Termen cautat
Categorie

Diverticuloza colonică


GENERALITATI:

Definiţie: Diverticulii colonici sunt pungi de dimensiuni variabile (de la câţiva mm la câţiva cm) formate prin hernieri sau protruzii sacciforme în afara lumenului, a mucoasei colonice. Prezenţa unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonic poartă numele de diverticuloza colonică.

Clasificare

Se disting două tipuri de diverticuli:
• adevăraţi (congenitali), ce implică toate straturile peretelui colonic normal. De obicei sunt unici, rar întâlniţi, localizaţi la nivelul cecului sau pe colonul ascendent;
• falşi (dobândiţi), rezultaţi prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal.
Aceasta este forma cea mai frecventă.

Diverticulita se referă la prezenţa inflamaţiei la nivel diverticular.

ETIOPATOGENIE

Locurile de formare a diverticulilor falşi sunt reprezentate de punctele slabe ale peretelui intestinal, respectiv locurile unde vasele perforante străbat stratul circular muscular, cel mai frecvent la nivelul celor două arii dintre tenia mezostenică şi cea antimezostenică. O altă cauză de producere a slăbirii parietale este reprezentată de infiltraţia sa
grăsoasă.
Boala diverticulară este mai frecventă în ţările dezvoltate decât în ţările în curs de dezvoltare,această variaţie geografică, fiind în relaţie cu un conţinut mai scăzut de fibre vegetale în dieta occidentală. Presiunea intraluminală colonică este direct proporţională cu tensiunea musculaturii şi invers proporţională cu raza segmentului colic. Lipsa de reziduuri celulozice duce la scăderea diametrului lumenului şi la creşterea tonusului musculaturii colonice.

Studii cineradiografice au arătat că, în timp ce fibrele musculare circulare se hipertrofiază, cele longitudinale se retracta, realizând „pungi de presiune" închise funcţional la capete (contracţie proximală şi insuficientă relaxare distală). Aceasta predispune la hernierea mucoasei prin punctele slabe ale peretelui intestinal.

MORFOPATOLOGIE

La nivelul seroasei diverticulii apar ca nişte proeminenţe piriforme, sesile sau pediculate. Pe suprafaţa mucoasei se poate observa orificiul de comunicare cu aspect de caruncul mucos în jurul orificiului diverticular.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta diverticulozei colonice a crescut marcat în timp, de la doar 5% în jurul anilor 1900, la 35-50% în statisticile actuale.
Incidenţa diverticulozei este în raport direct cu vârsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani şi cea.65% la 80 ani.
Afecţiunea se întâlneşte predominant la sexul feminin, dar apare destul de frecvent şi la bărbaţi.

FORME CLINICE

1. Diverticuloza colonică - în absenţa inflamaţiei este adesea asimptomatică. Uneori, diverticulii pot fi cauza unor dureri abdominale difuze, constipaţie, meteorism, senzaţie de greaţă.

2. Diverticulita - se caracterizează prin dureri abdominale moderate, de obicei localizate în fosa iliacă stângă, însoţite de tulburări temporare ale tranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipaţii mai vechi, fie apariţia unor false diaree cu mucozităţi.
Manifestari clinice: bolnavul este febril, prezinta tahicardie, cu semne de iritaţie peritoneală, distensie abdominală cauzată de ileus, absenţa sau diminuarea zgomotelor intestinale, uneori prezenţa unei mase tumorale palpabile
(dacă există peridiverticulită semnificativă), în amonte de tumoră se poate simţi colonul descendent sensibil şi rigid (coarda colică).
Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinară poate genera inflamaţie perivezicală cu apariţia simptomatologiei urinare (polakiurie şi disurie). Anorexia şi greaţa sunt simptome nespecifice.

3. Hemoragia diverticulară - reprezintă cca. 30-50% din hemoragiile digestive inferioare. Deşi există puţini diverticuli în colonul drept, cele mai multe hemoragii diverticulare provin din această regiune. Sângerarea este explicată anatomic
prin proximitatea dintre zona diverticulară şi vasele drepte ale colonului, cu erodarea şi ruptura secundară a vaselor adiacente divericulului. Pe măsură ce diverticulul creşte, vasul devine separat de lumenul colic numai printr-un strat subţire de mucoasă. Predominanţa sângerărilor la nivelul colonului drept s-ar datora peretelui său mai subţire, ceea ce face ca vasele să fie mai susceptibile la agresiuni diverse.

Hemoragia diverticuiară apare mai rar ca prim semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei este precedată de o simptomatologie frustă de diverticulita.

Clinic, hemoragia se manifestă fie sub forma de rectoragii abundente cu sânge roşu, fie sub forma unor scaune cu aspect melenic, atunci când cantitatea de sânge este mai mică şi a fost supusă acţiunii degradative a florei intestinale. Specific pentru sângerarea diverticulară este caracterul ei repetitiv, la intervale variind de la 2 zile până la 4 luni.
Morbiditatea şi mortalitatea asociate hemoragiei diverticulare se apropie de 10-20% şi sunt date, în parte, de coexistenţa altor tare organice la pacienţii în vârstă.

4. Diverticulita complicată - apare consecutiv diverticulitelor acute sau subacute şi include: abcesul, peritonita, fistula, ocluzia intestinală.

4.1. Abcesul - abcesul pericolic rezultă prin limitarea unei perforaţii diverticulare. Astfel de abcese se pot dezvolta la nivelul mezenterului, pelvisuluisau retroperitoneului. Extensia unui abces pelvic poate culmina cu un abces perineal sau scrotal. Colecţiile retroperitoneale pot migra către canalul inghinal, prezentându-se ca un abces de psoas,sau în musculatura lombară, prezentându-se ca un abces de flanc.
Semnele clinice sugestive pentru un abces diverticular includ tahicardie, febră oscilantă şi palparea unei mase tumorale.

4.2. Peritonita - poate fi urmarea unei „perforaţii în doi timpi" secundară ruperii unui abces pericolic sau unei perforaţii libere a unui diverticul, ce poate conduce la o peritonita purulentă sau fecaloidă (stercorală).
Perforaţia în peritoneul liber realizează tabloul clinic al unei peritonite generalizate hiperseptice, cu prognostic de cele mai multe ori nefast. In cazul „perforaţiei în doi timpi" există semnele unei pseudotumori inflamatorii, care devine fluctuentă, după care se instalează semnele unei peritonite deseori generalizate, hipertoxice, survenite la bolnavi în vârstă, cu reactivitate scăzută. La aceştia, din tabloul clasic al peritonitei, lipseşte în general contractura generalizată, bolnavii fiind mai degrabă meteorizaţi, cu abdomenul suplu, depresibil, însă
foarte sensibil la decompresiune (semnul Blumberg).

4.3. Fistula - este o urmare comună a diverticulitei, apărând ca o consecinţă a deschiderii unui abces preexistent într-un organ de vecinătate sau la exterior.
Diverticulita colonică poate fistuliza extern - indirect- prin intermediul organelor viscerale cavitare (vagin, uter, vezică) sau direct - fistula colo-cutanată.
Fistulele interne colo-enterice sau colo-colonice se traduc clinic printr-un debaclu diareic cu puroi. Fistula colo-vezicală produce pneumaturie şi fecalurie. Fistula colo-ureterală este mai rară, dar posibilă în condiţiile celulitei retroperitoneale şi duce la infecţie urinară gravă. Fistula colo-vaginală determină eliminare de fecale prin vagin.

4.4. Strictura colonică - reprezintă o zonă limitată a colonului afectată de procese recurente de diverticulita stenozantă, ca urmare a vindecării prin fibroză. Astfel de stenoze pot fi asimptomatice sau pot cauza obstrucţii intestinale de diferite grade.
Clinic, se constată semnele unei ocluzii joase febrile: tumora de tip inflamator în fosa iliacă stângă, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal şi, în final, vărsături.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul diferenţial al diverticulozei colonice depinde de momentul în care pacientul se prezintă
la medic: în puseu acut sau în afara puseului.

a. "la rece" (in afara puseului)
• carcinom de colon descendent
• boala Crohn
• colon iritabil
• rectocolita ulcero-hemoragică
• obstrucţii parţiale ale intestinului secundare

b. în urgenţă (in puseu)
• boli inflamatorii pelvice
• apendicita
• chist ovarian torsionat
• puseu de boală Crohn
• infarct entero-mezenteric.

Cancerul colonic. Asemănări între diverticuloza colonică şi cancerul colonic: apar cam la aceleaşi vârste, au localizare predominant sigmoidiană şi pot coexista. Irigografia tranşează diagnosticul.
Astfel, aspectul radiologic în „cotor de măr" este patognomonic pentru cancerul colonic, în cazurile radiologice neconcludente, se recomandă colonoscopie, iar în caz de incertitudine, laparotomie exploratorie.
Diverticuloza colonică nu este considerată o afecţiune precanceroasă.

Boala Crohn. Din punct de vedere radiologic lungimea segmentului afectat în diverticulita este de circa 5-6 cm, iar în boala Crohn de peste 10 cm. Fisurile transversale sunt prezente în boala Crohn şi absente în diverticulita.

Colita ischemică. Colita ischemică este localizată la nivelul unghiului splenic, care este rareori
sediul diverticulozei.

Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH). Se poate prezenta sub forma unor rectoragii de cauză neprecizată. Diagnosticul diferenţial este stabilit de rectosigmoidoscopie. Leziunile detectate endoscopic în RCUH sunt reprezentate de aspectul granular al mucoasei, ştergerea luciului, edem, hiperemie şi friabilitate mucoasei. Distribuţia leziunilor sunt caracteristice: încep cu rectul, sunt continue şi se extind proximal pe o distanţă variabilă, nedepăşind valvula ileocecală.

Apendicita acută. Apare predominant la tineri. Diagnosticul diferenţial se impune când durerea este localizată în fosa iliacă dreaptă, în caz de diverticultă cecală şi diverticulită sigmoidiană, aderentă în fosa iliacă dreaptă.

Salpingita acută necesită uneori diagnostic diferenţial cu diverticulită colonică. Salpingita apare la femei tinere, iar simptomele intestinale sunt absente.
Hemoragiile diverticulare trebuie diferenţiate de alte cauze de hemoragie digestivă superioară sau inferioară. Caracterele sângerării pot orienta asupra diagnosticului; astfel, cu cât sângele are culoare roşie mai deschisă cu atât este mai probabil să fie dintr-o sursă intestinală joasă. Un istoric de sângerări digestive superioare, ulcer gastroduodenal, consum de AINS şi abuzul de alcool trebuie luate în considerare. Pacienţii cu proteză aortică trebuie imediat evaluaţi pentru excluderea unei fistule aortoabdominale.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza:
1. Investigaţiilor de laborator

A. Hemoleucograma completă:

  • anemia - trebuie excluse cauze cum ar fi polipii coloniei sau cancerul;
  • leucocitoza - semn nespecific al inflamaţiei;
  • electroforeza - valoare limitată în fazele acute.

B. Sumarul de urină - examen de rutină la toţi pacienţii cu dureri abdominale joase.

C. Urocultura - cu germeni cu habitat intestinal este patognomonică pentru fistula enterovezicală (în condiţiile în care proba nu a fost contaminată în timpul colectării).

2. Radiografia simplă abdominală - în ortostatism şi clinostatism poate arăta prezenţa de gaz în lumenul colonului din fosa iliacă stângă sau nivele lichidiene în ansele de intestin subţire adiacente zonei de inflamaţie. Poate exista de asemenea o distensie a colonului proximal de segmentul afectat.
Radiografia simplă în ortostatism arată pneumoperitoneu la cca. 60% din pacienţii cu perforaţie colonică.
Imaginile normale nu pot exclude complicaţiile diverticulozei colonice.

3. Irigografia cu dublu contrast - a fost metoda de elecţie în diagnosticarea diverticulozei colonice,precum şi a evaluării extensiei bolii, a stenozelor şi traiectelor fistuloase; în stadiul prediverticular se poate observa dispariţia haustraţiilor colonului stâng, precum şi o „spiculaţie" fină a sigmoidului.
Aspectele radiologice sunt diverse, în funcţie de stadiul bolii, caracteristice fiind imaginile de bile sau balonaşe suspendate de peretele intestinal. Diverticulii de dimensiuni mici sunt identificaţi după "insuflaţie gazoasă".

Semne radiologice sugestive pentru diverticulită sunt: lumen îngustat, defecte de umplere, contracţii neuniforme ale haustrelor, aspect de roată dinţată. Irigografia trebuie evitată în perioada acutizării deoarece poate precipita o exacerbare a afecţiunii sau chiar perforaţia colonului. Irigografia se efectuează după remiterea episodului acut.
După cronicizarea bolii, în colonul descendent sau sigmoid se dezvoltă o zonă de stenoză care cu greu poate fi etichetată ca benignă sau malignă.

Repetarea irigografiei după câteva săptămâni sau colonoscopia pot tranşa diagnosticul. Prezenţa abcesului pericolic poate fi sugerată de o lipsă locală de substanţă de contrast şi de amprentarea a peretelui colonic. Dezavantajul major al studiilor cu bariu în investigarea electivă a diverticulozei constă în posibilitatea unor rezultate fals-negative în cazul leziunilor minore ale mucoasei sigmoidiene. în cazul rezultatelor incerte se recomandă endoscopia (cu sigmoidoscop flexibil sau colonoscop).

4. Colonoscopia - trebuie efectuată atent şi minuţios. Poate arăta uneori orificiile de pătrundere în diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice şi permite efectuarea biopsiilor.
Colonoscopia este adesea dificil de realizat la pacienţii cu sângerare activă masivă, pentru că vizualizarea este deficitară  în situaţiile în care lavajul colonic este posibil, colonoscopia poate fi eficientă în localizarea sângerării, dar încercarea de a realiza o colonoscopie trebuie abandonată dacă sângerarea activă persistă.
La cei mai mulţi pacienţi cu rezoluţie spontană a hemoragiei, colonoscopia însoţită de o pregătire adecvată a intestinului este esenţială pentru identificarea leziunilor mucoase şi angiodisplazice ale colonului.

5. Alte proceduri cu substanţa de contrast:

Fistulografia - este utilă în evidenţierea traiectului unei fistule entero-cutanate.
Cistografia şi cistoscopia sunt metode complementare în diagnosticul fistulei colo-vezicale.
Pielografia ascedentă în caz de fistulă coloureterală - poate apărea injectarea cu substanţă de contrast a colonului.

6. CT - metodă de investigaţie utilă pentru identificarea şi localizarea colecţiilor intraabdominale.
Gazul intraperitoneal liber este vizualizat cu promptitudine, CT diagnosticând cazurile de perforaţie colonică pe care radiografia simplă Ie-a omis.
Sensibilitatea investigaţiei CT creşte prin administrarea orală sau rectală a substanţei de contrast; această tehnică poate asigura şi ghidarea punctiiior aspirative.

7. Ultrasonografia - poate confirma prezenţa şi caracteristicile tumorilor diverticulare şi poate stabili
consistenţa tumorii (solidă sau chistică). Totuşi, valoarea generală a ultrasonografiei este adesea limitată de factori precum: meteorismul abdominal (în cazul ileusului); în plus, abcesele mici nu pot fi decelate de ultrasonografie.

8. In caz de sursă incertă de sângerare, proctoscopia poate exclude rectul ca sursă, iar investigaţiile
ulterioare includ scintigrafia radioizotopică, arteriografia selectivă mezenterică, esogastroduodenoscopia şi colonoscopia.

9. Scintigrafia radioizotopică - se realizează cu coloid sulfuric sau hematii marcate cu 99mTc.
Hematiile marcate au un timp de înjumătăţire mai lung şi pot fi folositoare în evaluarea unei sângerări intermitente, sau scanarea repetată a pacientului, dacă este necesară. Localizarea sângerării prin această metodă rămâne sensibilă mobilităţii hematiilor sau coloidului sulfuric odată ajuns în intestin. Poate detecta o rată a sângerării sub 0,1 ml/min.

10. Arteriografia selectivă mezenterică - poate detecta o rată a sângerării de peste 0,5 ml/min, fiind deci mai puţin sensibilă şi identificând sursa de sângerare în 40-60% din cazuri. La pacienţii cu hemoragie continuă, demonstrată prin scaning cu radioizotopi, sursa sângerării este identificată în 70-100% din cazuri.

TRATAMENT:

1. Diverticuloza colonică necomplicată
Tratamentul conservator al diverticulozei colonice constă în: a.măsuri igienico-dietetice şi b.medicatie simptomatică:

a. Suplimentarea dietei cu fibre vegetale, incluzând aici pâinea integrală şi târâtele, asociată unui consum adecvat de lichide, duce la mărirea volumului bolului fecal şi ca urmare generează o distensie colonică mai mare. O dietă foarte bogată în fibre pare să reducă incidenţa complicaţiilor bolii diverticulare cu cea. 10%. Trebuie evitată constipaţia: se pot utiliza şi laxative de volum de genul:Isogel, Normocol, Fybogel, Galcorin.

b. Medicaţia simptomatică:
• agenţi antimuscarinici (de ex.: Propanthelină bromat);
• antispastice (Mebeverina hidroclorică 135 mg/zi, No-Spa 120mg/zi);

2. Diverticulita acută
I. Tratamentul medicamentos - îngrijirea iniţială la pacienţii la care se suspectează diverticulită acută necomplicată cuprinde:

  • interzicerea alimentării orale (pentru punerea în repaus a intestinului);
  • perfuzii intravenoase;
  • antibiotice cu spectru larg parenteral;
  • aspiraţie naso-gastrică (în cazul apariţiei ileusului);
  • observaţie clinică repetată pentru a detecta apariţia complicaţiilor.

Antibioticele trebuie să acopere flora colonică (germeni Gram-negativi aerobi, Clostridium şi Bacterioides), cea mai uzuală asociere fiind cefalosporine de prima şi a doua generaţie (Cephodine 1 g, Cefuraxime 750 mg) şi Metronidazol 500 mg (2).

Cei mai mulţi pacienţi răspund favorabil la acest tratament, iar unii răspund numai la măsura de repaus intestinal. Observaţia clinică repetată la pacienţii cu diverticulită îi identifică pe aceia la care au apărut peritonită generalizată sau semne de abces.
Aproximativ 30% din pacienţi nu răspund la tratament medicamentos şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Aspiraţia sub ghidaj CT a unui abces diverticular cunoscut poate fi utilizată ca măsură de stablizare la pacienţii în stare critică, dar este considerată numai o măsură de temporizare.
Pacienţii care nu răspund sau a căror stare se deteriorizează după 24-48 h de la terapie medicamentoasă susţinută, necesită explorare de urgenţă.

II. Tratamentul chirurgical electiv pentru boala diverticulară se bazează pe două premise:

  • intervenţia chirurgicală în plin puseu acut creşte rata mortalităţii;
  • la 30-50% din pacienţii la care se intervine în urgenţă fără o pregătire adecvată a intestinului se practică o colostomie definitivă.

Proceduri chirurgicale
De obicei se practică o incizie pubo-ombilicală pentru un acces, cât mai larg la pelvis, prelungită superior pentru a facilita mobilizarea unghiului splenic. La pacienţii cu antecedente de diverticulită acută pot exista aderenţe între intestinul subţire, oment şi sigmoid. Se recomandă visceroliză înaintea colectomiei sigmoidiene sau hemicolectomiei stângi. în timpul mobilizării colonului descendent se vor feri splina, ureterul stâng, vasele gonadale stângi şi iliaca comună stângă. Colonul trebuie secţionat distal la nivelul rectului, iar proximal nivelul secţiunii este controversat, în prezenţa diverticulozei proximale poate fi lăsat pe loc colonul afectat, dar neinflamat, în condiţiile realizării unei rezecţii satisfăcătoare a intestinului recent inflamat.

Atunci când intervenţia se execută în faza acută a bolii este recomandabil ca aceasta să fie practicată în doi timpi, primul fiind reprezentat de o colostomie în amonte, care reduce inflamaţia şi pune în repaus leziunea, urmată de rezecţie „la rece" a zonei bolnave.Chirurgia în urgenţă în stadiul acut, operaţia trebuie evitată, dacă este posibil. Dacă s-a deschis abdomenul şi se descoperă o diverticulită, se recomandă abţinerea de la orice intervenţie în absenţa perforaţiei.

Indicaţii pentru chirurgie de urgenţă:

  • peritonita fecală
  • peritonita purulentă
  • abcesul pelvic
  • abcesul intraabdominal
  • hemoragia care nu răspunde la tratament medicamentos
  • ocluzia intestinală.

După practicarea inciziei trebuie confirmat diagnosticul şi exclusă o altă patologie coexistentă.
Unii dintre pacienţi, la care s-a intervenit pentru suspiciune de perforaţie diverticulară, fiind depistaţi cu tumoră perforantă colonică la celiotomie.

Bibliografie
1.Tratat de patoligie chirurgicala-sub redactia lui Nicolae Angelescu, editura Medicala, Bucuresti 2003 2. Botterill lan D., Finan Paul J. - Diverticular Disease, Surgery International (voi. 42), 145-153. 3. Gavrilescu S., Juvara I. - Diverticuloza şi diverticulita colonului. Tratat de patologie chirurgicală, 1986, 353-362. 4. Onisei O. - Boala diverticulară a colonului. Compendiu de patologie chirurgicală, 1997, 176-182.