Termen cautat
Categorie

Fractura de gamba


GENERALITATI:

Oasele lungi fac parte din scheletul membrelor superioare si inferioare. Prin intermediul oaselor lungi se pot realiza miscari de amplitudine mare precum gesturile curente de zi cu zi, in cazul osaturii membrelor superioare si miscarile de mers in cazul membrelor inferioare. Diafizele sau portiunile mijlocii ale oaselor lungi sunt expuse in mod curent traumatismelor care pot determina aparitia fracturilor.

Fracturile reprezinta solutii de continuitate produse la nivelulu unui os asupra caruia a actionat un factor mecanic prin mecanism direct sau prin mecanism indirect. Fracturile reprezinta o intrerupere a continuitatii unui segment osos asupra caruia a actionat o forta mecanica care a intrecut puterea de rezistenta a osului afectat.

Cauzele producerii fracturilor de gamba sunt reprezentate, in general, de caderile accidentale de la inaltimi mari sau mici, traumatismele sportive, traumatismele directe, accidentele rutiere si plagile impuscate. Accidentele rutiere determina cel mai frecvent producerea de fracturi de gamba, insa si sporturile precum fotbalul sau schiatul determina producerea unui numar important de fracturi de gamba.

Fracturile constituie solutii de continuitate sau discontinuitati ori intreruperi produse la nivelul oaselor, de obicei, ca urmare a suferirii unui traumatism. Scheletul gambei este compus din doua oase dispuse paralel unul de celalalt:

  • Tibia este localizata pe partea interna sau mediala a scheletului gambei, constituind osul de sprinjin principal al acesteia.
  • Fibula, cunoscuta si sub denumirea de peroneu reprezinta osul paralel tibiei, mai subtire decat aceasta si localizat in partea externa a gambei, fiind constituit dintr-un corp si doua extremitati articulate cu tibia.

Incidenta fracturilor de gamba

Fracturile de gamba sunt inregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin in comparatie cu persoanele de sex feminin si copiii. La persoanele varstnice, fracturile de gamba se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai tinere, ca urmare a demineralizarii osoase specifice procesului de imbatranire.

La copii, fracturile de gamba se inregistreaza mai rar din cauza elasticitatii marite a oaselor, a musculaturii mai reduse si a greutatii corporale mai scazute.

Varstele la care se inregistreaza cel mai frecvent fracturile de gamba sunt cuprinse intre 20 si 40 de ani, ca urmare a faptului ca prin activitatea lor intensa, persoanele tinere sunt mai expuse traumatismelor. Cea de-a doua perioada in care se inregistreaza o incidenta crescuta a fracturilor de gamba este varsta a III-a ca urmare a instalarii osteoporozei ce determina scarea rezistentei osoase. Copiii sunt, de asemenea, expusi unor astfel de traumatisme in cursul jocurilor, insa acestia sunt totusi mai rar afectati de astfel de afectiuni.

Unele regiuni anatomice sunt mai expuse traumatismelor. Astfel, diafizele tibiale constituie in mod frecvent sedii ale fracturilor membrelor, adesea produse pietonilor ca urmare a traumatismului provocat de barele de soc ale autoturismelor in cazul accidentelor de circulatie.

Clasificarea fracturilor de gamba

Cea mai completa clasificare a fracturilor este cea a sistemului AO a carui clasificare morfologica se bazeaza pe radiografiile antero-posterioare si de profil ale osului. Fracturile deschise se grupeaza dupa clasificarea Gustilio, iar fracturile inchise de diafiza tibiala se pot grupa conform clasificarii Tscherne, in functie de leziunile produse la nivelul tesuturilor moi, de caracteristicile radiologice, leziunile de la nivelul pachetelor vasculare si in functie de prezenta sau absenta sindromului de compartiment.

Fracturile de gamba se clasifica in functie de modul in care actioneaza agentul traumatic, in fracturi directe sau fracturi indirecte.

Fracturile directe se inregistreaza in mod frecvent in caz de accidente rutiere, acestea formandu-se, de regula, la locul de actiune al agentului mecanic. Aceste fracturi se pot produce prin socuri violente, zdrobire sau compresiuni puternice.

Fracturile indirecte se inregistreaza in mod frecvent in cazul accidentelor sportive, fracturile producandu-se in alte locuri decat cel in care actioneaza agentul mecanic traumtatic.

In functie de traiectul rupturii osoase produse, fracturile se pot clasifica in:

  • Fracturi spiroide, cele mai frecvent inregistrate fracturi, care intereseaza ambele oase ale gambei.
  • Fracturi oblice.
  • Fracturi transversale.
  • Fracturi bifocale.
  • Fracturi cominutive, in urma carora rezulta trei sau mai multe fragmente osoase.

In cazul in care fractura intereseaza doar tibia, mecanismul de producere poate fi:

  • Suferirea unui traumatism direct.
  • Suferirea unui traumatism indirect prin torsiunea osului, inregistrat mai rar.
  • Suferirea unei fracturi " de oboseala " produsa la nivelul la care treimea medie a osului se uneste cu treimea superioara, inregistrata in mod frecvent la sportivi, alergatorii de maratoane si la balerini.

Fracturile de peroneu, de asemenea, se pot produce prin urmatoarele trei mecanisme:

  • Suferirea unui traumatism direct la nivelul fetei externe a gambei din care poate rezulta o fractura cominutiva sau transversala.
  • Suferirea unui traumatism indirect care are ca si consecinta torsionarea osului si producerea unei fracturi spiroide, fractura aparent izolate a treimii superioare a fibulei ce poate fi asociata cu fractura maleolei tibiale numita fractura Maisonneuve. In aceasta situatie, pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine este necesara realizarea unei radiografii din fata si profilul gambei.
  • Suferirea unei fracturi " de oboseala " sau de stres, care este inregistrata frecvent la alergatorii de lungi distante,  acest tip de fractura fiind produsa, in general, superior articulatiei tibio - fibulare distale.

Care sunt simptomele ?

In urma producerii unei fracturi osoase, se instaleaza simptome locale si generale. Semnele generale constau in stari de agitatie si de anxietate, senzatii dureroase resimtite in puncte fixe asociate cu impotenta functionala totala, pacientul nereusind sa ridice piciorul de la nivelul planului patului. Alte simptome specifice fracturilor de gamba sunt urmatoarele :

  • Tumefactia regiunii asociata cu deformarea acesteia si cu aparitia echimozelor la nivelul solutiei de continuitate osoasa.
  • Deformarea locala.
  • Pozitia vicioasa aparuta prin deplasarea fragmentelor osoase si prin scurtarea segmentului de electie. Membrul fracturat este mentinut intr-o pozitie de rotatie externa si de adductie, fiind mai scurt decat membrul inferior pereche sanatos.

Semnele de certitudine care confirma prezenta unei fracturi sunt urmatoarele:

  • Mobilitatea anormala.
  • Prezenta crepitatiei osoase.
  • Intreruperea coninuitatii osoase.
  • Netransmisibilitatea miscarilor sau imprimarea unor anumite miscari segmentului distal fracturii, netransmisibile segmentului proximal fracturii ca urmare a intreruperii parghiei osoase.

Complicatii

  1. Complicatiile apar frecvent imediat. Fracturile de gamba sunt cel mai frecvent fracturi deschise. Complicatiile de natura vasculara ale membrului inferior afectat pot sa determine chiar gangrena piciorului. Leziunile de natura vasculara pot fi asociate si cu leziuni de natura nervoasa. Astfel, se poate instala sindromul de compartiment ca si consecinta a hemoragiei si a edemului produse intr-un spatiu fascial inchis. Sindromul de compartiment lasat netratat, determina fibrozarea si retractarea musculaturii de la nivelul lojei interesate.
  2. Complicatiile tardive sunt inregistrate in mod frecvent si sunt reprezentate in principal de intarzierea consolidarii osoase si de pseudoartroza. Printre complicatiile tardice frecvent intalnite se numara si consolidarea dificila care poate aparea in caz de fracturi inregistrate la nivelul la care treimea medie a osului se uneste cu treimea sa inferioara. De asemenea, calusurile vicioase, scurtarile osoase, unghiularile si decalajele osoase constituie complicatii tardive ale fracturilor de gamba.

Calusurile vicioase reprezinta deformari osoase posttraumatice produse prin deplasarea unei fracturi ce modifica rapoartele anatomice fiziologice si determina dezaxarea oaselor sau a articulatiilor. Etiolgia calusurilor vicioase este dubla, fiind reprezentata de fracturi si erorile terapeutice. Calusurile vicioase se pot forma in orice loc s-a produs o fractura cu deplasare. Consecinte importante au inca calusurile fracturilor intraarticulare si juxtaarticulare ce pot compromite complet functia articulara. De altfel, secundar formarii calusurilor vicioase se pot produce si artroze. Unele regiuni sunt mai predispuse dezvoltarii de calusuri vicioase spre deosebire de altele. O astfel de regiune este reprezentata de treimea distala a gambei.

Un calus vicios are dimensiuni mai importante decat un calus normal. Acesta poate sa cuprinda sau sa compreseze nervi, tendoane sau artere urmate de consecinte specifice. Calusurile vicioase nu se pot trata decat pe cale chirurgicala. Rezultatele tratamentului conservator de terapie fizica de recuperare in absenta asocierii cu tratamentul chirurgical va avea rezultate insuficiente.

Osificarea subperiostala este produsa in urma traumatismelor diverse precum fracturile, smulgerile insertiilor tendinoase ale muschilor, dezinseria capsulara, rupturile ligamentare produse in zonele juxtaosoase, luxatiile repuse cu intarziere, alongatiile pasive inempestive pentru mobilizarea articulara, toate determinand decolarea periostala.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul se stabileste cu usurinta pe baza semnelor clinice si a simptomelor reclamate de pacient, in concordanta cu decrierea circumstantelor in care s-a produs accidentul. Examenul radiologic se efectueaza obligatoriu cu scopul identificarii tipului de fractura cu sau fara deplasarea segmentelor osoase, frecventa la copii si pentru precizarea formei traiectului fracturii si a directiei acesteia, care poate fi simpla sau cominutiva si a deplasarii oaselor. De asemenea, se urmareste identificarea unor eventuale alte linii de fractura si prezenta unor eventuale defecte osoase precum lipsa masei osoase si evaluarea calitatii osoase. Examenul radiologic se efectueaza din fata si profilul membrului, fiind necesar ca imaginea radiografica sa cuprinda si articulatia gleznei si articulatia genunchiului.

Semnele de probabilitate ale unei fracturi de gamba constau in urmatoarele manifestari:

  • Resimtirea unei dureri cu caracter spontan sau intr-un punct fix, exacerbata prin palpare sau prin mobilizare.
  • Impotenta functionala a membrului afectat.
  • Prezenta echimozelor tardive.
  • Tumefactia, edemul si cresterea temperaturii locale.

Semnele de certitudine ale unei fracturi de gamba constau in urmatoarele manifestari:

  • Mobilitatea anormala la nivelul focarului de fractura.
  • Perceperea palpatorie a unei crepitatii osoase in momentul mobilizarii membrului afectat.
  • Netransmisibilitatea miscarilor distal de focarul de fractura.
  • Intreruperea continuitatii osoase evidenta prin inspectie sau palpatie.

Bilantul clinic si cel radiologic au ca principale obiective:

  • Stabilirea unui diagnostic de fractura de gamba de certitudine.
  • Aprecierea starii tegumentului.
  • Identificarea contuziilor susceptibile de evolutie spre necroza.
  • Deschiderea focarului de fractura.
  • Analizarea si identificarea complicatiilor.
  • In mod obligatoriu trebuie evaluate pulsul arterial, temperatura locala, coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea dureroasa sub nivelul focarului de fractura.

In cazul politraumatismelor, in urma efectuarii unui examen clinic complet si rapid se vor stabili prioritatile de natura terapeutica. In toate situatiile in care se identifica si fracturi se procedeaza la imobilizarea provizorie a membrului afectat cu scopul evitarii aparitiei emboliei gazoase care determina agravarea leziunilor tesuturilor moi in perioada imobilizarii pacientului.

TRATAMENT:

Tratamentul este initiat prin acordarea primului ajutor la locul producerii accidentului. Imobilizarea provizorie a regiunii afectate a membrului are urmatoarele obiective:

  • Atenuarea durerii.
  • Prevenirea instalarii complicatiilor ce pot consta in deschiderea focarului de fractura, producerea de hemoragii sau sectionarea nervilor.

Imobilizarea provizorie a membrului este precedata de degajarea membrelor si dezbracarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acopera. Hainele se vor sectiona la incheieturi. Tratamentul definitiv aplicat in functie de tipul fracturii cuprinde tratamentul ortopedic, interventii de osteosinteza sau aplicarea unui fixator extern.

Tratament conservator

Tratamentul conservator nu mai este recomandat pentru reducerea fracturilor de diafiza tibiala. Aparatele gipsate si ortezele erau folosite in trecut in mod frecvent pentru imobilizarea oaselor fracturate, insa studiile desfasurate ulterior au demonstrat ca aplicarea de astfel de aparate reductive conservatoare conduc in mod frecvent la lipsa consolidarii osoase sau la o consolidare osoasa vicioasa. Problematica inregistrata in aceste cazuri consta in redoarea articulara si artrozele instalate in urma mobilizarii, care pot avea caracter debilitant. Cu toate acestea, nu exista dovezi ca anumite tipuri de imobilizare sunt mai eficiente decat altele, insa s-a demonstrat ca fixarea osoasa centromedulara este net superioara calitativ metodelor conservatoare utilizate in trecut.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul ortopedic se aplica in cazul fracturilor fara deplasare sau a fracturilor transversale cu deplasare si consta in reducerea sub efectul anesteziei a fracturii transversale care devin stabile si imobilizarea intr-un aparat gipsat  femuro - podal.

Pentru prevenirea complicatiilor de natura circulatorie, pacientul trebuie supravegheat in primele 24 de ore ce succed accidentul si fractura trebuie examinata radiologic imediat dupa reducerea sa, urmata de controale saptamanale pana la trei sau patru saptamani. Ulterior, medicul va monitoriza evolutia procesului de vindecare osoasa prin efectuarea de radiografii lunare pacientului pana la momentul producerii consolidarii osoase. Pacientilor li se poate recomanda si folosirea unui toc de mers care le ofera un sprijin progresiv dupa o perioada de o luna.

Tratamentul prin osteosinteza este aplicat in caz de fracturi instabile produse la nivelul treimii medii a gambei, in cazul carora aplica tije Kuntschner centromedulare cu alezaj. In cazul fracturilor cominutive, fracturilor produse in treimea proximala sau distala a osului si in cazul fracturilor produse in dublu etaj este recomandata aplicarea tijelor centromedulare zavorate. In cazul in care nu este posibila aplicarea unei tije zavorate pentru remedierea fracturii treimii proximale sau a treimii distale, se poate apela la aplicarea placutelor sau a tijelor elastice Ender sau Rush.

Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui fixator extern este recomandat in caz de fracturi deschise unde este impusa si debridarea si in cazul fracturilor cominutive unde tijele Kuntschner unice nu pot sa asigure gradul necesar de stabilitate.

Evolutia si prognosticul fracturilor de gamba

In cazul unui tratament corect, fracturile evolueaza prin consolidare ca urmare a unirii capetelor osoase fracturate prin calus. Din punct de vedere clinic, edemul si durerea se remit, deficitul functional scade progresiv, iar la palpare se poate simti, in cazul oaselor superficiale, dezvoltarea unui manson ce uneste cele doua capete osoase. In functie de osul afectat, functia normala a acestuia se poate relua in decurs de patru pana la douasprezece saptamani.

Din punct de vedere radiografic, dupa aproximativ 10 zile, traiectul solutiei de continuitate se largeste, iar extremitatile fragmentelor osoase se estompeaza ca urmare a procesului de resorbtie osoasa. Dupa trecerea a trei pana la patru saptamanai, intre cele doua capete osoase se formeaza calusul, care are aspectul radiologic al unui " nor ". Densitatea sa se mareste treptat formandu-se in jurul capetelor osoase o opacitate globuloasa sau fusiforma ce inglobeaza si uneste fragmentele osoase fracturare. Pe masura trecerii timpului, calusul se remaniaza, isi reface forma si structura osoasa. Astfel, prognosticul fracturilor de gamba tratate corect si timpuriu este favorabil.