Termen cautat
Categorie

Dispepsie sau indigestie


GENERALITATI:

Ce este dispepsia?

Dispepsia este unul dintre cele mai frecvente simptome digestive, avand cauze diverse. Apare la aproximativ 25% din populatie in fiecare an si afecteaza semnificativ calitatea vietii celor afectati, desi majoritatea  nu se prezinta la medic. Dispepsia este un simptom care necesita realizarea unui diagnostic diferential elaborat. Conform unor criteria stabilite (criteriile Rome III), dispepsia se defineste prin una sau mai multe din urmatoarele simptome:

  • Senzatie de plenitudine postprandiala, clasificata ca sindromul de jena postprandiala.
  • Satietate precoce (incapacitatea de a termina o masa normala cantitativ, clasificata de asemenea ca sindrom de jena postprandiala).
  • Durere epigastrica sau senzatie de arsura (clasificata ca sindrom de durere epigastrica).

Etiologia

Aproximativ 25% dintre pacientii cu dispepsie au o cauza organica care explica simptomele (ulcer gastric sau duodenal, pancreatita, boli ala veziculei biliare, cancer esofagian sau gastric, gastropareaza, si altele).  Dar, pana la 75% din pacienti au dispepsie functionala (idiopatica sau nonulceroasa), fara a se identifica o cauza in cadrul evaluarii pacientului.

  • Dispepsia secundara unor cauze organice: desi exista cateva cauze organice pentru dispepsie, cauzele principale ale  acesteia sunt reprezentate de boala ulceroasa (ulcerul peptic), boala de reflux gastroesofagian, cancerele gastrice, sau dispepsia indusa de consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene , de tipul aspirinei).
  • Ulcerul peptic: la pacientii cu ulcer, cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de durerea sau discomfortul abdominal in partea de sus a abdomenului (in etajul abdominal superior).

Chiar daca discomfortul abdominal dat de ulcer este localizat mai frecvent in epigastru (partea de sus si din centrul abdomenului), acesta se poate localiza ocazional si in partea dreapta sau stanga a abdomenului (numite si hipocondrul drept , respectiv stang). Desi durerea poate iradia in spate, durerea din spate este o forma de prezentare neobisnuita pentru ulcerul peptic.

  • In timp ce simptomele clasice ale ulcerului duodenal apar de obicei atunci cand acidul  din stomac este secretat in absenta alimentelor care sa il tamponeze (de exemplu, la doua pana la 5 ore dupa mese, sau pe stomacul gol), simptomele ulcerului  peptic  pot fi provocate de ingestia de alimente. Ulcerul peptic se mai poate asocia cu eructatii (ragaiala) postprandiala, senzatie de plenitudine epigastrica, satietate precoce, intoleranta la alimentele grase, greata, si ocazional varsaturi.
  • Refluxul gastroesofagian: cele mai frecvente simptome ale refluxului gastroesofagian sunt senzatia de arsura retrosternala si regurgitatiile. Refluxul gastroesofagian ar trebui suspectat cand aceste simptome insotesc dispepsia si reprezinta principalele acuze ale bolnavului.
  • Cancerele gastrice sau esofagiene: reprezinta o cauza mai putin obisnuita de dispepsie cronica, cu o incidenta mai mare la asiatici si spanioli.

Frecventa acestora creste cu varsta. Atunci cand un cancer este cauza dispepsiei, durerea abdominala este mai mult epigastrica, vaga si redusa ca intensitate in stadiile initiale ale bolii, dar mult mai severa si constanta pe masura ce progreseaza boala.

  • Durerea de cauza biliara: durerea biliara clasica se caracterizeaza prin dureri in etajul abdominal superior, dureri  episodice acute si severe , care apar de obicei in epigastru sau in hipocondrul drept (in partea dreapta a abdomenului). Nu este o durere colicativa.

Durerea dureaza tipic cel putin o ora , putand persista pana la mai multe ore. Aceasta poate iradia in spate sau la nivelul scapulei , si se asociaza frecvent cu stare de agitatie, transpiratii sau varsaturi. Aceste episoade dureroase sunt separate de saptamani sau chiar luni in care nu apar astfel de simptome.

  • Dspepsia indusa de medicamente: antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) pot determina aparitia dispepsiei chiar in absenta ulcerului peptic. Exista si alte medicamente despre care se spune ca ar fi responsabile de aparitia dispepsiei, ca de exemplu, blocantele de canal de calciu, metilxantinele, alendronatul, orlistatul, suplimentele de potasiu, acarboza, antibiotice ca eritromicina.
  • Alte cauze ale dispepsiei: boala celiaca (sau enteropatia glutenica) si pancreatita cronica se pot prezenta rar doar sub forma unui sindrom dispeptic. Alte cauze ale sindromului dispeptic sunt bolile infiltrative ale stomacului (de exemplu, gastrita eozinofilica, boala Crohn, sarcoidoza), radiculopatia diabetica, dezechilibrele metabolice (de exemplu, hipercalcemia), hepatomul (cancerul hepatic), steatohepatita (ficatul gras) si ischemia intestinala.

Dispepsia functionala

Dispepsia functionala ( idiopatica sau nonulceroasa) se defineste prin prezenta uneia sau mai multora dintre urmatoarele: senzatie de plenitudine postprandiala, satietate precoce, durere sau arsura epigastrica, fara nici o evidenta a unei afectari de organ care sa explice simptomele. Aceste criterii de diagnostic ale dispepsiei functionale trebuie sa fie prezente cel putin 3 luni, cu un debut al simptomelor de cel putin 6 luni anterior stabilirii diagnosticului. Este foarte important ca diagnosticul de dispesie functionala sa se faca dupa ce s-au exclus alte cauze de dispepsie.

DIAGNOSTIC:

Evaluarea initiala a unui bolnav cu suspiciunea de dispepsie Pentru inceput, se va face un istoric al afectiunilor de care a suferit pacientul, o examinare clinica si investigatii de laborator. Un pas foarte important in cadrul evaluarii initiale este identificarea unor eventuale semne de alarma, care pot indica cancere gastrice sau esofagiene. Aceste semne de alarma sunt:

  • Dispepsia recent instalata la o persoana cu varsta mai mare de 55 ani.
  • Istoric in familie de cancer gastrointestinal.
  • Scadere ponderala involuntara.
  • Sangerare gastrointestinala.
  • Disfagie (dificultate la inghitire) progresiva.
  • Durere la inghitit ( odinofagie).
  • Anemie prin deficit de fier fara o cauza aparenta.
  • Varsaturi persistente.
  • Ganglioni limfatici periferici palpabili.
  • Icter (coloratia galbena a pielii si mucoaselor).

Istoricul pacientului: este necesara efectuarea unui istoric al antecedentelor bolnavului pentru a face diagnosticul diferential al simptomelor de care sufera si pentru a identifica, de exemplu, afectiuni ca boala de reflux gastroesofagian sau dispepsia indusa de consumul de antiinflamatoare nesteroidiene:

  • Daca bolnavul descrie ca are de mai mult timp simptome ca arsuri in spatele pieptului (retrosternale), tuse seaca, regurgitatii acide, este posibil sa fie vorba de o boala de reflux gastroesofagian.
  • Daca a urmat mai mult timp tratament cu antiiflamatoare nesteroidiene (ca aspirina, ibuprofen), este posibila o dispepsie cauzata de aceste medicamente sau un ulcer peptic.
  • Iradierea durerii in spate, istoricul familial de pancreatita, pot indica drept cauza a dispepsiei pancreatita cronica.
  • Scaderea in greutate semnificativa, anorexia (lipsa poftei de mancare), varsaturile, disfagia (dificultatea la inghitire), odinofagia (durere la inghitire), si un istoric in familie de cancere gastrointestinale, ridica suspiciunea de cancer.
  • Prezenta unor dureri episodice, de intensitate crescuta, care apar in epigastru sau in hipocondrul drept, si care dureaza mai mult de o ora, sugereaza litiaza colecistica simptomatica (pietre la fiere).

Examinarea bolnavului

De obicei, examenul clinic al unui pacient cu dispepsie poate fi normal, cu exceptia unei sensibilitati la palparea in regiunea superioara a abdomenului (epigastru).

Examinarea clinica poate oferi si alte informatii, ca:

  • o masa abdominala palpabila (de exemplu, in cancerul hepatic),
  • ganglioni limfatici periferici mariti (de exemplu, ganglioni limfatici mariti in zona supraclaviculara stanga sau in regiunea din jurul ombilicului, pentru cancerul gastric),
  • icter (poate indica prezenta unor  metastaze in ficat),
  • tegumente palide datorita anemiei.
  • prezenta ascitei (acumularea de lichid in abdomen care duce la marirea volumului abdomenului) poate indica carcinomatoza peritoneala (diseminarea tumorilor in cavitatea abdominala).
  • de asemenenea, se mai pot observa scaderea masei musculare, absenta grasimii subcutanate, edeme periferice, datorita scaderii ponderale.

Analize de laborator

Se vor efectua:

  • Analize de rutina (analize de sange ca hemograma, biochimie, cu teste care arata functia hepatica) pentru a identifica eventuala prezenta a semnelor de alarma (ca de exemplu, anemia prin deficit de fier) si pentru a cauta boli metabolice care pot cauza dispepsie (de exemplu, diabet, hipercalcemie)

Cum se pune diagnosticul de dispepsie

Se face pe baza prezentei sau absentei simptomelor de alarma enumerate mai sus, luand in considerare si varsta pacientului si prevalenta locala a infectiei cu Helicobacter pylori. Pacientii cu boala de reflux gastroesofagian si cei cu dispepsie indusa de consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), vor fi tratati initial cu inhibitori de pompa de protoni (de exemplu, omeprazol) timp de 8 saptamani, cu oprirea consumului de AINS. Daca simptomele persista dupa  aceste 8 sptamani de tratament sau daca apar intre timp simptome de alarma, acestia vor fi supusi unor investigatii suplimentare :

La pacientii cu simptome de alarma sau varsta > 55 ani se vor efectua urmatoarele investigatii suplimentare:

  • Endoscopia digestiva superioara: reprezinta metoda standard pentru stabilirea uei cauze specifice la pacientii cu durere abdominala in partea de sus a abdomenului.

Se pot preleva si biopsii din mucoasa stomacului, pentru a stabili daca infectia cu Helicobacter pylori este prezenta sau nu. Pacientii cu infectie cu Helicobacter pylori vor primi tratament pentru acesta. De obicei, la endoscopia digestiva superioara se vor descoperi mai frecvent esofagita eroziva sau ulcer peptic. In absenta simtomelor de alarma, se va efectua precoce endoscopia digestiva la pacientii cu varsta de peste 55 de ani. Daca nu se gasesc modificari la endoscopia digestiva, pacientii cu simptome de alarma sau cu simptome persistente ale dispepsiei vor fi supusi unor alte investigatii, pentru a cauta si eventual pentru a exclude alte cauze. In cele mai multe cazuri, daca endoscopia si analizele uzuale de sange sunt normale, atunci se suspecteaza o dispepsie functionala. La pacientii fara simptome de alarma si varsta < 55 de ani se recomanda urmatoarele:

  • Testarea infectiei cu Helicobacter pylori si tratarea acesteia daca este prezenta. Infectia cu Helicobacter pylori poate fi o cauza a ulcerului peptic. Testarea acestei infectii se poate face prin testul respirator sau din scaun.

Nu se recomanda utilizarea analizelor din sange pentru detectarea infectiei u Helicobacter pylori.In caz de rezultat pozitiv, se trateaza infectia. Daca simptomele persista dupa tratarea acesteia, se recomanda initierea tratamentului cu inhibitori de pompa de protoni timp de 4-8 saptamani. Daca si dupa acest tratament simptomele nu cedeaza, se vor efectua alte analize.

  • Tratamentul cu antisecretorii (inhibitori de pompa de protoni, ca omeprazol, care scad secretia de acid din stomac). Inhibitorii de pompa de protoni sunt mai eficienti in tratarea dispepsiei decat antagonistii H2 de tipul ranitidinei.
  • Endoscopia digestiva superioara aduce putine beneficii la pacientii cu dispepsie, dar fara simptome de alarma. Este rezervata cazurilor in care persista simptomele in ciuda tratamentului infectiei cu Helicobacter si a tratamentului antisecretor.

Daca simptomele persista

Unii pacienti pot avea in continuare simptome de dispepsie. In aceasta categorie se incadreaza pacientii cu infectie persistenta cu Helicobacter pylori, cei cu un alt diagnostic, sau cu dispepsie functionala. In acest caz, se va realiza o endoscopie digestiva superioara, se vor testa pentru Helicobacter pylori (daca acest test nu s-a realizat anterior), se vor face biopsii duodenale pentru a exclude boala celiaca. Daca durerea este sugestiva pentru o origine la nivelul vezicii biliare, se va face o ecografie abdominala. La pacientii care au diabet poate sa apara gastropatia diabetica, in care stomacul se goleste mai greu si pacientii au simptome ca senzatia de plenitudine postprandiala, greata , varsaturi. In acest caz se vor face studii de golire a stomacului, pentru a evidentia o eventuala gastropareza. Simptome ca diareea, constipatia, excesul de gaze se pot asocia cu sindromul de intestin  iritabil. In acest caz se indica efectuarea unei colonoscopii si unei radiografii de intestin subtire. Aproximativ 75% din pacienti au dispepsie functionala (idiopatica sau nonulceroasa), fara a se gasi o cauza in cursul investigatiilor realizate pentru stabilirea diagnosticului.

TRATAMENT:

Tratament

Tratamentul pacientilor cu sindrom dispeptic difera in functie de cauza.

  • Daca ulcerul , gastric sau duodenal,  este cauza simptomelor, atunci se va prescrie un tratament cu medicamente care reduc secretia de acid gastric. Aceste medicamente se numesc antisecretorii gastrice si cel mai frecvent utilizate sunt inhibitorii de pompa de protoni (de exemplu, omeprazol, pantoprazol).

Durata tratamentului este de aproximativ 8 saptamani, dar pot exista variatii. In cazul in care ulcerul este cu localizare la nivelul stomacului, este foarte important de retinut ca dupa terminarea tratamentului se recomanda control, cu repetarea endoscopiei digestive superioare, pentru a vedea daca ulcerul s-a vindecat. Acest control este necesar deoarece se poate intampla ca un cancer gastric sa mimeze un ulcer, si astfel acesta nu va raspunde la tratamentul cu antisecretorii gastrice si necesita un diagnostic si tratament cat mai rapid posibil. Exista si situatia inversa, cand un ulcer poate mima un cancer, dar prin efectuarea biopsiilor de la nivelul ulcerului se poate stabili cu precizie diagnosticul.

Se recomanda oprirea oricarui tratament care poate afecta mucoaa gastrica, cu aparitia gastritei sau ulcerului. Cel mai frecvent sunt implicate in aceasta situatie medicamentele din clasa AINS (antiinflamatoare nesteroidiene, ca aspirina, nurofen, naproxen) sau inhibitorii selectivi de COX 2 (de exemplu, celecoxib, etoricoxib). Daca simptomele sunt date de o boala de reflux gastroesofagian, se va tine cont de urmatoarele recomandari:

  • se vor evita alimentele grase, care stagneaza mult in stomac pentru a se digera, se recomanda evitarea cafelei , dulciurilor concentrate , bauturilor acidulate, supelor si ciorbelor de carne (cresc aciditatea din stomac), alcoolului, fumatului.
  • se recomanda 4-5 mese pe zi, mai reduse cantitativ, ultima masa se va servi cel tarziu la ora 19, iar pacientul nu se va culca imediat dupa masa (ci la aproximativ 2 ore).
  • va domi cu toracele mai ridicat, pentru a nu favoriza refluxul. Medicul poate recomanda si medicamente care favorizeaza progresia alimentelor din stomac in duoden si care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior (medicamente numite prokinetice) , pentru ca alimentele sau sucul gastric sa nu mai treaca invers, din stomac in esofag.
  • o alta cauza a refluxului poate fi hernia hiatala, o afectiune in care o parte a stomacului trece in mediastin prin orificiul diafragmatic (care poate sa fie largit, permitand trecerea unei parti din stomac, care in mod normal nu se intampla). In functie de marimea herniei hiatale si de simptomele pe care  i le produce pacientului, aceasta poate avea indicatie operatorie.

In cazul in care simptomele sunt date de alte boli, cum ar fi cancerele, se recomanada investigatii suplimentare si tratament chirurgical si oncologic. Daca dispepsia este cauzata de litiaza biliara, atunci se ia in discutie necesitatea interventiei chirurgicale, cu scoaterea vezicii biliare.