Termen cautat
Categorie

Fractura bratului sau fractura diafizei humerale


GENERALITATI:

DEFINITIE

Fracturile bratului sunt evenimente traumatice caracterizate prin intreruperea partiala sau completa a continuitatii diafizei osului humeral (humerusului), delimitata proximal (superior) de colul chirurgical al humerusului si distal (inferior) de regiunea supracondiliana.

ETIOPATOGENIE

Fracturile diafizei humerale reprezinta aproximativ 3% din totalul fracturilor si 20% din fracturile humerusului.

Principalele cauze sunt accidentele rutiere, caderile sau agresiunile. Au fost efectuate putine studii epidemiologice pe acest subiect, iar cele publicate prezinta date contradictorii in ceea ce priveste demografia pacientilor. Un studiu efectuat pe 249 de cazuri consecutive de fracturi ale humerusului, pe o perioada de 3 ani, releva o incidenta de 60% a fracturilor 1/3 medii de diafiza, 30% in 1/3 proximala, respectiv 10% in cea distala. Mai putin de 10% din aceste fracturi au fost deschise.

A fost observata o distributie bimodala cu un varf in decada a 3-a de viata, unde cauzele principale au fost agresiunea sau accidentele rutiere, cu predominenta barbatilor si un al doilea varf de mai mare amplitudine, in a 7-a decada de viata, in cazul femeilor, atribuite unei cazaturi de la acelasi nivel pe teren de osteoporoza.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele unei fracturi de humerus sunt reprezentate de edem marcat al bratului, aparitia echimozelor (vanatailor), precum si deformarea conturului normal al bratului cu posibilitatea aparitiei unei leziuni tegumentare. O plaga la nivelul bratului, ce se asociaza simptomelor mai sus mentionate, indica existenta unei fracturi deschise, ce necesita tratament chirurgical de urgenta.

Paresteziile (furnicaturile) ce pornesc de la nivelul bratului si iradiaza, in special pe partea externa a antebratului, pana la primele 3 degete ale mainii, pot indica asocierea unei leziuni la nivelul nervului radial, semnul patognomonic fiind imposibilitatea pacientului de a face abductia (miscarea de lateralitata) policelui sau maninii de partea afectata. De asemenea, modificarea culorii (initial alb, apoi marmorat si tardiv culoare inchisa) si a temperaturii tegumentului membrului superior mai jos de nivelul fracturii, indica asocierea unei leziuni vasculare (artera brahiala). Atat complicatiile neurologice cat si cele vasculare reprezinta indicatii absolute ale tratamentului chirurgical de urgenta.

CLASIFICARE

Clasificarea AO/ASIF (Asociatia Ortopezilor) a imparte fracturile diafizei humerale, dupa cum urmeaza:

Tipul A: Fracturi simple (fara fragmente intermediare)

A1: Simple spiroide (in cazul localizarii in 1/3 distala, exista riscul afectarii nervului radial)

A2: Simple cu traiect oblic scurt

A3: Simple cu traiect transversal.

Tipul B: Fracturi cu fragment intermediar “in fluture”

B1: Spiroide cu fragment intermediar (risc de leziune a nervului radial)

B2: Cu deplasarea fragmentului intermediar (de obicei instabile)

B3: Cominutia (fracturarea) fragmentului intermediar (rare)

Tipul C: Fracturi cu traiect complex

C1: Spiroid complex

C2: Bifocal (prezenta a doua focare de fractura pe aceeasi diafiza)

C3: Cominutive neregulate (cazuri rare, de obicei fracturi deschise, cu lipsa de substanta osoasa, frecvent cu leziune de nerv radial, cauzate de proiectile cu viteza mare)

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul se obtine in urma examenului clinic coroborat cu examenul radiologic:

  • Examinarea clinica releva edem marcat si echimoze la nivelul bratului, posibil plaga tegumentara in cazul fracturilor deschise, cu durere intensa spontana, la palparea regiunii focarului de fractura, crepitatii osoase la tentativa de mobilizare a bratului, imposibilitatea transmiterii miscarilor catre antebrat, posibil tulburari de sensibilitate pe teritoriul nervului radial (fata externa a antebratului si primele 3 degete ale mainii) cu imposibilitatea abductiei policelui si/sau mainii in cazul complicatiilor neurologice, absenta pulsului brahial si/sau radial, cu modificari de culoare si temperatura ale tegumentului, in cazul existentei leziunilor vasculare.
  • Examenul radiologic, reprezentat de radiografia humerusului in plan antero-posterior si latero-lateral definitiveaza de obicei diagnosticul.

TRATAMENT:

Tratamentul fracturilor de diafiza humerala depinde de o multitudine de factori, care includ: tipul fracturii, existenta sau nu a leziunilor asociate, complianta pacientului.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC (CONSERVATIV)

In cazul in care fractura de humerus este singura leziune prezenta, nu este deschisa, pacientul este compliant si se obtine o reducere stabila si acceptabila, se poate decide tratamentul conservativ. Acesta presupune reducerea fracturii si imobilizarea membrului superior.

Contraindicatiile tratamentului ortopedic sunt: pacient politraumatizat, fractura deschisa, o alta fractura pe aceeasi parte a corpului, pacient care nu poate sta in picioare sau in sezut, deplasare ireductibila, obezitate, leziune nervoasa ce apare in timpul tratametului ortopedic, prin interpunerea nervului radial in focarul de fractura.

Reducerea se obtine de cele mai multe ori, prin simpla actiune a gravitatiei, cu pacientul in picioare si bratul atarnand liber pe langa trunchi. Aceasta pozitie corecteaza in mare parte deformarea. Contractia reflexa a musculaturii bratului poate determina un grad de angulare, insa pe masura ce pacientul se relaxeaza, aceasta angulare se reduce. Manipularea este rareori necesara.

Imobilizarea se va face cu ajutorul unei atele din rasina sau ghips. Initial se va aplica un strat protector de vata de la nivelul axileo pana la nivelul cotului. Atentie deosebita trebuie acoradata acoperirii corespunzatoare a epicondililor humerusului, deoarece tegumentul poate suferi prin comprimare intre suprafata dura a osului si atela inextensibila. Atela se va aplica pe brat, in forma de U, din medial (axila) spre lateral si peste umar (cu exceptia fracturilor foarte distale). Atela se va mula astfel incat va rezulta o usoara concavitate spre lateral, pentru a contracara deplasarea frecventa in varus a bratului si se va fixa cu fasa elastica. Membrul superior se imobilizeaza la trunchi printr-un sling sau cu ajutorul unui bandaj Velpeau. Pacientul va avea nevoie de analgetice. Pozitia cea mai comoda va fi in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat. Prezenta micilor miscari la nivelul focarului de fractura, manifestata prin crepitatii osoase, este posibila si normala, intrucat astfel este stimulata consolidarea. Crepitatiile diminueaza treptat.

Pe masura ce durerile si edemul diminua, se poate trece de la atela la o orteza pentru fractura de humerus, care permite ingrijirea tegumentului bratului si mobilizarea cotului. Mobilizarea poate incepe precoce cu miscari de pendulare a bratului, folosirea activa a mainii si antebratului. De asemenea, flexia activa a cotului trebuie recuperata cat mai devreme, in timp ce extensia poate fi ajutata de gravitatie.

Controlul clinic si radiologic se efectueaza la 3, 6 saptamani si apoi lunar. Durerea diminua treptat si bratul devine din ce in ce mai stabil. Cand pacientul poate face abductie (ridicarea bratului in lateral fata de trunchi) la 90 de grade fara durere sau mobilitate evidenta in focarul de fractura, se poate renunta la orteza, iar pacientul poate incepe kinetoterapia pentru recuperarea mobilitatii si tonusului muscular.

Consolidarea osoasa se obtine, de obicei, dupa 3 luni. In caz contrar poate intra in discutie o interventie chirurgicala pentru reducere si fixare interna.

 Avantajele tratamentului conservator sunt: optiune neinvaziva, peste 90% rata de vindecare raportata, costuri reduse, pastrarea posibilitatii unei interventii chirurgicale ulterioare, in caz de nevoie.

Dezavantajele sunt: necesitatea compliantei si a supravegherii indeaproape a pacientului, discomfort initial, deformare ce poate depasi limitele de tolerabilitate, posibile tulburari tegumentare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al fracturilor de diafizei humerale cuprinde:

  • reducerea inchisa a fracturii si osteosinteza cu fixator extern
  • reducere inchisa a fracturii si fixare interna cu o tija centromedulara
  • reducere deschisa si fixare interna cu placa si suruburi.

Reducerea inchisa si osteosinteza cu fixator extern

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de: fractura instabila la un pacient instabil, de obicei fixare provizorie, fracturi deschise, leziuni multiple, reducere inacceptabila sau deplasare secundara, leziuni vasculare, prezenta altor leziuni ale membrului superior (cot flotant, leziuni ale mainii sau pumnului), fracturi bilaterale ale humerusului, instalarea tardiva a parezei de nerv radial, leziune a plexului brahial de aceeasi parte, obezitate sau necesitatea incarcarii precoce cu greutate.

Contraindicatiile sunt date de: posibilitatea efecturarii unei fixari definitive, osteoporoza, localizarea fracturii (fragment prea mic), pacient care nu poate suporta interventia chirurgicala.

Avantajele acestei tehnici sunt date de obtinerea unei fixari de urgenta eficiente, reducere anatomica, stabilizare rapida a focarului de fractura cu diminuarea durerilor, facilizarea tratamentului tesuturilor moi, posibilitatea mobilizarii precoce a pacientului politraumatizat, recuperarea functionala rapida.

Dezavantajele includ: posibilitatea deplasarii secundare, risc de infectie pe traiectul fiselor, montajul poate interfera in utilizarea cotidiana a bratului, risc de producere a leziunilor nervoase, necesitatea anesteziei, cu riscurile inerente.

Tehnica montarii fixatorului extern consta in introducerea a 2 sau mai multe fise (tije metalice) in fiecare fragment al humerusului, apoi reducerea fracturii si solidarizarea montajului cu tije conectoare.

Fixatorul extern se poate folosi ca tratament provizoriu, de prima intentie, sau ca fixare definitiva. Daca tesuturile moi sunt vindecate corespunzator si nu exista semne ale unei infectii active, fixatorul se poate extrage si inlocui cu o solutie de osteosinteza definitiva, cum ar fi o tija centromedulara sau placa si suruburi. Daca exista inca semne clinice sau de laborator ale unei infectii, fixatorul extern poate reprezenta solutia definitiva de tratament.

Pacientul trebuie consultat lunar, pana la definitivarea fixarii sau pana la indepartarea fixatorului extern, care poate avea loc numai dupa aparitia semnelor de consolidare osoasa.

Reducere inchisa si fixare interna cu tija centromedulara

Aceasta tehnica reprezinta introducerea unei tije metalice in interiorul canalului medular al humerusului si blocarea acesteia cu suruburi la ambele capete. Uneori, reducerea este foarte dificila si necesita deschiderea focarului de fractura.

Indicatiile pentru utilizarea acestei tehnici sunt: canal medular corespunzator ca lungime si diametru, fracturi pe teren patologic (tumori osoase sau boli osoase fragilizante), fracturi deschise, multiple leziuni asociate, intarziere in consolidare prin folosirea unei alte tehnici, leziuni vasculare, prezenta altor leziuni ale membrului superior (cot flotant, leziuni ale mainii sau pumnului), fracturi bilaterale ale humerusului, instalarea tardiva a parezei de nerv radial, leziune a plexului brahial de aceeasi parte, obezitate sau necesitatea incarcarii precoce cu greutate.

Contraindicatiile sunt date de: obstructia canalului medular, un canal medular prea ingust sau prea scurt, infectia traiectului de introducere a fiselor fixatorului extern, contaminare masiva a fracturii, modificari anatomice ale umarului, fractura ireductibila, osteoporoza extrema, infectie activa, pacient incapabil sa suporte interventia chirurgicala.

Avantajele fixarii cu tija centromedulara sunt: sacrificarii unui procent mai mic de tesuturi moi decat in cazul osteosintezei cu placa si suruburi, stabilizare imediata cu diminuarea durerilor, ingrijirea facila a leziunilor de tesuturi moi, mobilizare precoce a pacientului politraumatizat, restabilirea precoce a functionalitatii bratului.

Dezavantajele sunt reprezentate de: durere si redoare a umarului, necesitatea folosirii aparatului de raze X, risc de leziune a nervului radial, risc de reducere insuficienta, risc infectios, risc de deterioarare a montajului, necesitatea anesteziei.

Ingrijirea postoperatorie cuprinde imobilizarea intr-o orteza de umar, cu reluarea progresiva a mobilitatii bratului cat mai curand, in limita suportabilitatii pacientului. Eforturile fizice trebuie evitate, dar usoare miscari pasive ale bratului sunt benefice pentru recuperarea mobilitatii si prevenirea redorii umarului si cotului. Trebuie evitate miscarile de torsiune care pot pune in pericol montajul. Controalele radiologice se efectueaza la 3 si 6 saptamani postoperator, apoi lunar pana la aparitia consolidarii. Extragerea materialului de osteosinteza nu este necesara decat in cazul in care acesta devine simptomatic si impiedica mobilizarea completa a membrului superior si se poate practica numai dupa consolidarea focarului de fractura (12-24 luni).

Reducere deschisa si fixare interna cu placa si suruburi

Aceasta tehnica presupune deschiderea focarului de fractura, reducere si fixare prin aplicarea unei placi si suruburi, sub control vizual direct. Indicatiile sunt reprezentate de: fracturi cu traiect spiroid , fracturi deschise, reducere inacceptabila prin alte tehnici, cu intarzierea consolidarii, leziuni vasculare, pareza nervului radial, prezenta altor leziuni ale membrului superior (cot flotant, leziuni ale mainii sau pumnului), fracturi bilaterale ale humerusului, instalarea tardiva a parezei de nerv radial, leziune a plexului brahial de aceeasi parte, obezitate sau necesitatea incarcarii precoce cu greutate.

Contraindicatiile sunt: pacient ce nu poate suporta interventia chirurgicala, osteoporoza extrema, infectie activa, osteoporoza extrema.

Avantajele sunt: reducere anatomica, sub control vizual, posibil cea mai stabila fixare, cu reducerea durerilor, mobilizare precoce.

Dezavantajele sunt: incizie mare, risc de leziune nervoasa, risc de deteriorare a montajului, risc infectios si necesitatea anesteziei.

Postoperator, membrul superior se imobilizeaza in orteza de umar, cu permiterea miscarilor usoare active sau pasive in limita tolerabilitatii pacientului. Se poate permite incarcarea cu greutate usoara, in cazul unei stabilitati foarte bune a montajului si a unui os de buna calitate. Controalele radiologice se efectueaza lunar pana la aparitia semnelor de consolidare. Materialul de osteosinteza poate ramane implantat pe termen nedefinit, extragerea fiind necesara doar in cazul deteriorarii acestuia sau aparitiei discomfortului pacientului, dupa finalizarea consolidarii (12-24 luni).

Complicatii

Posibilele complicatii ale tratamentului conservator includ: deplasare secundara si consolidare in pozitie vicioasa, intarziere in consolidare, pierderea mobilitatii articulare a umarului sau cotului, atrofie musculara.

Tratamentul chirurgical in toate formele sale prezinta riscuri mai mari decat cel conservator, justificate insa de beneficiul unei reduceri anatomice si a unei fixari stabile, adica premisele unei vindecari corecte si unei recuperari rapide a functionalitatii membrului superior. Posibilele complicatii intra si postoperatorii sunt: leziuni vasculare cu hemoragie masiva si risc vital, nervoase iatrogene (produse in timpul interventiei), fract.uri iatrogene, infectii, deteriorari ale diferitelor tipuri de montaj cu necesitatea reinterventiei, discomfort prin prezenta materialului de osteosinteza, risc de trombembolie pulmonara (posibil fatala), la care se adauga riscurile date posibilele afectiuni cardiovasculare si respiratorii asociate.

Bibliografie
1.https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Humerus&segment=Shaft 2.Houwelingen AV, McKee MD (2004) Management and Complications of Humeral Shaft Fractures. University of Toronto Medical Journal; 81:96-102. 3.Igbigbi PS, Manda K (2004) Epidemiology of humeral fractures in Malawi. Int Orthop; 28:338-41. 4.Scheerlinck T, Handelberg F (2002) Functional outcome after intramedullary nailing of humeral shaft fractures: comparison between retrograde Marchetti-Vicenzi and unreamed AO antegrade nailing. J Trauma; 52:60-71. 5.Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM (1998) The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br; 80:249-53.

Comentarii

Am suferit o fractura a diafizei humerale in urma unei caderi pe o suprafata betonata de la o inaltime de aproximativ 2.5 metri . Mi-a fost imobilizat bratul pe langa corp cu o fasa. Va rog sa-mi indicati un tratament , eventual homeopatic , pentru a ajuta vindecarea osului si a articulatiei . Mentionez ca am 40 de ani . Va mai rog sa-mi spuneti cam cat dureaza pana se vindeca fractura si bratul isi recapata mobilitatea. Multumesc pentru atentia acordata.

Am suferit o fractura a diafizei humerale in urma unei caderi pe o suprafata betonata de la o inaltime de aproximativ 2.5 metri . Mi-a fost imobilizat bratul pe langa corp cu o fasa. Va rog sa-mi indicati un tratament , eventual homeopatic , pentru a ajuta vindecarea osului si a articulatiei . Mentionez ca am 40 de ani . Va mai rog sa-mi spuneti cam cat dureaza pana se vindeca fractura si bratul isi recapata mobilitatea. Multumesc pentru atentia acordata.

Am suferit o fractura a diafizei humerale in urma unei caderi pe o suprafata betonata de la o inaltime de aproximativ 2.5 metri . Mi-a fost imobilizat bratul pe langa corp cu o fasa. Va rog sa-mi indicati un tratament , eventual homeopatic , pentru a ajuta vindecarea osului si a articulatiei . Mentionez ca am 40 de ani . Va mai rog sa-mi spuneti cam cat dureaza pana se vindeca fractura si bratul isi recapata mobilitatea. Multumesc pentru atentia acordata.

Cu un tratament bine condus fracturile diafizei humerale se consolideaza intr-un timp relativ scurt. Evolutia depinde si de forma anatomo-clinica a fracturii. Dupa trei – patru saptamani intre fragmentele de fractura apare un calus ( os provizoriu format in urma unei fracturi), ulterior acesta se consolideaza. Se recomandă alimente bogate in calciu, dar si in vitamine si minerale. Multa sanatate!
   

Cu un tratament bine condus fracturile diafizei humerale se consolideaza intr-un timp relativ scurt. Evolutia depinde si de forma anatomo-clinica a fracturii. Dupa trei – patru saptamani intre fragmentele de fractura apare un calus ( os provizoriu format in urma unei fracturi), ulterior acesta se consolideaza. Se recomandă alimente bogate in calciu, dar si in vitamine si minerale. Multa sanatate!
   

Cu un tratament bine condus fracturile diafizei humerale se consolideaza intr-un timp relativ scurt. Evolutia depinde si de forma anatomo-clinica a fracturii. Dupa trei – patru saptamani intre fragmentele de fractura apare un calus ( os provizoriu format in urma unei fracturi), ulterior acesta se consolideaza. Se recomandă alimente bogate in calciu, dar si in vitamine si minerale. Multa sanatate!