Termen cautat
Categorie

Insuficienta renala cu evolutie acuta


GENERALITATI:

Ce este insuficienta renala acuta?

Insuficienta renala acuta este un sindrom cu etiologie si severitate foarte variata care se defineste prin reducerea rapida, ore pana la saptamani, a ratei de filtrare glomerulare, fenomen ce duce la retentie azotata.

Termenul de insuficienta renala acuta nu defineste corespunzator fenomenele complexe si dinamice care au loc intr-o afectare renala acuta complexa.

Incidenta insuficientei renale acute este in continua crestere. Motivele sunt multiple:

  • varsta>65;
  • cresterea utilizarii investigatiilor imagistice care folosesc substante de contrast iodate;
  • incidenta crescanda a sepsisului, mai ales in sectiile de terapie intensiva;
  • infectiile, in general, raman o cauza importanta; acestea includ si pe cele cauzate de leptospira, hantavirus sau la pacientii infectati cu virusul HIV.
  • utilizarea fara aviz si tot mai frecvent a medicamentelor nefrotoxice (de exemplu: antiinflamatoarele nesteroidiene) si asocierea acestora cu alte medicamente care le amplifica efectul toxic (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - IECA - sau blocantii receptorilor de angiotensina - ARA2);
  • abuzul de droguri sau consumul unor preparate naturiste toxice;
  •  interventiile chirurgicale pot creste riscul de producere a insuficientei renale acuta, insa incidenta este variabila in functie de tipul interventiei;
  • tratamentul chimioterapic agresiv reprezinta a alta cauza a cresterii incidentei insuficientei renale acute;

Insuficienta renala acuta poate fi de cauza:

  • prerenala
  • renala
  • postrenala

Insuficienta renala acuta de cauza prerenala poate fi determinata de:

  • hemoragii digestive, chirurgicale, etc;
  • pierderi gastrointestinale: diaree, varsaturi, etc;
  • pierderi renale de lichide: abuz de diuretice, diureza osmotica(diabet zaharat) etc;
  • pierderi prin tegumente si mucoase: arsuri, transpiratii profuze;
  • pancreatite, hipoalbuminemii, peritonite, etc;
  • leziuni miocardice, pericardice, valvulare;
  • embolie pulmonara, hipertensiune pulmonara;
  • droguri;
  • septicemii;
  • cresterea vascozitatii sanguine.

Insuficienta renala acuta de cauza renala poate fi determinata de:

  • necroza tubulara acuta;
  • leziune acuta intrinseca a rinichilor secundara bolilor vaselor mari renale;
  • leziune acuta intrinseca a rinichilor secundara afectarii vaselor mici sau glomerulilor;
  • leziune acuta intrinseca a rinichilor prin nefrite tubulo-interstitiale acute.

Insuficienta renala acuta de cauza postrenala poate fi determinata de:

  • obstructii ureterale intraluminale (calculi, cheaguri, tumori, etc.), intramurale ( edem postoperator, fibroze induse de bacilul Koch etc.), extraureterale (tumori, fibroza retroperitoneala, ligatura iatrogena, etc.);
  • obstructii ureterale (tumori, stricturi, fimoza);
  • obstructii de col vezical - tumori, calculi, infectii, antidepresive triciclice.

DIAGNOSTIC:

Tabloul clinic al insuficientei renale acute este extrem de variabil, in functie de tipul de agresiune asupra rinichiului.

Pacientul cu insuficienta renala acuta poate prezenta:

  • semnele si simptomele unei boli sistemice sau generale;
  • oligurie/ anurie (doar in 50% din cazuri);
  • semne de hiper - sau deshidratare;
  • semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice si acido-bazice (datorate acidozei metabolice, hiperkalemiei, hipo- sau hipernatremiei);
  • artralgii, febra, rush cutanat;
  • intoleranta digestiva, encefalopatie uremica, astenie intensa (datorate uremiei);

Diagnosticul este realizat in functie de anamneza, examenul clinic si investigatiile paraclinice.

Anamneza poate furniza date extrem de folositoare despre tipul si durata simptomelor generale si urinare, despre volumul urinii, interventii chirurgicale recente sau droguri administrate recent.

Analiza urinii joaca un rol esential in evaluarea etiologiei insuficientei renale acute.

Punctia-biopsie renala nu este in general indicata in insuficienta renala acuta, insa in cazurile in care insuficienta renala acuta este insotita de sindrom glomerular, punctia-biopsie renala trebuie realizata de urgenta, existand suspiciunea majora de glomerulonefrita rapid progresiva/vasculita sistemica.

Diagnosticul complicatiilor amenintatoare de viata

1. Complicatii cardio-vasculare:

  • tulburari de ritm si conducere de toate tipurile, in special prin diselectrolitemie;
  • insuficienta cardica congestiva prin hiperhidratare, hipertensiune arteriala, acidoza;
  • edem pulmonar acut;
  • hiper sau hipotensiunea arteriala prin hidratare necorespunzatoare.

2. Complicatii gastro-intestinale:

  • anorexie, greturi si varsaturi, dureri abdominale;
  • hemoragie digestiva superioara, secundara gastritei erozive din cadrul insuficientei renale acute.

3. Complicatii hematologice:

  • coagularea intravasculara diseminata poate complica mai frecvent acele forme de insuficienta renala acuta la baza carora stau septicemiile, socul toxicoseptic, insuficienta multipla de organe si sisteme
  • anemia moderata datorata hemolizei, hemoragiilor, hemodilutiei
  • leucocitoza prezenta constant, chiar si in absenta infectiilor

4. Infectiile localizate la nivelul:

  • aparatului respirator (bronsite, bronhopneumonii);
  • aparatului urinar;
  • plagilor;
  • peritoneului.

5. Modificari neurologice si psihice ( confuzie, stupor, letargie, coma, stare de agitatie, hiperreflectivitate, tremuraturi, asterixis, tulburari de comportament, anxietate, paranoia, convulsii).

6. Tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice:

  • retentia hidro-salina;
  • hiperpotasemie;
  • hipopotasemie;
  • hipernatremie;
  • hiponatremie;
  • hipocalcemie;
  • hipermagnezemie;
  • acidoza.

TRATAMENT:

Tratamentul pacientului cu insuficienta renala acuta urmareste:

  • tratamentul complicatiilor amenintatoare de viata;
  • refacerea echilibrului hidric si restaurarea perfuziei renale;
  • managementul sepsisului;
  • tratamentul patogenic;
  • evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei de substitutie a functiei excretorii renale;
  • terapia de mentinere: asigurarea nutritiei adecvate a pacientului cu insuficienta renala acuta; controlul glicemic adecvat; stabilirea necesitatilor hidro-electrolitice; prevenirea si tratamentul complicatiilor survenite;
  • monitorizarea evolutiei si a eficacitatii tratamentului;
  • evaluarea la distanta a functiei/statusului renal.

Regimul igieno-dietetic

Regimul igieno-dietetic reprezinta o componenta importanta a tratamentului conservator.

Necesarul energetic este de 20-30 kcal/kgc, atat la bolnavii tratati conservator, cat si la bolnavii dializati, iar repartitia principiilor alimentari se va face conform urmatoarei scheme de tratament:

Glucide: 3-5g/kgc/zi

Lipide: 0,7-1 g/kgc/zi

Proteine: 0,8-1g/kgc/zi la pacientii tratati conservator; pana la 1,5 g/kgc/zi la cei pe dializa continua sau hipercatabolici.

Pacientii vor urma un regim hiposodat atat in cursul tarapiei conservatoare cat si in cursul tratamentului prin epurare extrarenala, si un regim normosodat in faza de reluare a diurezei. Aportul alimentar de potasiu se va reduce (se vor evita alimentele bogate in potasiu) in cursul tratamentului conservator sau prin epurare extrarenala si va fi crescut in fata de reluare a diurezei. Aportul de sodiu si potasiu trebuie modulat in functie de controlul permanent al natremiei si potasemiei.

Dializa la pacientii cu insuficienta renala acuta

Indicatiile initierii dializei la pacientii cu insuficienta renala acuta:

  • hiperpotasemie>6,5 mmol/L
  • acidoza metabolica severa cu bicarbonat<10 mmol/L si pH<7,2
  • hiperhidratare
  • semne ale uremiei: pericardita severa cu tendinta la tamponada, encefalopatie uremica, neuropatie, anurie>24 ore
  • hiperuricemie, hipercalcemie.
Bibliografie
Davison A., Oxford textbook of Clinical Nephrology,3rd ed., Oxford University Press, 2005. Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P., Manual de Nefrologie, Edidura Polirom, Iasi, 2010.