Termen cautat
Categorie

Hallux valgus sau monturile


Autor: Doina Voicu

GENERALITATI:

Ce este hallux valgus?

Hallux valgus sau monturile reprezinta o tulburare de statica a antepiciorului, care se manifesta prin proeminenta osului de la baza degetului mare al piciorului, numit cap metastarsian. Este o afectiune frecventa la femei, dar este intalnita si la barbati. De obicei este insotita de aparitia unui nod sau a unei umflaturi de culoare rosie, dureroasa sau nedureroasa, in articulatia degetului mare de la picior sau in jurul acesteia.

Cauze care determina aparitia Hallux valgus

Sunt necunoscute cauzele responsabile de aparitia tulburarii, dar cu toate acestea se cunosc factorii favorizanti si factorii de risc.

Factorii favorizanti includ

  • afectiuni inflamatorii precum este poliartrita reumatoida, care afecteaza piciorul, il destabilizeaza si determina aparitia monturilor.
  • anumite tipuri morfologice ale piciorului, care produc tulburarile de statica.
  • laxitatea ligamentara specifica femeilor, care este influentata hormonal, iar ligamentele antepiciorului cedeaza si duc la deplasarea si proeminenta osului de baza al acestuia, motiv pentru care sunt mai frecvente in randul femeilor.
  • traumatisme care au afectat structurile osteo-ligamentare ale piciorului si au modificat raporturile dintre acestea.
  • amputarea degetului al doilea, care trebuie evitata.

Factorii de risc includ:

  • obezitatea sau scaderea rapida in greutate.
  • piciorul plat poate fi responsabil de aparitia deformatiei hallux valgus, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
  • istoric familial de monturi, astfel incat fiicele mostenesc in proportie de 50% din cazuri piciorul mamei.
  • incaltamintea incomoda, cu tocuri inalte si foarte stramta nu produce hallux-valgus, dar contribuie la agravarea celui existent.

Simptome si evolutie

Se cunosc doua tipuri importante de hallux-valgus, respectiv cel congenital, intalnit la varsta adolescentei si cel dobandit, care se formeaza la varsta maturitatii. La actiunea unui stimul, degetul mare se inclina spre celelalte si se roteste in jurul sau. Din cauza faptului ca impinge catre celelalte degete, acestea sunt nevoite sa se suprapuna, din lipsa spatiului de care au nevoie.

Apoi apare deformatia specifica, atunci cand osul de baza al piciorului se deplaseaza medial, se roteste si se ridica. Pacientul cu monturi va prezenta durere la nivelul celui de-al doilea deget, din cauza incalecarii degetului mare, alaturi de ingrosarea stratului cornos superficial al pielii si ulceratii la nivelul monturilor.

Afectiunea poate evolua intr-o forma severa, atunci cand lezeaza degetele invecinate si intregul antepicior. Durerile se simt in permanenta si devin dificil de suportat. Daca monturile sunt de tipul juvenil sau congenital, evolutia acestora este lenta, iar simptomele sunt resimtite in jurul varstei de 40 de ani. Tipul de hallux-valgus care apare la maturitate evolueaza rapid si se manifesta prin deformari complexe ale intregului picior.

DIAGNOSTIC:

Hallux valgus se poate diagnostica prin efectuarea unei anamneze. Aceasta consta in evaluarea istoricului aparitiei simptomelor, alaturi de factorii care influenteaza severitatea acestora, incaltamintea purtata de pacient, tratamentele anterioare sau activitatile pe care le desfasoara, printre altele. De asemenea, se va realiza un examen fizic pentru a analiza atat antepiciorul, cat si intregul aparat locomotor in repaus, sarcina si mers.

In diagnosticarea monturilor este extrem de utila radiografia, deoarece permite efectuarea unui diagnostic diferentiat, pentru a exclude alte diagnostice. De asemenea, radiografia este de ajutor inainte de o interventie chirurgicala, deoarece ajuta la alegerea unor tehnici chirurgicale adecvate.

In unele cazuri se poate utiliza un CT-scanner, pentru a se analiza structurile osoase cu precizie. Daca se folosesc analize biologice ale sangelui, acestea permit diagnosticarea poliartritei reumatoide, a infectiilor locale sau a gutei, toate acestea fiind afectiuni cu simptome asociate hallux valgus.

TRATAMENT:

Tratamentul impotriva monturilor urmareste reconstruirea unui picior care sa fie atat estetic, cat si functional, pentru a se putea desfasura cu usurinta activitatile cotidiene.

Cu toate ca se apeleaza uneori la un tratament naturist, acesta este ineficient impotriva hallux valgus, iar in unele cazuri, anumite substante aplicate local pot cauza arsuri sau infectii. Este recomandata in schimb utilizarea vaselinei neutre, pentru a proteja pielea impotriva actiunii mecanice a incaltamintei.

Tratament medical impotriva hallux valgus-ului

Tratamentul medical care se poate urma, include evitarea activitatilor fizice, sportive sau profesionale, care cresc severitatea bolii, precum statul in picioare, jogging sau foot-bool. Acestea se pot inlocui cu inot sau clicism, fiind activitati care amelioreaza suferinta. Este extrem de important ca pacientul sa poarte incaltaminte confortabila, pentru un mers lipsit de durere.

Unii pacienti cu monturi se pot confrunta cu neplaceri la incaltarea piciorului, dar utilizarea unor pansamente de protectie speciale si a unor separatoare digitale permite evitarea acestor neplaceri. Sunt recomandate ortezele sau sustinatoarele plantare de corectie a staticii piciorului, daca sunt bine executate, iar pentru ameliorarea durerii, se pot administra antialgice si antiinflamatoare. Este important ca acestea sa fie consumate cu prudenta, pentru a preveni efectele lor secundare.

Tratamentul medical aplicat impotriva inflamatiilor locale se administreaza cu prudenta, pentru a evita suprainfectarea lor. Infiltratiile locale cortizonice sunt nerecomandate la nivelul intregului picior, deoarece acestea determina aparitia unor rupturi tendinoase sau ligamentare, alaturi de producerea infectiilor severe si afectarea arhitecturii piciorului.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este si cel mai eficient pentru indepartarea monturilor si calmarea durerii. Printr-o interventie chirurgicala se reface piciorul atat din punct de vedere estetic, cat si functional. Este important ca tratamentul sa se aplice in timp util, pentru se preveni aparitia unor deformari mai grave, care sunt si greu de tratat.

Obiectivul interventiei chirurgicale consta in recrearea unui organ de sprijin si de mers aproape normal, care sa beneficieze de o arhitectura armonioasa si sa fie nedureros. Din fericire pentru paciente, exista astazi numeroase tehnici care sa asigure un mers precoce, inca din prima zi post-operator, pentru a fi posibila reluarea imediata a activitatilor profesionale si sportive.

In cazul in care exista propuneri de operatii care necesita imobilizare gipsata indelungata, imobilizare la pat sau mersul cu carje, acestea trebuie evitate. Fiecare tehnica presupune avantaje, dar si dezavantaje, iar orice interventie urmareste refacerea axului normal al razei 1. Pentru aceasta, metatarsianul trebuie taiat si deplasat in pozitia fireasca. Tehnicile trebuie sa fie simple si fiabile, sa pastreze cat mai mult din capitalul osos, sa se realizeze o fixare corecta, prin utilizarea unor suruburi speciale din titan, cat si sa faca posibila o reluare usoara, atunci cand monturile vor recidiva.

In situatii speciale, este recomandat sa se evite interventia chirurgicala, pentru a nu pune in pericol viata pacientului. Astfel, operatia este contraindicata in cazul insuficientei venoase periferice, a arteriopatiei obliterante sau a piciorului diabetic.

Indepartarea durerii este esentiala in orice operatie, motiv pentru care se aplica metode anestezice moderne, care sunt eficiente pentru o perioada de 26-48 de ore. Cea mai eficienta anestezie este cea loco-regionala, deoarece asigura o indepartare a durerii pe o perioada indelungata, cat si reluarea precoce a mersului.

Complicatiile unei interventii chirurgicale in cazul hallux-valgus

Cu toate ca orice operatie poate fi insotita de complicatii, acestea pot fi prevenite. Daca deformatia este prezenta si dupa operatie, poate fi cauzata de o corectie insuficienta. O complicatie este corectia exagerata sau hiper-corectia, care poarta denumirea de hallux-varus, dar care poate fi corectata.

O alta complicatie poate fi recidiva monturilor, survenita in urma unei interventii chirurgicale ineficiente. Infectia este o complicatie frecventa a operatiilor, daca nu se aplica corespunzator normele de sterilitate. Alte complicatii ale unei interventii chirurgicale in cazul hallux valgus pot fi scurtarea majora a halucelui, redoarea articulara sau tromboza venoasa, dar toate acestea pot fi prevenite, iar piciorul isi va recapata atat forma, cat si functionalitatea.

Comentarii

03 Aprilie 2008

Generalitati

Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Hallux-valgus-ul („mont”) reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. In nici un caz nu poate fi vorba despre un os sau cartilaj nou aparut, asa cum inca se mai considera.

Cauze

Cauzele nu sunt cunoscute, putem insa vorbi despre factori favorizanti si factori de risc:

1. Factori favorizanti
- anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de marime particulare a oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;
- preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin laxitatea ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate si menopauza); ligamentele antepiciorului cedeaza, favorizand deplasarea si proeminenta primului metatarsian.
- bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;
- traumatisme din antecedente, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare ale piciorului si au modificat raporturile dintre ele;
- lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales iatrogena) este un factor foarte cunoscut (motiv pentru care amputatia degetului al doilea trebuie evitata).

2. Factori de risc
- incaltamintea „eleganta” si incomoda, stramta si cu tocuri, indelung diabolizata, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
- istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele „mostenind” piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
- piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
- obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.

Mecanism fiziopatologic

Mecanismul fiziopatologic poate fi descris succint in cateva etape:

- Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat, cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.

- Se produce o miscare complexa locala:
1. Halucele („degetul mare”) se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se „incalece” prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
2. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus) se roteste si se ridica, capul sau proemina sub piele si constituie deformatia tipica.

- Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o „coarda” ce se opune revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar deformatia se perenizeaza.

- Aceste modificari produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si, ca urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia progresiva de:
1. metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, „bataturi”)
2. grife digitale (degete „in ciocan”)
3. deformatie Taylor’s bunion („montul croitorului”), care constituie tabloul final al deformatiei complexe denumita „picior triunghiular”.

- Secundar pot apare „bataturi”, unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot suprainfecta.

Motivele consultatiei/simptome

- deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei: proeminenta capului metatarsian si deplasarea halucelui in valgus, aspectul estetic „dizgratios” al piciorului;
- dureri importante in repaus sau la efort (mers);
- deformatii asociate: grifa digitala, „montul croitorului” (Taylor’s Bunion), metatarsalgii. Deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de ingrijorare si deci, de consultatie;
- hiperkeratoza („batatura”) reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
- inflamatia pielii din vecinatatea „montului”, mergand pana la bursite si chiar infectii grave, provocate de acelasi conflict mecanic cu incaltamintea.

Medici recomandati pentru tratament

- Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, de preferinta cel specializat in chirurgia („labei”) piciorului si cu o mare experienta specifica.
- Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
- Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.

Diagnostic

Diagnosticul este predominant clinic, bazat pe:

- Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
- Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers, si nu in ultimul rand incaltamintea.

Investigatii

- Radiografia este utila:
1. pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
2. preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
3. Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa si extrem de pretentioasa.

- Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea extrem de precisa a structurilor oasoase si a raporturilor dintre ele.

- Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;

- Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.

Diagnostic diferential

- Artropatia microcristalina (guta) poate simula „montul” datorita proeminentei, insa durerile sunt acute, de instalare brutala, iar deplasarea metatarsianului lipseste.
- Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specifice.

Evolutie

- Este inevitabila catre agravare lenta si progresiva, insa ritmul difera in functie de cele doua mari forme:
1. tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
2. tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.

- Poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ;

- Poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale;

Profilaxie

- Nu exista o profilaxie specifica, hallux-valgus-ul („monturi”) neputand fi prevenit.
- Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot agrava.

Tratament

Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.

Tratamentul „naturist” merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite.
- Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca „montul” este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc.
- Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul.
- Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea iritanta mecanica a incaltamintei.

Tratamentul conservator presupune:
- Adaptarea activitatii fizice, profesionala sau sportiva, in vederea reducerii suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar sporturile agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot, ciclism).
- Adaptarea incaltamintei este capitala iar cerinta majora este confortul. Nu exista o reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta „elegantei” catre o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea conflictului si asigurarea unui mers confortabil, nedureros.
- Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului pot fi utile, cu conditia de a fi bine executate. Prin armonizarea presiunilor plantare, amelioreaza metatarsalgiile asociate hallux-valgusului dar nu modifica evolutia deformatiei.
- Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului local.
- Trebuie evitate cu desavarsire „ortezele de hallux-valgus”. Actionand simptomatic si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in Romania, au un efect devastator asupra articulatiei, respectiv degenerarea artrozica rapida.
- Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia, insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.
- Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului picior (popular, „laba piciorului”). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea arhitecturii piciorului si infectii grave.
- Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor.

Tratamentul chirurgical

Generalitati

- Este singurul capabil sa inlature deformatia, sa calmeze durerea si sa permita incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive sau de loisir.
- Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile
- Presupune un orizont de asteptare rezonabil: chirurgia piciorului nu reda un picior „nou” ci incearca sa restabileasca o armonie arhitecturala pierduta odata cu trecerea anilor.
- Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea unor articulatii.
- Desi interventiile au un rezultat estetic spectaculos, aceasta chirurgie nu trebuie sa devina una estetica, ci sa ramana una pur functionala, determinata de durere si dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional.
- Prezenta unui chirurg bine specializat, eventual dedicat („labei”) piciorului este capitala: cel care efectueaza aceste operatii in mod curent si cu succes poate minimiza rata complicatiilor.

Principii

- Vizeaza sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
- Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior „de fotomodel”.
- Exista doua interese aparent contrare, de fapt complementare, ce trebuie armonizate: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.

Scopuri

- Indepartarea deformatiei („monturi”) nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de „monturi”. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
- Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita toata gama de complicatii majore determinate de imobilizare. Trebuie evitate orice propuneri de operatii ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
- Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei „elegante”.

Tehnici

- Tehnicile sunt multiple iar dezvoltarea lor exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa.
- Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1, deformat prin deplasarea halucelui („degetul mare”) si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie taiat si deplasat la locul lui, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
- Cerinte majore ale tehnicilor:
1. sa pastreze cat mai mult din capitalul osos,
2. sa fie fie simple, fiabile si reproductibile,
3. fixare performanta, realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi speciale din titan.
4. sa permita o reluare facila in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
- Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:
1. sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
2. osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
3. chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe.

Controlul durerii

- Indepartarea totala a durerii este esentiala si dezirabila.
- Controlul durerii este fundamental, dovada fiind - larg raspandita reputatie nefasta a chirurgiei antepiciorului. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter „ambulator”, de tip „one-day-surgery”.
- Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
- Analgezicele de tip morfinic sunt pe deplin justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
- Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului in marea majoritate a cazurilor.

Contraindicatii

- Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta
- Arteriopatia obliteranta („arterita”)
- Insuficienta venoasa periferica („varicele”) trebuie minutios evaluate de catre chirugul vascular
- Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este o urgenta absolut necesara, ea poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot pune in pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu adaptarea incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.

Complicatii

Orice procedura chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:
- corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
- hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind insa de tehnici de corectie;
- recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei „elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie.”
- metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip „global”;
- infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
- algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori terenului vascular particular (varice);
- scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau „bricolajului” cu mijloace tehnice insufuciente.

Rezultate

- In mana unui specialist al domeniului, procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte „eleganta”.
- Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele „clasice”, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
- Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
- Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.
- Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite, abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.

Autor: Dr. Marius Uscatu
Specialist in chirurgia gleznei si a piciorului
Chirurgia gleznei si a piciorului

03 Aprilie 2008

Generalitati

Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Hallux-valgus-ul („mont”) reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. In nici un caz nu poate fi vorba despre un os sau cartilaj nou aparut, asa cum inca se mai considera.

Cauze

Cauzele nu sunt cunoscute, putem insa vorbi despre factori favorizanti si factori de risc:

1. Factori favorizanti
- anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de marime particulare a oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;
- preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin laxitatea ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate si menopauza); ligamentele antepiciorului cedeaza, favorizand deplasarea si proeminenta primului metatarsian.
- bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;
- traumatisme din antecedente, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare ale piciorului si au modificat raporturile dintre ele;
- lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales iatrogena) este un factor foarte cunoscut (motiv pentru care amputatia degetului al doilea trebuie evitata).

2. Factori de risc
- incaltamintea „eleganta” si incomoda, stramta si cu tocuri, indelung diabolizata, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
- istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele „mostenind” piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
- piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
- obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.

Mecanism fiziopatologic

Mecanismul fiziopatologic poate fi descris succint in cateva etape:

- Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat, cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.

- Se produce o miscare complexa locala:
1. Halucele („degetul mare”) se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se „incalece” prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
2. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus) se roteste si se ridica, capul sau proemina sub piele si constituie deformatia tipica.

- Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o „coarda” ce se opune revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar deformatia se perenizeaza.

- Aceste modificari produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si, ca urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia progresiva de:
1. metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, „bataturi”)
2. grife digitale (degete „in ciocan”)
3. deformatie Taylor’s bunion („montul croitorului”), care constituie tabloul final al deformatiei complexe denumita „picior triunghiular”.

- Secundar pot apare „bataturi”, unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot suprainfecta.

Motivele consultatiei/simptome

- deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei: proeminenta capului metatarsian si deplasarea halucelui in valgus, aspectul estetic „dizgratios” al piciorului;
- dureri importante in repaus sau la efort (mers);
- deformatii asociate: grifa digitala, „montul croitorului” (Taylor’s Bunion), metatarsalgii. Deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de ingrijorare si deci, de consultatie;
- hiperkeratoza („batatura”) reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
- inflamatia pielii din vecinatatea „montului”, mergand pana la bursite si chiar infectii grave, provocate de acelasi conflict mecanic cu incaltamintea.

Medici recomandati pentru tratament

- Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, de preferinta cel specializat in chirurgia („labei”) piciorului si cu o mare experienta specifica.
- Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
- Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.

Diagnostic

Diagnosticul este predominant clinic, bazat pe:

- Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
- Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers, si nu in ultimul rand incaltamintea.

Investigatii

- Radiografia este utila:
1. pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
2. preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
3. Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa si extrem de pretentioasa.

- Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea extrem de precisa a structurilor oasoase si a raporturilor dintre ele.

- Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;

- Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.

Diagnostic diferential

- Artropatia microcristalina (guta) poate simula „montul” datorita proeminentei, insa durerile sunt acute, de instalare brutala, iar deplasarea metatarsianului lipseste.
- Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specifice.

Evolutie

- Este inevitabila catre agravare lenta si progresiva, insa ritmul difera in functie de cele doua mari forme:
1. tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
2. tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.

- Poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ;

- Poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale;

Profilaxie

- Nu exista o profilaxie specifica, hallux-valgus-ul („monturi”) neputand fi prevenit.
- Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot agrava.

Tratament

Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.

Tratamentul „naturist” merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite.
- Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca „montul” este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc.
- Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul.
- Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea iritanta mecanica a incaltamintei.

Tratamentul conservator presupune:
- Adaptarea activitatii fizice, profesionala sau sportiva, in vederea reducerii suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar sporturile agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot, ciclism).
- Adaptarea incaltamintei este capitala iar cerinta majora este confortul. Nu exista o reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta „elegantei” catre o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea conflictului si asigurarea unui mers confortabil, nedureros.
- Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului pot fi utile, cu conditia de a fi bine executate. Prin armonizarea presiunilor plantare, amelioreaza metatarsalgiile asociate hallux-valgusului dar nu modifica evolutia deformatiei.
- Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului local.
- Trebuie evitate cu desavarsire „ortezele de hallux-valgus”. Actionand simptomatic si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in Romania, au un efect devastator asupra articulatiei, respectiv degenerarea artrozica rapida.
- Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia, insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.
- Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului picior (popular, „laba piciorului”). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea arhitecturii piciorului si infectii grave.
- Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor.

Tratamentul chirurgical

Generalitati

- Este singurul capabil sa inlature deformatia, sa calmeze durerea si sa permita incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive sau de loisir.
- Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile
- Presupune un orizont de asteptare rezonabil: chirurgia piciorului nu reda un picior „nou” ci incearca sa restabileasca o armonie arhitecturala pierduta odata cu trecerea anilor.
- Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea unor articulatii.
- Desi interventiile au un rezultat estetic spectaculos, aceasta chirurgie nu trebuie sa devina una estetica, ci sa ramana una pur functionala, determinata de durere si dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional.
- Prezenta unui chirurg bine specializat, eventual dedicat („labei”) piciorului este capitala: cel care efectueaza aceste operatii in mod curent si cu succes poate minimiza rata complicatiilor.

Principii

- Vizeaza sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
- Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior „de fotomodel”.
- Exista doua interese aparent contrare, de fapt complementare, ce trebuie armonizate: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.

Scopuri

- Indepartarea deformatiei („monturi”) nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de „monturi”. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
- Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita toata gama de complicatii majore determinate de imobilizare. Trebuie evitate orice propuneri de operatii ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
- Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei „elegante”.

Tehnici

- Tehnicile sunt multiple iar dezvoltarea lor exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa.
- Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1, deformat prin deplasarea halucelui („degetul mare”) si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie taiat si deplasat la locul lui, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
- Cerinte majore ale tehnicilor:
1. sa pastreze cat mai mult din capitalul osos,
2. sa fie fie simple, fiabile si reproductibile,
3. fixare performanta, realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi speciale din titan.
4. sa permita o reluare facila in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
- Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:
1. sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
2. osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
3. chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe.

Controlul durerii

- Indepartarea totala a durerii este esentiala si dezirabila.
- Controlul durerii este fundamental, dovada fiind - larg raspandita reputatie nefasta a chirurgiei antepiciorului. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter „ambulator”, de tip „one-day-surgery”.
- Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
- Analgezicele de tip morfinic sunt pe deplin justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
- Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului in marea majoritate a cazurilor.

Contraindicatii

- Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta
- Arteriopatia obliteranta („arterita”)
- Insuficienta venoasa periferica („varicele”) trebuie minutios evaluate de catre chirugul vascular
- Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este o urgenta absolut necesara, ea poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot pune in pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu adaptarea incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.

Complicatii

Orice procedura chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:
- corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
- hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind insa de tehnici de corectie;
- recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei „elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie.”
- metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip „global”;
- infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
- algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori terenului vascular particular (varice);
- scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau „bricolajului” cu mijloace tehnice insufuciente.

Rezultate

- In mana unui specialist al domeniului, procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte „eleganta”.
- Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele „clasice”, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
- Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
- Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.
- Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite, abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.

Autor: Dr. Marius Uscatu
Specialist in chirurgia gleznei si a piciorului
Chirurgia gleznei si a piciorului

BUNA ZIUA,
Am fost operata de d-l Doctor Marius Uscatu la ambele picioare de “monturi” in august 2009 la piciorul drept si la 1 martie 2010 la piciorul stang , momentan sunt in recuperare operatiile au fost foarte reusite si ma simt excelent. .Multumesc pe aceasta cale d-lui Doctor si echipei , sfatuiesc persoanele care au astfel de deformatii osoase sa-l contacteze pe d-l Doctor , nu va ganditi ca sunt costuri mai ridicate , va spun sincer ca merita , am fost tratata ca un om nu ca un animal, am vazut persoane operate la alte spitale care pur si simplu erau mutilate .
Va multumesc inca odata d-le Doctor si Sfintele Sarbatori Pascale sa va aduca sanatate si fericire in suflet!

Procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte eleganta.

BUNA ZIUA,
Am fost operata de d-l Doctor Marius Uscatu la ambele picioare de “monturi” in august 2009 la piciorul drept si la 1 martie 2010 la piciorul stang , momentan sunt in recuperare operatiile au fost foarte reusite si ma simt excelent. .Multumesc pe aceasta cale d-lui Doctor si echipei , sfatuiesc persoanele care au astfel de deformatii osoase sa-l contacteze pe d-l Doctor , nu va ganditi ca sunt costuri mai ridicate , va spun sincer ca merita , am fost tratata ca un om nu ca un animal, am vazut persoane operate la alte spitale care pur si simplu erau mutilate .
Va multumesc inca odata d-le Doctor si Sfintele Sarbatori Pascale sa va aduca sanatate si fericire in suflet!

Procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte eleganta.

BUNA ZIUA,
Am fost operata de d-l Doctor Marius Uscatu la ambele picioare de “monturi” in august 2009 la piciorul drept si la 1 martie 2010 la piciorul stang , momentan sunt in recuperare operatiile au fost foarte reusite si ma simt excelent. .Multumesc pe aceasta cale d-lui Doctor si echipei , sfatuiesc persoanele care au astfel de deformatii osoase sa-l contacteze pe d-l Doctor , nu va ganditi ca sunt costuri mai ridicate , va spun sincer ca merita , am fost tratata ca un om nu ca un animal, am vazut persoane operate la alte spitale care pur si simplu erau mutilate .
Va multumesc inca odata d-le Doctor si Sfintele Sarbatori Pascale sa va aduca sanatate si fericire in suflet!

Procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte eleganta.

Pagini