Termen cautat
Categorie

Meningita


GENERALITATI:

Definitie: Neisseria meningitidis poate produce o varietate de infecții; bacteriemia și meningita sunt de departe cele mai frecvente. Boala meningococică rămâne o problemă larg răspândită pe plan mondial și apare sporadic, în cazuri izolate sau în epidemii cu mare răspândire. Manifestările clinice variază de la bacteriemie tranzitorie la forma fulminantă de boală ce culmineaza cu moartea în mai puțin de câteva ore de la apariția simptomelor. Puține boli infecțioase, dacă există, rivalizeaza cu meningococemia severă în ceea ce privește forma fulminantă.

Epidemiologie

Microorganismele sunt probabil transmise de la individ la individ prin inhalarea picăturilor infectate de secreții nasofaringiene și prin contact oral direct sau indirect. În perioada fără epidemii, procentul total al purtătorilor nasofaringieni este de aproximativ 100% și de 60–80% în colectivități ca taberele militare sau școli. Procentul purtătorilor este, de asemenea, crescut printre membrii unei familii și contacții apropiați pacienților cu boală meningococică.

Starea de purtător persistă de obicei câteva luni. Colonizarea nasofaringelui este urmată de o creștere a titrului de anticorpi serici specifici tulpinii colonizatoare și colonizarea este urmată de boală doar rareori. Observațiile din timpul epidemiilor sugerează că boala meningococică invazivă are cea mai mare probabilitate de apariție în primele zile de la colonizarea cu o nouă tulpină, de ex. înainte de apariția anticorpilor serici specifici.

În zonele temperate, incidența anuală a infecțiilor meningococice este în general de 1-2 cazuri la 100 000 locuitori; procentul îmbolnăvirilor este mai mare în primul trimestru al anului. Cele mai multe infecții apar printre copiii de la 6 luni la 3 ani. Procentul îmbolnăvirilor anuale în acest grup este de obicei de 10–15 cazuri la 100.000 locuitori, cu un vârf al incidenței la vârsta de 6–12 luni. Un al doilea grup de risc este reprezentat de adolescenții între 14–20 ani. Ca și mononucleoza infecțioasă, fetele din această grupă de risc ce dezvoltă infecția meningococică sunt, în medie, cu doi ani mai mici decât băieții. În epidemii, distribuția bolii în funcție de vârsta pacienților este deplasată spre vârste mai mari și, în majoritatea cazurilor, boala apare printre indivizii cu vârste cuprinse între 3 și 20 ani. Când apar cazuri sporadice într-o familie, procentul îmbolnăvirilor printre contacții familiei poate crește dramatic la 1 la mie.

Patogeneza

Infecția meningococică începe în nasofaringe. La scurt timp după aderența de mucoasa nasofaringiană, meningococii încapsulați sunt transportați prin celulele epiteliale neciliate sub formå de vacuole fagocitice mari limitate de membrane. La mai puțin de 24 de ore, microorganismele sunt observate în submucoasa și în imediata vecinătate a celulelor imunologice locale și a vaselor de sânge. În majoritatea cazurilor, această infecție nasofaringiana este subclinica,determinând simptome usoare. După penetrarea prin mucoasă și, probabil după o fază de adaptare, bacteria poate pătrunde în circulație. În compartimentul vascular, meningococii invadatori fie pot fi uciși sub acțiunea combinată a anticorpilor serici cu acțiune bactericidă, a complementului și a celulelor fagocitare, fie se pot înmulți inițiind stadiul bacteriemic.

Semnele și simptomele bolii sistemice apar în același timp cu meningococemia și preced de obicei simptomele meningitei cu 24-48 ore. Meningococii sunt capabili de replicare cu o vitezå surprinzåtoare; în câteva ore, un pacient poate ajunge de la o stare de sănătate satisfăcătoare la șoc ireversibil, diateză hemoragică importantă și moarte.

Manifestari clinice

 N. meningitidis produce în mod obișnuit o boalå infecțioasă acută, iar mai mult de 90% dintre pacienții ce se îmbolnăvesc prezintă meningococemie și/sau meningită. Se poate deosebi o dezvoltare secvențială a manifestărilor clinice, în mod obișnuit succesiunea constând într-o infecție inițială a tractului respirator superior,urmată de meningococemie, meningită și mult mai rar de infecții localizate.

Infecția tractului respirator superior

Poarta de intrare a meningococilor, cum am menționat anterior, este reprezentată de nasofaringe. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici sau pot prezenta doar febră înainte de apariția manifestărilor generale. Unii pacienți cu boală meningococică invazivă descriu simptome prodromale ușoare, cum sunt dureri în gât (disfagie), rinoree, tuse, dureri de cap și conjuctivită cu câteva săptămâni înainte de spitalizare.

 Meningococemia

Între 30-40% dintre pacienții cu boală meningococică prezintă meningococemie fără semne clinice de meningită. Manifestările clinice variază de la simptome minore de bacteriemie tranzitorie la boală  fulminantă, în câteva ore. Debutul este de obicei brusc, cu febră, frisoane, greață, vărsături, erupții cutanate, mialgii și artralgii. Febra de obicei între 39-41ºC, este un simptom aproape general, deși uneori pacienții cu boală fulminantă pot fi afebrili sau chiar hipotermici.

Majoritatea pacienților prezintă grețuri și vårsături și sunt suferinzi. Unul din trei pacienți prezintă mialgii și/sau artralgii.

Cel mai important simptom este erupția cutanată ce apare la trei din patru pacienți și poate avea aspect maculo-papular, peteșial sau de echimoză. Erupția cutanată maculo-papuloasă apare precoce după debutul bolii; leziunile sunt roz, cu diametrul de 2-10 mm și răspândite pe trunchi și extremități. Erupția poate progresa în câteva ore și devine hemoragicå în timp ce starea generală a pacientului se deterioreazå. Leziunile peteșiale au diametrul de 1-2 mm și sunt răspândite în principal pe trunchi și extremitățile inferioare, dar apar pe față, palat și conjunctive. În cazurile relativ severe, peteșiile pot conflua și pot apare bule hemoragice cu ulcerații extinse. Erupția peteșială generalizată, hipotensiunea, reducerea circulației periferice și absența semnelor meningeale sunt indicatori pentru un prognostic grav. Erupțiile cutanate echimotice și cele purpurice fulminante sunt obișnuite printre pacienții cu meningococcemie fulminantă.

Meningococemia fulminantă

A fost numită anterior sindrom Waterhouse-Friderichsen și se deosebește de formele ușoare prin progresia ei rapidă și evoluție nefavorabilă. Ea apare la 10-20% din pacienții cu boală meningococică și se caracterizează prin apariția șocului infecțios, coagulării intravasculare diseminate (CID) și a insuficienței multiple de organ(MSOF). Debutul este brusc; leziunile purpurice, hipotensiunea și vasoconstricția periferică cu extremități cianotice, reci, se dezvoltă cel mai adesea în câteva ore. Starea de conștiență este schimbătoare, dar mulți pacienți rămân agitați în ciuda hipotensiunii.

Leziunile purpurice se extind rapid și afectează  pielea, mucoasele și organele interne precum mușchii scheletici, glandele suprarenale, uneori și glanda pituitară. Insuficiența miocardică ce contribuie la apariția șocului este evidențiată de contractilitatea miocardică insuficientă, indexul cardiac mult scăzut, creșterea marcată a presiunii și niveluri serice crescute ale creatinfosfochinazei (CPK). În mod obișnuit apar acidoza metabolică, dezechilibre serice ale electroliților, oligurie, leucopenie și niveluri scăzute ale factorilor de coagulare. În ciuda progresului metodelor de terapie intensivă, 50-60% din pacienți decedeazå în mod obișnuit prin insuficiență cardiacă și/sau respiratorie. Pacienții refăcuți pot avea leziuni tegumentare severe ce necesită chirurgie plastică sau își pot pierde părți din membre datorită gangrenei.

Meningococemia cronică

  • determină doar 1-2% din toate cazurile de boală meningococică. Acest sindrom cu febră recurentă, erupție cutanată maculo-papulară și artralgii poate dura săptămâni sau luni. Erupția cutanată poate fi și peteșialå.

În timpul perioadelor afebrile, pacienții se simt bine. Lipsa diagnosticului și tratamentul insuficient al meningococemiei cronice poate avea ca rezultat dezvoltarea unei boli generale.

Meningita

 Meningita este frecvent asociată cu meningococemia; la pacienții cu boală sistemică, debutul meningitei poate fi inaparent. Oricum, majoritatea pacienților cu meningită prezintă precoce simptomele inflamației meningeale care includ dureri de cap severe, confuzie, letargie și vărsături. Semnele de iritație meningeală sunt prezente în majoritatea cazurilor. Simptomele și semnele asociate meningitei meningococice nu pot fi diferențiate de cele asociate cu meningita dată de alte microorganisme. În particular, sugarii prezintă adesea simptome nespecifice fără semne de localizare, deși ei pot avea o fontanelă bombată și tensionată. Meningita poate să apară, de asemenea, fără semne specifice la pacienții în vârstă sau la cei cu meningococemie fulminantă. Pe măsură ce infecția avansează, letargia poate progresa spre comă și pot apărea atacuri de apoplexie, paralizii de nervi cranieni și hemipareze sau alte semne neurologice focale.

Manifestări mai puțin obișnuite

 S-au raportat unele manifestări mai puțin obișnuite ale infecțiilor meningococice. Acestea includ artrita, pneumonia, sinuzita, otita medie, conjunctivita, endoftalmita, endocardita, pericardita, uretrita și endometrita. Artrita apare la 5-10% din pacienți și poate complica orice stadiu al bolii acute. Articulațiile mari sunt afectate cel mai frecvent, în particular genunchii. Meningococii nu sunt izolați în mod frecvent din lichidul sinovial și în majoritatea cazurilor, în special când artrita apare după inițierea terapiei, sunt mediate imunologic. Sechelele sunt rare. Pneumonia meningococică primară este bine recunoscută, în special când se asociază cu tulpinile serogrupului Y. Sindromul clinic este similar cu cel dat de alte pneumonii bacteriene. De la intrarea în era antibiotică, endocardita și pericardita au devenit manifestări neobișnuite ale bolii meningococice acute.

DIAGNOSTIC:

Infecțiile meningococice în stadiile lor precoce pot semăna cu orice infecție sistemică acută, inclusiv gripă sau alte infecții virale obișnuite; diferențierea acestor infecții de meningococemia precoce poate fi foarte dificilă.

În contrast cu prevalența simptomelor neurologice în meningita meningococică, lipsa acestor simptome în meningococemie poate împiedica recunoașterea precoce a acestei forme severe de boală meningococică. Oricum, în boala meningococică precoce există adesea un eritem generalizat, cu aspect marmorat, sau o erupție cutanată maculo-papulară de culoare roz deschis, asemănåtoare cu petele roz din febra tifoidă. Prin examinarea atentă a pacientului, doctorul poate descoperi aceste leziuni și poate stabili diagnosticul prezumptiv.

Pe măsură ce boala progresează, apare de obicei erupția cutanată peteșială sau purpurică și diagnosticul devine mult mai evident. Erupția cutanată întâlnită în unele exanteme virale obișnuite, infecții cu Mycoplasma, febra pătată a Munților Stâncoși, tifosul endemic și purpura vasculară poate fi confundată cu cea din meningococemie. În absența erupției cutanate sau a altor manifestări ale bacteriemiei, meningita meningococică nu poate fi diferențiată de meningita dată de alți patogeni.

Diagnosticul final al bolii meningococice depinde de descoperirea N. meningitidis sau de detectarea antigenelor sale în diferite fluide ale organismului sau în aspirate din peteșii. Izolarea meningococilor din nasofaringe confirmă doar statutul de purtător și nu poate fi folosită singură, pentru stabilirea diagnosticului de infecție sistemică.

TRATAMENT:

În ciuda accesului la antibiotice puternice și progreselor în managementul terapiei intensive, mortalitatea totală în cazul bolii meningococice este de aproximativ 10%,crescând la maximum de 50–60% printre pacienții cu meningococemie și șoc. Pentru îmbunătățirea prognosticului, diagnosticul și tratamentul precoce sunt de maximă importanță, în special la pacienții cu meningococemie. Orice pacient febril cu o erupție cutanată peteșială va fi considerat ca având infecție meningococică. Se va recolta imediat sânge pentru culturi și tratamentul va fi început fără a aștepta confirmarea.

Dacă pacientul nu este examinat inițial la spital, se va administra penicilină G intravenos (60 000–100 000 u.i./kg) și pacientul va fi trimis imediat pentru internare. La pacientul din ambulator la care accesul intravascular este dificil, antibioticele se pot administra intramuscular (în câteva locuri de injectare, pentru a ușura administrarea unui volum mare de antibiotice).

Dacă pacientul este examinat la spital, accesul venos va fi stabilit imediat, sângele va fi recoltat pentru culturi și antibioticele se vor administra cât mai rapid posibil. Începerea tratamentului la pacienții cu semne de insuficiență circulatorie sau deteriorare rapidă a funcțiilor cerebrale nu va aștepta puncția lombară.

Antibioticele

 Penicilina G rămâne medicamentul de elecție pentru boala meningococică. Înainte de identificarea agentului etiologic, alegerea antibioticelor depinde de vârsta pacientului, statusul de bază al sistemului de apărare al pacientului și de prevalența rezistenței antimicrobiene în comunitate.

Streptococcus pneumoniae la fel ca Haemophilus influenzae și alte bacterii gram-negative pot produce un tablou clinic asemănător cu cel dat de infecția meningococică. Cefalosporinele de a treia generație, cefotaxime și ceftriaxone, sunt recomandate ca tratament empiric. Deși mortalitatea și morbiditatea pe termen lung printre pacienții ce au primit cefalosporine pentru tratamentul bolii meningococice sunt similare celor printre pacienții tratați cu penicilină, cefalosporinele sunt preferate din cauza nivelurilor ridicate de activitate împotriva altor patogeni obișnuiți ce afectează meningele, inclusiv majoritatea pneumococilor rezistenți la penicilină, penetrației lor foarte bune în LCR, lipsei toxicității și comodității de utilizare a unui singur medicament ce poate fi administrat de trei ori pe zi (cefotaxim) sau de două ori pe zi (ceftriaxonă).

Ca parte a tratamentului empiric, pacienții ce urmează un tratament imunosupresiv, nou-născuții și bătrânii vor primi doze crescute de penicilină pentru a-i acoperi și față de Listeria monocytogenes. Cefalosporinele au de asemenea activitate crescută împotriva tulpinilor de N. meningitidis cu sensibilitate scăzută la penicilină. Aceste tulpini au fost raportate în câteva țări și au fost descrise adesea în rapoartele din Africa de Sud și Spania. Doza zilnică uzuală de cefotaxim este de 150–200 mg/kg i.v., până la doza maximă zilnică de 12 g; cea de ceftriaxone este de 75–100 mg/kg i.v. până la doza maximă zilnică de 5 g. Odată ce meningococii au fost izolați și li s-a stabilit sensibilitatea la penicilina G, regimul terapeutic poate fi schimbat cu penicilina G. Cloramfenicolul este la fel de eficient ca penicilina G pentru tratamentul bolii meningococice și poate fi folosit la pacienții cu alergie la penicilină sau la cefalosporine. Doza zilnică uzuală de penicilină G este de 200.000-300.000 u.i./kg i.v., în doze divizate la 6 ore, până la o doză maximă zilnică de 24 milioaneu.i.; cea de cloramfenicol este de 75-100 mg/kg i.v., în doze divizate la 6 ore, până la doza maximă zilnică de 4 g.

Atât pentru meningita meningococică, cât și pentru meningococemie sunt suficiente 7 zile de tratament parenteral cu doze mari. Dozele nu vor fi scăzute în cursul tratamentului.

Tratamentul de susținere

 Evoluția bolii meningococice este foarte imprevizibilă. Toți pacienții cu infecție meningococică invazivă, indiferent de starea clinică la spitalizare, vor fi considerați a avea o potențială infecție amenințătoare de viață și vor fi urmăriți cu atenție în primele 48 de ore de spitalizare, monitorizându-se presiunea sanguină, pulsul, ritmul perfuziei, diureza și temperatura periferică și centrală. Mulți pacienți la care nu apare boala acută la internarea în spital pot prezenta deteriorarea rapidă a stării generale în următoarele ore, cu apariția șocului grav și CID severe. La pacienții cu erupție cutanată purpurică rapid progresivă, un număr scăzut de celule albe în periferie și fără evidențierea implicării meningelui este posibilă deteriorarea rapidă a stării generale la scurt timp după internare.

Cea mai importantă formă de boală ce are nevoie de intervenție de urgență este meningococemia severă cu șoc.

Pacienții cu această formă de boală meningococică au un sindrom sever cu hiperpermeabilitate capilară și disfuncție miocardică severă. Strategiile de tratament pentru revenirea din insuficiența circulatorie includ optimizarea presarcinii, scăderea postsarcinii și îmbunătățirea contractilității miocardice.

Administrarea i.v. de lichide împreună cu medicația inotropă de tipul dobutaminei (1-10 μg/kg/min) sau dopaminei (2-10 μg/kg/min) va fi inițiată imediat și ajustată pe baza aprecierilor clinice și a monitorizării presiunii arteriale sistemice și a presiunii venoase centrale sau a presiunii capilare pulmonare. Vasodilatatoarele vor fi administrate cu multă precauție la pacienții cu șoc sever.

În edemul interstițial important, administrarea de 8–10 litri de lichide i.v. la adulți poate fi necesară în primele 24 de ore. Deoarece riscul de edem pulmonar este considerabil, pacienții în șoc sever vor fi ventilați selectiv. Câteva studii de control la pacienții cu șoc septic au demonstrat că nu există un efect benefic al dozelor ridicate de glucocorticoizi. Deși aceste studii au inclus doar un număr mic de pacienți cu meningococemie, un efect benefic al glucocorticoizilor în meningococemia fulminantă nu pare a fi probabil.

Unii pacienți prezintă insuficiență respiratorie severă, chiar dacă ei nu au primit lichide i.v. Acești pacienți vor fi ventilați imediat pentru a preveni colapsul respirator acut. Sindromul detresei respiratorii a adultului este anunțat de o creștere a necesarului de oxigen și o reducere a complianței pulmonare și tinde să urmeze resuscitarea inițială și corectarea hipovolemiei.

Managementul în aceste situații depinde de măsurile de îmbunătățire a funcției miocardice, ventilație asistată și îndepårtarea lichidului extravascular prin dializă (dacă este necesar).

Pacienții cu meningococemie severă prezintă de obicei o modificare importantă a electroliților sanguini, a echilibrului acido-bazic și a metabolismului. Acidoza metabolică este rezultatul unei perfuzii tisulare scăzute în șoc. Electroliții serici și echilibrul acido-bazic se vor monitoriza frecvent și anomaliile lor vor fi imediat corectate. Corectarea modificărilor anormale este adesea împiedicată de oligurie sau anurie și dializa este adesea necesară. Deoarece dializa este o măsură foarte eficientă de reducere a acumulărilor de lichid extravascular, ea va fi aplicată precoce la pacienții cu meningococcemie severă. Filtrarea plasmatică continuă sau dializa poate fi necesară de asemenea în necroza tubulară proximală dată de boala meningococică.

Teoretic, toți pacienții cu meningococemie severă au CID. Oricum, la pacienții cu gangrenă periferică iminentă și coagulopatie severă, administrarea de heparină cu greutate moleculară mică (10 μ/kg/orå) împreună cu plasmă proaspătă congelată poate fi încercată. Administrarea unor mari cantități de plasmă proaspătă congelată poate restabili, de asemenea, nivelurile scăzute de antitrombină III, proteină C și proteină S.

În studiile copiilor cu meningită cu H. influenzae, dexametazona reduce semnificativ severitatea sechelelor neurologice, mai ales surditatea. Concluzii ferme privind eficacitatea dexametazonei în reducerea sechelelor neurologice în meningita meningococică nu pot rezulta din aceste studii, iar folosirea acestui medicament în meningita meningococică rămâne controversată.

Tratamentul simptomatic al hipertensiunii intracraniene se administrează cel mai bine în serviciul de terapie intensivă. Pot fi utile ridicarea capului la 30 de grade, hiperventilația moderată și restricția de lichide. Perfuzia cu manitol (0,25-1g/kg) are ca rezultat un schimb rapid de lichide dinspre spațiul extravascular spre cel intravascular și se poate însoți de o scădere promptă a presiunii intracraniene. La pacienții cu stare generală instabilă, monitorizarea presiunii intracraniene poate fi de ajutor în conducerea terapiei pentru această complicație a meningitei.

Un număr de metode experimentale de tratament ce includ folosirea anticorpilor monoclonali față de endotoxine, TNFα,IL-1 și moleculele de adeziune la leucocite și-au arătat eficacitatea în experimentele pe animale cu meningită sau șoc septic. Rezultatele unor studii clinice au fost mai puțin promițătoare, dar unele dintre aceste studii se află încă în desfășurare.

Prognostic

Boala meningococică era considerată fatală înainte de era antibiotică. După introducerea antibioticelor, mortalitatea totală a scăzut la 10-15% , în ciuda chimioterapiei precoce corespunzåtoare și a progreselor managementului terapiei intensive. Rata mortalității este sub 5% printre pacienții cu meningită meningococică, dar poate crește peste 50-60% printre pacienții cu meningococemie fulminantå, în primul rând pentru că acești pacienți sunt adesea în șoc sever la internarea în spital. Majoritatea deceselor prin meningococemie fulminantă apar în mai puțin de 24-48 ore de la internare. Sunt neobișnuite sechelele permanente după meningita meningococică cum ar fi surditatea, paraliziile de nervi cranieni, deficiențele mentale, dar acestea pot aparea mai frecvent la copii.

Bibliografie
1. HARRISON – Principiile medicinei interne vol 1,2002 sectiunea 6 cap 149 "Infectii meningococice" 2.BRANDTZAEG P: Pathogenesis of meningococcal infections, in Meningococcal Disease, K Cartwright (ed). Chichester, John Wiley, 1995, pp 71-114 3.CARTWRIGHT K: Meningococcal carriage and disease, in Meningococcal Disease, K Cartwright (ed). Chichester, John Wiley, 1995, pp 115-146

Comentarii

Buna ziua , Cand aveam 12 ani am avut prima oara meningita , am fost internat timp de 10 zile , medicii mi-au spus ca nu am sechele mari doar probleme cu nervi si crizele de nervi , oricum medicul care trebuia sa imi ia lichid din coloana vertebrala a utilizat 3 ace fiindca primele 2 erau prea scurte si cu al 3-lea presupun ca mia atins cloana fiindca de atunci am dureri de coloana aproape tot timpul chiar si daca nu fac nimic.

De ieri dimineata am inceput sa am febra , durere de cap si cand incerc sa imi ating pieptul cu barbia imi da dureri de cloana. Din cate stiu astea sunt sintomele.

Se poate sa fac meningita a 2-a oara? Acum am 22 de ani deci au trecut 10 ani de cand am avut meningita.

Va multumesc.