Termen cautat
Categorie

Diverticul Meckel


GENERALITATI:

Diverticulul Meckel este cea mai frecventa anomalie congenitala (care este prezenta la nastere) a tractului gastrointestinal, care se prezinta ca o formatiune “in deget de manusa” sau “fund de sac” localizata la nivelul ileonului terminal, la aroximativ 40-60 cm de valva ileocecala (locul unde se face trecerea intre intestinul subtire si cel gros).

Formarea sa rezulta din inchiderea incompleta a ductului vitelin care va duce la constituirea unui diverticul adevarat (contine aceleasi structuri ca si peretele intestinal) al intestinului subtire. De obicei prezenta sa nu este insotita de simptome, in special la adulti.

Diverticulul Meckel asimptomatic poate fi descoperit in timpul unei explorari abdominale realizate cu scopul evaluarii unei alte patologii fara legatura cu acesta. Mai putin frecvent, poate fi descoperit intamplator in cursul explorarilor imagistice.

Atunci cand este simptomatic, diverticulul Meckel se poate prezenta cu dureri abdominale, sangerare gastrointestinala sau obstructie intestinala.

Anatomie si embriologie

Canalul omfalomezenteric (ductul vitelin) involueaza in mod normal intre saptamanile 5 si 6 de gestatie, cand intestinul se stabileste in pozitia permanenta la nivelul cavitatii abdominale.

Persistenta acestui duct dupa dezvoltarea fetala poate sa apara sub diverse forme, care includ chiste omfalomezenterice, fistule omfalomezenterice care dreneaza la nivelul ombilicului si benzi fibroase de la diverticul la ombilic care predispun la obstructii intestinale.

Cea mai frecventa forma este aceea a unui diverticul fara alte aderente, numit diverticul Meckel. Acesta este vascularizat prin artera vitelina, care este ram al arterei mezenterice superioare.

Epidemiologie

Diverticulul Meckel este cea mai frecventa malformatie congenitala a tractului gastrointestinal. Este posibil sa nu existe o predispozitie pentru dezvoltarea acestei anomalii, desi au fost descrise cateva cazuri de aparitie in cadrul aceleiasi familii. Prevalenta aparitiei sale este crescuta la copiii nascuti cu malformatii majore ale ombilicului, ale tractului alimentar, sistemului nervos, sau de sistem cardiovascular, in ordine descrescatoare ca frecventa.

In populatia generala, prevalenta diverticulului Meckel a fost estimata la 2%, cu o proportie barbati-femei de 2:1 si cu o rata mai mare a incidentei diverticulului simptomatic la adultii de sex masculin. Poate avea o lungime de 4-6 cm, desi, in practica, pot exista variatii, iar aproximativ 2-4% din pacienti dezvolta o complicatie pe parcursul vietii.

DIAGNOSTIC:

Prezentarea clinica

Diverticului Meckel este de obicei silentios, dar poate fi descoperit intamplator sau se poate prezenta prin manifestari clinice variate, incluzand sangerarea gastrointestinala sau alte acuze abdominale acute.

Aproximativ  25-50% din pacientii cu simptome se prezinta sub varsta de 10 ani.

Diverticulii care contin mucoasa gastrica ectopica se asociaza de obicei cu sangerarea, iar cei care nu sangereaza raman asimptomatici sau se prezinta cu simptome nonhemoragice ca obstructia intestinala, inflamatia diverticulara (diverticulita Meckel) sau perforatia.

De obicei, copiii se prezinta mai frecvent decat adultii cu sangerare, iar adultii mai frecvent cu ocluzie de intestin subtire.

Atunci cand se face diagnosticul diferential al simptomelor abdominale, diverticulul Meckel nu este primul diagnostic care se ia in considerare. Trasaturile clinice (simptome, date de laborator, examenul clinic, imagistica) pacientilor cu diverticul Meckel sunt nespecifice, dar varsta bolnavului, impreuna cu indiciile oferite de istoricul clinic sau datele de imagistica abdominala, in timpul evaluarii acuzelor pacientului, pot sugera posibilitatea etiologiei diverticulare.

Se suspecteaza existenta diverticulului Meckel in urmatoarele situatii:

  • Copil cu sangerare gastrointestinala inferioara nedureroasa.
  • Copil cu invaginatie intestinala (o parte a intestinului subtire patrunde in alta parte a intestinului), in special cand aceasta se repeta.
  • Bolnavi cu simptome de apendicita, mai ales cand apendicele a fost deja exclus chirurgical.
  • Adulti cu sangerare gastrointestinala obscura (cand nu s-a identificat cauza).

Trasaturile clinice si de diagnostic associate cu prezentarile clinice tipice sunt urmatoarele:

Diverticulul Meckel descoperit intamplator

  • Este identificat prin metodele de imagistica, dar acest lucru se intampla rar. Poate fi descoperit si in timpul explorarilor abdominale realizate pentru un alt diagnostic prezumtiv (de exemplu, colecistita acuta).

Hemoragia gastrointestinala

  • Este cauzata de ulceratia intestinului subtire datorata secretiei de acid de catre mucoasa gastrica ectopica din interiorul diverticulului. Locul ulceratiei este alaturat diverticulului, si nu in interiorul acestuia. Au mai fost identificate la nivelul diverticulului tesuturi ectopice cu origine pancreatica sau duodenala.

Semne si simptome

Sangerarea din diverticulul Meckel poate fi cronica si insidioasa sau acuta si masiva.

Examinarea abdomenului nu arata de obicei semne tipice.

Copiii se prezinta de obicei cu scaune de culoare rosu inchis, in timp ce adultii au melena (scaun negru, moale, lucios, ca pacura), datorita tranzitului mai incetinit, care permite sangelui sa se digere.

Datele de laborator pot indica anemie, dar nu pot diferentia diverticulul Meckel de alta sursa de sangerare gastrointestinala. De asemenea, radiografia abdominala pe gol nu este specifica, iar sangerarea diverticulara nu poate fi vizualizata cu ajutorul tomografiei computerizate (CT).

Initial, pentru copiii sau adultii care au sangerare de tub digestiv, se indica efectuarea unei endoscopii digestive superioare sau inferioare, dar nici una dintre acestea nu poate demonstra existenta diverticulului Meckel. Desi nu se realizeaza de rutina, exista tehnici endoscopice avansate pentru identificarea acestuia, cum ar fi videocapsula sau capsula endoscopica.

Diagnostic

Diagnosticul diverticulului Meckel se poate realiza utilizand scanarea izotopica sau arteriografia mezenterica, dar daca pacientul este instabil hemodinamic, poate fi utila explorarea abdominala pentru a determina daca acesta este sursa sangerarii.

Se ridica suspiciunea ca aceasta malformatie este sursa sangerarii digestive inferioare in urmatoarele situatii:

  • Copii, in special mai mici de 10 ani, care se prezinta cu hemoragie nedureroasa de tract digestiv inferior fara simptome sau semne de gastroenterita ( diaree) sau de boala inflamatorie intestinala ( durere abdominala, diaree).
  • Adultii, de obicei cu varsta de sub 40 ani, cu sangerare obscura gastrointestinala (careia nu i se gaseste cauza). Intr-o  hemoragie obscura, evaluarea sangerarii digestive inferioare implica realizarea mai multor investigatii, ca de exemplu, colonoscopia, angiografia - CT, investigatii ale intestinului subtire, sau scanarea cu radionuclizi, investigatii prin care nu s-a putut decela sursa sangerarii.

Arteriografia

  • Daca sursa sangerarii nu a fost detectata prin alte metode imagistice, arteriografia mezenterica (vizualizeaza arterele care iriga intestinul) conventionala cu contrast poate fi utila, daca sangerarea este activa, luand in considerare posibilitatea manevrelor terapeutice pentru anumite leziuni (de exemplu, malformatii arteriovenoase), dar nu si pentru diverticulul Meckel tipic.
  • Prin aceasta investigatie, se poate stabili diagnosticul de diverticul Meckel pe baza descoperirii unei ramuri anormale a arterei mezenterice superioare care iriga diverticulul.
  • Extravazarea activa a substantei de contrast se intalneste la bolnavii cu sangerare activa.
  • Se mai poate utiliza si angio - CT cu rezolutie inalta, care poate detecta semne active de sangerare redusa, neevidentiate prin alte metode imagistice.

Scanarea cu izotopi

  • Reprezinta o examinare de medicina nucleara, care utilizeaza technetium 99m, cu afinitate pentru mucoasa gastrica; acesta este administrat intravenos si apoi se realizeaza o scintigrama care identifica zonele cu mucoasa gastrica ectopica.
  • Limita acestei investigatii este reprezentata de faptul ca identifica doar diverticulii care contin mucoasa gastrica ectopica (mai putin de 25% din total), care se intalnesc mai frecvent la copii. Prin urmare, precoce in cursul evaluarii unei sangerari gastrointestinale la copii se va efectua o scanare cu radioizotopi, investigatia fiind noninvaziva, asociata cu putine efecte secundare si de obicei nu necesita anestezie generala.

Diagnosticul diferential

Include orice etiologie care poate determina hemoragie inferioara de tub digestiv. Se mai face diferentierea cu alte cauze care pot produce ocluzii intestinale sau care se pot prezenta clinic sub forma unei dureri abdominale acute.

Obstructia intestinala

Ocluzia intestinala legata de diverticulul Meckel poate avea mai multe mecanisme de aparitie. La copii, volvulusul si invaginatia intestinala sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie, in timp ce la adulti acestea sunt mult mai putin intalnite.

  • Invaginatia intestinala implica patrunderea unei parti a intestinului in el insusi.  Diverticulul Meckel poate fi un punct de plecare, si este suspectat ca si cauza atunci cand invaginatiile intestinale se repeta.
  • La adulti, o tumora la nivelul diverticulului Meckel poate servi ca punct de plecare pentru invaginatia intestinala.
  • Volvulus intestinal: apare cand intestinul, in special cel subtire, se poate rasuci in jurul cordoanelor fibroase (aderente) associate diverticulului Meckel, cum sunt acelea intre varful diverticulului si peritoneul (captuseala) de la nivelul peretelui abdominal anterior.
  • Herniile abdominale: diverticulul Meckel se poate incarcera intr-o hernie a peretelui abdominal, care se va numi hernia Littre. Hernia Littre poate fi inghinala (50%), femurala (20%), ombilicala (20%).
  • Diverticulita Meckel: inflamatia diverticulului poate produce reducerea in diametru a lumenului intestinal, care poate obstrua partial sau complet intestinul.

Durerea abdominala acuta

  • Durerea abdominala acuta legata de diverticulul Meckel poate fi rezultatul inflamatiei diverticulare, asemanator apendicitei acute, al ocluziei intestinale sau peforatiei diverticulului cu aparitia peritonitei.
  • Inflamatia acuta a diverticului (diverticulita Meckel) se datoreaza obstructiei deschiderii diverticulare, obstructie care duce la suprapopulare bacteriana  si inflamatie, asemanator apendicitei. Inflamatia se mai poate datora si torsiunii diverticulului sau ulceratiei peptice in caz de prezenta a mucoasei gastrice ectopice.
  • Incidenta tumorilor la nivelul diverticulului Mekel variaza intre 0,5-3%, majoritatea fiind benigne (lipoame, leiomioame, angioame); sunt descrise si tumori maligne ca adenocarcinomul, tumori stromale gastrointestinale, sarcoame si carcinoide.

TRATAMENT:

Tratament

Tratamentul initial al pacientilor cu suspiciune de diverticul Meckel este in functie de prezentarea clinica. Daca se descopera ca acesta este sursa simptomelor, atunci se va indeparta chirurgical. Exista controverse cu privire la rezecarea diverticulului asimptomatic, descoperit intamplator. In practica se tine cont de urmatoarele indicatii:

  • Pentru copiii si adultii cu diverticul Meckel descoperit intamplator pe investigatiile imagistice, nu se indica realizarea rezectiei chirurgicale.
  • Pentru diverticulul Meckel asimptomatic identificat in cursul explorarii abdominale:

Se indica rezectia chirugicala la majoritatea copiilor, la adultii tineri (sub 50 de ani) daca exista o anomalie palpabila, daca diverticulul este mai lung de 2 cm, sau daca are o baza larga (> 2 cm).

Nu se indica rezectia la pacientii de peste 50 ani, decat daca exista o anomalie palpabila asociata diverticulului Meckel.

Managementul initial

Implica reechilibrarea hidrica si electrolitica in functie de necesitati. Pacientii cu semne si simptome de ocluzie intestinala necesita decompresie nazogastrica, iar celor cu sangerare digestiva li se administreaza tratament cu antisecretorii gastrice (inhibitori de pompa de protoni de tipul omeprazol).

Rezectia diverticulului Meckel simptomatic

Se poate realiza prin diverticulectomie simpla (excizia diverticulului de la baza) sau prin rezectie segmentara a intestinului subtire (indicata mai ales atunci cand sangerarea digestiva este modul de prezentare clinica), proceduri realizate in cadrul unei operatii deschise sau laparoscopic.

Pacientii cu diverticul Meckel asimptomatic vor fi sfatuiti sa observe cu atentie aparitia ulterioara a simptomelor. In cazul in care acestea vor aparea, se indica rezectia chirurgicala.

Bibliografie

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000234.htm
http://emedicine.medscape.com/article/931229-overview
http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch019/ch019d.html
http://yourtotalhealth.ivillage.healthline.com/galecontent/meckels-diverticulum-2
http://yourtotalhealth.ivillage.healthline.com/adamcontent/meckels-diverticulectomy

Comentarii

Buna ziua! Am un baietel de un anisor, care urmeaza peste jumatate de an sa fie operat. Vreau sa stiu cum va decurge operatia, cat de grava este? Cat va decurge recuperarea? Multumesc anticipat!

Buna ziua, si eu am facut o operatie de diverticul meckel pe la 13 ani,  acum am 22 , credeti ca voi mai avea complicatii in viitor,sau care ar fi complicatiile care pot aparea dupa operatie? Desi a trecut ceva timp de la operatie tot ma gandesc ca voi mai avea probleme de sanatate din aceasta cauza. Va multumesc anticipat. Cu stima si respect Adriana.

Ma numesc Cristiana si am un baietel de 1 an si 3 luni. La doar 7 luni a fost operat de diverticul meckel, Diverticulita, peritonita si Obstructia intestinala. Acum este bine. Puteti sa-mi spuneti daca mai pot aparea complicatii pe viitor?

Buna ziua! Am un baietel de un anisor, care urmeaza peste jumatate de an sa fie operat. Vreau sa stiu cum va decurge operatia, cat de grava este? Cat va decurge recuperarea? Multumesc anticipat!

Nu aveti de ce sa fiti ingrijorata. Recuperarea si prognosticul postinterventie (diverticulectomie) sunt excelente, fiind eliminata sursa sangerarilor, a durerii si a obstructiei. Multa sanatate!

Nu aveti de ce sa fiti ingrijorata. Recuperarea si prognosticul postinterventie (diverticulectomie) sunt excelente, fiind eliminata sursa sangerarilor, a durerii si a obstructiei. Multa sanatate!

In cazul metodei traditionale chirurgul va face o incizie (taiatura) in partea dreapta a abdomenului inferior si elimina diverticul de la nivelul peretelui intestinal. Uneori poate fi necesara indepartarea unei mici portiuni a intestinului impreuna cu diverticulul. Daca se face acest lucru, capete intestinului ramas vor fi cusute (anastomoza).
In cazul metodei laparoscopice se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua operatia sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior. Operatia este asemanatoare apendicectomiei (indepartarea apendicelui). Multa sanatate!

In cazul metodei traditionale chirurgul va face o incizie (taiatura) in partea dreapta a abdomenului inferior si elimina diverticul de la nivelul peretelui intestinal. Uneori poate fi necesara indepartarea unei mici portiuni a intestinului impreuna cu diverticulul. Daca se face acest lucru, capete intestinului ramas vor fi cusute (anastomoza).
In cazul metodei laparoscopice se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua operatia sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior. Operatia este asemanatoare apendicectomiei (indepartarea apendicelui). Multa sanatate!

Buna ziua, si eu am facut o operatie de diverticul meckel pe la 13 ani,  acum am 22 , credeti ca voi mai avea complicatii in viitor,sau care ar fi complicatiile care pot aparea dupa operatie? Desi a trecut ceva timp de la operatie tot ma gandesc ca voi mai avea probleme de sanatate din aceasta cauza. Va multumesc anticipat. Cu stima si respect Adriana.

Ma numesc Cristiana si am un baietel de 1 an si 3 luni. La doar 7 luni a fost operat de diverticul meckel, Diverticulita, peritonita si Obstructia intestinala. Acum este bine. Puteti sa-mi spuneti daca mai pot aparea complicatii pe viitor?

Pagini