Termen cautat
Categorie

Insuficienta hepatica


GENERALITATI:

Insuficienta hepatica este deteriorarea severa a functiei ficatului. Este cauzata de o boala sau o substanta care afecteaza ficatul. Majoritatea pacientilor au icter, se simt obositi , slabiti si isi pierd pofta de mancare. Alte simptome sunt reprezentate de acumularea de lichid in abdomen ( ascita) si o tendinta de a sangera si a face vanatai cu usurinta, la cele mai mici traumatisme. Medicul va stabili diagnosticul de insuficienta hepatica pe baza simptomelor, examenului clinic si analizelor de sange. Tratamentul este reprezentat de controlul consumului de proteine, limitarea sodiului (sarea ) din alimentatie, evitarea absoluta a alcoolului, tratarea cauzei. De multe ori este necesar transplantul hepatic. Insuficienta hepatica poate sa apara ca o consecinta a oricarei boli hepatice, inclusiv hepatita virala, ciroza, si ca rezultat al afectarii hepatice produsa de alcool sau medicamente ca paracetamol. Inainte sa apara insuficienta hepatica, trebuie ca o mare parte din ficat sa fie afectat. Insuficienta hepatica poate sa apara rapid, in zile sau saptamani (insuficienta hepatica acuta) sau treptat, pe durata mai multor luni sau ani (insuficienta hepatica cronica)

Clasificarea insuficientei hepatice

  • Insuficienta hepatica fulminanta: este atunci cand apare in decurs de 8 saptamani de la debutul afectiunii care a condus la insuficienta hepatica.
  • Insuficienta hepatica cu debut mai tardiv:  numita si insuficienta hepatica subacuta, apare in decurs de 8-26 saptamani de la debutul afectiunii de baza. De mentionat ca boala de baza poate fi prezenta de mult timp, dar poate fi nediagnosticata.
  • Insuficienta hepatica cronica decompensata: apare dupa o perioada de 6 luni.

Date epidemiologice

Insuficienta hepatica reprezinta o cauza frecventa de transplant hepatic, numarul pacientilor care au necesitat transplant hepatic din aceasta cauza fiind in crestere in ultimii ani. Supradoza de paracetamol este una dintre cele mai frecvente cauze.

Etiologie

Exista numeroase cauze de insuficienta hepatica:

Toxice

  • Abuz cronic de alcool, supradoza de paracetamol.
  • Exista si toxicitate hepatica indusa alte medicamente ca : amoxiclav, ciprofloxacina, eritromicina, izoniazida, nitrofurantoin, halotan, statine, ciclofosfamida, metotrexat, disulfiram, propiltiouracil.
  • Mai pot fi implicate si otravirea cu ciuperci sau alte substante chimice care contin tetraclorura de carbon sau solventi organici si fosfor.
  • Diverse plante si preparate din plante care pot fi toxice pentru ficat (unele ceaiuri ).
  • Droguri : ecstasy, cocaina.
  • Sindromul Reye (care apare la copii, dupa administrarea de aspirina).
  • Infectii
  • Hepatite virale (cu virusuri hepatitice A, B, C, E)
  • Infectia cu adenovirus, cu virusul Epstein-Barr, citomegalovirus.

Cauze neoplazice

  • Cancerul hepatocelular sau metastazele hepatice.

Cauze metabolice

  • Boala Wilson.
  • Altele:deficitul de alfa 1 antitripsina, intoleranta la fructoza, galactozemia si tirozinemia.

Cauze legate de sarcina

  • Ficatul gras acut de sarcina.

Cauze vasculare

  • Ischemia si boala venoocluziva.
  • Sindromul Budd-Chiari.

Alte cauze

  • Boli hepatice autoimune.
  • Cauze necunoscute :15% din cauze.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul insuficientei hepatice

Se face pe baza simptomelor si examenului clinic. Analizele de sange arata functia ficatului, care de cele mai multe ori este afectata. Pacientul va fi intrebat despre toate substantele si medicamentele pe care si le-a administrat, inclusiv produse din plante si suplimente nutritive. Analizele de sange pot indica si cauza insuficientei hepatice.

Istoricul pacientului

Pacientii cu insuficienta hepatica se pot prezenta cu simptome neurologice, ca somnolenta, confuzie, ajungand pana la coma, acestea fiind cunoscute sub numele de encefalopatie hepatica. In cazul in care apar hematemeza (sangerare digestiva superioara care se exteriorizeaza prin varsatura de sange proaspat sau digerat, sub forma de zat de cafea) sau melena (scaun negru , moale, lucios) , se suspecteaza sangerare gastrointestinala.

Bolnavii vor fi intrebati urmatoarele:

  • Cand a aparut icterul si encefalopatia hepatica.
  • Daca au consumat alcool.
  • Ce medicamente au luat, inclusiv cele prescrise de medic, cele autoadministrate, droguri ilegale si tratamente din medicina alternativa.
  • Daca exista istoric familial de boala hepatica (boala Wilson sau hemocromatoza).
  • Expunere la factori de risc pentru hepatita virala (calatorii, transfuzii, contacte sexuale, ocupatie, piercinguri).
  • Ingestia de toxice (ciuperci, solventi organici).

Simptomele insuficientei hepatice

Oamenii cu insuficienta hepatica au de obicei icter, ascita, encefalopatie hepatica si alterarea starii generale.  

  • Icterul se manifesta prin ingalbenirea pielii si sclerelor (albul ochilor).
  • Ascita duce la marirea in volum a abdomenului.
  • Encefalopatia hepatica se poate manifesta prin confuzie si somnolenta.
  • Majoritatea pacientilor au si simptome generale, ca oboseala, slabiciune, greata si pierderea apetitului.
  •  Pot sangera sau pot sa faca vanatai (echimoze) foarte  usor. De exemplu, o sangerare care este considerata usoara la oamenii sanatosi (sangerarea dintr-o taietura mica) poate sa nu se opreasca de la sine sau chiar poate sa fie dificil de controlat la acesti pacienti.

In insuficienta hepatica acuta, pacientii pot sa treaca in cateva zile de la o stare de aparenta sanatate aproape de deces. In insuficienta hepatica cronica, deteriorarea sanatatii poate fi trepatata, pana apare un factor precipitant ca hemoragia digestiva superioara manifestata prin varsatura cu sange proaspat sau melena (scaun negru, moale , lucios). Aceasta sangerare este determinata de obicei de ruptura varicelor de la nivelul stomacului sau esofagului. Insuficienta hepatica poate fi fatala daca nu este tratata sau daca boala hepatica are o evolutie progresiva, rapida. Chiar si cu tratament, insuficienta hepatica poate fi ireversibila. Unii pacienti pot deceda prin insuficienta renala (sindrom hepatorenal), deoarece insuficienta hepatica poate  duce la afectarea functiei renale.

Examinarea clinica

  • Evaluarea statusul mental: somnolenta, confuzie, bradipsihie (proceseaza greu informatiile si raspunde  cu intarziere), bradilalie (vorbeste foarte lent).

  • Icter.

  • Distensia abdomenului si mase abdominale: abdomenul poate fi marit prin prezenta lichidului de ascita. Se poate gasi ficatul marit (hepatomegalie) sau splina marita ( splenomegalie).

  • Edem cerebral cu cresterea presiunii intracerebrale, care poate produce edem papilar, hipertensiune si bradicardie.

  • Palmele pacientului pot fi rosii si poate fi prezent un tremor al mainilor, numit asterixis sau flapping tremor, semn de afectare neurologica in cadrul bolii hepatice.

Diagnosticul  diferential se va face cu:

  • Formatiuni  inlocuitoare de spatiu la nivelul creierului.
  • Infectii cerebrale bacteriene sau virale.
  • Intoxicatii medicamentoase sau cu alcool.
  • Delirium tremens sau encefalopatia Wernicke.
  • Afectiuni metabolice ca hipoglicemia, cetoacidoza, dezechilibre electrolitice, hipoxia, hipercapnia.

Consecintele insuficientei hepatice

  • Ficatul nu mai poate procesa bilirubina (un produs de degradare format atunci cand globulele rosii imbatranite din sange se distrug),  astfel incat nivelul acesteia creste in sange si se depoziteaza in piele, rezultand icterul (coloratia galbena a pielii).

  • Ficatul nu mai poate produce suficiente proteine care ajuta la formarea cheagurilor de sange. Apare astfel tendinta la sangerare (coagulopatie).

  • Va creste presiunea din vasele de sange (vene) care aduc sangele de la nivelul intestinului la ficat, situatie numita hipertensiune portala.

  • Se va acumula lichid in cavitatea abdominala (ascita).

  • Functia cerebrala se deterioreaza deoarece ficatul nu mai poate metaboliza si elimina substantele toxice, asa cum face de obicei. Acestea vor creste in sange si vor afecta creierul, situatie numita encefalopatie hepatica.

  • Se vor forma vene noi (numite vase de circulatie colaterala), care evita ficatul. Acestea apar mai frecvent la nivelul esofagului si stomacului si se numesc varice esofagiene sau gastrice. Ele se pot mari , sunt fragile si pot sangera, uneori masiv.

Investigatii

Analize de sange

  • Hemograma poate arata scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia).

  • Afectarea coagularii sangelui, cu cresterea INR –ului. Ficatul are si functie de producere a factorilor de coagulare, iar atunci cand este afectat, va fi perturbata si coagularea sangelui, cu o tendinta la sangerare.

  • Transaminazele pot fi foarte mult crescute (cum se intampla in hepatitele acute virale ) sau mai putin crescute (de maxim 10 ori peste normal, ca in ciroza hepatica). Transaminazele pot avea si valori  normale.

  • Bilirubina poate fi crescuta.

  • Nivelul crescut al amoniacului din sange indica afectarea cerebrala in cadrul insuficientei hepatice ( encefalopatia hepatica).

  • Nivelul glucozei din sange poate fi scazut (mai frecvent in insuficienta hepatica de cauza alcoolica).

  • Atunci cand creste creatinina se suspecteaza afectarea renala in cadrul insuficientei hepatice (cunoscut sub numele de sindrom hepatorenal).

  • Testarea pentru virusurile hepatitice poate indica o infectie virala care a precipitat aparitia insuficientei hepatice.

  • Se pot determina nivelul sanguin al paracetamolului sau cuprul liber (in cazul suspiciunii de boala Wilson).

Analizele de imagistica

  • Ecografia Doppler ofera mai multe informatii: arata daca vena hepatica este permeabila (daca nu este permeabila se suspecteaza sindromul Budd-Chiari), poate descrie existenta unor formatiuni intrahepatice (care pot fi cancere hepatice primare sau secundare, metastaze). De asemenea, ecografia abdominala descrie si eventuala prezenta a ascitei (lichid intraabdominal).
  • Tomografia computerizata (CT) sau Rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot exclude alte patologii, in special daca exista ascita in cantitate mare, obezitate sau daca se ia in considerare transplantul. Se va evita folosirea substantei de contrast daca este evidenta afectarea renala.
  • Investigatiile imagistice cerebrale pot arata edem cerebral.
  • Se poate realiza o electroencefalograma, pentru a stabili gradul encefalopatiei hepatice.
  • Se recomanda de obicei evitarea biopsiei hepatice atunci cand este afectata functia de coagulare a sangelui.

TRATAMENT:

Tratamentul insuficientei hepatice

  • Tratamentul insuficientei heaptice depinde de cauza si de simptome. Urgentarea tratamentului depinde de tipul insuficientei hepatice- acuta sau cronica, dar principiile de tratament sunt aceleasi.

Reguli de alimentatie:

  • Pacientii sunt pusi pe un regim restrictiv, cu limitarea cantitatii de proteine de origine animala, in special protein din carnea rosie, dar si din peste, branza si oua. Ingestia unei cantitati crescute de proteine poate duce la afectarea functiei cerebrale (encefalopatie hepatica).

Pacientii vor manca mai multe alimente care contin proteine de origine vegetala (de exemplu, soia).

  • Vor trebui sa limiteze si consumul de sodiu (din sare si din alte alimente), prevenind astfel acumularea de lichid in abdomen.

Se interzice complet consumul de alcool, deoarece acesta poate inrautati functia hepatica. Este foarte importanta recunoasterea din timp a diagnosticului de insuficienta hepatica si internarea in spital, pentru tratament de specialitate. Se poate lua in considerare posibilitatea efectuarii transplantului hepatic, chiar din stadiile precoce ale bolii.

  • Pentru intoxicatia cu paracetamol se va administra antidotul specific, N-acetilcisteina.
  • Pentru a scadea productia de amoniac de  la nivelul intestinului,  care este responsabil de aparitia si agravarea encefalopatiei hepatice, se vor administra lactuloza si antibiotice nonabsorbabile (de tipul rifaximinei).
  • Se poate indica reducerea aportului de proteine de origine animala.
  • Pentru a scadea presiunea intracerebrala se poate administra o solutie hiperosmolara, care atrage apa din tesutul cerebral si din alte tesuturi in vasele de sange (ca de exemplu, manitol).
  • Se recomanda evitarea medicamentelor sedative (agraveaza si mai mult deteriorarea functiei cerebrale datorata encefalopatiei).
  • Daca apare insuficienta renala, poate fi necesara substitutia functiei renale prin hemodializa sau hemofiltrare arterio-venoasa continua.
  • Pentru a ameliora  deficitele de coagulare si a preveni sangerarile severe, se pot administra plasma proaspata congelata, concentrat trombocitar, factor 7 al coagularii activat, medicamente antifibrinolitice.
  • Se va monitoriza nivelul glucozei sanguine, putand fi necesara administrarea unor cantitati crescute de glucoza intravenos.

Transplantul hepatic

  • Cele mai importante variabile in functie de care se poate prezice necesitatea efectuarii transplantului hepatic sunt:  gradul encefalopatiei, varsta pacientului si boala de baza care a dus la insuficienta hepatica.
  • Transplantul hepatic, daca se realizeaza suficient de devreme in evolutia bolii, poate restabili functia hepatica, permitand uneori oamenilor sa traiasca la fel de mult ca si cand nu ar fi avut o boala hepatica.
  • Transplantul hepatic poate fi salvator de viata si de multe ori este singura optiune terapeutica care poate salva viata pacientului.
  • Insa , transplantul hepatic nu este indicat tuturor bolnavilor cu insuficienta hepatica.

Complicatii ale insuficientei hepatice

  • Infectia: este o complicatie care pune mari probleme. Peritonita bacteriana spontana poate sa apara frecvent. Mai pot sa apara infectii oportuniste si pneumonii.
  • Edemul cerebral se poate asocia cu hipertensiunea intracraniana si deces.
  • Hemoragia. Poate sa apara hemoragia din varicele esofagiene (care apar ca si complicatie a cresterii presiunii in sistemul venos port, mai ales in cadrul cirozei hepatice).
  • Cele mai frecvente complicatii ale insuficientei hepatice care pot duce la deces, chiar si dupa efectuarea transplantului hepatic, sunt : sangerarea, sepsisul, edemul cerebral, insuficienta renala acuta, insuficienta respiratorie.

Prognosticul insuficientei hepatice

Prognosticul depinde de cauza care a dus la aparitia insuficientei hepatice:

  • Insuficienta hepatica acuta se coreleaza cu un grad inalt de morbiditate  si mortalitate. Diagnosticul precoce si corect, tratamentul si evaluarea prognosticului pacientului cu insuficienta hepatica acuta sunt esentiale.
  • Cei mai importanti factori de care depinde evolutia afectiunii sunt reprezentati de etiologia insuficientei hepatice si gradul de coma din momentul spitalizarii.
  • Intoxicatia cu paracetamol, hepatita A, ischemia si sarcina sunt asociate cu o supravietuire pe termen scurt de cel putin 60 % fara transplant.
  • Insuficienta hepatica produsa de alte medicamente, de hepatita B, hepatita autoimuna, sunt asociate cu o supravietuire de aproximativ 30% fara transplant.