Chirurgie generala

Ischemia entero-mezenterica este cauzata de o reducere a fluxului sanguin, care apare cel mai frecvent datorita ocluziei, spasmului vascular si/sau scaderii perfuziei la nivelul patului vascular mezenteric, care iriga intestinul subtire si pe cel gros. Consecintele clinice pot fi catastrofale, putand duce la sepsis, infarctizare intestinala si deces. Prin urmare, stabilirea rapida a diagnosticului este esentiala.

Ischemia entero-mezenterica poate fi impartita in acuta sau cronica, pe baza rapiditatii instalarii si in functie de gradul de compromitere a fluxului sanguin.

Ischemia mezenterica acuta se refera la aparitia brusca a hipoperfuziei intestinale, care se poate datora obstructiei ocluzive sau nonocluzive a fluxului sanguin arterial sau venos. Obstructia arteriala ocluziva se datoreaza cel mai frecvent embolilor sau trombozei arterelor mezenterice, in timp ce obstructia venoasa ocluziva  este cel mai frecvent datorata trombozei sau strangularii segmentare. Scaderea perfuziei arteriale nonocluzive este adesea rezultatul vasoconstrictiei primare din teritoriul splanhnic.
Ischemia mezenterica cronica (numita si angina intestinala) se refera la hipoperfuzia (scaderea fluxului sanguin) intestinala episodica sau constanta, care apare de obicei la pacientii cu afectarea aterosclerotica a vaselor mezenterice.

Pentru a proteja intestinele de perioadele tranzitorii de perfuzie inadecvata exista o retea vasculara colaterala . Dar, scaderea prelungita a fluxului sanguin din teritoriul splanhnic duce la vasoconstrictie la nivelul patului vascular afectat, care poate sa reduca si fluxul sanguin in teritoriul circulatiei colaterale. Probabilitatea de aparitie a ischemiei entero-mezenterice  depinde de perfuzia sanguina sistemica si de circulatia colaterala, de numarul si calibrul vaselor splanhnice care sunt afectate si de durata injuriei ischemice.

Vascularizatia intestinala

Artera mezenterica superioara: ia nastere la aproximativ 1 cm sub artera celiaca si se intinde catre cec, terminandu-se ca artera ileocolica. De-a lungul traiectului sau da nastere arterei pancreaticoduodenale, are ramuri jejunale si ileale, da artera colica medie si artera colica dreapta. Artera ileocolica asigura fluxul sanguin pentru partea distala a ileonului, pentru cec si prima portiune a colonului ascendent.

Artera mezenterica inferioara: ia nastere la aproximativ 6-7 cm  sub artera mezenterica superioara. Aceasta da nastere arterei colice stangi, arterelor sigmoidiene si arterelor hemoroidale. Este responsabila pentru asigurarea fluxului sanguin de la nivelul portiunii distale a colonului transvers si pana la rect.

Circulatia colaterala: circulatia splanhnica este caracterizata printr-o retea vasta de vase colaterale cu rolul de a proteja intestinul fata de ischemia sau infarctizarea din cadrul ocluziei vasculare segmentare.

Ischemia enteromezenterica acuta

Insuficienta acuta a fluxului sanguin arterial mezenteric apare in 60-70% dintre cazurile de ischemie mezenterica, avand o rata de mortalitate care depaseste 60%. Factorii de risc specifici pentru ischemie sunt: varsta inaintata, ateroscleroza, starile asociate cu debit cardiac redus, aritmiile cardiace, bolile valvulare cardiace severe, infarctul miocardic recent si malignitatile intra-abdominale. Incidenta ischemiei mezenterice acute pare sa fie in crestere, fapt ce se poate datora in parte unei cresteri a diagnosticarii acestei afectiuni, dar si unei sperante de viata mai mari, asociata cu  boli cardiovasculare si/sau sistemice severe. La persoanele mai  tinere  fara boli cardiovasculare, cauza majora a ischemiei acute a intestinului subtire este tromboza venoasa mezenterica.

Cele patru cauze majore ale ischemiei mezenterice acute sunt:

• Embolia arterei mezenterice superioare (50%)
• Tromboza arterei mezenterice superioare (15-25%)
• Tromboza venoasa mezenterica  (5%)
• Ischemia nonocluziva (20-30%)

Ischemia mezenterica acuta poate fi intalnita mai putin frecvent in contextul unei vasculite.

Embolia arteriala mezenterica: se datoreaza cel mai frecvent unui tromb (cheag de sange) care este trimis in circulatie de la nivelul atriului stang, ventriculului stang sau de la nivelul valvelor cardiace.  Artera mezenterica superioara este cel mai frecvent afectata in acest caz, datorita calibrului mai mare si modului de origine din aorta. Artera mezenterica inferioara este afectata rar datorita  calibrului mai mic. Segmentul mijlociu al jejunului (care face parte din intestinul subtire) este cel mai frecvent afectat de procesul ischemic, fiind si mai lipsit de circulatie colaterala.

Tromboza arteriala mezenterica: tromboza acuta in circulatia mezenterica apare de obicei ca un fenomen care se suprapune la pacientii cu un istoric de ischemie intestinala cronica in contextul unor stenoze aterosclerotice progresive. Poate de asemenea sa apara si in conditiile unui traumatism sau infectie abdominala. Tromboza apare de obicei la originea vaselor si implica cel putin doua artere splanhnice principale, fapt ce complica incercarile de revascularizare.

Tromboza venoasa mezenterica: are ca si factori de risc starile de hipercoagulabilitate, hipertensiunea portala, infectiile intraabdominale, traumatismele abdominale, pancreatita, splenectomia si malignitatile din  regiunea portala. Ischemia intestinala datorata trombozei venoase mezenterice se datoreaza rezistentei in fluxul sanguin venos, care determina edem marcat al peretelui intestinal, trecere de lichid in lumenul intestinal, care au drept rezultate hipotensiunea sistemica si o crestere a vascozitatii sanguine. Prin urmare, fluxul sanguin arterial este diminuat si duce in ultima instanta la hemoragie submucoasa si infarct intestinal.

Starile de hipercoagulabilitate mostenite: pana la 75 % dintre pacientii cu tromboza venoasa mezenterica au o afectiune trombotica mostenita. Cea mai frecventa afectiune responabila este mutatia factorului V Leyden (care determina rezistenta la proteina C activata), fiind intalnita la 20-40% dintre pacienti. A mai fost descrisa si mutatia genei protrombinei, care se asociaza cu un risc crescut de evenimente trombotice si este intalnita la aproximativ 8% dintre pacientii cu un istoric de tromboza venoasa si la 2% dintre pacientii sanatosi, fiind astfel una dintre cele mai frecvente cauze de trombofilie mostenita. Deficitul de proteine anticoagulante, proteina S, proteina C si antitrombina apare la 8-10% din cazuri, in timp ce anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti la aproximativ 4% dintre pacienti.

Starile de hipercoagulabilitate dobandita: hemoglobinuria paroxistica nocturna si sindroamele mieloproliferaltive sunt cel mai frecvent asociate cu tromboza venoasa mezenterica.

Manifestarile clinice ale ischemiei entero-mezenterice

Pacientii cu ischemie mezenterica acuta se prezinta cu debut rapid al durerii intense periombilicale, care este adesea disproportionala comparativ cu ceea ce se gaseste la examinarea clinica. Sunt frecvente greata si varsaturile. Durerea brusca asociata cu semne abdominale minime si evacuare intestinala fortata la un pacient cu factori de risc pentru ischemia mezenterica acuta ar trebui sa ridice suspiciunea pentru diagnosticul de ischemie mezenterica.

Prezentarea poate sa fie mai putin sugestiva la pacientii cu tromboza venoasa mezenterica la care este posibil ca simptomele sa fie prezente de saptamani, chiar luni (de obicei 5-14 zile) inainte de diagnostic. Aproximativ jumatate dintre pacienti au greata si varsaturi. Durerea abdominala nespecifica poate fi singura manifestare la pacientii care au o prezentare subacuta, in timp ce in cazul ischemiei mezenterice cronice pacientii se pot prezenta cu sangerare din varicele gastrice sau esofagiene, datorate trombozei concomitente  ale venei porte sau splenice.

Durerea abdominala este absenta pana la 25% dintre pacientii cu ischemie nonocluziva la care tabloul clinic poate fi umbrit de afectiunile precipitante, cum ar fi hipotensiunea, insuficienta cardiaca congestiva, hipovolemia si aritmiile cardiace.

Exista unele caracteristici ale durerii care ofera indicii cu privire la originea acesteia, care poate fi colonica (de intestin gros) sau de intestin subtire:

• Durerea de intensitate foarte mare se datoreaza cel mai probabil ischemiei mezenterice acute a intestinului subtire, comparativ cu ischemia mezenterica care afecteaza colonul, situatie in care durerea foarte intensa nu este o trasatura caracteristica.
• La pacientii cu obstructie a intestinului subtire care duce la ischemie , durerea precede de obicei varsaturile.
• Debutul durerii este brusc atunci cand ischemia se datoreaza bolii embolice. In schimb, durerea poate sa debuteze treptat (in ore pana la zile) la pacientii cu cauze trombotice ale ischemiei, la cei cu vasculite sau cu  ischemie neocluziva.
• Durerea abdominala localizata in partea de jos a abdomenului si care se asociaza cu hematochezie (eliminare de sange proaspat prin scaun) indica  cel mai probabil o ischemie localizata la nivel colonic.

Examinarea abdominala poate fi normala initial sau poate arata doar distensie abdominala sau sangerare oculta in scaun. Semnele de inflamatie peritoneala sunt absente. Oricum, pe masura ce ischemia intestinala progreseaza si apare infarctul transmural (al intregului perete) intestinal, abdomenul devine foarte destins, nu se mai aud zgomote intestinale, iar semnele de inflamatie peritoneala devin evidente. Poate  fi prezent si un miros fetid al respiratiei. Modificari ale statusului mental  pot sa apara la aproximativ o treime dintre pacientii varstnici cu ischemie mezenterica acuta.

Boala pilonidala este o infectie a pielii si a tesuturilor subcutanate  care se localizeaza la nivelul santului interfesier. Cavitatile pilonidale  nu sunt chiste adevarate si nu au o captuseala formata din epiteliu. In timp ce prezenta cavitatii pilonidale poate fi asimptomatica, boala se prezinta in mod tipic sub forma acuta sau cronica.

Santul interfesier , numit si santul intergluteal, este adancitura dintre fese care se extinde de sub osul sacrum si pana la nivelul perineului, in partea superioara a anusului.

Boala pilonidala apare cu o incidenta de 26 la 100.000 de persoane, cu o varsta medie la prezentare de 19 ani pentru femei si 21 de ani pentru barbati, iar barbatii sunt afectati de doua pana la patru  ori mai frecvent decat femeile. Boala pilonidala este rar intalnita la copii si la adultii cu varsta de peste 45 de ani. Putini pacienti vor fi asimptomatici, prezentarea bolii fiind sub forma acuta sau cronica.

Factorii de risc pentru boala pilonidala pot fi:

• Supraponderalitatea/ obezitatea
• Traumatismele sau iritatiile locale
• Stilul de viata sedentar sau pozitia prelungita in sezut
• Un sant interfesier adanc
• Istoric familial de boala pilonidala

Boala pilonidala este mai degraba o afectiune dobandita decat una congenitala.  Tendinta bolii pilonidale de reaparitie sustine afirmatia conform careia este dobandita. In practica, chisturile pilonidale pot sa reapara  chiar dupa rezectia chirurgicala a zonei afectate.

Chisturile pilonidale pot sa apara si in alte zone , in afara de santul interfesier, fapt ce sustine originea dobandita. Aceste cazuri au fost descrise la nivelul unor zone cu par, la frizeri, ingrijitorii de caini. Au fost descrise si cazuri la nivelul ombilicului sau scalpului.

Atunci cand o persoana sta in sezut sau se indoaie, santul interfesier se intinde, ducand la lezarea sau ruperea foliculilor pilosi , cu deschiderea unui por. La nivelul acestor pori se colecteaza  reziduurile si servesc ca un mediu fertil pentru radacinile firelor de par care cad de pe cap, de pe spate sau de pe fese, pe care le incorporeaza. Cu miscarile, pielea este intinsa peste santul interfesier, parul patrunde mai adanc la nivelul porului si , prin frictiune, se formeaza o cavitate. Boala pilonidala apare in principal la persoanele cu un sant interfesier adanc.

Cavitatile pilonidale pot sa contina par, reziduuri si tesut de granulatie, dar foliculii pilosi sunt identificati rar la examenul histopatologic. O data ce porul devine infectat, se dezvolta un abces acut subcutanat, care se extinde de-a lungul traiectului , iar continutul poate fi eliminat la nivelul pielii, prin sinusul pilonidal, in partea de sus a santului interfesier. Poate sa apara o infectie cronica sau recurenta in zona afectata, datorita reziduurilor infectate sau firelor de par  ramase in cavitate.

Manifestarile clinice

Pacientul se poate prezenta cu diverse acuze, de la afectiune asimptomatica (sinus sau cavitate pilonidala prezente, dar fara simptome) pana la infectii acute sau inflamatie cronica si drenaj al continutului la exterior. Pacientul poate identifica una sau mai multe zone de drejan (traiecte sinusale sau fistule ).

Simptomele afectiunii acute includ debutul brusc al unei dureri usoare pana la severe in zona interfesiera, care apar in pozitie sezanda sau in timpul activitatilor care intind pielea din regiunea interfesiera (aplecari, sarituri). Pacientul mai poate observa uneori umflarea zonei sau o secretie mucoasa, purulenta si/sau sanguinolenta in zona interfesiera. In cazul bolii pilonidale vechi, durerea si secretiile  sunt recurente si persistente. In cazul formarii unui abces care nu este drenat poate sa apara febra si starea de rau general. Ocazional, au fost raportate cazuri de aparitie a carcinomului cu celula scuamoasa in zona bolii pilonidale neglijate, care evolueaza de mult timp.

Examinarea fizica: la pacientii asimptomatici, examinarea fizica poate sa arate unul sau mai multi pori pe linia mediana a santului interfesier si/sau deschiderea  unui sinus, nedureros , in partea de sus si usor laterala a zonei interfesiere. In cazul bolii acute sau cronice, poate fi evidentiata o masa sensibila sau o cavitate la nivelul careia este drenat la exterior un fluid mucos, purulent sau sanguinolent. De la nivelul deschiderii unui sinus poate sa iasa un fir de par.

Investigatiile imagistice

Nu exista teste imagistice specifice de diagnostic pentru boala pilonidala acuta, cronica sau asimptomatica.

Analizele de laborator

Analizele de sange  nu pot pune diagnosticul de boala pilonidala. Oricum, leucocitoza (cresterea numarului de globule albe ale sangelui) poate indica existenta unui abces nedrenat.

Abcesul perianal si abcesul perirectal reprezinta colectii purulente care iau nastere la nivelul glandelor localizate in criptele anusului sau rectului. In comparatie, fistula perianala reprezinta faza cronica a supuratiei in cadrul procesului perirectal. Abcesul perianal se poate extinde in jgheabul intersfincterian, pana la nivelul pielii din zona perianala, unde va aparea sub forma unei mase fluctuente, sensibile. Daca nu sunt drenate, abcesul perianal si cel perirectal pot sa expansioneze in tesuturile din jur (de exemplu, in spatial ischiorectal), dar pot sa determine si aparitia unei infectii sistemice.

 Varsta medie la care o persoana se poate prezenta cu abces anal sau fistula este 40 de ani, iar adultii de sex masculin sunt de doua ori mai predispusi la a face abces si/sau fistule perianale sau perirectale comparativ cu femeile.

Abcesul anal are originea cel mai frecvent la nivelul unei glande infectate de la nivelul criptelor anale. Exista intre 8 si 10 cripte glandulare anale, dispuse circumferential in interiorul canalului anal, la nivelul liniei dintate. Glandele traverseaza sfincterul anal intern si se termina la nivel intersfincterian. Abcesul anal se dezvolta atunci cand o glanda de la nivelul criptelor anale este astupata cu reziduuri, fapt care va permite suprapopularea bacteriana si formarea abcesului. Supuratia se formeaza la locul cu cea mai slaba rezistenta si fluidul infectat se va colecta in spatiul unde se termina glandele. Fistula anala este o conexiune intre doua structuri epiteliale si leaga abcesul anal de la nivelul glandei anale de pielea de la nivelul feselor.

Prezentarea clinica a abcesului perianal si perirectal

Manifestarile clinice: pacientii care au un abces perianal sau perirectal se prezinta cel mai frecvent cu durere severa in zona anala sau rectala. Durerea este constanta si nu este asociata neaparat cu defecatia. Pot sa apara si alte simptome, cum ar fi febra sau starea de rau general. Daca abcesul a inceput sa dreneze spontan, poate fi observata o scurgere rectala purulenta.

La examinarea fizica, se poate gasi o masa fluctuenta sau o zona de piele eritematoasa (rosie) , indurata, care acopera abcesul perianal sau perirectal. Insa, la unii pacienti, cu anumite localizari ale abcesului, poate sa nu se gaseasca nimic la inspectia fizica, abcesul putandu-se simti doar prin examinare rectala (tuseu rectal).

Aproximativ jumatate dintre abcesele perianale si perirectale vor evolua catre formarea de fistule. Riscul de formare a fistulei nu este influentat de drenajul spontan sau chirurgical al fistulei.

Hemoroizii sunt vene dilatate sau umflate localizate la nivelul rectului inferior. Cele mai frecvente simptome ale hemoroizilor sunt sangerarea rectala, mancarimea, si durerea. Hemoroizii pot fi vizibili sau se pot simti la exteriorul anusului (hemoroizi externi) sau pot fi in interiorul rectului, si nu se pot vedea (hemoroizi interni).

Hemoroizii reprezinta o afectiune care apare frecvent, atat la femei cat si la barbati. Desi hemoroizii nu determina de obicei probleme serioase de sanatate, pot fi suparatori si incomfortabili.

Din fericire, exista tratamente pentru hemoroizi care pot minimiza de obicei simptomele suparatoare.

Simptomele hemoroizilor

Hemoroizii apar mai frecvent la persoanele mai in varsta, dar si la cei care au diaree, tumori pelvine, in timpul sau dupa sarcina, si la persoanele care stau perioade lungi de timp pe scaun si/sau depun efort la defecatie.

Simptomele hemoroizilor pot fi:

• Sangerare rectala nedureroasa
• Durere sau senzatie de mancarime anala
• Protruzia unui tesut in jurul anusului 
• Pierdere de materii fecale sau curatare cu dificultate dupa defecatie

Sangerarea rectala

Multe persoane cu hemoroizi observa sange rosu, proaspat, care apare pe materiile fecale, in vasul de toaleta sau pe hartia igienica, dupa ce au scaun. Cantitatea de sange este de obicei mica. Cu toate acestea, chiar o cantitate mica de sange care apare in vasul de toaleta poate sa duca la inrosirea apei, lucru care poate speria persoana. Foarte rar, sangerarea poate fi masiva.

In timp ce hemoroizii reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de sangerare rectala, exista si alte cauze mult mai serioase care pot determina asemenea hemoragii. Nu puteti sti care este cauza sangerarii rectale, decat daca sunteti examinat de un medic. Daca observati ca sangerati dupa ce aveti scaun, prezentati-va la medic imediat.

Sangerarea, chiar redusa cantitativ, dar persistenta luni de zile sau chiar ani, poate sa duca la aparitia unui tip de anemie numita anemie feripriva. Astfel, la un pacient la care se descopera la analizele de sange ca are anemie (o valoare mica a hemoglobinei), cu indici eritrocitari (VEM, HEM) mici, cu fier mic in sange, trebuie luata in considerare, pe langa alte cauze, si posibilitatea existentei hemoroizilor care sangereaza.

Senzatia de mancarime

Hemoroizii pot determina mancarimea si iritatia pielii din jurul anusului.

Durerea

Hemoroizii pot deveni durerosi. Daca apare durere severa, prezentati-va la medic, intrucat aceasta poate fi semnul unei probleme serioase, cum ar fi aparitia unei complicatii (de exemplu, tromboza hemoroidala).

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal.In conditii fiziologice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru. Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente predispune la aparitia unei hernii.

CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:

• Hernii abdominale externe
• hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:

1. hernii inghinale; hernii femurale;
2. hernii ombilicale; hernii ale liniei albe: supraombilicale (epigastrice); subombilic;
3. hernii ale liniei Spiegel; hernii obturatorii;

• hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:

1.  hernii lombare;  prin triunghiul J.L.Petit;
2.  prin patrulaterul Grynfelt; hernii ischiatice;

• hernii la nivelul planseului perineal: hernii perineale;
• Hernii abdominale interne:

1.  Hernii diafragmatice: hernii hiatale
2.  hernii costovertebrale Bochdaleck
3.  hernii sternocostale Larrey

• Hernii interne propriu-zise:

1. hernii paraduodenale
2. hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz)
3. hernii pericecale
4. hernii intersigmoidiene Rieux
5. hernii transomentale(hernia Petersen)
6. hernii retroanastomotice
7. hernii intrailiace
8. hernii retropubiene
9. hernii ale ligamentelor largi.

• Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:

1. hernii directe
2. hernii indirecte (oblice)

• Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in:

1. hernii cu sac complet;
2. hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);
3. hernii cu saci multipli: hernia properitoneala Krönlein; hernia interstitiala Goyrand; hernia inghinosuperficiala Küster.

• Dupa continutul sacului se disting:

1. epiplocelul (epiplonul)
2. enterocelul (intestinul)
3. cistocel (vezica urinara)

• Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:

1. hernii congenitale
2. hernii dobandite

• Dupa evolutie herniile se clasifica in:

1. hernii simple
2. hernii strangulate
3. hernii incarcerate: prin aderente intrasaculare;prin pierderea dreptului de domiciliu.

Etiologia herniilor abdominale tine de:

• factori structurali anatomici:

1. factorul constitutional
2. persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate

• sexul

1. la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se astfel trigonul inghinal
2. la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa herniei femurale

• stari patologice favorizante:

1. bolile acute sau cronice care duc la o scadere poderala importanta cu slabirea rezist struct musculo- aponevrotice abdom
2. hipotiroidia, obezitatea, polinevritele

• bolile care produc cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;

1. cardiopatiile cu ficat de staza
2. hepatosplenomegalii
3. ciroze
4. efortul fizic
5. tușitorii cronici
6. tulburările de micțiune

Definitie

Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa de hernii abdominale, reprezintand 90% din totalul herniilor. Incidenta aparitiei herniilor inghinale este mai mare la barbat, datorita efortului fizic mai intens depus de barbati in conditii de munca, persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare ale testiculului-este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga.

Clasificarea herniilor inghinale

• Hernii inghinale oblice externe: 

congenitale si dobandite

• Hernii directe
• Hernii inghinale oblice interne si herniile inghinale oblice externe congenitale

se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi:

1. hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara
2. hernia peritoneo-funiculara
3. hernia inchistata a vaginalei
4. hernia funiculara cu chist al cordonului
5. hernia intraparietala

Se pot asocia cu anomalii de migrare a testiculului care constituie un obstacol in calea sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:

1. hernia inghino-properitoneala
2. hernia inghino-interstitiala
3. hernia inghino-superficiala

Tipuri de hernii inghinale congenitale:

1. hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal complet
2. hernie inghinofuniculară
3. hernie intraparietală
4. diafragm Ramonede
5. hernie cu chist de cordon

Herniile inghinale oblice externe dobandite -se produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate: tusitorii cronici, constipatie, disurie;eforturi mari brutal efectuate; calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile:colagenoze, neoplazii, afect inflamat, obezit, hipotiroidia, decompensari ascitice. Ѕacul herniar ce conține epiplon sau anse intestinale, se afla intotdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

Herniile directe - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.

Herniile inghinale oblice interne - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne  si sunt extrem de rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.

Examinarea clinica

Se incepe prin inspectia în clinostatism si ortostatim a pacientului, simtand la palpare o formatiune dura ce ar conduce initial spre un diagnostic de  tumora, se trece la palparea formatiunii tumorale si se urmareste: traiectul parietal prin care s-a exteriorizat continutul sacului herniar, tumora (sacul herniar) este reductibila daca prezinta tendinta de expansiune la efort, raportul cu artera  epigastrica inferioara, palpare si percutie -continutului sacului herniar in cazul unui epiploocel  avem matitate iar in cazul unui enterocel-sonoritate.                                                              

Definitie

Hernia hiatală este definită ca o protuzie permanentă sau intermitentă a unei porţiuni din marea tuberozitate gastrică prin hiatusul diafragmatic în cavitatea toracică.

Este o entitate destul de frecventă atât la populaţia asimptomatică cât şi la bolnavii digestivi,incidenţa ei crescând cu vârsta.

Clasificare

În practica clinică pot fi întâlnite următoarela tipuri:

• Hernia hiatală prin alunecare (axială) - caracterizată prin protruzia joncţiunii esogastrice deasupra diafragmului, fiind forma cea mai des întâlnită (peste 80%)
• Hernia hiatală paraesofagiană (rostogolire) - definită prin deplasarea marii tuberozităţi gastrice prin orificiul diafragmatic în torace cu rămânerea în poziţie normală a joncţiunii esogastrice
• Hernia hiatală mixtă-combinarea celor două forme
• Hernia hiatală produsă prin hernierea oricărui organ abdominal în torace - formă extrem de rară.

Etiopatogenie

La producerea herniilor transhiatale concură o serie de factori determinanţi şi favorizanţi:

• un hiatus esofagian larg
• alterarea sistemului fibroconjunctiv de fixare normală a esofagului, cardiei şi a marii tuberozităţi gastrice
• presiune intaaabdominală crescută şi prelungită determinată de obezitate, sarcină, meteorism accentuat  ascită, tumori abdominale
• intervenţii chirurgicale în regiunea esogastrică care pot produce alterări ale sistemului de fixare cardio-tuberozitar
• sexul feminin şi vârsta peste 50 ani
• deformări ale coloanei vertebrale şi ale cutiei toracice (cifoscolioze, spondilită anchilozantă).

Tabloul clinic

De multe ori, în special herniile mici sunt asimptomatice. Formele medii şi voluminoase devin simptomatice, simptomele fiind influenţate de postură, felul alimentaţiei precum şi de apariţia complicaţiilor.

Pirozisul – constituie simptomul cel mai frecvent şi dominant în hernia hiatală, fiind accentuat de consumul de alcool, cafea, condimente, alimennte fierbinţi precum şi de postură – “semnul şiretului”.

Regurgitaţiile şi eructaţiile – când apar însoţesc de obicei pirozisul.

Durera retrosternală – cu localizare joasă, cu iradiere presternală şi dorsală, apare cel mai des în herniile mari, complicate.

Dispneea, uneori tusea, palpitaţiile şi extrasistolele – sunt simptome care apar mai rar, în herniile voluminoase, fiind determinate de consumul exagerat alimentar, de consumul băuturilor carbogazoase precum şi de postură (decubit dorsal).

În general herniile transhiatale prezintă o simptomatologie zgomotoasă în prezenţa complicaţiilor dintre care cele mai frecventa sunt:

1. esofagita peptică
2. ulcer peptic
3. anemie de tip feripriv, foarte rar apar hemoragii digestive superioare masive
4. stenoză esofagiană benignă
5. crize anginoase, tulburări de ritm
6. strangulare în herniile voluminoase.

Ce este peritonita ?

Peritonita reprezinta o reactie de inflamare a peritoneului. Peritoneul este o membrana similara unui saculet care gazduieste organele abdominale si care captuseste peretii abdomenului. De cele mai multe ori, afectiunea mai sus definita apare atunci cand are loc o raspandire masiva a bacteriilor din cauza unei perforatii a organelor genitourinare sau a celor gastrointestinale in interiorul cavitatii abdomenului. Peritonita poate avea o sursa necunoscuta de contaminare, caz in care vorbim despre peritonita primara sau aceasta poate fi cauzata de o anumita afectiune (apendicita, de exemplu), caz in care aveam de-a face cu o peritonita secundara.

Cand organele din tractul gastrointestinal sau cele din cele din cel genitouriar se perforeaza, continutul se va deversa in cavitatea peritoneala, fapt ce va avea drept rezultat inflamarea acesteia. Acest proces inflamator va actiona asupra peretelui intestinal, tubul digestiv, fiind, de asemenea, afectat. Miscarile peristaltice ale tubului digestiv se vor intensifica (proces numit hipermotilitate), dupa care va avea loc instalarea paraliziei/parezei cu distensie. De asemenea, se vor acumula lichide in peretele tubului digestiv, cauzand edem si in interiorul acestuia (intraluminal), iar absorbtia se va diminua. Gazda va avea un raspuns inflamator datorat efectului componentei celulare sau celui al unor produsi circulanti. Acestia din urma care sunt implicati in aparitia raspunsului inflamator descris mai sus includ sistemul complement, imunoglobulinele si citokinele. Celulele esentiale sunt cele endoteliale, mastocitele si macrofagele.

Ce tipuri de peritonita exista ?

Peritonia exista sub doua forme, primara si secundara.

1. Peritonita primara

Sursa infectiei in cazul acestui tip de peritonita este necunoscuta, insa, de cele mai multe ori cauza o reprezinta ganglionii limfatici sau migrarea bacteriilor in sange. Aceasta afectiune poate sa apara si in cazul persoanelor care nu au vreun antecedent de boala.

Peritonita primara poate sa fie o afectiune care se asociaza si cu alte boli, precum:

• Ciroza hepatica: afectiune a ficatului cand se dezvolta fibroza in tesutul hepatic; tesutul hepatic sanatos va fi inlocuit de unul fibrotic care impiedica functionarea normala a celui dintai. Peritonita primara va fi deseori prezenta in cazul pacientilor care au dezvoltat ciroza hepatica, mai ales din cauza alcoolului. Pacientii care sufera de acumularea lichidului in abdomen (afectiune numita ascita) pot, de asemenea, dezvolta acest tip de peritonita, lichidul colectat in interiorul abdomenului reprezentand un mediu favorabil pentru cresterea si inmultirea bacteriilor.
• Inflamarea ficatului/hepatita
• Boli autoimune precum lupusul eritematos
• Insuficienta cardiaca congestiva: afectiune care isi face aparitia in momentul in care cantitatea de sange care este necesara pentru organism nu mai este pompata de muschiul inimii
• Cancerul metastatic: reprezinta tumorile secundare aparute in urma raspandirii celulelor maligne in organism prin intermediul limfei si al sangelui

2. Peritonita secundara

Acest tip de peritonita apare in momentul inflamarii peritoneului in urma scurgerii continutului din tractul digestiv, continut care poate gazdui bacterii si enzime digestive. In mod normal, la o persoana sanatoasa, in tractul digestiv se gasesc enzime si bacterii adjuvante pentru digestie. Toxinele si bacteriile aflate la nivelul cavitatii peritoneale se pot inmulti din cauza ca ajung sa circule prin vasele de sange sau cele limfatice in mai multe parti ale organismului.

Ce cauze poate avea peritonita ?

Cavitatea peritoneala poate fi contaminata de cauze externe, printre acestea numarandu-se urmatoarele:

• traumatisme la nivelul abdomenului
• anumite manevre medicale (de pilda, in timpul clismei sau pe parcursul unei endoscopii)
• proceduri chirurgicale

Contuziile abdominale pot avea ca efect ruperea unui sau a mai multor organe interne. Plagile penetrante din abdomen pot perfora organe dar, de asemenea, pot contamina peritoneul.

Pe parcursul unei proceduri chirurgicale, cavitatea peritoneala poate fi contaminata chiar in timpul operatiei, din cauza utilizarii unor tehnici incorecte de asepsie sau contaminarea mai poate surveni ca o complicatie in cazul unei anastomoze digestive.

Cele mai multe dintre peritonite, insa, au cauze de natura interna care corespund unor patologii inflamatorii sau tumorale a unor organe relationate direct cu cavitatea peritoneului, astfel:

• infectii genitale in cazul femeilor
• ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal
• apendicita acuta
• sarcina extrauterina
• obstructia litiazica a caii biliare, colecistita acuta si alte boli de obstructie a cailor biliare
• diverticulite perforate
• tumori maligne prezente in orice loc pe tubul digestiv
• boala Crohn
• ischemia mezenterica (prin embolismm hipotensiune sau tromboza este intrerupt fluxul intestinal al sangelui, cu infarct intestinal drept efect)

Ce simptome prezinta peritonita ?

• un simptom constant al afectiunii este durerea abdominala; aceasta poate sa fie violenta si brusca, aparuta pe un fond aparent sanatos
• rigiditate sau distensie abdominala
• pofta de mancare scazuta
• varsaturi alimentare (in starea incipienta a bolii), apoi biliare; varsaturile nu sunt intotdeauna prezente in faza de debut a peritonitelor, in fazele tardive ale bolii acestea pot fi fecaloide, avand ca efect deshidratarea pacientului, pierderi de clor, accentuand, astfel, socul toxic
• greata este un simptom frecvent pentru peritonita
• stoparea tranzitului intestinal (gazos si fecal); exista, de asemenea, forme ale bolii care pot evolua cu falsa diaree in cazul copiilor sau la peritonitele primare (pneumococice si streptococice)
• un simptom tardiv al bolii este sughitul, fiind un semn grav si aparand din cauza iritarii nervului frenic; acesta este agravat de staza gastrica in cazul pacientilor care nu au fost corect aspirati
• frisoane insotite de stare febrila
• sete
• oligurie (diminuarea cantitatii de urina)
• oboseala
• tensiune arteriala scazuta
• frecventa cardiaca crescuta
• respiratie superficiala sau frecventa respiratorie crescuta

Ce complicatii pot declansa peritonitele ?

• sepsis: un raspuns inflamator sistemic dat de catre organism si declansat de catre invazia microbilor, desemnand, totodata, si o infectie de focar care este delimitata anatomopatologic  si care se poate raspandi cu simptome mai mult sau mai putin evidentiate din punct de vedere clinic
• septicemia/bacteremia: o stare infectioasa generala provocata de raspandirea unui germene patogen; infectia se poate disemina in tot organismul prin circulatia sangelui
• abcesul peritoneal: colectie de puroi in cavitatea peritoneului
• ocluzia intestinala: o blocare a intestinului, blocare care poate fi partiala sau totala, impiedicand propulsarea continutului din intestin; in cazurile de o severitate maxima, efectul poate fi intreruperea alimentarii sanguine a intestinului, fiind nevoie, in acest caz, de tratament medical urgent; in cazul in care este prezenta peritonita bacteriana spontana, obstructia are drept cauza aparitia benzilor fibroase cicatriceale (numite bride)

Ce este hemoragia diverticulara? 

Hemoragia diverticulara este afectiunea care desemneaza sangerarea diverticulilor dezvoltati in colon (in peretele intestinului gros). Diverticulii definesc hernierea sau proeminenta mucoasei aflata in peretele colonului prin musculatura sa.

Colonul are peretele alcatuit din patru tunici care sunt dispuse concentric. Pornind de la interior catre exterior, acestea sunt urmatoarele: mucoasa, submucoasa, musculatura, apoi seroasa. Pungile alcatuite din pliurile mucoasei din peretele intestinal se mai numesc diverticuli, acestia putand sa apara in orice zona de-a lungul intestinului gros.

Diverticulii sunt, de regula, multipli, iar aceste pungute tind sa fie foarte bine reprezentate si dezvoltate in zonele in care peretele muscular al colonului manifesta slabiciune. Sigmoidul este locul de predilectie al acestora. Diverticulii sunt extrem de frecventi, iar prevalenta acestora creste odata cu inaintarea in varsta.

Diverticuloza (prezenta diverticulilor) poate avea, pe langa infectii, drept complicatie si hemoragia diverticulara. Aceasta presupune prezenta sangelui neamestecat cu materii fecale, sange in cantitati mai mari decat in cazul hemoroizilor. Hemoragia diverticulara este, de regula, una abundenta si apare la un procentaj de 3-5% dintre pacientii care sufera de diverticuloza sau de prezenta diverticulilor in intestinul gros.

Ce cauze are hemoragia diverticulara?

Cresterea presiunii din lumenul colonic detine un rol important in aparitia diverticulilor, fiindca aceasta determina o herniere a mucoasei peretelui colonului prin intermediul zonelor slabe din peretele intestinal. Constipatia de tip cronic poate fi insotita de cresterea presiunii intracolonice, aceasta crestere putand surveni si in anumite situatii ce creeaza spasme pe colon: deshidratare si dieta saraca in fibre.

Hemoragia diverticulara se explica din punct de vedere anatomic prin invecinarea vaselor drepte ale intestinului gros cu diverticulii. Producerea sangerarii este secundara unei perforatii a diverticulilor cu interesarea unui vas sanguin aflat in apropierea acestora.

Care sunt factorii de risc ai hemoragiei diverticulare?

Factorii de risc ai acestei afectiuni includ:

• hipertensiunea arteriala: valorile tensiunii arteriale cresc peste limita normalului
• consumul anticoagulantelor si a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS)
• diabetul zaharat: sindromul poate fi recunoscut prin evidentierea cresterii valorilor glucozei din sange (crestere numita hiperglicemie) si un metabolism dezechilibrat
• cardiopatia ischemica: afectiunea in cadrul careia calibrul arterelor coronare se micsoreaza conducand la o scadere a cantitatii de sange necesare pentru irigarea muschiului inimii

Ce simptome manifesta pacientii cu hemoragie divertculara?

Semnele si simptomele acestei afectiuni sunt, de regula, unele foarte brutale si anume: rectoragiile. Acestea desemneaza exteriorizarea de sange prin orificiul anal, fiind abundente, iar sangele eliminat avand o culoare rosie. Pot fi prezente chiar si cheaguri de sange, survenirea hemoragiilor putand sublinia si prezenta unei diverticuloze necunoscute. De asemenea, hemoragia poate fi precedata si de semnele si simptomele specifice afectiunii numita diverticulita, si anume: greata, frisoane, febra, dureri la nivelul abdomenului, voma, balonare, modificari anormale in ceea ce priveste tranzitul intestinal etc). 

Hemoragia poate avea si aspect de melena, adica emisia prin anus a sangelui care a fost digerat, avand culoarea neagra. Acest lucru se intampla in momentul in care cantitatea de sange este destul de mica si a fost supusa anterior la actiunea florei intestinale.

Hemoragia diverticulara are un caracter repetitiv, intervalele in care aceasta se manifesta variind intre doua zile si patru luni. De cele mai multe ori aceasta hemoragie nu va fi asociata cu prezenta durerii, sangerarea oprindu-se in mod spontan.