Cancerul de piele constituie o parte importantă din patologia dermatologică. Există o largă varietate de tumori cu localizare cutanată. Unele tumori au ca punct de plecare celule epidermice, altele reprezintă tumori ale anexelor cutanate, tumori ale ţesuturilor moi sau tumori ale sistemului melanocitar.
Pot fi diferenţiate tumori maligne şi tumori benigne, această diferenţiere nefiind întotdeauna uşoară. Tumorile benigne manifestă un înalt grad de diferenţiere structurală şi celulară, cresc foarte încet, nu metastazează. Tumorile maligne au o structură dezorganizată, celule cu anomalii structurale, nucleare, mitoze atipice, cresc rapid în dimensiuni, au capacitate metastazantă pe cale limfatică sau sanguină precum şi capacitate invazivă locală, cu distrucţia structurilor adiacente.
Tumori maligne
Clasificare:
- Tumori maligne epiteliale: epidermice
- Tumori maligne mezenchimale:
- conjunctive
- vasculare
- musculare, osoase, cartilaginoase
- ale ţesutului adipos
- Tumori maligne ale sistemului nervos
- Tumori maligne melanocitare
- Limfoame cutanate, leucemii cu manifestări cutanate
Tumori epiteliale maligne
Sunt denumite carcinoame cutanate sau epitelioame, primul termen fiind mai adecvat deoarece indică şi caracterul malign al tumorilor.
Carcinoamele cutanate se manifestă sub două forme: carcinoame bazocelulare si carcinoame spinocelulare. Există în afara celor doua forme bine definite din punct de vedere histologic, o categorie de carcinoame cu caractere celulare intermediare, carcinoame metatipice (intermediare sau mixte).
Tumorile epiteliale maligne reprezintă 90- 95% din totalul cancerelor cutanate. Apariţia cancerelor cutanate este favorizată de acţiunea asupra organismului a unor factori, unii acţionând din mediul extern, alţii fiind endogeni.
Factori extrinseci:
- Radiaţiile ultraviolete, mai ales ultravioletele B, reprezintă cel mai important carcinogen cutanat, acţiunea carcinogenă fiind rezultatul unui efect cumulativ datorită expunerilor repetate la soare sau surse artificiale de UV B. Efectul oncogen al radiaţiei UV este explicat prin efectul imunosupresor, prin alteraţiile induse la nivel celular şi molecular. Radiaţia UV determină modificări în structura şi funcţionalitatea sistemului imun inducând imunosupresie faţă de antigenele tumorale. Sunt alterate limfocitele T, ca număr, subpopulaţii, este alterată funcţia efectoare a celulelor Th1, ceea ce determină compromiterea imunosupravegherii antitumorale. Speciile reactive ale oxigenului, generate de radiaţia UV induc toleranţă antigenică prin alterarea ADN-ului celular, mutagenitate, moarte celulară şi determină alteraţii ale proteinelor şi membranelor celulare.
- Radiaţiile termice intervin prin acţiunea repetată asupra tegumentului, ele fiind emise de surse de încălzire, cuptoare industriale.
- Radiaţiile ionizante sunt carcinogene, latenţa cu care acţionează variind de la 5 la 30 de ani. Expunerea repetată la radiaţii ionizante, determină radiodermită cronică, cu potenţial ridicat de transformare carcinomatoasă.
- Factorii chimici cu efect carcinogen cutanat sunt: arsenicul (care poate fi găsit în unele insecticide, ierbicide, vopsele), gudroanele, unele uleiuri minerale.
Factori endogeni:
- Oncogenele rezultă din gene normale sau proto-oncogene care reprezintă elemente ale materialului genetic răspunzător de controlul creşterii celulare normale. Aceste gene pot fi alterate, pierzându-şi rolul de control şi permiţând astfel o creştere celulară necontrolată. Factorul genetic mai intervine în cazul unor genodermatoze care determină susceptibilitatea de a dezvolta un cancer cutanat: xeroderma pigmentosum, sindromul Rothmund- Thomson, sindromul nevilor bazocelulari. Carcinomul bazocelular se poate dezvolta pe leziune preexistentă de nev sebaceu (6-50% din cazuri) şi mai rar pe nev verucos sau tricoepiteliom.
- Factorul hormonal intervine mai ales în cazul melanomului (estrogeni, progesteron).
- Persoanele cu pigmentaţie cutanată redusă (fototipul I şi II) manifestă un risc mai mare de a dezvolta carcinoame cutanate.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Carcinomul bazocelular (CB) este un tip de cancer de piele care se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului şi celulele nediferenţiate ale anexelor sale, fiind cea mai frecvent întâlnită tumoră malignă ce afectează populaţia albă. Deşi această tumoră nu manifestă anaplazie celulară şi metastazează foarte rar, este considerată a fi totuşi o tumoră malignă datorită potenţialului ei invaziv local. De obicei nu afectează mucoasele. În raport cu carcinomul spinocelular, este de 4 ori mai frecvent întâlnit în patologia cutanată.
Morfopatologie
CB are aspectul unei tumori consistente, placă infiltrată cu mici boseluri la periferie, eventual cu ulceraţie centrală, se localizează de predilecţie la faţă, de obicei pe tegument modificat actinic. Evoluează lent şi nu metastazează de obicei.Acest tip de carcinoame se dezvoltă de obicei pe leziuni cutanate determinate de expunerea excesivă la soare, ca de exemplu pe keratoze actinice sau pe leziuni de radiodermită, cicatrici de arsură, keratoze arsenicale, cicatrici de vaccinare. Alteori, CB apare cu incidenţă familială crescută sau la persoane cu nevomatoză bazocelulară, afecţiune genetic determinată.
CB apare mai frecvent la bărbaţi, la persoane vârstnice mai ales, la persoane cu fototip cutanat I sau II, fiind excepţional întâlnit la rasa neagră sau la asiatici.
Incidenţa acestei afecţiuni este crescută la cei care se expun mult timp la soare, de cele mai multe ori prin natura profesiei lor.
Aspect clinic
Debutul afecţiunii este insidios, leziunea de debut având aspectul unei proeminenţe emisferice, translucide, perlate, elastice, numită "perlă epiteliomatoasă", urmată fiind de alte leziuni similare care se pot dispune arciform. Alteori leziunea de debut ia aspectul unui nodul dur, cu telangiectazii sau pigment pe suprafaţa sa, sau al unei eroziuni mici, de 2- 5 mm, sau placă eritemato- scuamoasă, infiltrativă sau de placă keratozică.
Tumora creşte lent prin extinderea marginilor sau îngroşarea plăcii infiltrate. Suprafaţa tumorii este netedă, acoperită de un epiderm subţire şi se poate acoperi cu scuame subţiri. În evoluţie, suprafaţa tumorii se poate ulcera, acoperindu-se parţial de cruste, cu reepitelizări temporare sau ulcerare permanentă, extensivă.
Conturul tumorii devine neregulat pe măsura creşterii în dimensiuni a tumorii, delimitarea de tegumentul din jur fiind evidentă. Uneori, conturul tumorii este format dintr-un chenar de perle epiteliomatoase mici, confluate.
Are culoarea pielii sau culoare roz- roşie, aceasta datorându-se uneori telangiectaziilor de pe suprafaţa tumorii. Există forme de tumori a căror culoare este brună datorită pigmentului melanic dispersat în masa tumorală. În variantele chistice aspectul este translucid iar uneori, partea centrală este mai pigmentată.
Localizarea cea mai frecventă a acestor leziuni este la nivelul feţei, mai ales cele 2/3 superioare: nas, frunte, obraji, pavilion auricular dar se pot localiza şi la nivelul toracelui, foarte rar pe mâini, picioare.
CARCINOMUL SPINOCELULAR
Carcinomul spinocelular este un tip de cancer de piele malign care se dezvoltă din keratinocitele stratului spinos, celulele tumorale manifestând diferenţiere spre keratinizare în grade variabile.
Morfopatologie
Formaţiunea tumorală este dură, infiltrativă, cu suprafaţa uneori ulcerată, se localizează pe tegument dar frecvent şi pe mucoase, este invazivă, cu evoluţie rapidă, are capacitate metastazantă mare.
Incidenţa cu care apar carcinoamele spinocelulare este mai mică decât a celor bazocelulare (20- 40% din totalul carcinoamelor epiteliale cutanate). Afectează mai ales bărbaţii (2: 1), incidenţa crescută fiind in intervalul de vârsta 50- 70 de ani.
Carcinomul spinocelular se localizează frecvent pe mucoase dar şi pe tegument, mai ales în zone expuse radiaţiei actinice. Leziunile tumorale apar uneori pe zone de tegument modificat, cu degenerescenţă elastică, hiperpigmentat sau cu leziuni precanceroase cum ar fi keratoza actinică, radiodermita tardivă, cheilita actinică, leucoplazia, pe leziuni de tipul granuloamelor cronice, cicatrici de arsuri, de hidradenită supurativă, epidermoliză buloasă distrofică dar şi pe tegument sau mucoase indemne. O treime din carcinoamele spinocelulare se localizează la nivelul semimucoasei buzei inferioare.
Aspect clinic
Primul semn clinic care anunţă apariţia unui carcinom sau malignizarea unei leziuni precanceroase este induraţia care se poate constata prin palpare, aceasta nefiind bine delimitată.
Leziunile de debut in caz de cancer de piele se pot manifesta sub diferite aspecte:
- placa ulcerată, cu marginile şi baza indurate. Acest aspect de debut este mai frecvent întâlnit la nivelul mucoaselor
- placa verucoasă, dură la palpare, eventual acoperită de o structură cornoasă ce poate lua formă conică
- formaţiune vegetantă cu suprafaţa eventual verucoasă
- nodul mic sau papula roşie, rugoasă, indoloră care se extinde în câteva luni în profunzime şi suprafaţă
- fisura cu evoluţie cronică, fără tendinţă la epitelizare, baza fisurii fiind indurată.
Leziunile cu aceste aspecte evoluează, se extind în suprafaţă şi profunzime, uneori se ulcerează, sângerează, se acoperă cu cruste. Tegumentul peritumoral este eritematos, iar zona marginală a leziunii poate lua o culoare alb- gălbuie.
Infiltraţia de la baza tumorii se extinde şi depăşeşte de obicei în suprafaţă leziunea tumorală sau ulcerată. Prin extinderea în profunzime a infiltratului tumoral, leziunea devine imobilă faţă de planurile profunde pe care tumora se fixează.