Ischemia entero-mezenterica
Ischemia entero-mezenterica este cauzata de o reducere a fluxului sanguin, care apare cel mai frecvent datorita ocluziei, spasmului vascular si/sau scaderii perfuziei la nivelul patului vascular mezenteric, care iriga intestinul subtire si pe cel gros. Consecintele clinice pot fi catastrofale, putand duce la sepsis, infarctizare intestinala si deces. Prin urmare, stabilirea rapida a diagnosticului este esentiala.
Ischemia entero-mezenterica poate fi impartita in acuta sau cronica, pe baza rapiditatii instalarii si in functie de gradul de compromitere a fluxului sanguin.
Ischemia mezenterica acuta se refera la aparitia brusca a hipoperfuziei intestinale, care se poate datora obstructiei ocluzive sau nonocluzive a fluxului sanguin arterial sau venos. Obstructia arteriala ocluziva se datoreaza cel mai frecvent embolilor sau trombozei arterelor mezenterice, in timp ce obstructia venoasa ocluziva este cel mai frecvent datorata trombozei sau strangularii segmentare. Scaderea perfuziei arteriale nonocluzive este adesea rezultatul vasoconstrictiei primare din teritoriul splanhnic.
Ischemia mezenterica cronica (numita si angina intestinala) se refera la hipoperfuzia (scaderea fluxului sanguin) intestinala episodica sau constanta, care apare de obicei la pacientii cu afectarea aterosclerotica a vaselor mezenterice.
Pentru a proteja intestinele de perioadele tranzitorii de perfuzie inadecvata exista o retea vasculara colaterala . Dar, scaderea prelungita a fluxului sanguin din teritoriul splanhnic duce la vasoconstrictie la nivelul patului vascular afectat, care poate sa reduca si fluxul sanguin in teritoriul circulatiei colaterale. Probabilitatea de aparitie a ischemiei entero-mezenterice depinde de perfuzia sanguina sistemica si de circulatia colaterala, de numarul si calibrul vaselor splanhnice care sunt afectate si de durata injuriei ischemice.
Vascularizatia intestinala
Artera mezenterica superioara: ia nastere la aproximativ 1 cm sub artera celiaca si se intinde catre cec, terminandu-se ca artera ileocolica. De-a lungul traiectului sau da nastere arterei pancreaticoduodenale, are ramuri jejunale si ileale, da artera colica medie si artera colica dreapta. Artera ileocolica asigura fluxul sanguin pentru partea distala a ileonului, pentru cec si prima portiune a colonului ascendent.
Artera mezenterica inferioara: ia nastere la aproximativ 6-7 cm sub artera mezenterica superioara. Aceasta da nastere arterei colice stangi, arterelor sigmoidiene si arterelor hemoroidale. Este responsabila pentru asigurarea fluxului sanguin de la nivelul portiunii distale a colonului transvers si pana la rect.
Circulatia colaterala: circulatia splanhnica este caracterizata printr-o retea vasta de vase colaterale cu rolul de a proteja intestinul fata de ischemia sau infarctizarea din cadrul ocluziei vasculare segmentare.
Ischemia enteromezenterica acuta
Insuficienta acuta a fluxului sanguin arterial mezenteric apare in 60-70% dintre cazurile de ischemie mezenterica, avand o rata de mortalitate care depaseste 60%. Factorii de risc specifici pentru ischemie sunt: varsta inaintata, ateroscleroza, starile asociate cu debit cardiac redus, aritmiile cardiace, bolile valvulare cardiace severe, infarctul miocardic recent si malignitatile intra-abdominale. Incidenta ischemiei mezenterice acute pare sa fie in crestere, fapt ce se poate datora in parte unei cresteri a diagnosticarii acestei afectiuni, dar si unei sperante de viata mai mari, asociata cu boli cardiovasculare si/sau sistemice severe. La persoanele mai tinere fara boli cardiovasculare, cauza majora a ischemiei acute a intestinului subtire este tromboza venoasa mezenterica.
Cele patru cauze majore ale ischemiei mezenterice acute sunt:
- Embolia arterei mezenterice superioare (50%)
- Tromboza arterei mezenterice superioare (15-25%)
- Tromboza venoasa mezenterica (5%)
- Ischemia nonocluziva (20-30%)
Ischemia mezenterica acuta poate fi intalnita mai putin frecvent in contextul unei vasculite.
Embolia arteriala mezenterica: se datoreaza cel mai frecvent unui tromb (cheag de sange) care este trimis in circulatie de la nivelul atriului stang, ventriculului stang sau de la nivelul valvelor cardiace. Artera mezenterica superioara este cel mai frecvent afectata in acest caz, datorita calibrului mai mare si modului de origine din aorta. Artera mezenterica inferioara este afectata rar datorita calibrului mai mic. Segmentul mijlociu al jejunului (care face parte din intestinul subtire) este cel mai frecvent afectat de procesul ischemic, fiind si mai lipsit de circulatie colaterala.
Tromboza arteriala mezenterica: tromboza acuta in circulatia mezenterica apare de obicei ca un fenomen care se suprapune la pacientii cu un istoric de ischemie intestinala cronica in contextul unor stenoze aterosclerotice progresive. Poate de asemenea sa apara si in conditiile unui traumatism sau infectie abdominala. Tromboza apare de obicei la originea vaselor si implica cel putin doua artere splanhnice principale, fapt ce complica incercarile de revascularizare.
Tromboza venoasa mezenterica: are ca si factori de risc starile de hipercoagulabilitate, hipertensiunea portala, infectiile intraabdominale, traumatismele abdominale, pancreatita, splenectomia si malignitatile din regiunea portala. Ischemia intestinala datorata trombozei venoase mezenterice se datoreaza rezistentei in fluxul sanguin venos, care determina edem marcat al peretelui intestinal, trecere de lichid in lumenul intestinal, care au drept rezultate hipotensiunea sistemica si o crestere a vascozitatii sanguine. Prin urmare, fluxul sanguin arterial este diminuat si duce in ultima instanta la hemoragie submucoasa si infarct intestinal.
Starile de hipercoagulabilitate mostenite: pana la 75 % dintre pacientii cu tromboza venoasa mezenterica au o afectiune trombotica mostenita. Cea mai frecventa afectiune responabila este mutatia factorului V Leyden (care determina rezistenta la proteina C activata), fiind intalnita la 20-40% dintre pacienti. A mai fost descrisa si mutatia genei protrombinei, care se asociaza cu un risc crescut de evenimente trombotice si este intalnita la aproximativ 8% dintre pacientii cu un istoric de tromboza venoasa si la 2% dintre pacientii sanatosi, fiind astfel una dintre cele mai frecvente cauze de trombofilie mostenita. Deficitul de proteine anticoagulante, proteina S, proteina C si antitrombina apare la 8-10% din cazuri, in timp ce anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti la aproximativ 4% dintre pacienti.
Starile de hipercoagulabilitate dobandita: hemoglobinuria paroxistica nocturna si sindroamele mieloproliferaltive sunt cel mai frecvent asociate cu tromboza venoasa mezenterica.
Manifestarile clinice ale ischemiei entero-mezenterice
Pacientii cu ischemie mezenterica acuta se prezinta cu debut rapid al durerii intense periombilicale, care este adesea disproportionala comparativ cu ceea ce se gaseste la examinarea clinica. Sunt frecvente greata si varsaturile. Durerea brusca asociata cu semne abdominale minime si evacuare intestinala fortata la un pacient cu factori de risc pentru ischemia mezenterica acuta ar trebui sa ridice suspiciunea pentru diagnosticul de ischemie mezenterica.
Prezentarea poate sa fie mai putin sugestiva la pacientii cu tromboza venoasa mezenterica la care este posibil ca simptomele sa fie prezente de saptamani, chiar luni (de obicei 5-14 zile) inainte de diagnostic. Aproximativ jumatate dintre pacienti au greata si varsaturi. Durerea abdominala nespecifica poate fi singura manifestare la pacientii care au o prezentare subacuta, in timp ce in cazul ischemiei mezenterice cronice pacientii se pot prezenta cu sangerare din varicele gastrice sau esofagiene, datorate trombozei concomitente ale venei porte sau splenice.
Durerea abdominala este absenta pana la 25% dintre pacientii cu ischemie nonocluziva la care tabloul clinic poate fi umbrit de afectiunile precipitante, cum ar fi hipotensiunea, insuficienta cardiaca congestiva, hipovolemia si aritmiile cardiace.
Exista unele caracteristici ale durerii care ofera indicii cu privire la originea acesteia, care poate fi colonica (de intestin gros) sau de intestin subtire:
- Durerea de intensitate foarte mare se datoreaza cel mai probabil ischemiei mezenterice acute a intestinului subtire, comparativ cu ischemia mezenterica care afecteaza colonul, situatie in care durerea foarte intensa nu este o trasatura caracteristica.
- La pacientii cu obstructie a intestinului subtire care duce la ischemie , durerea precede de obicei varsaturile.
- Debutul durerii este brusc atunci cand ischemia se datoreaza bolii embolice. In schimb, durerea poate sa debuteze treptat (in ore pana la zile) la pacientii cu cauze trombotice ale ischemiei, la cei cu vasculite sau cu ischemie neocluziva.
- Durerea abdominala localizata in partea de jos a abdomenului si care se asociaza cu hematochezie (eliminare de sange proaspat prin scaun) indica cel mai probabil o ischemie localizata la nivel colonic.
Examinarea abdominala poate fi normala initial sau poate arata doar distensie abdominala sau sangerare oculta in scaun. Semnele de inflamatie peritoneala sunt absente. Oricum, pe masura ce ischemia intestinala progreseaza si apare infarctul transmural (al intregului perete) intestinal, abdomenul devine foarte destins, nu se mai aud zgomote intestinale, iar semnele de inflamatie peritoneala devin evidente. Poate fi prezent si un miros fetid al respiratiei. Modificari ale statusului mental pot sa apara la aproximativ o treime dintre pacientii varstnici cu ischemie mezenterica acuta.
Diagnosticul ischemiei entero-mezenterice
Diagnosticul se bazeaza pe suspiciunea clinica, in special la pacientii care au factori de risc cunoscuti (cum ar fi fibrilatia atriala, insuficienta cardiac congestiva, boala vasculara periferica sau un status de hipercoagulabilitate). Istoricul personal de eveniment embolic in antecedente este prezent la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu ischemie mezenterica acuta de cauza embolica, in timp ce istoricul personal sau familiar de tromboza venoasa profunda sau embolie pulmonara este prezent la aproximativ jumatate dintre pacientii cu tromboza venoasa mezenterica acuta. In plus, pacientii cu tromboza mezenterica acuta au avut frecvent in trecut episoade de ischemie mezenterica cronica, care s-au manifestat prin durere abdominala postprandiala cronica, repulsia fata de mancare si scadere ponderala.
Diagnosticul rapid este esential pentru a preveni evenimentele catastrofale asociate cu infarctizarea intestinala. Oricum, semnele si simptomele precoce ale ischemiei mezenterice sunt nespecifice, iar pentru stabilirea diagnosticului definitiv sunt necesare teste invazive, care expun pacientii la anumite riscuri. De aceea, de cele mai multe ori, diagnosticul este intarziat.
In primul rand, se iau masuri de reechilibrare a pacientului (corectarea hipovolemiei sau a aritmiilor cardiace) si apoi se realizeaza investigatii in scop diagnostic. Tomografia computerizata (CT) poate ajuta la identificarea altor cauze de durere abdominala, dar poate fi utila si atunci cand se ia in considerare o tromboza venoasa mezenterica.
Angiografia
Este metoda de electie pentru diagnosticul ischemiei mezenterice acute.
La pacientii la care exista o suspiciune clinica inalta, ar trebui sa se realizeze imediat angiografia (metoda invaziva prin care sunt vizualizate vasele intestinale cu ajutorul unei substante de contrast). Se poate realiza chiar angiografia selectiva, doar a arterei mezenterice superioare. Angiografia este importanta chiar daca se planifica o interventie chirurgicala, deoarece ea nu doar identifica locul afectiunii vasculare, dar poate fi utilizata si pentru a reduce vasoconstrictia mezenterica, prin injectarea de papaverina, metoda esentiala pentru tratamentul embolilor, trombozelor si ischemiei nonocluzive.
Analizele de laborator
Sunt nespecifice, deoarece valorile anormale ale analizelor pot fi utile in intarirea suspiciunii de ischemie mezenterica acuta, dar valorile normale nu exclud ischemia mezenterica si nu justifica intarzierea angiografiei atunci cand suspiciunea clinica este mare.
La analizele de sange pot fi intalnite : leucocitoza (cresterea numarului de globule albe ale sangelui) marcata, cresterea hematocritului ca rezultat al hemoconcentratiei si acidoza metabolica.
Radiografia abdominala simpla este mai putin utila pentru diagnostic si poate arata distensia anselor intestinale (ileus), ingrosarea peretelui intestinal si/sau prezenta aerului in peretele intestinal (pneumatoza intestinala) in stadiile avansate ale ischemiei.
Ecografia Doppler abdominala poate vizualiza stenoze sau ocluzii ale arterelor mezenterice, dar investigatia poate oferi informatii limitate din cauza prezentei anselor intestinale destinse, pline cu aer si datorita sensibilitatii limitate pentru detectarea embolilor situati distal.
Tomografia computerizata (CT) abdominala
Poate sa arate ingrosare focala sau difuza a peretelui intestinal sau pneumatoza intestinala (prezenta de aer in peretele intestinal) cu aer in vena porta. Ocluziile arteriale mezenterice pot fi demonstrate prin absenta incarcarii vaselor arteriale cu substanta de contrast.
Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN)
Poate fi utila pentru diagnosticul trombozei venoase mezenterice.
Tratamentul ischemiei entero-mezenterice
Scopul tratamentului la pacientii cu ischemie mezenterica acuta este restabilirea fluxului sanguin intestinal cat mai repede posibil. Initial, se corecteaza acidoza metabolica, se restabileste volumul sanguin, se incepe tratament cu antibiotice cu spectru larg si se poate plasa o sonda nazogastrica . Se evita medicamentele care fac constrictie vasculara, deoarece pot agrava ischemia. Se poate administra tratament cu anticoagulant sistemic pentru a preveni formarea trombilor sau propagarea acestora, dar cu atentie sa nu existe sangerare activa.
Interventia chirurgicala
Nu ar trebui sa fie intarziata la pacientii cu suspiciune de infarct intestinal sau perforatie intestinala. La cei la care diagnosticul este neclar, se poate realiza angiografia mezenterica care ajuta la stabilirea diagnosticului si posibil la realizarea unor interventii cu scop therapeutic ( administrarea intraarteriala de medicamente vasodilatatoare sau de agenti trombolitici-care dizolva cheagul, angioplastie, palsarea unui stent sau embolectomie-extragerea cheagului) in functie de cauza ischemiei si de localizarea anatomica a obstructiei.
Embolia arterei mezenterice: in acest caz, tratamentul consta de obicei in interventia chirurgicala cu extragerea embolului (embolectomie). In unele cazuri, se poate face terapie trombolitica, prin injectarea intraarteriala a unor medicamente care sa dizolve cheagul. Pentru aceasta, pacientul nu trebuie sa prezinte semne de infarctizare intestinala si nici sa aiba contraindicatii pentru tromboliza.
Tromboza arterei mezenterice: tratamentul este in principal chirurgical, si implica extragerea trombului (trombectomie), asociata cu tehnici de revascularizare (plasare de stent ).
Tromboza venoasa mezenterica: tratamentul implica administrarea de anticoagulant-heparina- si rezectia segmentului de intestin infarctizat.
Ischemia mezenterica nonocluziva: ca tratament, se va administra papaverina printr-un cateter, la nivelul vasului afectat, pentru a reduce vasoconstrictia. Dupa 24 ore, se poate repeta angiografia pentru a verifica regresia vasoconstrictiei. Ischemia nonocluziva apare la 20-30% dintre pacientii cu ischemie entero-mezenterica acuta.