieux
  5. hernii transomentale(hernia Petersen)
  6. hernii retroanastomotice
  7. hernii intrailiace
  8. hernii retropubiene
  9. hernii ale ligamentelor largi.
  • Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:
  1. hernii directe
  2. hernii indirecte (oblice)
  • Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in:
  1. hernii cu sac complet;
  2. hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);
  3. hernii cu saci multipli: hernia properitoneala Krönlein; hernia interstitiala Goyrand; hernia inghinosuperficiala Küster.
  • Dupa continutul sacului se disting:
  1. epiplocelul (epiplonul)
  2. enterocelul (intestinul)
  3. cistocel (vezica urinara)
  • Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:
  1. hernii congenitale
  2. hernii dobandite
  • Dupa evolutie herniile se clasifica in:
  1. hernii simple
  2. hernii strangulate
  3. hernii incarcerate: prin aderente intrasaculare;prin pierderea dreptului de domiciliu.

Etiologia herniilor abdominale tine de:

  • factori structurali anatomici:
  1. factorul constitutional
  2. persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate
  • sexul
  1. la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se astfel trigonul inghinal
  2. la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa herniei femurale
  • stari patologice favorizante:
  1. bolile acute sau cronice care duc la o scadere poderala importanta cu slabirea rezist struct musculo- aponevrotice abdom
  2. hipotiroidia, obezitatea, polinevritele
  • bolile care produc cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;
  1. cardiopatiile cu ficat de staza
  2. hepatosplenomegalii
  3. ciroze
  4. efortul fizic
  5. tușitorii cronici
  6. tulburările de micțiune

Definitie

Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa de hernii abdominale, reprezintand 90% din totalul herniilor. Incidenta aparitiei herniilor inghinale este mai mare la barbat, datorita efortului fizic mai intens depus de barbati in conditii de munca, persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare ale testiculului-este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga.

Clasificarea herniilor inghinale

  • Hernii inghinale oblice externe: 

congenitale si dobandite

  • Hernii directe
  • Hernii inghinale oblice interne si herniile inghinale oblice externe congenitale

se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi:

  1. hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara
  2. hernia peritoneo-funiculara
  3. hernia inchistata a vaginalei
  4. hernia funiculara cu chist al cordonului
  5. hernia intraparietala

Se pot asocia cu anomalii de migrare a testiculului care constituie un obstacol in calea sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:

  1. hernia inghino-properitoneala
  2. hernia inghino-interstitiala
  3. hernia inghino-superficiala

Tipuri de hernii inghinale congenitale:

  1. hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal complet
  2. hernie inghinofuniculară
  3. hernie intraparietală
  4. diafragm Ramonede
  5. hernie cu chist de cordon

Herniile inghinale oblice externe dobandite -se produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate: tusitorii cronici, constipatie, disurie;eforturi mari brutal efectuate; calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile:colagenoze, neoplazii, afect inflamat, obezit, hipotiroidia, decompensari ascitice. Ѕacul herniar ce conține epiplon sau anse intestinale, se afla intotdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

Herniile directe - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.

Herniile inghinale oblice interne - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne  si sunt extrem de rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.

Examinarea clinica

Se incepe prin inspectia în clinostatism si ortostatim a pacientului, simtand la palpare o formatiune dura ce ar conduce initial spre un diagnostic de  tumora, se trece la palparea formatiunii tumorale si se urmareste: traiectul parietal prin care s-a exteriorizat continutul sacului herniar, tumora (sacul herniar) este reductibila daca prezinta tendinta de expansiune la efort, raportul cu artera  epigastrica inferioara, palpare si percutie -continutului sacului herniar in cazul unui epiploocel  avem matitate iar in cazul unui enterocel-sonoritate.                                                              

Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Constipatie
Durere la nivelul fosei iliace drepte
Durere la nivelul fosei iliace stangi
Greata
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Diagnosticul pozitiv se stabileste la examinarea bolnavului mai intai in ortostatism si apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat sa mearga,sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze. Hernia are forme si dimensiuni variabil,daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare au aspect normal,consistenta retinenta - elastica,la palpare apar zgomote hidroaerice; daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este moale si neregulata,pastoasa,cu suprafata granulata.

La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale defectului parietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta pseudotumora herniara.

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios, care permite un bilant corect; stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare asociate;

Mijloace de investigare de la laborator

Transluminatia

  • se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza format tumorala
  • se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel
  • format herniara este opaca
  • hidrocelul apare translucid

Examenul radiologic -permite stabilirea naturii continutului herniar prin:

  • tranzit baritat:
  • irigografie
  • radioscopia gastrointestinala cu timp II-identifica prezenta anselor intestinale subtiri din interiorul sacului.

Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare sau chiar a vezicii  in sacul herniar.

Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice de "cuiburi de randunica“, care reprezinta marginea complexa a unui lumen intestinal, izolat, cu continut de gaze si lichid.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

  • tumorile maligne sau benigne parietale
  • adenopatia
  • ectazia venoasa
  • ectopia testiculara
  • orhiepidemita
  • chistul de cordon
  • hidrocelul.
Tratament: 

Tratamentul chirurgical

Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

  1. punerea in evidenta a sacului
  2. izolarea lui si tratarea continutului
  3. ligatura si rezectia sacului
  4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza anestezia generala sau locala.

Tratamentul exclusiv chirurgical se refera la refacerea defectelor parietale inghinale.

Tehnica chirurgicala: Procedeul anatomic consta indisectia sacului herniar si tratarea continutului urmat de patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis si refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura a ligamentului conjunct, a fasciei transversalis cu marginea posterioara a ligamentului inghinal;

Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui canalului inghinal:

  • procedeul prefunicular
  • procedeul retrofunicular
  • plastia cu fascia lata
  • protezele (plasele mersiliene)

Evolutia herniilor inghinale-incarcerarea herniara - cand elementele din sacul herniar nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza vascularizatia si strangularea herniara - cand elementele din sacul herniar nu mai pot fi reduse si apar fenomene ischemice.

Bibliografie: 
1. Irinel Popescu : Tratat de chirurgie, vol. IX, partea a II-a - Chirurgie generala ,Editura: EDITURA ACADEMIEI ROMANE ( 2009 )Bucuresti 2. Pascu O – Tratat de gastroenterologie clinica. 3. http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/inguinal-hernia-topic-overview

Hernia hiatala

Generalitati: 

Definitie

Hernia hiatală este definită ca o protuzie permanentă sau intermitentă a unei porţiuni din marea tuberozitate gastrică prin hiatusul diafragmatic în cavitatea toracică.

Este o entitate destul de frecventă atât la populaţia asimptomatică cât şi la bolnavii digestivi,incidenţa ei crescând cu vârsta.

Clasificare

În practica clinică pot fi întâlnite următoarela tipuri:

  • Hernia hiatală prin alunecare (axială) - caracterizată prin protruzia joncţiunii esogastrice deasupra diafragmului, fiind forma cea mai des întâlnită (peste 80%)
  • Hernia hiatală paraesofagiană (rostogolire) - definită prin deplasarea marii tuberozităţi gastrice prin orificiul diafragmatic în torace cu rămânerea în poziţie normală a joncţiunii esogastrice
  • Hernia hiatală mixtă-combinarea celor două forme
  • Hernia hiatală produsă prin hernierea oricărui organ abdominal în torace - formă extrem de rară.

Etiopatogenie

La producerea herniilor transhiatale concură o serie de factori determinanţi şi favorizanţi:

  • un hiatus esofagian larg
  • alterarea sistemului fibroconjunctiv de fixare normală a esofagului, cardiei şi a marii tuberozităţi gastrice
  • presiune intaaabdominală crescută şi prelungită determinată de obezitate, sarcină, meteorism accentuat  ascită, tumori abdominale
  • intervenţii chirurgicale în regiunea esogastrică care pot produce alterări ale sistemului de fixare cardio-tuberozitar
  • sexul feminin şi vârsta peste 50 ani
  • deformări ale coloanei vertebrale şi ale cutiei toracice (cifoscolioze, spondilită anchilozantă).

Tabloul clinic

De multe ori, în special herniile mici sunt asimptomatice. Formele medii şi voluminoase devin simptomatice, simptomele fiind influenţate de postură, felul alimentaţiei precum şi de apariţia complicaţiilor.

Pirozisul – constituie simptomul cel mai frecvent şi dominant în hernia hiatală, fiind accentuat de consumul de alcool, cafea, condimente, alimennte fierbinţi precum şi de postură – “semnul şiretului”.

Regurgitaţiile şi eructaţiile – când apar însoţesc de obicei pirozisul.

Durera retrosternală – cu localizare joasă, cu iradiere presternală şi dorsală, apare cel mai des în herniile mari, complicate.

Dispneea, uneori tusea, palpitaţiile şi extrasistolele – sunt simptome care apar mai rar, în herniile voluminoase, fiind determinate de consumul exagerat alimentar, de consumul băuturilor carbogazoase precum şi de postură (decubit dorsal).

În general herniile transhiatale prezintă o simptomatologie zgomotoasă în prezenţa complicaţiilor dintre care cele mai frecventa sunt:

  1. esofagita peptică
  2. ulcer peptic
  3. anemie de tip feripriv, foarte rar apar hemoragii digestive superioare masive
  4. stenoză esofagiană benignă
  5. crize anginoase, tulburări de ritm
  6. strangulare în herniile voluminoase.
Categorii: 
Chirurgie generala
Gastroentero
Simptome: 
Arsura la stomac
Disfagie
Durere in piept
Greata
Raguseala
Senzatia de nod in gat
Sughit
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Diagnosticul diferential al herniei hiatale se face cu urmatoarele afectiuni:

  • Angina pectorală

Angina pectorală este produsa de efort. Durere toracică din herniile paraesofagiene este de obicei legata de mâncare sau băutură.Testul de efort cardiac-este cel ce stabileste diagnosticul diferential- testul de stres poate fi pozitiv in angina.

  • Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Este dificila distinctia între BRGE și hernia hiatala cu privire la constatările clinice. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior poate prezenta esofagita (eroziune, ulcerații, stricturi) sau esofag Barrett; herniile fiind hiatale absente.

  • Pneumonie

Pacientul ce prezinta pneumonie poate avea febra, tuse productivă, pleurezie, precum și dificultăți de respirație.
O radiografia pulmonară va demonstra existenta unui infiltrat pulmonar semn patognominic pentru pneumonie.

  • Obstrucția de evacuare gastrica

Pacientul poate avea vărsături de alimente nedigerate. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior precum un CT abdominal sau ecografie abdominala sau ambele vor demonstra o obstrucție la nivelul pilorului.

  • Tulburarea de motilitate esofagiana

Tulburările de motilitate esofagiene sunt dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior poate indica afectarea motilității esofagiene. Manometria poate oferi măsurători precise prin care diverse tulburări de motilitate pot fi admise sau excluse.

  • Atonia gastrica

Atonia gastrica este dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior va exclude hernie hiatala și poate indica atonia gastric. Un test de golire gastrica este utilă pentru diagnosticul de atonie, arătând o întârziere sau o absența a golirii gastrice la ingestia unui trasor radioopac.

Diagnosticul pozitiv Este sugerat de simptomatologia clinică şi confirmat de explorările paraclinice.

Explorări paraclinice se bazează în principal pe:

  1. Examen radiologic
  2. Examen endoscopic

Manometria – rar indică reducerea presiunii sfinncterului esofagian inferior precum şi modificări de peristaltică esofagiană

Ph-metria monitorizată – rar obiectivizează scăderea ph-ului esofagian sub 7 în prezenţa refluxului gastroesofagian – sunt investigaţii neuzitate în mod curent în diagnosticul herniilor transhiatale.

  1. Examenul radiologic

Radioscopia esofagiană cu pastă baritată, cel mai frecvent cu bolnavul în decubit dorsal, incidenţa oblic anterior stâng şi poziţia Trendelenburg evidenţiază frecvent hernia. Pentru evidenţierea şi mai bună a sacului herniar se apelează la manevre de provocare – manevra Walsalva, tuse, manevre care vor evidenţia şi prezenţa refluxului gastroesofagian.Pe lângă evidenţierea sacului herniar,examenul radiologic poate evidenţia prezennţa esofagitei, a ulcerului esofagian, a stenozelor esofagiene, a cancerului esofagian asociat.

  1. Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia)

Recomandat la fiecare pacient simptomatic, diagnosticat sau nu radiologic cu hernie transhiatală, pentru confirmarea herniei, pentru evidenţierea complicaţiilor precum şi pentru posibilitatea recoltării de biopsii esofagiene.

Tratament: 

Este diferenţiat în funcţie de prezenţa sau absenţa simptomatologiei clinice, de tipul herniei şi de prezenţa complicaţiilor.

Herniile gastrice transhiatale asimptomatice vor beneficia numai de tratament:

  1. dietetic
  2. postural.

Tratamentul dietetic constă din recomandările ca bolnavul să respecte orarul meselor, cu mese mici şi frecvente, connsumul de lichide să nu fie imediat după mese, evitarea alimentelor intolerate şi a comdimentelor, scăderea în greutate în cazul obezilor, întreruperea fumatului, consumul alimentelor bogate în fier în prezenţa anemiei.

Tratamentul postural recomandă ca bolnavul să menţină capul mai sus cu 20-25cm faţă de corp în poziţia clinostatică şi evitarea poziţiei ortostatice aplecate îndelungat, îndepărtarea corsetelor, a centurilor, interzicerea ridicării greutăţilor mari.

Herniile gastrice transhialale simptomatice vor beneficia de:

  1. tratament medicamentos
  2. tratament chirurgical

Tratamentul medicamentos se va institui în toate formele de hernii transhiatle simptomatice pe o durată de luni sau chiar ani şi va consta din:

  1. medicaţie antisecretorie:
  • Ranitidină 150mg x 2/zi dimineaţa şi după-amiaza (ora 18) sau                 
  • Famotidină 20-40mg/zi ora 18 sau
  • Omeprazol 20mg/zi ora 18
  1. pansamente esofagiene:
  • Gaviscon -suspensie de 3 ori câte o linguriţă la o oră după masă
  1. medicaţie prokinetică:
  • Metoclopramid 20-30mg/zi în 3 prize înainte de masă sau
  • cisapride (Coordinax) 10-30mg/zi în 3 prize înainte de masă                      
  • în prezenţa anemiei feriprive se instituie tratament cu preparate de fier timp de 6-12 săptămâni.

Tratamentul chirurgical indicat în toate herniile transhiatale a căror simptomatologie nu se ameliorează sau se accentuează după 4-6 luni  de tratament medicamentos bine condus precum şi în prezenţa complicaţiilor (strangulare, ulcer peptic complicat,stenoze esofagiene, HDS, neoplazie).

Tipurile de intervenţii chirurgicale sunt variate, procedeul fiind ales de chirurg în primul rând în funcţie de tipul herniei şi gravitatea complicaţiei. Procedeul modern este intervenţia laparoscopică, recomandată în special  bolnavilor cu risc crescut al intervenţiei chirurgicale.

Abordarea laparoscopica minim invaziva a câștigat rapid o largă acceptare  în ultimul deceniu. Principalele avantaje ale unei abordari laparoscopice pentru pacienți includ mai puțin disconfort postoperator, mobilizare mai rapida, reducerea morbiditatatii perioperatorii, și zile mai scurte de spitalizare și convalescență. Chiar și în abordarea laparoscopica a herniilor hiatale mai multe controverse persistă în gestionarea herniei hiatale paraesofagiene, acestea includ tratamentul unei esofag scurt, importanța exciziei sacului herniar, rolul unei proteze în repararea defectului crural, necesitatea unei fundoplicaturi, și necesitatea unei gastropexii anterioare.

Evolutie si prognostic

Abordarea laparoscopică pentru hernia hiatală paraesofagiana este posibila, în condiții de siguranță, și eficienta.
Complicațiile postoperatorii sunt similare cu cele observate dupa operatiile antireflux conventionale, cu excepția unei incidente mai mari raportat la leziunile esofagiene și gastrice.

Durabilitatea de repararea este în continuare o problema critică. Cele mai multe tipuri interventionale au folosit în principal ca reper evolutia simptomatica poestchirurgicala și au raportat o rata de recurență de 0-5%.Cu toate acestea, studiile radiografice postoperatorii au găsit rate ridicate de recurență anatomica simptomatica, variind de la 23% la 46%.

Disecția sacul herniar promovează mobilizarea în siguranță a esofagului si poate imbunatati rata de succes pe termen scurt și pe termen lung. Nu este clar dacă utilizarea unei proteze pentru consolidarea crurala depășește riscul potențial de eroziune viscerala, în special prin folosirea unei plase sintetice de polipropilena.

În concluzie, interventiile laparoscopice rămân abordarea de electie la pacienți cu hernie hiatală paraesofagiana. Există o nevoie permanentă de a evalua mecanismele de recurente si a reduce incidenta acestora.

Bibliografie: 
1.GASTROENTEROLOGIE PRACTICĂ sub redactia lui Valeriu Sbarcea, editura medicala, 2002 2. https://online.epocrates.com/u/2935735/Hiatal+hernia 3. Paraesophageal Hiatus Hernia,Luigi Bonavina-Surgery of the Esophagus and Stomach-Springer Edition

Peritonita

Generalitati: 

Ce este peritonita ?

Peritonita reprezinta o reactie de inflamare a peritoneului. Peritoneul este o membrana similara unui saculet care gazduieste organele abdominale si care captuseste peretii abdomenului. De cele mai multe ori, afectiunea mai sus definita apare atunci cand are loc o raspandire masiva a bacteriilor din cauza unei perforatii a organelor genitourinare sau a celor gastrointestinale in interiorul cavitatii abdomenului. Peritonita poate avea o sursa necunoscuta de contaminare, caz in care vorbim despre peritonita primara sau aceasta poate fi cauzata de o anumita afectiune (apendicita, de exemplu), caz in care aveam de-a face cu o peritonita secundara.

Cand organele din tractul gastrointestinal sau cele din cele din cel genitouriar se perforeaza, continutul se va deversa in cavitatea peritoneala, fapt ce va avea drept rezultat inflamarea acesteia. Acest proces inflamator va actiona asupra peretelui intestinal, tubul digestiv, fiind, de asemenea, afectat. Miscarile peristaltice ale tubului digestiv se vor intensifica (proces numit hipermotilitate), dupa care va avea loc instalarea paraliziei/parezei cu distensie. De asemenea, se vor acumula lichide in peretele tubului digestiv, cauzand edem si in interiorul acestuia (intraluminal), iar absorbtia se va diminua. Gazda va avea un raspuns inflamator datorat efectului componentei celulare sau celui al unor produsi circulanti. Acestia din urma care sunt implicati in aparitia raspunsului inflamator descris mai sus includ sistemul complement, imunoglobulinele si citokinele. Celulele esentiale sunt cele endoteliale, mastocitele si macrofagele.

Ce tipuri de peritonita exista ?

Peritonia exista sub doua forme, primara si secundara.

1. Peritonita primara

Sursa infectiei in cazul acestui tip de peritonita este necunoscuta, insa, de cele mai multe ori cauza o reprezinta ganglionii limfatici sau migrarea bacteriilor in sange. Aceasta afectiune poate sa apara si in cazul persoanelor care nu au vreun antecedent de boala.

Peritonita primara poate sa fie o afectiune care se asociaza si cu alte boli, precum:

  • Ciroza hepatica: afectiune a ficatului cand se dezvolta fibroza in tesutul hepatic; tesutul hepatic sanatos va fi inlocuit de unul fibrotic care impiedica functionarea normala a celui dintai. Peritonita primara va fi deseori prezenta in cazul pacientilor care au dezvoltat ciroza hepatica, mai ales din cauza alcoolului. Pacientii care sufera de acumularea lichidului in abdomen (afectiune numita ascita) pot, de asemenea, dezvolta acest tip de peritonita, lichidul colectat in interiorul abdomenului reprezentand un mediu favorabil pentru cresterea si inmultirea bacteriilor.
  • Inflamarea ficatului/hepatita
  • Boli autoimune precum lupusul eritematos
  • Insuficienta cardiaca congestiva: afectiune care isi face aparitia in momentul in care cantitatea de sange care este necesara pentru organism nu mai este pompata de muschiul inimii
  • Cancerul metastatic: reprezinta tumorile secundare aparute in urma raspandirii celulelor maligne in organism prin intermediul limfei si al sangelui

2. Peritonita secundara

Acest tip de peritonita apare in momentul inflamarii peritoneului in urma scurgerii continutului din tractul digestiv, continut care poate gazdui bacterii si enzime digestive. In mod normal, la o persoana sanatoasa, in tractul digestiv se gasesc enzime si bacterii adjuvante pentru digestie. Toxinele si bacteriile aflate la nivelul cavitatii peritoneale se pot inmulti din cauza ca ajung sa circule prin vasele de sange sau cele limfatice in mai multe parti ale organismului.

Ce cauze poate avea peritonita ?

Cavitatea peritoneala poate fi contaminata de cauze externe, printre acestea numarandu-se urmatoarele:

  • traumatisme la nivelul abdomenului
  • anumite manevre medicale (de pilda, in timpul clismei sau pe parcursul unei endoscopii)
  • proceduri chirurgicale

Contuziile abdominale pot avea ca efect ruperea unui sau a mai multor organe interne. Plagile penetrante din abdomen pot perfora organe dar, de asemenea, pot contamina peritoneul.

Pe parcursul unei proceduri chirurgicale, cavitatea peritoneala poate fi contaminata chiar in timpul operatiei, din cauza utilizarii unor tehnici incorecte de asepsie sau contaminarea mai poate surveni ca o complicatie in cazul unei anastomoze digestive.

Cele mai multe dintre peritonite, insa, au cauze de natura interna care corespund unor patologii inflamatorii sau tumorale a unor organe relationate direct cu cavitatea peritoneului, astfel:

  • infectii genitale in cazul femeilor
  • ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal
  • apendicita acuta
  • sarcina extrauterina
  • obstructia litiazica a caii biliare, colecistita acuta si alte boli de obstructie a cailor biliare
  • diverticulite perforate
  • tumori maligne prezente in orice loc pe tubul digestiv
  • boala Crohn
  • ischemia mezenterica (prin embolismm hipotensiune sau tromboza este intrerupt fluxul intestinal al sangelui, cu infarct intestinal drept efect)

Ce simptome prezinta peritonita ?

  • un simptom constant al afectiunii este durerea abdominala; aceasta poate sa fie violenta si brusca, aparuta pe un fond aparent sanatos
  • rigiditate sau distensie abdominala
  • pofta de mancare scazuta
  • varsaturi alimentare (in starea incipienta a bolii), apoi biliare; varsaturile nu sunt intotdeauna prezente in faza de debut a peritonitelor, in fazele tardive ale bolii acestea pot fi fecaloide, avand ca efect deshidratarea pacientului, pierderi de clor, accentuand, astfel, socul toxic
  • greata este un simptom frecvent pentru peritonita
  • stoparea tranzitului intestinal (gazos si fecal); exista, de asemenea, forme ale bolii care pot evolua cu falsa diaree in cazul copiilor sau la peritonitele primare (pneumococice si streptococice)
  • un simptom tardiv al bolii este sughitul, fiind un semn grav si aparand din cauza iritarii nervului frenic; acesta este agravat de staza gastrica in cazul pacientilor care nu au fost corect aspirati
  • frisoane insotite de stare febrila
  • sete
  • oligurie (diminuarea cantitatii de urina)
  • oboseala
  • tensiune arteriala scazuta
  • frecventa cardiaca crescuta
  • respiratie superficiala sau frecventa respiratorie crescuta

Ce complicatii pot declansa peritonitele ?

  • sepsis: un raspuns inflamator sistemic dat de catre organism si declansat de catre invazia microbilor, desemnand, totodata, si o infectie de focar care este delimitata anatomopatologic  si care se poate raspandi cu simptome mai mult sau mai putin evidentiate din punct de vedere clinic
  • septicemia/bacteremia: o stare infectioasa generala provocata de raspandirea unui germene patogen; infectia se poate disemina in tot organismul prin circulatia sangelui
  • abcesul peritoneal: colectie de puroi in cavitatea peritoneului
  • ocluzia intestinala: o blocare a intestinului, blocare care poate fi partiala sau totala, impiedicand propulsarea continutului din intestin; in cazurile de o severitate maxima, efectul poate fi intreruperea alimentarii sanguine a intestinului, fiind nevoie, in acest caz, de tratament medical urgent; in cazul in care este prezenta peritonita bacteriana spontana, obstructia are drept cauza aparitia benzilor fibroase cicatriceale (numite bride)
Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Durere abdominala acuta
Febra
Frison
Greata
Intreruperea tranzitului pentru gaze
Oligurie
Respiratie superficiala
Sete excesiva
Sughit
Tahicardia
Tahipnee
Tensiune arteriala scazuta (hipotensiune)
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Examinarea clinica

In cadrul examenului clinic, se va observa imobilitatea abdominala, abdomenul fiind retractat, fara a putea participa la miscarile respiratorii, tusea fiind insotita de dureri mari sau putand fi chiar imposibila.

In cazul anumitor pacienti, este prezent faciesul peritoneal care se manifesta prin fata palida sau de culoare pamantie, sudori faciale reci, ochi infundati in interiorul orbitelor, nas ascutit, barbie proeminenta, cearcane de o nuanta albastruie, batai ale aripilor nazale.

Durerea se intensifica in timpul palparii, punctul dureros cel mai intens sugerand locul debutului iritatiei peritoneului.

Dupa o palpare blanda si profunda, peretele abdominal poate sa manifeste, brusc, o decompresiune dureroasa (semnul Blumberg).

Palparea abdominala va evidentia urmatoarele:

  • apararea musculara: o contractie voluntara a muschilor abdomenului din cauza palparii; aceasta poate fi linistita printr-o palpare progresiva si mai blanda
  • contractia musculara: cel mai evident semn al prezentei peritonitei, o contractie neprovocata si involuntara a muschilor abdomenului, fiind dureroasa si fara capacitate de remediere; aceasta poate fi generalizata sau localizata

In cadrul examenului clinic, percutia exercitata de catre medic va evidentia hipersonaritate, in cazurile cu revarsari abundente. De cele mai multe ori aceasta manevra va provoca o durere generalizata, locul cu durere de intensitate maxima relevand zona organului a carui afectiune a declansat boala. De pilda, in cazul unei peritonite apendiculare, percutia provoaca o sensibilitate crescuta in fosa iliaca dreapta.

Analizele de laborator

Acestea vor sublinia nivelul de gravitate a cazului clinic si dezechilibrele din organism provocate de peritonita:

  • numarul de leucocite din sange este crescut (peste 12.000/mm 3); pot, insa, exista si unele forme de peritonita in cazul carora numarul de leucocite este normal sau in scadere (de pilda, in cazul varstnicilor)
  • hematocritul este crescut
  • din cauza problemelor renale, ureea este crescuta, iar examenul de urina poate evidentia prezenta problemelor la rinichi
  • glicemia se situeaza la limita superioara a normalului
  • sunt prezente tulburari ale Cl, K si Na

Tehnica de laborator numita hemocultura poate evidentia prezenta sau absenta in sange a microorganismelor patogene. Asadar, hemocultura poate ajuta in depistarea starilor de septicemie, putand, totodata, preciza care este germenul responsabil de aceasta si tipul de antiobiotice necesare pentru tratament.

Examenul radiologic

O radiografie abdominala va putea evidentia ileusul dinamic cu anse le dilatate, intr-un abdomen opac fiind prezente aer si lichid. In cazul in care exista perforarea unui organ (de pilda, ulcerul duodenal perforat), in cadrul examenului radiologic, se va constata pneumoperitoneul (aer acumulat anormal in cavitatea peritoneului) daca pacientul este in stare sa suporte pozitia in picioare pentru macar cinci minute.

Ecografia abdominala

Pentru a produce o imagine a organelor si a structurilor abdominale, aceasta utilizeaza unde acustice reflectate. Avantajul principal al acestei metode de diagnosticare este faptul ca nu este deloc daunatoare pentru pacient.

CT (computer tomograf sau tomografia computerizata)

CT-ul utilizeaza raze X in vederea evidentierii unei imagini extrem de detaliate si de o mare acuratete a structurilor din interiorul organismului. CT-ul deceleaza lichidul prezent in cavitatea peritoneala, putand evoca imagini ale organelor cum ar fi pancerasul, ficatul, rinichii, intestinele etc.

Laparoscopia

Interventiile chirurgicale laparoscopice utilizeaza un tub luminat, foarte subtire - laparoscopul - care se introduce in abdomen prin intermediul unei incizii de dimensiuni mici efectuata la nivelul peretelui abdomenului. Laparoscopia examineaza organele genitale sau abdominale, oferind, astfel, posibilitatea vizualizarii cavitatii peritoneale, prin intermediul unei camere video atasata tubului. Camera va proiecta imaginile pe un ecran, iar medicul va observa intr-un mod cat mai precis starea organelor interne.

Tratament: 

Peritonitele, orice forma ar avea ele, trebuie tratate de urgenta si in mod neaparat. Tratamentul acestora presupune trei faze obligatorii: reanimarea, antibioterapa si procedura chirurgicala care este indispensabila

Reanimarea

Procedura consta intr-un intreg complex de masuri care au in vedere stabilirea gradului de deficite functionale, apoi compensarea acestora. Reanimarea are trei obiective esentiale:

  • Punerea in repaus si decomprimarea realizata asupra tubului digestiv: presupune o aspiratie la nivel nazogastric, dupa care se va suprima complet orice tip de alimentatie orala. Prin intermediul aspiratiei, tubul digestiv se va goli, astfel, reducandu-se distensia de la nivelul abdomenului iar efectele respiratorii produse de peritonita se vor diminua. In urma reanimarii, interventia chirurgicala si anestezia se vor efectua cu o mai mare usurinta daca intestinul este evacuat, macar partial.
  • Reechilibrarea hidrica, energetica si ionica: aceasta reechilibrare se efectueaza prin intermediul administrarii parenterale. Prin perfuzii se vor administa, intr-un ritm alert, cantitati mari de ser fiziologic si de solutie Ringer (numite solutii cristaloide). In cazul reanimarii de lunga durata, vor trebui adaugate plasma, sange, solutii de acizi aminati si solutii de lipide. Toate cantitatile si combinatiile de solutii necesare reanimarii se vor stabili in urma unor criterii clinice: masurarea pierderilor din ziua anterioara, a diurezei orare, se va evalua gradul deshidratarii pacientului in functie de aspectul acestuia si in urma rezultatelor primite de la laborator (anemie, hemoconcentratie, deficite electrolitice, hiprproteinemie).
  • Preventia si tratamentul insuficientei respiratorii: aceste doua etape sunt extrem de importante in cazul persoanelor in varsta si a celor care prezinta un deficit respirator preexistent. Este nevoie de masuri relativ simple, astfel, bolnavul se va ridica intr-o pozitie de semisezut, pozitie care va avea drept rezultat coborarea diafragmei si usurarea efortului respirator. Se va efectua oxigenoterapie nazala intermitenta, eliminarea secretiilor se va efectua prin intermediul tapotajului la nivelul toracelui. In cazul in care pacientul este incapabil sa expectoreze, se va realiza o aspiratie nazotraheala. In cazurile in care insuficienta respiratorie nu raspunde la toate acestea, agravandu-se, va fi necesar un suport de ventilatie, de administratea constanta de oxigen si, posibil, de traheostomie.

Antibioterapia

In cadrul tratamentului peritonitelor, administrarea antibioticelor este impetuos necesara. Acestea au ca scop diminuarea numarului de germeni prin eliminarea si stoparea inmultirii acestoa pana la un punct in care organismul isi poate folosi mijloacele naturale de a lupta impotriva lor si, astfel, de a reusi sa faca fata infectiilor.

Antibioticele se administreaza, de preferinta, pe cale venoasa, aceasta dovedind o mai mare eficienta  si fiind mai usor de utilizat in cazul acestor pacienti care, oricum, sunt supusi perfuziilor venoase constant. Se vor utiliza acele antibiotice are au dovedit cea mai puternica penetrare si cea mai mare concentrare la nivelul peritoneului, in doze foarte mari, cat mai aproape de limitele superioare tolerate de organism. In cazul peritonitelor, la pacientii care au functiile renale alterate din cauza bolii, vor putea aparea probleme de dozaj pentru aminoglicozide.

Tratamentul chirurgical

Procedura chirurgicala are drept scop ca sursa de contaminare sa fie suprimata, curatarea si drenajul cavitatii peritoneului si preventia unei posibile recidive a peritonitei prin tratarea afectiunii care a condus la aparitia acesteia.

Organul pefrorat va fi, de regula, gasit usor; cu cat diagnosticul preoperator este mai precis, cu atat mai simpla va fi si evidentierea organului problematic.

Tratamentul perforatiei presupune 3 posibilitati:

  • Solutia cea mai usoara ar fi inchiderea directa a zonei perforate, insa aceasta nu este si cea mai recomandabila din cauza faptului ca suturile se pot desface, organul performat va ramane la fel si perforatia are posibilitatea de recidiva; in cazul pacientilor cu o stare extrem de proasta a sanatatii care nu ar fi capabili sa reziste unei interventii mai complexe se va folosi acest tip de procedura, daca organele afectate se preteaza unor suturi (duoden, stomac, colon, intestin).
  • O alta solutie folosita nu foarte des ar fi drenajul extern al organului care este perforat, procedura fiin utilizata tot in cazul pacientilor cu o stare proasta de sanatate (de exemplu, in cazul unei colectistostomii intr-o perforatie a vezicii biliare).
  • Solutia preferabila este rezectia partiala/totala a organului care este perforat (de exemplu, in perforatia apendiculara - apendicectomia, in colecistita acuta perforata - colecistectomia, in perforatiile duodenale/gastrice - rezectia partiala a stomacului).

Curatarea cavitatii peritoneului

Procedura este extrem de importanta pentru asigurarea unei bune recuperari dupa interventia chirurgicala. Aceasta se va efectua printr-o spalare meticuloasa, insistenta si completa a zonei cu solutie Ringer sau cu ser fiziologic, ambele caldute, dupa care acestea se vor aspira. Initial, vor fi introdusi 1,5 litri de lichid, viscerele pacientului fiind indepartate cu blandete pentru ca lichidul sa poata patrunde si sa poata curata toate spatiile. La final, lichidul va fi aspirat. In lichid pot fi adaugate si antibiotice. Aceasta procedura se va repeta pana in momentul in care lichidul aspirat dupa spalare va fi incolor, deci curat si limpede. De regula, sunt necesari intre 8 si 12 litri de lichid pentru un adult care este de talie medie.

Drenajul peritoneal

Acesta reprezinta etapa ultima a interventiei chirurgicale, urmata de inchiderea peretilor abdominali. Drenajul va evacua toate secretiile peritoneului pe parcursul perioadei postoperatorii si va facilita eliminarea posibililor produsi ale unor fistule sau dehiscente. Vor fi utilizate tuburi de dren care vor fi plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneului si in apropierea leziunilor care au condus la declansarea peritonitei si care au fost supuse tratamentului anterior (de exemplu, pentru perforatii gastrice/duodenale, tuburile de dren sun pozitionate subhepatic, iar in cazul unor perforatii apendiculare, tuburile sunt plasate in fosa iliaca).

Inchiderea peretilor abdominali

Acest pas se va realiza tinand cont de gradul de gravitate al peritonitei si de cel de extensie. Inchiderea peretelui abdominal consta in suturarea planului musculo-aponevrotic si mentinerea tegumentelor si a tesutului celular subcutanat fara sa fie suturate (fiind utilizate fire care se vor strange dupa 4-5 zile). Laparoscopia presupune evitarea suturilor de orice fel si se va recomanda in cazul peritonitelor de gravitate maxima, viscerele ramanand mentinute in cavitatea abdomenului prin alte tehnici diverse.

Bibliografie: 
<p>http://www.mayoclinic.com/health/peritonitis/DS00990 <br>http://yourtotalhealth.ivillage.com/peritonitis.html <br>http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001335.htm <br>http://www.healthscout.com/ency/68/473/main.html <br>http://en.wikipedia.org/wiki/Peritonitis <br>http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_digest/peritons.cfm <br>http://www.ehow.com/how_2338096_identify-peritonitis.html</p>

Hemoragia diverticulara

Generalitati: 

Ce este hemoragia diverticulara? 

Hemoragia diverticulara este afectiunea care desemneaza sangerarea diverticulilor dezvoltati in colon (in peretele intestinului gros). Diverticulii definesc hernierea sau proeminenta mucoasei aflata in peretele colonului prin musculatura sa.

Colonul are peretele alcatuit din patru tunici care sunt dispuse concentric. Pornind de la interior catre exterior, acestea sunt urmatoarele: mucoasa, submucoasa, musculatura, apoi seroasa. Pungile alcatuite din pliurile mucoasei din peretele intestinal se mai numesc diverticuli, acestia putand sa apara in orice zona de-a lungul intestinului gros.

Diverticulii sunt, de regula, multipli, iar aceste pungute tind sa fie foarte bine reprezentate si dezvoltate in zonele in care peretele muscular al colonului manifesta slabiciune. Sigmoidul este locul de predilectie al acestora. Diverticulii sunt extrem de frecventi, iar prevalenta acestora creste odata cu inaintarea in varsta.

Diverticuloza (prezenta diverticulilor) poate avea, pe langa infectii, drept complicatie si hemoragia diverticulara. Aceasta presupune prezenta sangelui neamestecat cu materii fecale, sange in cantitati mai mari decat in cazul hemoroizilor. Hemoragia diverticulara este, de regula, una abundenta si apare la un procentaj de 3-5% dintre pacientii care sufera de diverticuloza sau de prezenta diverticulilor in intestinul gros.

Ce cauze are hemoragia diverticulara?

Cresterea presiunii din lumenul colonic detine un rol important in aparitia diverticulilor, fiindca aceasta determina o herniere a mucoasei peretelui colonului prin intermediul zonelor slabe din peretele intestinal. Constipatia de tip cronic poate fi insotita de cresterea presiunii intracolonice, aceasta crestere putand surveni si in anumite situatii ce creeaza spasme pe colon: deshidratare si dieta saraca in fibre.

Hemoragia diverticulara se explica din punct de vedere anatomic prin invecinarea vaselor drepte ale intestinului gros cu diverticulii. Producerea sangerarii este secundara unei perforatii a diverticulilor cu interesarea unui vas sanguin aflat in apropierea acestora.

Care sunt factorii de risc ai hemoragiei diverticulare?

Factorii de risc ai acestei afectiuni includ:

  • hipertensiunea arteriala: valorile tensiunii arteriale cresc peste limita normalului
  • consumul anticoagulantelor si a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS)
  • diabetul zaharat: sindromul poate fi recunoscut prin evidentierea cresterii valorilor glucozei din sange (crestere numita hiperglicemie) si un metabolism dezechilibrat
  • cardiopatia ischemica: afectiunea in cadrul careia calibrul arterelor coronare se micsoreaza conducand la o scadere a cantitatii de sange necesare pentru irigarea muschiului inimii

Ce simptome manifesta pacientii cu hemoragie divertculara?

Semnele si simptomele acestei afectiuni sunt, de regula, unele foarte brutale si anume: rectoragiile. Acestea desemneaza exteriorizarea de sange prin orificiul anal, fiind abundente, iar sangele eliminat avand o culoare rosie. Pot fi prezente chiar si cheaguri de sange, survenirea hemoragiilor putand sublinia si prezenta unei diverticuloze necunoscute. De asemenea, hemoragia poate fi precedata si de semnele si simptomele specifice afectiunii numita diverticulita, si anume: greata, frisoane, febra, dureri la nivelul abdomenului, voma, balonare, modificari anormale in ceea ce priveste tranzitul intestinal etc). 

Hemoragia poate avea si aspect de melena, adica emisia prin anus a sangelui care a fost digerat, avand culoarea neagra. Acest lucru se intampla in momentul in care cantitatea de sange este destul de mica si a fost supusa anterior la actiunea florei intestinale.

Hemoragia diverticulara are un caracter repetitiv, intervalele in care aceasta se manifesta variind intre doua zile si patru luni. De cele mai multe ori aceasta hemoragie nu va fi asociata cu prezenta durerii, sangerarea oprindu-se in mod spontan.

Categorii: 
Chirurgie generala
Gastroentero
Simptome: 
Rectoragie
Scaune de culoare neagra (Melena)
Diagnostic: 

Examenul clinic

Hemoragia diverticulara se diagnosticheaza prin excluderea tuturor cauzelor posibile pentru sangerari. Medicul specialist va examina fizic pacientul, totodata, efectuand si un istoric medical al acestuia, alaturi de orice alte investigatii mai sunt necesare.

Angiografia mezenterica inferioara

Procedura de angiografie selectiva prin intermediul arterei mezenterice superioare va avea drept urmare identificarea exacta si de o acuratete maxima a sediului precis al sangerarii, putand, totodata, fi utilizata in scopuri terapeutice (sangerarile pot fi stopate cu ajutorul embolizarilor tintite).

Angiografia defineste acel tip de radiografie care se efectueaza dupa ce o substanta speciala numita substanta de contrast a fost introdusa in interiorul vaselor de sange. Procedura consta in introducerea unui mic cateter printr-un vas sanguin, iar inainte de initierea acestei interventii, zona punctiei se va anestezia cu anestezice locale. Zona pentru punctie este, de regula, cea inghinala. Cateterul va fi, apoi, ghidat cu ajutorul fluoroscopiei pana la nivelul vasului de sange care necesita examinarea. Cand cateterul ajunge la locatia potrivita solutia de contrast se va elibera in vas si se va putea efectua radiografia.

Colonoscopia

Examenul de colonoscopie se face utilizand endoscopul, un tub flexibil si foarte subtire care are atasata la capat un mic aparat foto/video. Colonoscopul se va introduce, apoi, usor in interiorul rectului, inaintandu-se prin intestinul gros. Prin colonoscop, medicul va putea intorduce chiar si o periuta pe care o va utiliza in vederea recoltarii unor mostre de tesut pentru biopsie. Din pacate, insa, in cele mai multe cazuri, sediul precis al hemoragiei nu poate fi gasit si indicat in urma unei colonoscopii.

Scintigrafie cu hematii care sunt marcate cu Technetiu

O astfel de scintigrafie reprezinta un test care are la baza recoltarea unei cantitati de sange al pacientului si amestecarea acesteia cu un material radioactiv ce poarta numele de Technetiu. Sangele care a fost marcat cu Technetiu, va fi apoi injectat in circulatia sanguina a pacientului, iar, in acest mod, se va putea observa traseul sangelui marcat, depistandu-se, prin aceasta metoda, locul exact al sangerarii.

Diagnosticarea diferentiala se va face cu:

  • Colita ischemica
  • Cancerul de colon: desemneaza prezenta unei tumori maligne in interiorul colonului, iar in cazul acestuia, in scaun, se pot observa mucozitati care insotesc sange de culoare inchisa, negricioasa
  • Diverticulul Meckel: reprezinta un rest embrionar care provine din peretele intestinului, la intersectia dintre colon si intestinul subtire
  • Rectocolita ulcero-hemoragica/colita ulcerativa: afectiunea este una de inflamare a intestinului gros, manifestandu-se prin simptome precum scaune diareice care au un continut de sange si mucus, fiind, uneori, chiar purulente, alaturi de o senzatie apasatoare de nevoie de a defeca, chiar daca uneori aceasta nu va fi urmata de emisia de scaun (senzatie denumita tenseme)
  • Endometrioza colonica: desemneaza prezenta la nivelul intestinului gros a unui tesut care este asemenator cu endometrul sau mucoasa uterina.
Tratament: 

Majoritatea hemoragiilor diverticulare se vor opri, de cele mai multe ori, de la sine. In cazul in care o astfel de hemoragie nu se va opri intr-un mod spontan, tratamentul va avea drept scop stoparea sangerarilor si, mai apoi, inlocuirea sangelui. Tratamentele pot include administrarea de fluide intravenos, transfuzii de sange sau, in cazurile de o severitate mai mare, chiar o interventie chirurgicala in vederea extirparii portiunii intestinului gros care a fost afectata de boala.

Regimul alimentar necesar implica:

  • o hidratare corecta si anume, 2,2 litri de lichid pentru femei, zilnic, si 3 litri in cazul barbatilor
  • continutul de fibre din cadrul dietei trebuie crescut, fiind recomandat consumul a 20-35 de grame de fibre, zilnic
  • evitarea tutunului si a alcoolului, fiindca aceste obiceiuri nesanatoase pot afecta si irita mucoasa intestinala
  • pierderea kilogramelor in plus, in cazul pacientilor supraponderali
  • efectuarea de exercitii fizice de nivel moderat
  • eliminarea oricaror factori care pot avea drept rezultat constipatia, astfel reducandu-se riscul aparitiei diverticulilor noi si a posibilelor complicatii cum ar fi ruperi sau inflamatii

In cazul unei diete incorecte, o mare eficienta a dovedit-o consumul de suplimente de fibre alimentare.

Este recomandat sa se reduca consumul de grasimi si de carne, in categoria grasimi fiind incluse urmatoarele: uleiuri vegetale, unt, margarina, produse de la fast-food, prajeli, branzeturi grase, sosuri, maioneza.

Alimentele care au continutul bogat in fibre si se recomanda a fi consumate includ urmatoarele:

  • taratele: 45 de grame de fibre la 100 de grame de tarate
  • semintele de mac: 21 grame de fibre la 100 de grame de seminte
  • fasolea uscata: 35 de grame de fibre la 100 de grame de fasole
  • mazarea: 12 grame de fibre la 100 de grame de mazare
  • arahidele: 11,5 grame de fibre la 100 de grame de arahide
  • linte, conopida, susan, soia: 10, 5 grame de fibre la 100 de grame de aliment
  • faina integrala de grau: 10 grame de fibre la 100 de grame de faina
  • migdalele, nucile, alunele: 8,5 grame de fibre la 100 de grame de aliment
  • radacinile de patrunjel si morcovii: 8 grame de fibre la 100 de grame de aliment
  • hreanul: 7,5 grame de fibre la 100 de grame de hrean
  • zmeura, coacaze, paine integrala, fulgi de orz, seminte de floarea soarelui: 6,5 grame de fibre la 100 de grame de aliment
  • tomate si spanac: 6 grame de fibre la 100 de grame de aliment

Mai este important de retinut si faptul ca semintele de floarea-soarelui, floricelele de porumb, semintele de chimen si semintele de susan nu sunt recomandate pentru persoanele care au diverticuli, fiind nocive in cazul acestora.

Bibliografie: 
<p>http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/diverticular-bleeding-topic-overview <br>http://yourtotalhealth.ivillage.com/diverticulosis.html?pageNum=2#2 <br>http://health.msn.com/health-topics/digestive-health/articlepage.aspx?cp-documentid=100105460</p>

Pagini

Subscribe to RSS - Chirurgie generala