Hemoragia digestiva

Cuprins articol

1. Generalitati
2. Diagnostic
3. Tratament

Simptome

Astenie, Dispnee, Rectoragie, Scaune inchise la culoare, Scaune de culoare neagra (Melena), Varsaturi cu sange digerat - in zat de cafea

Categorii de medicamente

Tractul digestiv si metabolism

PREPARATE PENTRU URECHI

Imagini

GENERALITATI:

Hemoragia digestiva cuprinde orice sangerare cu originea la nivelul tractului gastrointestinal. In functie de localizare, se imparte in hemoragie digestiva superioara sau inferioara, iar cantitativ poate varia de la foarte redusa (detectabila in scaun doar prin metode de laborator), pana la sangerare masiva, amenintatoare de viata. Avand cauze variate, si modul de prezentare difera, de la anemie usoara si pana la varsatura cu sange rosu, proaspat.

Pacientii cu hemoragie digestiva superioara se prezinta de obicei cu hematemeza (varsatura care contine sange proaspat sau sange partial digerat-numita varsatura in “zat de cafea”) si/sau melena (scaun negru, moale, lucios). De obicei sangele provine din tractul digestiv superior (esofag, stomac, duoden). Evaluarea initiala a pacientilor cu hemoragie digestiva superioara implica stabilirea statusului hemodinamic si, eventual, instituirea manevrelor de resuscitare. Metodele de diagnostic (de obicei endoscopia digestiva) pot reprezenta in acelasi timp si masuri de tratament.

Hemoragia digestiva inferioara reprezinta sangerarea cu originea la nivelul tractului digestiv de sub unghiul duodenojejunal (intestin subtire, intestin gros). Se suspicioneaza cand pacientii acuza hematochezie (prezenta de sange proaspat cu/fara cheaguri amestecat cu materiile fecale sau care “coafeaza” materiile fecale).

Este foarte important de retinut ca diferentierea intre hemoragia digestiva superioara si cea inferioara pe baza scaunului nu e absoluta, intrucat poate sa apara melena (sange negru, moale, lucios) si de la nivelul colonului drept sau din intestinul subtire, iar sangele proaspat in scaun poate fi observant si dupa sangerarile digestive superioare masive. De aceea, este foarte important sa se excluda o hemoragie masiva provenita din tractul gastrointestinal superior, la pacientii cu stare generala grava care se prezinta cu sange proaspat in scaun.

DIAGNOSTIC:

Evaluarea initiala

Evaluarea initiala a pacientului cu hemoragie digestiva include realizarea unui istoric al afectiunilor de care sufera pacientul, examinarea clinica, teste de laborator si, in unele cazuri, manevre ca lavajul nasogastric sau endoscopia digestiva.

Este foarte important ca initial sa se stabileasca severitatea sangerarii, pentru ca ulterior sa se decida tipul de tratament. Factorii care indica o sangerare severa sunt reprezentati de: un nivel al hemoglobinei mai mic de 8 g/dl, tahicardie (puls > 100 batai/minut) si sange proaspat detectat la efectuarea lavajului nasogastric.

Manifestari ale sangerarii

• Hematemeza (varsatura cu sange rosu sau “in zat de cafea”) sugereaza sangerare cu originea la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului. Sangele rosu arata hemoragie moderat-severa, in timp ce varsatura “in zat de cafea” arata sangerare mai limitata.
• Melena (scaun negru, moale, lucios, “ca pacura”) provine din tractul digestiv superior, desi poate avea originea si in intestinal subtire sau colonul ascendent (jumatatea dreapta a colonului).
• Hematochezia (sange rosu sau maroniu in scaun) este datorata de obicei sangerarii din tractul digestiv de sub duoden , dar poate sa apara si in sangerarile masive cu originea mai sus de acesta, cand se asociaza tipic cu scaderea tensiunii arteriale.

Istoricul medical al pacientului

Bolnavii  trebuie intrebati de existenta unor episoade anterioare de sangerare, pentru ca pot resangera din aceeasi leziune.

Surse potentiale de sangerare pentru hemoragia superioara, care pot sa apara in istoricul medical al unui pacient sunt:

• Varice esofagiene sau gastropatie hipertensiva la un pacient cu istoric de boala hepatica sau abuz de alcool.
• Fistule (comunicare) intre aorta si intestin la un pacient cu istoric de anevrism de aorta abdominala.
• Angiodisplazia (anomalie a vaselor de sange care apar mai dilatate si pot sangera mai usor), la pacienti cunoscuti cu telangiectazie hemoragica ereditara, boala renala, stenoza aortica.
• Ulcer gastric/duodenal la un pacient cu infectie cu Helicobacter pylori sau fumator.
• Tumori maligne in cazul unui pacient fumator, consumator cronic de alcool sau cu infectie cu Helicobacter pylori.
• Ulcer marginal (la locul de anastomoza) in cazul antecedentelor de operatie cu realizarea unei anastomoze gastrointestinale.
• Medicatia administrata anterior sangerarii: aspirina si alte antiinflamatoare nesteroidiene predispun la formarea ulcerului gastric/duodenal, anticoagulantele si agentii antiplachetari (care inhiba agregarea trombocitelor si formarea de cheaguri sanguine) favorizeaza hemoragia. O atentie deosebita trebuie acordata unei false sangerari, care poate fi data de administrarea de bismut sau preparate cu fier, care pot colora scaunul in negru, fapt care alerteaza pacientul.

Principalele cauze de hemoragie digestiva inferioara sunt grupate pe categorii:

• Anatomice (diverticuloza)
• Vasculare (angiodisplazia, ischemice, induse de radioterapie)
• Inflamatorii (boli inflamatorii intestinale, infectioase)
• Tumori maligne.

Ca frecventa, angiodisplazia (anomalie a vaselor de sange care apar mai dilatate si pot sangera mai usor) este principala cauza la pacientii de peste 65 de ani. Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza de sangerare rectala la pacientii sub varsta de 50 ani, iar hemoragia produsa este de obicei minora. Sursele inflamatorii se asociaza cu diaree si dureri abdominale (de exemplu, in colita ulcerativa).

Evaluarea simptomelor

Simptomele care sugereaza o hemoragie  severa includ ameteli, confuzie, durere in piept, palpitatii, extremitati reci. Anumite simptome ale bolnavului pot sugera cauza sangerarii:

• Ulcer peptic: durere epigastrica sau in etajul abdominal superior.
• Ulcer esofagian: durere sau dificultate la inghitit, reflux gastroesofagian.
• Leziune Mallory-Weiss: eforturi repetate de varsatura anterioare hematemezei.
• Hemoragia din varice esofagiene sau gastropatie portal hipertensiva: icter, astenie, lipsa poftei de mancare, distensie abdominala.
• Tumorile maligne sunt sugerate de dificultatile la inghitire, satietate precoce, scadere ponderala involuntara, casexie.

In ceea ce priveste cauzele de hemoragie digestiva inferioara, sangerarea diverticulara este de obicei autolimitata si nedureroasa, exceptand uneori aparitia unui discomfort abdominal usor sau cu caracter de crampa abdominala datorita spasmului peretelui intestinal.

 In schimb, colita (inflamatia colonului) infectioasa si ischemica sau bolile inflamatorii intestinale se pot prezenta cu dureri abdominale, hematochezie (cu sau fara diaree), febra, deshidratare. Constipatia recent instalata, impreuna cu scaderea ponderala involuntara, sange rosu in scaun, pot sugera o tumora de colon descendent (jumatarea stanga a intestinului gros). La bolnavii care se cunosc cu hemoroizi interni sau externi si la care apare o sangerare a tractului digestiv inferior, trebuie luata in primul rand in considerare o ruptura hemoroidala.

Examenul fizic

Este o component cheie in cadrul evaluarii stabilitatii hemodinamice. Semnele de hipovolemie (scaderea volumului sanguin circulant) sunt:

• Tahicardie de repaus: in hipovolemia usoara-moderata.
• Hipotensiunea ortostatica (scaderea tensiunii arteriale cu mai mult de 20 mmHg si/sau cresterea pulsului cu 20 batai pe minut cand bolnavul trece din pozitia culcat in pozitia in picioare): scaderea volumului sanguin cu cel putin 15%.
• Hipotensiune in pozitia culcat:scaderea volumului sanguin e de cel putin 40%.

 Examenul materiilor fecale

In ceea ce priveste culoarea scaunului, aceasta poate oferi informatii cu privire la localizarea cauzei sangerarii (de exemplu, hematochezia – sange rosu sau maroniu in scaun se coreleaza cu o leziune colonica).

 Este foarte important de stiut ca pot exista si hemoragii oculte, in care sangerarea este redusa cantitativ, astfel incat nu exista evidenta macroscopica a sangerarii (nu apare sange in scaun vizibil cu ochiul liber). Cand este suspectata o astfel de situatie, suspiciune intarita si de examenele de laborator, se poate realiza un test pentru hemoragii oculte – testul Adler, care poate pune in evidenta prezenta sangelui in scaun.

Datele de laborator

Testele de laborator care trebuie efectuate pentru evaluarea unui pacient cu hemoragie digestiva includ: hemograma completa, teste care arata functia hepatica si coagularea sangelui.

Initial, la un bolnav cu sangerare acuta, hemoglobina poate fi in limite normale, deorece acesta pierde sange intergral. Ulterior, dupa 24 ore, nivelul hemoglobinei va scadea prin dilutie (lichidul extravascular va trece in vasele de sange, pentru a creste volumul sanguin circulant).

 Indicii eritrocitari (volumul eritrocitar mediu-VEM, hemoglobina eritrocitara medie-HEM) vor fi in limite normale-anemia normocitara, in cadrul sangerarii acute. Un VEM (volum eritrocitar mediu) mic indica o anemie microcitara, prin deficit de fier, care apare in cursul unei sangerari cronice, in cantitate mica si repetata, cu o durata de mai multe luni.

Endoscopia digestiva superioara si inferioara

Pentru a stabili etiologia sangerarii, realizarea endoscopiei digestive superioare (cand se suspecteaza o leziune a tractului digestiv superior) sau inferioare (colonoscopia) sunt de mare importanta, pentru ca pot vizualiza direct sursa hemoragiei. Uneori sunt necesare endoscopii repetate, in cazul in care in momentul interventiei nu exista sangerare activa si astfel nu se poate determina cauza. Daca se constata hemoragie masiva, endoscopia trebuie realizata de urgenta, datorita posibilitatii de a efectua in acelasi timp si o manevra terapeutica (de exemplu, bandarea varicelor esofagiene rupte).

Cand se ia in considerare o cauza a hemoragiei localizata la nivelul intestinului subtire (care nu poate fi vizualizat cu ajutorul endoscopului), se poate utiliza endoscopia cu videocapsula, care are ca avantaje faptul ca este o metoda noninvaziva si care ofera vizualizarea in intregime a intestinului subtire, dar care este foarte costisitoare.

Daca endoscopia nu este disponibila/exista contraindicatii sau exista un grad de suspiciune inalta, dar nu se evidentiaza sursa de sangerare prin metodele clasice, se poate recurge la tehnicile de radioimagistica: tranzitul baritat, enterografia-CT/RMN, angiografia.

TRATAMENT:

Tratament

Intrucat hemoragia digestiva poate reprezenta o situatie amenintatoare de viata, toti pacientii cu semne de instabilitate hemodinamica (soc, hipotensiune ortostatica), sau evidenta de sangerare activa masiva, trebuie spitalizati intr-o sectie de terapie intensiva pentru monitorizare si stabilirea atitudinii terapeutice corespunzatoare.

Ceilalti pacienti, cu semne si simptome mai usoare, ar trebui spitalizati in vederea stabilirii etiologiei si a unui unui tratament prompt si corect.

Masuri generale de tratament

Bolnavii trebuie sa primeasca oxigen suplimentar prin canula nazala si sa intre in repaus alimentar in caz de sangerare cu sursa la nivelul tractului digestiv superior (regula “nimic pe gura”).

Echilibrarea volemica: pacientii cu sangerare activa trebuie sa primeasca fluide intravenos (de exemplu, ser fiziologic 500 ml in 30 minute), cu atentie asupra riscului de supraincarcare volemica, mai ales la pacientii cardiaci.

Transfuziile de sange: de obicei se decide initierea acestora la o valoare a hemoglobinei mai mica de 7 g/dl la pacientii fara afectiuni asociate semnificative; in cazul pacientilor cu boala coronariana instabila, care se poate agrava semnificativ in prezenta anemiei, se indica atingerea unei valori tinta a hemoglobinei de peste 9 g/dl.

Medicamente

• Antisecretorii: se administreaza intravenos inhitori de pompa de protoni (de exemplu omeprazol, pantoprazol). Neutralizarea aciditatii gastrice ajuta la stabilizarea cheagurilor de sange, oprirea si preventia resangerarii.
• Somatostatina si analogul acesteia-octreotidul, sunt utilizate in tratamentul hemoragiei variceale si pot reduce riscul sangerarii de cauza nonvariceala.
• Stoparea oricarui medicament anticoagulant si antiagregant plachetar.

Tratamentul cauzei

Exista situatii in care se impune interventia chirurgicala pentru rezolvarea hemoragiei digestive (de exemplu, in cazul ulcerului perforat, tumori de tract digestiv care sangereaza).

• Autentificare sau înregistrare pentru a posta comentarii
• Versiune tipar
• Versiune PDF