Termen cautat
Categorie

Chirurgie generala


Chirurgie generala

Traumatismele esofagului

Generalitati: 

Daca pana la mijlocul secolului al XX-lea cele mai frecvente erau perforatiile spontane si cele traumatice, cresterea utilizarii unor metode agresive de diagnostic si tratament au dus treptat la schimbarea acestei situatii, astfel incat astazi 75-80% dintre perforatiile esofagiene sunt iatrogene (provocate de medic). Tabloul clinic al unui pacient cu traumatism esofagian depinde de etiologie, de timpul scurs de la accident, ca si de prezenta unor boli asociate.

1. Perforatiile esofagiene

A. Perforatiile de cauze intraluminale

Sunt determinate in numeroase cazuri de explorari cu instrumente rigide (esofagoscop) sau flexibile: tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau mecanice si chiar tuburi nazo-gastrice. Perforatia determinata de endoscopie este cea mai frecventa. Perforatiile ce se produc pe esofagul ce prezinta afectiuni preexistente (diverticuli, achalazie, cancer, stricturi) sunt mult mai frecvente si au un grad mare de periculozitate din cauza contaminarii spatiilor vecine cu o flora microbiana cu risc de sepsis si soc septic.

B. Perforatiile produse de cauze extraluminale

Apar in timpul interventiilor chirurgicale sau a intubatiilor oro-traheale; pot afecta organele vecine determinand mediastinite, bronhopneumonii, pericardita si septicemii. Important in aceste cazuri, este de a recunoaste ruptura si a o repara imediat prevenind astfel complicatiile redutabile, frecvent fatale.

C. Perforatiile esofagului intra-abdominal

Determina instalarea brutala a durerii cu sediul epigastric, profund, cu iradiere in umarul drept sau stang. Apar fenomene de iritatie peritoneala, cu sughit rebel, semne de soc septic (hipotensiune, febra, frison etc.) cu evolutie spre deces.

2.Ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave)

Reprezinta intreruperea continuitatii esofagiene fara implicarea vreunui factor extern sau intern. Este un sindrom clinic grav cu mortalitate de 100% in cazurile netratate. Apare mai frecvent la barbati intre 40-60 de ani .

Cauzele sindromului Boerhaave sunt multiple: varsaturile violente, accesele de tuse, nasterea sau convulsiile puternice. Dintre acestea, varsatura reprezinta factorul etiologic cel mai frecvent si important. Aceasta este un act reflex ce apare de obicei dupa unele medicamente.

Localizarea leziunilor la nivelul esofagului inferior este explicata de rezistenta diminuata a peretelui ca urmare a structurii sale. In jumatatea inferioara fibrele musculare striate sunt inlocuite cu fibre netede a caror organizare este inelara sau spiralata dar inegala, ceea ce creeaza zone mai putin rezistente.

Tabloul clinic este dominat de instalarea brutala a durerii toracice, insotita de tahipnee (frecventa respiratorie crescuta), disfagie, hipotensiune (scaderea tensiunii arteriale). Prezenta pneumotoraxului sau hidrotoraxului complica evolutia . Toracele stang este afectat in 70%, iar cel drept in 20%, rareori bilateral (10%). Se instaleaza rapid socul cardio-respirator, cu agitatie extrema, paloare, cianoza si dispnee (respiratie dificila) intensa.

Diagnosticul sindromului este dificil si posibil doar in 50% din cazuri. Confuzia cu infarctul miocardic, disectia de aorta, perforatia unui ulcer esofagian sau gastric este posibila.

3. Corpii straini intra-esofagieni

Se intalnesc la orice grupa de varsta, localizati pe esofag la niveluri diferite. Determina numai un disconfort esofagian sau produc perforatii in mediastin cu fenomene inflamatorii intense. Corpii straini ajung accidental in esofag sau in scop de sinucidere (psihopati, detinuti).

Se intalnesc mai frecvent la copii care inghit diferite obiecte: monede, nasturi, fragmente de jucarii, cuie, cheite etc. La adult se intalnesc fragmente de os de pasare sau peste, fragmente sau chiar proteze dentare, cartilagii sau bucati de carne nemestecata. Persoanele cu tulburari psihice ingera fragmente metalice, sarma, sticla, cozi de lingura etc. Acestea se opresc de regula la nivelul stramtorilor esofagiene. 90% din obiectele inghitite trec in stomac, daca dimensiunile nu sunt prea mari, si de aici in intestin fiind eliminati fara a determina accidente. 10% raman in esofag , iar daca unele trec, raman apoi in stomac fiind necesara interventia chirurgicala.

Aproximativ 10% din corpii straini ajung in arborele bronsic, mai ales la copil, determinand fenomene obstructive, cu insuficienta renala acuta si deces daca nu se intervina de urgenta pentru extragerea acestuia.

La persoanele adulte, protezele dentare, bucatile de carne nemestecate, obiectele metalice mari, inghitite accidental, se opresc la nivelul esofagului cervical unde pot determina fenomene obstructive si compresiuni pe organele vecine, in special pe trahee urmate de fenomene respiratorii acute.

O situatie particulara reprezinta inghitirea unor pachete cu narcotice (cocaina etc.) in scop de contrabanda. Acestea se pot rupe in stomac sau intestin de unde drogul este resorbit in circulatia generala cu depresie respiratorie si moarte.

Cum se manifesta

Patrunderea corpilor straini la nivelul esofagului determina instalarea brusca a senzatiei de obstacol, "nod in gat", urmata de disfagie (dificultate la inghitire), durere retrosternala, cresterea salivarii si regurgitarea alimentelor ingerate ulterior.

Obiectele ascutite patrund in peretele esofagian, determinand procese inflamatorii, perforatii si aparitia de mediastinite cu evolutie grava; de asemenea pot aparea fistule aorto-esofagiene (comunicare anormala intre aorta si esofag) care sunt de regula mortale.

Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Disfagie
Dispnee
Durere toracica
Expectoratie cu sange
Febra
Paliditatea pielii
Tahipnee
Diagnostic: 

Nu intampina dificultati daca se cunosc prin anamneza circumstantele producerii accidentului. Dificultatea apare in cazul copiilor care nu pot preciza ce anume au inghitit, mai ales daca n-au fost supravegheati. Confirmarea se obtine prin examenul radiologic care ne furnizeaza date in raport cu tipul de accident produs astfel:

In plagile si perforatiile iatrogene, examenul radiologic este indispensabil. Esofagograma cu substanta de contrast hidrosolubila (Gastrografin etc.) se va efectua la fiecare pacient suspectat de perforatie. Daca explorarea nu evidentiaza solutia de continuitate, examenul se va repeta cu sulfat de bariu. La nivelul perforatiei substanta de contrast paraseste lumenul esofagian. Endoscopia este contraindicata in perforatiile esofagului din cauza pericolului de marire a comunicarii si a contaminarii paraesofagiene.

Corpii straini vor fi vizualizati si urmariti radiologic. Acest examen precizeaza sediul, forma si volumul lor, cu conditia sa fie radioopaci. In cazul obiectelor radiotransparente este necesara folosirea substantelor de contrast ce vor contura obstacolul stabilind astfel diagnosticul. Endoscopia precizeaza sediul si natura corpului strain si permite extragerea acestuia. Tomografia computerizata poate stabili, pe baza semnelor indirecte, nivelul unei perforatii. Bronhografia se utilizeaza pentru precizarea fistulelor eso-bronsice. Perforatiile ramase necunoscute reprezinta sursa unor complicatii grave si mortale.

Tratament: 

Tratamentul traumatismelor esofagiene este complex, medico-chirurgical, aplicat imediat dupa accident. In principiu, interventia chirurgicala precoce este cea mai justificata optiune pentru tratarea tuturor formelor de leziuni. Tratamentul conservator este folosit numai in perforatiile punctiforme, fara febra si leucocitoza si care nu comunica cu cavitati sau organe vecine.

In ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave) instituirea tratamentului reclama o extrema urgenta. Neefectuarea sau amanarea interventiei se coreleaza cu o mortalitate de 100%. Starea generala grava necesita combaterea imediata a socului prin transfuzii, perfuzii si asigurarea unei ventilatii pulmonare eficiente. Administrarea de antibiotice si evacuarea continutului gastric sunt masuri ajutatoare. Toracotomia cu sutura perforatiei si drenaj pleural vor fi efectuate de urgenta. Se poate incerca tratamentul endoscopic (in rupturile de mici dimensiuni). Mortalitatea postoperatorie este de peste 90%.

Corpii straini intra-esofagieni vor fi extrasi in primele 24 de ore din cauza complicatiilor grave pe care le pot determina (de exemplu fistule aorto-esofagiene). Extragerea se va efectua sub anestezie generala, mai ales la copilul mare si la adult. Corpii straini cu suprafata neteda se vor scoate cu o sonda cu balonas. Cei cu diametrul mai mic de 2 cm vor fi impinsi in stomac urmarind radiologic progresia lor. Bucatile de carne nemestecata se vor extrage cu ajutorul endoscopului, folosind o sonda de polipectomie.

Insuflarea de gaz poate impinge un obiect mic in stomac, facilitat si de administrarea de glucagon pentru relaxarea esofagiana si sfincteriana.

Rezulta ca leziunile esofagiene sunt de o gravitate deosebita prin morbiditatea si mortalitatea pe care le determina. Se impune deci un diagnostic sigur, precoce si indicatia de tratament cea mai eficace pentru fiecare caz in parte.

Ocluzia intestinala (obstructia intestinala)

Generalitati: 

Ce este ocluzia intestinala?

Ocluzia intestinala consta in obstructionarea completa sau partiala a unui segment intestinal care impieteaza propulsarea continutului acestuia. Blocarea tranzitului gastro - intestinal si oprirea inaintarii gazelor si a produselor alimentare solide si lichide se poate produce atat la nivelul intestinului subtire, cat si la nivelul intestinului gros.

In conditii fiziologice, dupa inghitirea bolului alimentar, acesta parcurge faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros dupa care este eliminat sub forma de materii fecale. Intestinul subtire este alcatuit din trei segmente cunoscute sub denumirile de duoden, jejun si ileon. Atunci cand obstructia se produce in lumenul intestinului subtire, aceasta se localizeaza adesea in regiunea duodenului sau a jejunului. Blocajele inregistrate la nivelul intestinului gros se pot localiza in orice portiune a acestuia. Astfel, blocajul intestinului gros se poate produce la nivelul cecumului, al colonului sau al rectului.

Segmentele tractului digestiv superioare obstructiei isi continua activitatea si in urma instalarii blocajului, astfel ca intestinul devine dilatat si plin de alimente, lichide si gaze care determina inflamarea si tumefierea mucoasei intestinale.Flora intestinala de la nivelul ansei obstructionate se dezvolta excesiv si elibereaza toxine si emisii de gaze care determina agravarea distensiei abdominale. Flora bacteriana se dezvolta in continuare in timp ce continutul intestinului stagneaza la acest nivel si produce comprimarea vaselor de sange de la nivelul peretilor intestinali favorizand si instalarea tulburarilor circulatorii locale. In timp, lichidele care stagneaza in interiorul lumenului intestinal sunt absorbite de peretii intestinului, care devin edematiati, si de peritoneu, astfel aparand ascita. Translocarea lichidelor intestinale determina instalarea starii de deshidratare si hipovolemia generala asociata cu complicatiile sale caracteristice. Pe parcurs se dezvolta si tulburari ale circulatiei arteriale care pot determina formarea infarctelor sau a necrozelor intestinale.

Initial se constata cresterea peristaltismului intestinal datorata iritatiei de natura nervoasa. Aceasta accentuare a peristaltismului reprezinta o reactie de adaptare a organismului care incearca sa inlature obstacolul prin mijloacele sale specifice, insa din cauza distensiei ansei intestinale, progresiv incepe sa se instaleze paralizia acestui segment. Iritatia nervoasa a intestinului determina declansarea altor fenomene cu caracter general precum reducerea volumui sanguin circulant care produce irigarea si oxigenarea insuficiente ale glandelor endocrine si ale centrilor cerebrali. Irigarea si oxigenarea insuficiente determina la randul lor alte repercursiuni asupra tuturor functiilor organismului.  

Care sunt cauzele ocluziei intestinale?

Ocluzia intestinala poate fi de natura mecanica sau de natura functionala. Obstructia de natura mecanica este datorata unui obstacol care provine din lumenul acestuia si se blocheaza la acest nivel determinand comprimarea segmentului intestinal afectat sau se datoreaza comprimarii unui segment intestinal dinspre exterior. De asemenea, obstructia mecanica se poate produce si in urma rasucirii ansei intestinale in jurul propriului ax.

Ocluzia intestinala de natura functionala apare in urma pierderii peristaltismului intestinal.
 

Ocluziile intestinale functionale ( ileus)

In cazul obstructiilor intestinale cu caracter functional, ansele intestinale nu sunt capabile sa se contracte in mod eficient astfel ca materialele continute de intestin nu pot inainta in mod normal de-a lungul lumenului intestinal. Factorii cauzatori de ocluzie functionala produc dezechilibre de natura simpatico - parasimpatica in urma carora se instaleaza pareza sau spasmul musculaturii intestinale netede, in absenta actiunii unui obstacol.

Ocluziile intestinale functionale sunt inregistrate in mod frecvent in urma interventiilor chirurgicale suferite la nivel abdominal. Blocajele se manifesta in zilele 1 - 3 postoperator si sunt urmate de reinitierea functionalitatii normale la nivelul intestinului. In mod normal, obstructiile intestinale functionale nu determina instalarea altor complicatii. Ocluziile functionale pot, in schimb, sa apara si ca efect al instalarii unor complicatii postoperatorii precum dezvoltarea infectiilor sau formarea cheagurilor de sange.

Unele afectiuni vasculare pot fi, de asemenea, incriminate de producerea ocluziei intestinale. Astfel de afectiuni sunt reprezentate de leziunile arterelor care iriga intestinul, hemoragiile de natura digestiva, ateroscleroza sau anevrismele rupte ale aortei abdominale.

Dezechilibrele metabolice precum hipokaliemia sau nivelul scazut de potasiu din sange, hiperkaliemia sau nivelul crescut de potasiu, azotemia sau prezenta compusilor azotati la nivelul sangelui, hiponatremia, deshidratarea sau malnutritia pot contribui la instalarea unei obstructii intestinale de natura functionala.

Unele medicamente precum analgezicele opioide ca morfina si medicamentele cu rol anticolinergic sunt capabile sa determine ocluzii cu caracter functional.

Infectiile abdominale ca peritonitele, apendicitele sau pancreatitele, infectiile toracice ca si abcesele sau pneumoniile sau infectiile generalizate ale organismului pot avea ca si consecinta obstructionarea cu caracter functional a intestinului.

Megacolonul congenital cunoscut si ca boala Hirschsprung reprezinta o anomalie de natura congenitala care se caracterizeaza prin obstructia functionala partiala a intestinului, determinata de absenta celulelor ganglionare de la nivelul plexurilor nervoase din peretii intestinului gros.

Ocluziile intestinale mecanice

Ocluziile de natura mecanica se produc ca urmare a blocarii lumenului intestinal cu diversi agenti obstruanti care nu pot fi eliminati spontan.

Aderentele sau bridele dezvoltate in lumenul intestinal reprezinta cei mai frecventi factori declansatori ai obstructionarii intestinului subtire. Bridele reprezinta portiuni de tesut cu origine cicatriciala dispuse sub forma de benzi care fac legatura intre organe care nu sunt unite in mod normal. Aderentele se pot forma in urma desfasurarii unor infectii, postoperator sau in urma suferirii unor traumatisme.

Formatiunile tumorale benigne si maligne si radioterapia sunt alti factori determinanti ai ocluziilor intestinale mecanice. Tumorile formate in interiorul lumenului intestinal pot produce obstructionarea treptata a acestuia si incetinirea progresiva a tranzitului intestinal. Formatiunile tumorale frecvent incriminate de obstructionarea anselor intestinale se dezvolta in general la nivelul colonului, al stomacului si al ovarelor. Celelalte tipuri de cancer precum cel pulmonar sau cel de san pot metastaza in regiunea abdomenului producand astfel obstructia intestinului. Formatiunile tumorale sunt capabile sa determine obstructii intestinale doar in stadii avansate. Pacientii supusi radioterapiei prezinta un risc mult mai crescut de a suferi o ocluzie intestinala secundara.

Corpurile straine ajunse in lumenul intestinal voluntar sau accidental, calculii biliari, parazitii intestinali sau bariul pot provoca blocajul tranzitului gastro-intestinal. Fecaloamele sunt de asemenea capabile sa determine obstructionarea lumenului intestinal. Aceste mase voluminoase, de consistenta crescuta si constituite din materiile fecale deshidratate stagnante la nivelul intestinului sunt depistate in mod frecvent la persoanele imobilizate la pat, la femeile gravide si la persoanele varstnice.

Volvulusul intestinal reprezinta rasucirea ansei intestinale in jurul propriului ax urmata de blocarea tranzitului intestinal.

Telescoparea intestinala consta in alunecarea unui segment de ansa intestinala in interiorul lumenului unui segment adiacent, soldata cu obstructionarea intestinului.

Boala Crohn se manifesta prin inflamatia generala si cronica a anselor intestinale. Boala Crohn determina in primul rand formarea unor ulceratii sau rupturi ale mucoasei intestinale. Iritatia exercitata asupra tubului digestiv si inflamatia cu caracter cronic a acesteia poate sa determine stenozarea intestinului.

Diverticulita consta in formarea la nivelul peretelui colonului a unui diverticul sub forma unui buzunar care este expus in timp inflamatiei sau chiar infectiei. Vindecarea sau tratarea diverticulelor are ca si urmari formarea cicatricilor la nivelul peretilor intestinali. Tesutul cicatricial devine treptat din ce in ce mai ingustat, astfel instalandu-se obstructia intestinala.

Ocluzia intestinala poate fi determinata si de blocarea unei anse intestinale in interiorul sacului herniar. Hernia inghinala este cea mai frecventa forma de hernie care determina ocluzia intestinala.

Care sunt simptomele obstructiei intestinale?

  • Durerea abdominala reprezinta semnul cel mai frecvent reclamat in cazul ocluziilor intestinale. In cazul in care obstructia persista o perioada mai lunga de timp, senzatia dureroasa se poate ameliora ca urmare a absentei contractiilor intestinale, insa se inregistreaza agravarea simptomatologiei generale. O senzatie dureroasa severa in aceasta zona poate fi cauzata de intreruperea circulatiei sangelui la nivelul intestinului. Senzatia dureroasa se inregistreaza initial in zona obstacolului, ca apoi sa iradieze in intregul abdomen. Senzatia dureroasa se poate asocia cu paloarea tegumentului, cu transpiratii si cu stari de anxietate.
  • Varsaturile se manifesta inca de la inceputul instalarii ocluziei la nivelul intestinului subtire si tardiv atunci cand obstructia se localizeaza la nivelul intestinului gros. Initial voma este biloasa si incarcata cu fragmente de alimente nedigerate pentru ca ulterior sa conste in continut intestinal sau sa capete aspect fecaloid atunci cand obstructia se localizeaza la nivelul intestinului gros. Varsaturile sunt insotite frecvent de senzatie de greata, sughituri si eructatii intense.
  • Tulburarea tranzitului intestinal manifestata prin intreruperea eliminarii gazelor si a continutului intestinal se produce precoce in cazul ocluziilor intestinului gros si tardiv in cazul obstructiilor intestinului subtire. In stadii incipiente poate fi totusi prezenta diareea si eliminarea de cantitati mici de gaze. Evacuarea continutului intestinal poate fi posibila in cazul obstructiei complete a intestinului doar daca exista continut intestinal in segmentele inferioare obstructiei.
  • Distensia abdominala sau marirea volumului abdominal este consecinta opririi peristaltismului intestinal si a acumularii lichidelor si a gazelor in lumenul intestinal. Initial, distensia abdominala se poate manifesta intr-o singura regiune a abdomenului pentru ca ulterior sa se generalizeze.
Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Distensia abdominala
Durere abdominala acuta
Intreruperea tranzitului pentru gaze
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Examenul fizic

Diagnosticul ocluziei intestinale poate fi stabilit de catre medicul specialist in urma examenului clinic si a preluarii anamnezei. La stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala contribuie senzatia dureroasa abdominala de la nivelul abdomenului, senzatia de greata, varsaturile, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materiile fecale si inrautatirea starii generale a pacientului.

Pe parcursul desfasurarii examenului clinic se observa distensia accentuata a abdomenului si chiar miscarile peristaltice dureroase oprite la locul blocajului in cazul persoanelor slabe. In limbajul medical aceste miscari peristaltice dureroase sunt denumite "colicile de lupta". Senzatia dureroasa resimtita la palparea abdomenului ofera informatii importante cu privire la locatia si mecanismul de actiune al ocluziei. In urma palpatiei se pot depista si formatiunile tumorale sau senzatia de clapotaj resimtita la nivelul anselor dilatate de gaze si lichide. La ascultatia abdomenului se pot percepe zgomotele hidro-aerice sau bolboroselile abdomenului care ulterior se remit. In cadrul examinarii pacientului suspectat de ocluzie intestinala se va efectua si un tuseu rectal sau vaginal.

Analizele de laborator

In urma analizelor de sange si a examenului urinar se pot identifica:

  • Un numar crescut de leucocite.
  • Cresterea valorii hematocritului.
  • Cresterea valorilor ureei si a creatininei consecutiv afectarii renale.
  • Valori modificate ale sodiului, potasiului si clorului.
  • Semne de afectare renala in urma efectuarii sumarului de urina. 

Radiografia abdominala

Radiografia abdomenului ofera imaginea organelor abdominale utila pentru identificarea dilatarii anselor intestinale si a localizarii obstructiei. In caz de ocluzie intestinala, imaginea radiografica releva un aspect hidro - aeric caracteristic. In caz de perforatie a intestinului, la examinarea radiologica se observa penumorperitoneul sau acumularea anormala a aerului la nivelul cavitatii peritoneale.

Irigografia

Irigografia se realizeaza prin introducerea pe cale rectala a bariului cu rol de substanta de contrast. Specialistul observa apoi modul in care avanseaza substanta de contrast in lumenul intestinal si segmentul unde se formeaza o imagine opacifiata. Irigografia reprezinta un examen important pentru confirmarea prezentei unei obstructii a intestinului gros. Irigografia se poate efectua si pentru tratarea volvuluvului sau a invaginatiei. In acest caz, prin insuflarea substantei de contrast si a aerului se poate produce detorsionarea segmentului intestinal.

Tranzitul baritat

Substanta de contrast permite identificarea eventualelor leziuni localizate la nivelul peretilor intestinului subtire sau a unor posibile stenoze la acest nivel. Desi tranzitul baritat nu se foloseste la fel de des precum radiografia simpla a abdomenului si tomografia computerizata pentru diagnosticarea obstructiilor intestinale, acesta poate sa diferentieze ocluziile intestinale partiale de ocluziile intestinale complete. Atunci cand specialistul suspecteaza perforatia intestinului, substanta de contrast folosita este gastrorafinul si nu bariul.

Computer tomografia

Examenul computer tomograf consta in folosirea razelor X pentru crearea imaginilor detaliate ale structurilor interne. Computer tomografia axiala este eficace pentru depistarea segmentului strangulat care afecteaza irigarea intestinului.

Endoscopia digestiva

Endoscopia digestiva are caracter minim invaziv si e capabila sa exploreze intreg tubul digestiv prin intermediul unui instrument flexibil prevazut la unul dintre capete cu o camera video si o sursa de lumina care permit vizualizarea in detaliu a mucoasei digestive prin transmiterea imaginilor la un monitor. Daca ocluzia intestinala este provocata de un volvulus, specialistul poate folosi colonoscopia si pentru devolvularea intestinului, nu doar pentru confirmarea diagnosticului. Complicatiile posibile in urma efectuarii endoscopiei digestive sunt intalnite rar si constau in sangerari produse in urma lezionarii peretilor intestinal sau infectia suprapusa la nivelul acestor leziuni. 

Ecografia abdominala

Examenul ecografic al abdomenului se realizeaza cu ajutorul undelor acustice care, reflectate produc imagini ale organelor interne si a altor structuri localizate in interiorul cavitatii abdominale. Principalul avantaj al acestei metode de diagnostic este constituit de caracterul sau neinvaziv. In urma examinarii ecografice se pot observa ansele intestinale distensionate, insa nu se poate stabili un diagnostic cert. Ecografia abdomenului este, insa, din ce in ce mai frecvent folosita pentru stabilirea diagnosticului de ocluzie a intestinului subtire.

Tratament: 

Tratamentul medicamentos

Tratamentul simptomatic consta in administrarea medicamentelor cu rol in combaterea senzatiei dureroase, a starilor de greata, varsaturilor si in reducerea secretiei gastrice. 

Aspiratia nazogastrica

Pacientul se pune in repaus, iar specialistul procedeaza la decompresia tubului digestiv. Aceasta decomprimare se efectueaza prin aspiratia nazogastrica si prin suprimarea completa a alimentatiei pe cale orala. Evacuarea continutului digestiv prin tehnica aspiratiei contribuie la reducerea distensiei abdominale. Golirea tubului digestiv este necesara pentru efectuarea in siguranta si fara complicatii a anesteziei si a interventiei chirurgicale.

Administrarea fluidelor pe cale intravenoasa

Reechilibrarea hidroelectrolitica, energetica si ionica se realizeaza pe cale parenterala. Pacientului i se instaleaza o linie de perfuzie prin intermediul careia i se administreaza solutii cristaloide precum serul fiziologic sau solutia Ringer. In cazul unei reanimari dificile si indelungate se procedeaza la administrarea parenterala a sangelui, plasmei, lipidelor si a solutiilor de acizi aminati. Volumele si asocierile de substante necesare se stabilesc pe baza semnelor clinice ale pacientului si a datelor obtinute in urma examenelor de laborator. Astfel, se procedeaza la masurarea diurezei pacientului, la stabilirea volumului de lichide pierdut, la evaluarea gradului de deshidratare si la determinarea hemoconcentratiei, anemiei, hipoproteinemiei sau a deficitelor electrolitice.

Clismele

Clismele pot fi realizate utilizand aerul, bariul sau gastrofinul, cu rolul de a indeparta obstructia in cazul alunecarii unei portiuni a intestinului in interiorul altui segment adiacent prin telescopare.

Stenturile

Stenturile reprezinta tuburi metalice expansibile introduse la nivelul intestinului subtire cu scopul de a reinitia tranzitul intestinal. Stenturile se folosesc in caz de tumori inoperabile cand rolul lor este cel de ameliorare a starii generale a pacientului inainte de supunerea acestuia interventiei chirurgicale.

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala devine necesara atunci cand tratamentul medicamentos nu se soldeaza cu efectele scontate, insa aceasta devine prima varianta de tratament in caz de ocluzie completa sau strangulata. Intraoperator, medicul chirurg indeparteaza agentul obstruant sau segmentul intestinal blocat. Interventia chirurgicala destinata corectiei ocluziei intestinale se realizeaza deseori pe cale laparoscopica inclusiv in cazul diverticulitei, a bolii Crohn, torsiunii intestinale si in unele forme de cancer. Postoperator poate fi necesara realizarea unei colostome. Colostoma consta in deschiderea alternanta a intestinului gros la peretele abdominal, destinata evacuarii materiilor fecale. Colostoma poate avea caracter definitiv sau temporar. In cazul in care ocluzia intestinala este determinata de o torsiune a anselor, se poate proceda la indreptarea segmentului intestinal torsionat cu scopul amanarii interventiei chirurgicale.

Bibliografie: 
<br /><br /><br>http://yourtotalhealth.ivillage.com/bowel-obstruction.html <br>http://health.yahoo.com/digestive-treatment/bowel-obstruction-treatment-overview/healthwise--uf4386.html;_ylt=Ap1lFMBMp4_S9_tsX.tz3AVLvs8F <br>http://www.mayoclinic.com/health/intestinal-obstruction/DS00823 <br>http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011h.html <br>http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm <br>http://en.wikipedia.org/wiki/Bowel_obstruction<br />

Lipom

Generalitati: 

Ce este lipomul?

Lipomul este o tumora benigna (non-canceroasa) a tesutului adipos, fiind cea mai frecventa transformare tumorala mezenchimala. Cel mai frecvent lipoamele nu prezinta forme grave si nu pun pacientul in pericol. Este cea mai intalnita tumora benigna a tesuturilor moi, se localizeaza in special pe trunchi si membre, dar poate aparea si in teritoriul oro-maxilo-facial, de cele mai multe ori la nivel cervico facial, mai rar oral. La nivel cervico - facial apar in tesutul subcutanat superficial. In localizarile de la nivelul cavitatii orale, lipomul apare la nivelul regiunii jugale, in vestibulul bucal, la nivelul limbii, planseului bucal, in grosimea limbii. Se formeaza in timp de aceea putem observa prezenta unui lipom chiar si dupa cativa ani de zile.

Sunt prezente la orice varsta, dar au o incidenta mai mare intre 41-60 de ani. Lipoame unice prezente cu aceeasi incidenta la ambele sexe. Lipoame multiple prezente cu o incidenta mai crescuta la sexul masculin.

Care sunt cauzele?

Cauza aparitiei lipoamelor nu este clara, dar capacitatea de a le dezvolta este mostenita.Traumatismele minore au incidenta in cresterea lipoamelor.
Apare mai frecvent la persoanele obeze, insa metabolismul tesutului lipomatos intratumoral este complet independent de metabolismul lipidic al organismului. Au mai fost asociate cu boala Madelung si sindromul Gardner.

Care sunt simptomele?

Apare ca o masa tumorala, tegumentele acoperitoare avand aspect normal, bine delimitata fata de tesuturile adiacente, este situat superficial. In cele mai multe cazuri este localizat la nivelul gatului, umerilor, spatelui, bratelor si coapselor. De cele mai multe ori lipomul are un diametru sub 5 centimetri, dar poate avea si o crestere de peste 10 centimetri. Lipomul se prezinta ca o masa circumscrisa de adipocite mature, prezentand trabecule fibrovasculare, o vascularizatie abundenta si care este deseori incapsulata. Lipomul este mobil la presiune usoara. Aceste tumori sunt de obicei nedureroase. Alta caracteristica ar fi aceea ca isi pastreaza aceeasi dimensiune foarte multi ani sau au o crestere lenta.

Categorii: 
Chirurgie generala
Dermatologie
Simptome: 
Durere
Diagnostic: 

Diagnosticul de lipom se pune pe baza examenului clinic. Tumora este mobila, nedureroasa si prezinta o consistenta moale.

Daca medicul are suspiciuni in privinta diagnosticului se realizeaza examen histopatologic pe baza unei biopsii prelevate dintr-un fragment din tumora; sau se mai poate efectua un CT (computer tomografie).

Diagnosticul diferential se realizeaza cu:

  • liposarcom
  • celulita
Tratament: 

In general nu este necesar tratamentul lipomului. Cu toate acestea, in cazul in care este dureros, inestetic sau in crestere se recomanda eliminarea sa.

Steroizi administrati injectabil
Acest tratament micsoreaza lipomul, dar deobicei nu elimina complet tumora.

Liposuctie
Liposuctia reprezinta aspiratia grasimii prin metoda chirurgicala. Liposuctia se face de obicei atunci cand lipomul este intr-o zona unde se doreste sa se evite o cicatrice mare. Este dificil sa se elimine in intregime cu aceasta tehnica.

Operatia chirurgicala
Se practica extirparea chirurgicala in cazurile in care lipomul:

  • Este dureros sau este sensibil
  • S-a infectat de mai multe ori sau supureaza (curge puroi)
  • Intervine in mobilitatea sau in functionalitatea unui segment al corpului
  • Creste in dimensiuni
  • Devine inestetic sau deranjeaza

Medicul va realiza o anestezie in jurul lipomului, va efectua o incizie la nivelul pielii si va indeparta lipomul dupa care va efectua sutura inchizand incizia. De cele mai multe ori, lipomul nu este încapsulat, fapt pentru care apare ca o masă grăsoasă care herniază prin plagă, iar delimitarea de ţesuturile adiacente este relativ dificilă. Daca acesta se situeaza intr-o anumita zona a corpului in care nu se poate realiza o incizie simpla a pielii atunci, pentru extirparea lipomului va fi nevoie de anestezie generala si abordarea lui intr-o sala de operatie.

Recurenta lipoamelor (reaparitia tumorii) dupa indepartarea chirurgicala este putina frecventa.

Bibliografie: 
<br /><br /><br>http://health.yahoo.com/cancer-overview/lipoma/healthwise--tm6295spec.html <br>http://www.buzzle.com/articles/lipoma.html <br>http://en.wikipedia.org/wiki/Lipoma <br>http://www.mayoclinic.com/health/lipoma/DS00634 <br>http://www.helium.com/items/1297816-lipoma-diagnosis-and-treatment<br />

Hernii

Generalitati: 

Ce sunt herniile ?

Orice exteriorizare a unui segment organic sau a unui organ de la topografia sa normala este numita hernie. O hernie se produce in conditiile in care continutul unei cavitati organice isi schimba topografia. Cu toate ca denumirea de hernie este folosita pentru desemnarea acestor modificari din orice regiune a organismului, cel mai frecvent se utilizeaza pentru desemnarea herniilor peretelui abdominal.

Herniile peretelui abdominal reprezinta protruzii ale continutului abdominal prin traversul unui orificiu dobandit sau congenital, produs intr-o zona de slabiciune musculara sau la nivelul unui defect de la nivelul peretelui abdominal. Segmentele organice exteriorizate cel mai frecvent sunt portiuni de intestin sau de tesut gras abdominal. Herniile se produc adesea in regiunea abdominala, regiunea conductului inghinal si a coapsei si in regiunea abdominala.

Care sunt principalele tipurile de hernii ?

  • Hernia inghinala

Herniile inghinale constituie 75 % din totalitatea herniilor produse la nivelul peretelui abdominal si se formeaza de 25 de ori mai frecvent la persoanele de sex masculin decat la persoanele de sex feminin. Herniile inghinale se produc in regiunea inghinala in conditiile in care tesuturile abdominale sau o portiune de intestin este exteriorizata printr-o zona slabita de la nivelul peretelui abdominal aparand ca o umflatura in regiunea inghinala sau in zona scrotala.

Herniile inghinale care afecteaza copiii apar ca si consecinta a persistentei canalului peritoneo - vaginal, conduct prezent in conditii normale in viata intrauterina si care ulterior trebuie sa se inchida. Persistenta canalului peritoneo - vaginal faciliteaza alunecarea segmentelor intestinale prin lumenul acestuia si producerea herniei inghinale.

  • Hernia femurala sau crurala

Conductul femural reprezinta canalul prin care trec vena, artera si nervul femural atunci cand parasesc cavitatea abdominala cu scopul de a ajunge in regiunea coapsei. Desi in conditii normale, conductul femural are un lumen stramt, in unele circumstante acesta se largeste pentru a facilita patrunderea continutului din ansele intestinale sa treaca prin acest canal.

Herniile femurale determina aparitia unei tumefactii sub nivelul ligamentului inghinal, la nivelul jumatatii superioare a coapsei. Ca si frecventa, herniile femurale abdominale ocupa al doilea loc si afecteaza in mod special persoanele de sex feminin din cauza ca diametrul pelvian este marit in acest caz, astfel ca si regiune in care se formeaza hernia are o dimensiune mai mare. Herniile femurale implica un risc mai mare de a capata caracter ireductibil si de a deveni hernii strangulate.

  • Hernia ombilicala

Herniile ombilicale reprezinta defecte ale peretelui abdominal care constau in exteriorizarea unor portiuni de tesut gras sau a unui organ intern la nivelul conductului ombilical. Herniile sunt adesea remarcate in momentul nasterii cu aspectul unei tumefactii la nivelul ombilicului a carui volum creste in conditiile in care se exercita presiune interna sau externa la nivelul abdomenului, in special atunci cand copiii plang. Herniile ombilicale sunt inregistrate in mod frecvent la copiii sugari. In general, herniile ombilicale nu induc durere sau alte semne si se vindeca de la sine pana in jurul varstei de doi ani. Herniile de mari dimensiuni si herniile care nu se pot inchide de la sine implica necesitatea supunerii interventiilor chirurgicale de corectare in jurul varstei de doi pana la patru ani. Herniile ombilicale se pot produce si mai tardiv, in special la persoanele obeze, afectate de ascita sau a femeilor cu sarcini multiple.

  • Hernia liniei Spiegel

Hernia liniei Spiegel se produce foarte rar la nivelul marginii musculaturii dreptilor abdominali. Hernia liniei Spiegel se exteriorizeaza rareori subcutanat, adesea mentinandu-se intre muschii lati abdominali.

  • Hernia obturatorie

Hernia obturatorie apare destul de rar, in special la persoanele de sex feminin si in varsta. Hernia obturatorie consta in exteriorizarea organelor de la nivelul cavitatii abdominale sau pelvine prin traversul canalului obturator inspre radacina coapsei.

  • Hernia epigastrica

In caz de hernie epigastrica, o parte dintre intestine sau segmente din acestea pot patrunde printre muschii abdominali localizati intre conductul ombilical si cosul pieptului. Circa 75 % dintre herniile epigastrice afecteaza persoanele de sex masculin. Corectia lor se efectueaza pe cale chirurgicala. Herniile epigastrice contin adesea tesut gras si rareori segmente intestinale.

  • Hernia hiatala

Herniile hiatale sau diafragmatice se produc prin patrunderea stomacului prin torace prin traversul hiatusului esofagian. Herniile hiatale de mari dimensiuni pot fi responsabile de acumularea alimentelor si a acidului la nivel esofagian inducand senzatii de arsura si dureri.

Herniile hiatale se trateaza in primul rand prin ameliorarea factorilor de risc, modificarea regimului igieno - dietetic si administrarea tratamentului medicamentos sau supunerea la o interventie chirurgicala corectiva.

Care sunt factorii de risc ?

Toate afectiunile care implica cresterea presiunii intraabdominale contribuie la formarea si la agravarea herniilor. Factori precum starea de obezitate, accesele violente de tuse, stranuturile, ridicarea greutatilot, depunerea de eforturi crescute in timpul defecarii sau a mictiunii, bolile cronice pulmonare, sarcina sau acumularea de lichid la nivelul cavitatii abdominale reprezinta factori de risc pentru producerea herniilor. Actionand unic, este posibil ca acestia sa nu determina aparitia unei hernii, insa aceasta poate aparea in conditiile in care aceste eforturi mari sunt asociate cu slabiciunea musculara. Antecedentele familiale de hernii pot, de asemenea, sa creasca riscul de dezvoltare al herniilor la descendenti.

Care sunt simptomele herniilor ?

  • Tumefactie

Herniile reprezinta defecte ale peretilor musculari abdominali la nivelul carora proemina ansele intestinale, tesutul gras sau alte organe abdominale, fapt care induce aparitia umflaturilor evidente subcutanat la nivelul peretelui abdominal. Sediul tumefactiei variaza in functie de tipul herniei formate.

  • Durere

Durerea poate sa apara ca urmare a intinderii sau rupturii tesuturilor din jurul herniei si prin iritarea nervilor periherniari. In astfel de circumstante, durerea se localizeaza la nivelul inelului herniar. In conditiile in care hernia devine complicata prin incarcerare sau prin strangulare, durerea poate deveni generalizata, afectand intreaga suprafata a abdomenului.

  • Constipatie, senzatie de greata si varsaturi

Constipatia, senzatia de greata si varsaturile apar in conditiile incarcerarii herniilor si a obstructionarii tranzitului alimentar normal. In conditiile obstructionarii conductului intestinal se poate instala constipatia sau se poate produce refluarea continutului, fapt care determina aparitia senzatiei de greata si a varsaturilor.

  • Semne urinare

Herniile inghinale si herniile femurale pot induce aparitie simptomelor urinare precum polakiuria sau urinarea frecventa, resimtirea de arsuri in cursul urinarii, producerea de infectii frecvente sau chiar formarea calculilor urinari.

  • Alte simptome

Alte simptome ce pot fi inregistrate in cazul herniilor pot fi impotenta sau incapacitatea obtinerii sau mentinerii unei stari erectile satisfacatoare, alterarea functiei ejaculatorii, resimtirea de dureri in cursul rapoartelor sexuale sau inflamarea pielii din regiunea herniei.

Care sunt complicatiile herniilor ?

  • Incarcerarea

In caz de incarcerare, continutul abdominal protruzionat devine " captiv " si nu poate fi impins intraabdominal. In aceste circumstante, hernia este numita ireductibila, iar pacientii resimt simptome precum senzatia de abdomen plin si destins, varsaturi, dureri, strare de iritabilitate si de nervozitate, roseata si reactie febrila.

  • Strangularea

Strangularea survine in conditiile in care fluxul sanguin al segmentului abdominal herniat este intrerupt. In acest conditii, tesuturile nu reusesc sa primeasca o cantitate suficienta de oxigen si de substante nutritive, iar tesuturile mor. In caz de hernie strangulata, tegumentul supradiacent acestui defect devine eritematos, tensionat, uneori chiar cianotic ca urmare a scaderii concentratiei oxigenului din sange.

  • Pierderea dreptului la domiciliu

Pierderea dreptului la domiciliu se constata in cazul tumorilor gigante, vechi al caror continut este mai crescut decat cel al cavitatii peritoneale.

  • Contuzii herniare

Contuziile herniare reprezinta leziuni provocate sau accidentale suferite la nivelul continutului herniat care este presat in cazul cazaturilor sau a loviturilor de corpuri dure si netaioase.

  • Tuberculoza herniara
  • Tumorile herniare
Categorii: 
Chirurgie generala
Simptome: 
Balonare
Constipatie
Durere abdominala generalizata
Greata
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Diagnosticul herniilor se stabileste in urma efectuarii unui examen clinic. Herniile devin evidente in conditiile cresterii presiunii intraabdominale, astfel ca se recomanda ca pacientul sa fie consultat in ortostatism sau in picioare. In cazul in care nu se poate realiza palpatia herniei, medicul specialista ii poate indica pacientului sa tuseasca sau sa expire fortat cu cu gura inchisa, timp in carea examinatorul ii poate palpa peretele abdominal. Examinarea este concentrata pe regiunea ombilicala, regiunea inghinala, triunghiul femural sau orice alta incizie de la nivelul peretelui abdominal. In cursul examenului clinic, medicul specialist urmareste forma si dimensiunea herniei cu scopul de a determina gradul sau posibilitatea de reductibilitate a herniei. Unele hernii pot ramane neobservate, in special in cazul copiilor mici si cand nu sunt asociate cu o simptomatologie evidenta, motiv pentru care medicul specialist insista in examinarea pacientului indemnand copiii sa tuseasca sau observand forma abdomenului lor in timp ce plang.

De asemenea, personalul medical specializat poate stabili un diagnostic diferential intre hernii si adenopatiile infectioase sau maligne, testiculele ectopice sau lipoame. Formatiunile fata de care se efectueaza diagnosticul diferential au consistenta solida si nu au caracter reductibil. De asemenea, pentru stabilirea unui diagnostic corect se poate apela la examinarea radiologica sau la efectuarea unui examen ecografic abdominal, in special in conditiile in care hernia nu are caracter reductibil.

Tratament: 

Herniile trebuie corectate cat mai repede cu scopul prevenirii aparitiei complicatiilor. De cele mai multe ori, herniile abdominale se pot corecta pe cale chirurgicala, iar recuperarea pacientilor nu implica modificari ale stilului de viata de termen lung.

Herniile simple se pot repara in special prin " reducerea " continutuui herniar sau prin impingerea continului herniat intraabdominal si prin repararea defectului de la nivelul peretelui muscular abdominal prin suturare sau herniorafie.

Interventia chirurgicala se efectueaza sub efectul anesteziei locale, locoregionale sau peridurale ori generale si necesita o scurta perioada de spitalizare.

Tehnicile de ultima ora destinate intaririi peretelui muscular constau in utilizarea unor plase sintetice care previn supraintinderea tesuturilor deja slabite. Plasele se aplica fie in fata defectului muscular, caz in care interventia se numeste " reparatie anterioara ", fie in spatele defectului muscular, caz in care interventia se numeste " reparatie posterioara ".

Metoda de " reparatie posterioara " are avantajul ca implica un procent reduc de recurente, iar recuperarea pacientilor este rapida. Cu toate acestea, in acest caz s-a constatat cresterea incidentei infectiilor, in special la pacientii cu un sistem imunitar compromis precum pacientii cu diabet zaharat. Interventia se desfasoara sub efectul anesteziei generale si implica efectuarea unei incizii de mici dimensiuni in interiorul ombilicului sau sub nivelul acestuia. Cavitatea abdominala este insuflata cu aer in asa fel incat medicul chirurg sa poate observa organele din cavitatea abdominala. Prin traversul inciziei operatorii se introduce un instrument subtire si dotat cu sursa de lumina, denumit laparoscop. Instrumentele  cu ajutorul carora se efectueaza corectia herniei se insera prin traversul altor incizii de mici dimensiuni care se efectueaza in regiunea abdomenului inferior. In urma corectarii herniei, deasupra defectului muscular se plaseaza o plasa cu scopul intaririi peretelui abdominal. In general, nu este recomandata utilizarea dispozitivelor externe cu scopul mentinerii herniei reduse, fara repararea defectelor care stau la baza precum centurile sau monezile. O exceptie de la aceasta recomandare o fac pacientii ale caror hernii nu se pot corecta pe cale chirurgicala.

Bibliografie: 
<br /><br /><br>http://en.wikipedia.org/wiki/Hernia <br>http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm <br>http://yourtotalhealth.ivillage.healthline.com/adamcontent/hernia <br>http://kidshealth.org/teen/sexual_health/guys/hernias.html <br>http://sante.canoe.com/condition_info_details.asp?channel_id=0&amp;relation_id=0&amp;disease_id=226&amp;page_no=1 <br>http://www.hernia.org/whatsport.html<br />

Hernia ombilicala

Generalitati: 

Ce este hernia ombilicala?

Hernia ombilicala constituie un defect de structura al peretelui abdominal. Acesta implica exteriorizarea subcutanata la nivelul ombilicului a unui segment de tesut adipos intraabdominal sau a unui organ intern. Dimensiunea herniei poate sa varieze de la cativa milimetri pana la aproximativ 1 sau 5 centimetri in diametru. Aspectul acesteia este cel de protuberanta sau boselura la nivel ombilical.

Inelul ombilical reprezinta regiunea unde cordonul ombilical patrunde in interiorul abdomenului fetusului. Cordonul ombilical reprezinta puntea de legatura dintre placenta si fetus cu rol de suport al vaselor sangvine care il strabat si cu rol in reglarea fluxului de sange destinat perfuzarii fetusului, cu un rol activ in procesul de resorbtie al lichidului amniotic care il inconjoara. Inainte de nasterea copilului, cordonul ombilical este, in mod normal, inchis de un inel muscular aflat la acest nivel. In cazul in care inelul muscular nu se poate inchide, se produce hernia ombilicala.

Pe parcursul dezvoltarii fetusului, la nivelul musculaturii abdominale exista un orificiu care permite trecerea cordonului ombilical cu scopul conectarii fatului de mama. Acest orificiu se inchide postpartum. In unele cazuri, insa, musculatura abdominala nu este suficient de dezvoltata pentru a se putea inchide, astfel ca orificiul ramane deschis, iar prin traiectul sau se poate exterioriza o portiune din intestin, determinand astfel aparitia herniei ombilicale

 Herniile ombilicale sunt inregistrate in mod frecvent la sugari. In general, herniile ombilicale nu produc senzatii dureroase sau manifestarea altor simptome, aceste inchizandu-se de la sine pana la atingerea varstei de doi sau maxim cinci ani. Hernia ombilicala se intalneste frecvent la copiii cu varste mai mici de sase luni. De asemenea, acestea apar adesea la copiii nascuti prematuri sau la cei afectati de intarzieri in crestere, care inregistreaza o greutate corporala foarte mica la nastere. In ceea ce priveste incidenta in cadrul sexelor, nu s-au constatat diferente foarte mari, hernia ombilicala afectand atat fetele cat si baietii in mod egal.

Care sunt factorii de risc?

Factorii care sporesc riscul de aparitie a herniei ombilicale la copii constau in:

  •  Varsta

Sugarii cu varste mai mici de sase luni sunt expusi unui risc mai crescut de a dezvolta hernii ombilicale. Procesul de crestere al nou-nascutilor abia incepe dupa nastere, motiv pentru care si muschii acestora sunt subdezvoltati, iar cel mic nu stie cum sa ii foloseasca inca.

  • Greutatea mica la nastere

O greutate mica la nastere indica faptul ca nici musculatura nu este suficient dezvoltata, astfel ca exista posibilitatea ca peretele muscular abdominal sa nu aiba suficienta putere sa inchida orificiul ombilical.

  • Nasterile premature

Copiii nascuti prematur sunt mult mai susceptibili de a dezvolta hernii ombilicale decat sugarii nascuti la termen.

  • Rasa

Sondajele de specialitate efectuate au demonstrat ca nou - nascutii din rasa neagra sunt afectati mult mai frecvent de hernii ombilicale decat cei din alte rase.

Desi rareori, hernia ombilicala poate sa evolueze asociata cu alte afectiuni precum:

  • Sindromul Down

 Cunoscut si sub denumirea de mongolism, sindromul Down reprezinta o afectiune de origine cromozomiala, care consta in prezenta cromozomului 21 suplimentar. Simptomele inregistrate in cadrul sindromului Down sunt in principal legate de gradul si modul de dezvoltare corporala. Pacientii afectati de sindromul Down pot manifesta anomalii de dezvoltare si formare psihica precum retard mental, deficiente de auz si vaz, malformatii digestive sau cardiace cu caracter congenital.

  • Hipotiroidia

Hipotiroidia reprezinta o afectiune hormonala ce consta in secretia insuficienta de hormoni tiroidieni de la nivelul glandei tiroide.

  • Trisomia 13

Trisomia 13 reprezinta o afectiune cu caracter congenital, caracterizata prin prezenta in plus a cromozomului 13. Cromozomul suplimentar determina aparitia a numeroase malformatii de natura fizica si mentala, in special la nivel cardiac.

  • Trisomia 18

Trisomia 18 reprezinta o anomalie de origine cromozomiala determinata de prezenta cromozomului 18 suplimentar. Aceasta anomalie se manifesta prin retard mental grav, retard de crestere, hipotonie musculara, hipoplazie musculara, deformari ale scheletului, malformatii la nivel cardiac, pulmonar, renal etc.

  • Sindrom Beckwith - Wiedemann

Sindromul Beckwith - Wiedemann este o afectiune congenitala care determina cresterea in volum a limbii, hernii ombilicale, hipertrofia viscerelor, gigantism si hipoglicemie determinata de secretia excesiva de insulina. Boala Wiedemann - Beckwith este provocata de tulburari ale dezvoltarii fetale.

  • Mucopolizaharidozele

Mucopolizaharidozele reprezinta afectiuni rare cu transmitere ereditara, determinate de deficitul in enzima care contribuie la acumularea mucopolizaharidelor in celulele tuturor organelor si a tesuturilor precum ficatul, splina sau pielea, care astfel cresc in volum si functioneaza in mod normal.

Factorii care pot determina cresterea presiunii intraabdominale la persoanele adulte devenind astfel factori de risc pentru aparitia herniilor ombilicale sunt:

  • Obezitatea;
  • Sarcina;
  • Accesele severe de tuse;
  • Ridicarea de greutati;
  • Sarcinile multiple;
  • Slaba calitate a tesutului muscular;
  • Malnutritia, care compromite calitatea tesuturilor musculare si conjunctive;
  • Acumulare de lichid in abdomen, cunoscuta sub denumirea de ascita;
  • Costipatia cronica.

Care sunt simptomele herniei ombilicale?

Simptomul principal ale herniei ombilicale este prezenta unei umflaturi cu consistenta scazuta, aparuta la nivelul ombilicului. In cazul herniilor ombilicale necomplicate nu se resimt de obicei senzatii dureroase. Herniile ombilicale pot fi prezente la nastere, insa este posibil sa nu poata fi identificate imediat. Herniile ombilicale devin vizibile in urma desprinderii bontului ombilical, dupa cateva zile postpartum. Dimensiunea inelului herniar poate sa varieze de la cativa milimetri pana la 1 sau chiar 5 centimetri in diametru.

In cazul herniei ombilicale necomplicate, masa herniata poate fi impinsa inapoi in abdomen prin presare digitala usoara, aceasta fiind reductibila. De asemenea, hernia devina mai vizibila atunci cand pacientul tuseste, plange sau efectueaza orice miscare care determina cresterea presiunii intraabdominale. Unele hernii ombilicale pot atrage mai mult atentia din cauza aspectului neobisnuit determinat de pielea in exces care le acopera, insa acesta nu este un motiv pentru a le considera mai periculoase sau mai grave decat altele.

Organele implicate adesea in herniile ombilicale sunt epiplonul sau intestinul subtire.

In cazul femeilor insarcinate, simptomele pot aparea fie la inceputul sarcinii, fie in stadii mai avansate ale acesteia. Astfel, gravida va observa la nivelul abdomenului o regiune de piele destinsa, cu aspect semitransparent sau chiar violaceu, cu caracter reductibil sau ireductibil. Hernia poate avea forma rotunda sau ovalara si  diverse dimensiuni. Herniile ombilicale la femeile gravide se monitorizeaza pe tot parcursul sarcinii. In conditiile in care acestea nu ridica probleme deosebite, corectia lor se efectueaza dupa nastere. In situatia in care hernia ombilicala afecteaza starea de sanatate a mamei, fiind necesara corectia sa mai devreme de finalul sarcinii, se incearca programarea interventiei chirurgicale corective dupa finalizarea primului trimestru de sarcina sau se incearca instituirea unui tratament conservator. In cazul in care nici acest lucru nu este posibil, complicatiile survenite periclitand viata mamei, se procedeaza la efectuarea interventiei chirurgicale de corectie de urgenta.

Care sunt complicatiile herniei ombilicale ?

Hernia ombilicala devine complicata rareori, insa atunci cand survin aceste complicatii este necesara interventia medicala corectiva de urgenta. Complicatiile care se pot asocia herniei ombilicale constau in:

  • Incarcerarea herniei ombilicale

Masa abdominala exteriorizata devine "captiva", iar impingerea sa inapoi la nivel intraabdominal devine imposibila, hernia fiind catalogata in acest stadiu drept ireductibila. In aceasta situatie, pacientul incepe sa manifeste simptome precum senzatia de abdomen plin si destins, varsaturi, senzatie dureroasa, stari de nervozitate sau  iritabilitate, roseata tegumentului sau reactie febrila. Incarcerarea herniei ombilicale se poate produce ca urmare a aderentelor formate intre organele herniate.

  • Strangularea herniei ombilicale

Strangularea herniei determina intreruperea fluxului de sange care iriga continutul abdominal blocat la nivelul inelului herniar. In situatia in care un tesut nu primeste suficient oxigen si substante nutritive, se produce pierderea functionalitatii si moartea acestuia. In astfel de situatii, abdomenul devine destins, iar pacientul poate sa prezinte senzatie de greata sau chiar sa manifeste varsaturi, dureri abdominale si stare febrila. Strangularea herniilor reprezinta o complicatie rar inregistrata in cazul herniilor ombilicale. Tegumentele supradiacente herniei strangulate devin rosii, cu aspect eritematos, tensionate sau chiar cianotice atunci cand capata coloratia albastruie determinata de scaderea concentratiei de oxigen din sange.

  • Ruptura herniei

Ruptura herniei reprezinta o complicatie grava a herniei ombilicale. In urma rupturii sacului herniar se poate produce evisceratie sau expunerea organelor herniate la mediul extern, a carei corectie se efectueaza doar prin intermediul interventiei chirurgicale. Ruptura herniei poate sa predispuna la dezvoltarea unor procese septice localizate sau generalizate prin grefarea diverselor microorganisme la acest nivel. Insamantarea microorganismelor la acest nivel poate determina chiar aparitia peritonitei.

  • Complicatiile cutanate

Complicatiile cutanate constau in diverse afectiuni ce se pot declansa la nivelul pielii din regiunea supradiacenta defectului. Acestea se pot manifesta sub forma eczemelor, ulceratiilor, sub forma de intetrigo sau chiar limfangita.

Alte complicatii posibile ale herniei ombilicale pot fi ocluzia intestinala, peritonita, epiploita sau torsiunile intrasaculare.

Categorii: 
Chirurgie generala
Gastroentero
Pediatrie
Simptome: 
Durere ombilicala
Febra
Greata
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Medicul specialist formuleaza diagnosticul de hernie ombilicala in urma efectuarii examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. In cadrul examenului clinic, atentia medicului specialist se va concentra asupra urmatoarelor aspecte:

  • dimensiunea herniei ombilicale;
  • forma herniei ombilicale;
  • aspectul abdomenului, in special in zona periombilicala;
  • caracterul reductibil sau ireductibil al herniei ombilicale;
  • dimensiunea deschiderii inelului herniar;
  • expansiunea la tuse sau la provocarea efortului;
  • forma si aspectul herniei ombilicale la schimbarea pozitiei pacientului.

Medicul specialist este cel care poate sa decida daca hernia ombilicala poate avea tendinta de a se inchide singura sau daca este nevoie de instituirea unui tratament conservator sau chirurgical pentru corectia sa. Suplimentar, medicul poate considera ca este necesara si efectuarea unui examen radiologic sau a unei ecografii abdominale, in special in cazul in care hernia ombilicala nu are caracter reductibil.

Diagnostic diferential

Persoanele afectate de o hernie ombilicala simpla si necomplicata pot sa nu doreasca sa apeleze la un tratament corectiv in acest sens. Pot exista insa situatii in care pacientul incepe sa se confrunte cu simptome precum dureri la nivelul abdomenului, dureri cauzate de alte patologii precum ulcere duodenale, litiaza biliara sau chiar cancer de ovare sau colon, pentru care sa se considere responsabila hernia ombilicala. Suplimentar, hernia ombilicala trebuie diferentiata si de alte patologii precum:

  • Hernia supraombilicala;
  • Hernia juxtaombilicala;
  • Omfalocelul;
  • Hidrocelul;
  • Lipomul;
  • Chistul sebaceu;
  • Afectiuni ale ganglionilor limfatici;
  • Formatiuni tumorale cutanate.
Tratament: 

Herniile ombilicale se corecteaza de la sine, in general, pana la atingerea varstei de doi ani, astfel ca nu intotdeauna este nevoie de interventii corective pentru vindecarea sa.

Specialistii recomanda evitarea metodelor terapeutice alternative precum plasarea de monede sau diverse legaturi la suprafata herniei din cauza ineficacitatii acestora si a riscurilor care survin in aceste situatii.

Corectia herniei ombilicale prin mojloace chirurgicale este recomandata in urmatoarele situatii:

  • In situatia in care hernia ombilicala are caracter persistent pana la atingerea varstei de 4 - 5 ani;
  • In cazul in care survin complicatii secundare precum incarcerarea sau strangularea herniei ombilicale;
  • In situatia in care dimensiunea herniei este mai mare de 3 cm in diametru sau are tendinta de a creste in diametru dupa un an sau doi de la aparitie;

Tratamentul chirurgical se poate realiza atat prin laparatomie sau deschiderea abdomenului, cat si prin metoda laparoscopica. Indiferent de metoda corectiva aleasa, obiectivul tratamentului consta in inchiderea orificiului herniar si intarirea regiunii in care a aparut acesta.

Ca regula generala, cu cat diametrul herniei ombilicale este mai mare, cu cat sansele de corectare de la sine a acesteia sunt mai mici. Interventia chirurgicala corectiva pentru hernia ombilicala se realizeaza sub efectul anesteziei generale. In cadrul interventiei, medicul chirurg efectueaza o incizie de mici dimensiuni la nivelul ombilicului pentru facilitarea accesului la portiunea de intestin herniata si procedeaza la restabilirea topografiei normale a acesteia. Ulterior se efectueaza sutura muschilor abdominali, inchizandu-se astfel orificiul herniar. In unele cazuri se poate proceda si la aplicarea unor materiale menite sa creasca rezistenta zonei de corectie a musculaturii. In acest sens se poate apela la folosirea unei plase, cunoscuta si sub denumirea de proteza textila, cu scopul excluderii riscului de recidiva care poate aparea ca urmare a tensiunilor exercitate asupra zonei respective.

Intarirea abdomenului cu ajutorul protezei sub forma de plasa, se realizeaza in spatele pretetelui muscular prin procedura retromusculara Rives sau intero - musculo - aponevrotic, in spatiul cuprins intre zona posterioara a muschilor drepti abdominali si foita aponevrotica posterioara a tecii muschilor dreptil abdominali. Plasa este fixata cu ajutorul unor materiale neresorbabile sau cu ajoturul unui gel biologic precum "Tissucol". In general, procedura nu secesita drenarea cavitatii abdominale.

Corectarea herniei prin metoda laparoscopica se realizeaza prin traversul a trei sau patru orificii realizate la nivelul abdomenului. Fiecare incizie are o dimensiune de doi centimetri. In schimb, metoda laparoscopica este mai costisitoare deoarece este necesara folosirea unei plase speciale si a unor mijloace speciale de fixare a acesteia.

Corectia prin operatia de laparatomie se efectueaza sub efectul anesteziei rahidiene sau a anesteziei generale. Initial se va produce un pneumoperitoneu artificial prin introducerea de dioxid de carbon intra - abdominal pentru facilitarea desfasurarii in campul de lucru. Postoperator se aplica o plasa precum Biface sau Dual Mesh care se fixeaza la nivelul peretelui abdominal prin intermediul unor agrafe neresorbabile spiralate precum Pro Tack. Postinterventional se procedeaza la extragerea intrumentarului folosit, se evacueaza volumul de dioxid de carbon introdus intra - abdominal si se sutureaza inciziile musculare si cutanate de la nivelul abdomenului.

Riscurile in ceea ce priveste interventia chirurgicala constau in hemoragii, infectii sau reactii adverse la substanta anestezica folosita.

Postoperator, pacientilor li se administreaza medicatie antibiotica si antialgica. Acestia vor fi imobilizati cateva ore postoperator, iar alimentatia va reveni treptat la normal. Incizia operatorie se mentine igienizata si uscata si se protejeaza prin intermediul unui pansament steril. Externarea pacientilor se poate realiza dupa 24 de ore postoperator, in cazul in care nu se inregistreaza complicatii precum dureri, hemoragii sau infectii. Firele de sutura de la suprafata pielii se extrag dupa 8 sau 10 zile postoperator.

Exista posibilitatea ca in saptamana ce succede operatia sa se reimta dureri in regiunea plagii operatorii, insa majoritatea pacientilor isi reiau activitatile normale in mai putin de doua saptamani. In perioada de recuperare, pacientul trebuie sa evite anumite activitati precum ridicatul brusc din sezut sau stranuturile si tusea puternice. Ca masura de siguranta, pacientul poate sa apeleze la purtarea unui brau abdominal.

Probabilitatea ca hernia ombilicala sa recidiveze postoperator in cazul aplicarii unei proteze textile este foarte mica, insa in cazul corectiei efectuate fara fixarea unor materiale de rezistenta, sansele de recidiva se situeaza in jurul valorilor de 20% - 30%.

Bibliografie: 
<p>http://health.yahoo.com/children-conditions/umbilical-hernia-in-children-topic-overview/healthwise--tp17786.html;_ylt=AoWmkPIU9CyfuLZZ171labT9urcF <br>http://www.mayoclinic.com/health/umbilical-hernia/DS00655 <br>http://yourtotalhealth.ivillage.com/umbilical-hernia.html?pageNum=1#1 <br>http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000987.htm</p>

Colecistita

Generalitati: 

Ce este colecistita?


Colecistita este inflamatia peretelui vezicii biliare. Vezica biliara este un organ sub forma de para situat in partea dreapta a abdomenului, chiar sub ficat. Vezica biliara depoziteaza si elibereaza bila, un lichid brun-verzui produs in ficat si care ajuta la digestia grasimilor. Atunci cand organismul are nevoie de bila pentru a digera grasimile, vezica biliara se contracta si impinge bila in canalele biliare care o transporta in intestinul subtire (duoden). Colecistita afecteaza femeile mai frecvent decat barbatii si este mai probabil sa apara dupa varsta de 40 de ani.


Care sunt tipurile de colecistita?


Exista doua tipuri de colecistita: colecistita acuta si colecistita cronica.

  • Colecistita acuta este inflamatia brusca (acuta) a vezicii biliare care determina dureri severe si constante la nivelul abdomenului superior. Inflamatia vezicii biliare incepe de obicei fara infectie bacteriana, dar in timp se supraadauga infectia bacteriana si poate evolua spre gangrena (moartea tesutului) si chiar perforatie. Calculii biliari sunt responsabili pentru cele mai multe (90%) episoade de colecistita acuta, dar in cazuri rare poate fi secundara unor tumori ale vezicii biliare.
  • Colecistita cronica este inflamatia pe termen lung (cronica) a vezicii biliare care determina o perioada prelungita de durere. Aceasta se datoreaza episoadelor repetate de colecistita acuta care afecteaza vezica biliara, adica peretii veziculei devin ingrosati si tari, astfel vezica biliara incepe sa se micsoreze si nu mai poate depozita si elibera bila.


Care sunt cauzele aparitiei colecistitei?


In marea majoritate a cazurilor colecistita este datorata prezentei calculilor biliari. Colecistita se produce atunci cand o piatra obstructioneaza canalul cistic care transporta bila de la vezica biliara in canalul biliar comun. Astfel bila ramane blocata la nivelul vezicii biliare, ceea ce duce la inflamarea peretilor vezicii biliare si cresterea presiunii din interiorul acesteia.
Colecistita poate fi cauzata de o infectie bacteriana , tumori sau traumatism sever la nivelul vezicii biliare. Cercetarile recente indica faptul ca femeile care sufera de colestaza intrahepatica in sarcina ( afectiune cauzata de refluxul bilei in ficat) au un risc crescut de a dezvolta colecistita.
Colecistita acalculoasa (alitiazica) este o forma potential grava a colecistitei care se dezvolta in absenta calculilor biliari. Apare mai frecvent la copii, persoanele cu diabet zaharat sau SIDA si barbatii peste 65 de ani. Alte cauze ale colecistitei alitiazice sunt traumatismele majore, operatiile, arsurile, infectiile care afecteaza intregul organism, colagenoze , etc. Colecistita acalculoasa se observa la pacientii internati in sectiile de terapie intensiva a spitalelor care sunt alimentati timp indelungat pe cale intravenoasa (nutritie parenterala).


Care sunt simptomele colecistitei?


Principalul simptom al colecistitei acute sau cronice este colica biliara. Colica biliara se caracterizeaza prin durere care debuteaza la nivelul abdomenului superior (zona epigastrica sau in partea dreapta ) si iradiaza in spate, intre omoplati sau umarul drept. Aceasta durere, in general, se agraveaza in timpul respiratiei profunde. Durerea apare dupa mese copioase, bogate in grasimi, oua, smantana, creme, dupa branzeturi fermentate, sarmale, alcool. De asemenea, oboseala fizica, starile nervoase, supararile, emotiile puternice, frigul pot favoriza aparitia colicii biliare. In timp durerea poate deveni chinuitoare, pacientul acuzand greata si varsaturi. Durerea frecvent dureaza timp de 12 ore sau mai mult. Muschii din partea dreapta a abdomenului pot deveni rigizi (aparare musculara) si poate sa apara febra (cu toate ca febra poate lipsi la pacientii varstnici). Unii pacienti cu colecistita cronica prezinta durere abdominala mai putin severa, indigestie si eructatii ( eliminare zgomotoasa, pe gura, a gazelor continute in stomac).


Care sunt complicatiile colecistitei?

  • Hidropsul vezicular este consecinta obstructiei complete si prelungite a canalului cistic, cu acumularea in vezicula biliara a unei secretii albicioase.Durerea este de mica intensitate, iar vezica biliara destinsa este palpabila. Hidropsul creste riscul de perforatie a vezicii biliare, precum si de empiem si gangrena.
  • Empiemul vezicular reprezinta acumularea de puroi la nivelul vezicii biliare, bila devenind infectata. Aceasta infectie poate creste riscul de perforatie a vezicii biliare care ar putea permite trecerea infectiei in sange sau in alte parti ale corpului.
  • Gangrena. Colecistita netratata poate provoca moartea tesuturilor vezicii biliare (gangrena), care la randul sau poate duce la perforatia vezicii biliare.
  • Perforatia vezicii biliare este o complicatie grava, fiind urmata de peritonita.
  • Alte complicatii sunt angiocolita (infectia bacteriana a caii biliare), abcesele hepatice (colectie purulenta constituita la nivelul ficatului) , pancreatita acuta ( inflamatie severa a pancreasului), fistulele colecistoduodenale sau colecisto-colice (comunicari anormale intre vezica biliara si duoden sau colon).
Categorii: 
Chirurgie generala
Gastroentero
Simptome: 
Ameteala
Astenie
Balonare
Constipatie
Depresie
Diaree
Durere la nivelul hipocondrului drept
Febra
Greata
Icter
Insomnie
Migrena
Varsaturi (voma)
Diagnostic: 

Examenul clinic
Inainte de a diagnostica un pacient cu colecistita, medicul va efectua un examen fizic complet si un istoric medical (anamneza). In timpul examenului fizic, medicul va apasa la nivelul partii drepte a abdomenului superior moment in care pacientul acuza o durere vie in aceea regiune.

Analizele de sange
In cazul colecistitei, analizele de sange poate evidentia cresterea globulelor albe (leucocite), care indica prezenta unei infectii. Analizele de sange pot indica, de asemenea, niveluri ridicate ale bilirubinei (un pigment galben-portocaliu care este eliberat in bila si stocat la nivelul vezicii biliare), fosfatazei alcaline (o enzima care se gaseste in concentratii mari in ficat si caile biliare), transminazelor ( enzime hepatice) si amilazei (enzima pancreatica).

Ecografia abdominala
Ecografia abdominala foloseste undele acustice reflectate pentru a produce o imagine de organe si alte structuri abdominale.Un mare avantaj al metodei este caracterul ei complet nedaunator. Ecografia abdominala detecteaza calculi biliari (litiaza biliara), inflamarea colecistului (colecistita) sau conducte biliare blocate de o piatra sau dilatate de alte cauze inclusiv pancreatice. Ecografia pune in evidenta peretii ingrosati ai veziculei biliare.

Computer tomografia abdominala (CT)
Se bazeaza pe formarea unor imagini tridimensionale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner. Tomografia computerizata (CT) poate fi folosita pentru a pune in evidenta prezenta colecistitei.

Scintigrafia radioizotopica (HIDA)
Scintigrafia radioizotopica consta in injectarea intravenoasa a unei cantitati mici de substanta radioactiva si ulterior se face un examen radiologic. Substanta radioactiva ajunge la ficat si este secretata in bila. Scintigrafia radioizotopica identifica obstructia canalelor biliare si evalueaza capacitatea vezicii biliare de a se contracta.

Radiografia abdominala
Radiografia abdominala este o imagine a organelor abdominale obtinuta prin utilizarea dozelor mici de radiatii. Razele X sunt utile in diagnosticarea calculilor biliari care contin suficient calciu pentru a fi vizibile pe o radiografie, astfel incat aceasta explorare nu este folosita de rutina in acest scop.

Colecistografia orala
Colecistografia orala este o procedura radiologica folosita pentru evidentierea vezicii biliare si a ductelor biliare cu scopul de a diagnostica pietrele formate la nivelul vezicii bilare. Acest test este util in determinarea functiei vezicii biliare.

Tratament: 

Tratamentul colecistitei depinde de simptome si starea generala a pacientului. Pacienti care au calculi biliari, dar nu au nici un simptom s-ar putea sa nu necesite tratament. In cazurile usoare tratamentul include evitarea alimentatiei pe gura pentru a nu solicita tractul digestiv, administrindu-se lichide si antibiotice intravenos precum si medicamente de calmare a durerii.

Colecistectomia
Tratamentul principal al colecistitei acute este operatia de indepartare a veziculei biliare (colecistectomia). Colecistectomia este o procedura sigura si care pot fi efectuata prin clasic (chirurgia deschisa) sau laparoscopic ( mai putin invaziva). Medicii vor incerca sa reduca inflamatia si iritatia veziculei inainte de a o indeparta. In timpul colecistectomiei laparoscopice sunt efectuate 4-5 incizii foarte mici la nivelul abdomenului prin care se introduce o camera video si instrumentele chirurgicale.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
In majoritatea cazurilor de colecistita, cauza este unul sau mai multi calculi aflati in ductul principal care duce la intestine, numit ductul biliar comun. Tratamentul va consta dintr-o procedura endoscopica (colangiopancreatografie retrograda endoscopica). Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil ce prezinta atasat o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul si vezica biliara. Daca la nivelul canalului biliar comun se gaseste un calcul, acesta poate fi uneori indepartat cu ajutorul endoscopului. In cazuri mai rare de colecistita cronica, tratamentul poate fi doar medicamentos pentru dizolvarea calculilor (desi aceasta se intampla mai rar).

Bibliografie: 
<br /><br /><br>http://health.yahoo.com/digestive-overview/cholecystitis/healthwise--zw1011spec.html <br>http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_liver/chole.cfm <br>http://www.doctorslounge.com/gastroenterology/diseases/cholecystitis.htm <br>http://yourtotalhealth.ivillage.com/cholecystitis.html?pageNum=1#1 <br>http://www.mayoclinic.com/health/cholecystitis/DS01153 <br>http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000264.htm <br>http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000217.htm<br />

Pagini

Subscribe to RSS - Chirurgie generala