Aproximativ 65 % dintre persoanele bolnave de diabet zaharat dezvolta in timp o complicatie a acestuia, cunoscuta sub denumirea de neuropatie diabetica. Aceasta complicatie este dezvoltata ca urmare a hiperglicemiei cronice persistente. Astfel, pacientii manifesta disfunctii ale sistemului nervos central si ale celui periferic. Cele mai importante modificari sunt constatate insa, la nivelul sistemului nervos vegetativ, a activitatii motorii si la nivelul membrelor inferioare. Neuropatia diabetica are la baza tulburari de ordin metabolic ale tesuturilor nervoase, care determina alterari functionale si morfologice la nivelul fibrelor nervoase. In cursul desfasurarii acestui fenomen, sorbitolul incepe sa fie secretat la acest nivel, ca si consecinta a dereglarii metabolismului glucidic. La acelasi nivel se constata si fenomenul de ischemie locala provocat de microangiopatia vaselor nervilor. In acest sens se constata afectarea radacinilor posterioare, a nervului rahidian mixt si a celui periferic, a placii terminale neuromusculare sau a terminatiilor nervilor motori din regiune. Neuropatia la nivelul sistemului nervos vegetativ este rezultatul tulburarilor inregistrate la ramurile comunicante a celulelor ganglionare si la fibrele postganglionare ale ganglionului simpatic. In cazul acestei complicatii, factorul metabolic si cel vascular devin interdependenti.

Care sunt tipurile de neuropatie diabetica?

Neuropatia periferica se produce ca urmare a disfunctiilor survenite la nivelul sistemului nervos periferic. Neuropatia periferica se manifesta prin diminuarea sensibilitatii tactile, dureroase, termice sau vibratorii in diferite regiuni corporale. Ca si consecinta a scaderii sensibilitatii, se constata diminuarea fortei musculare si implicit a capacitatii de miscare. In mod frecvent sunt afectate laba piciorului sau gambele contribuind si la dezvoltarea ulcerelor, infectiilor sau a deformarilor osoase sau articulare. Neuropatia periferica reprezinta cea mai frecventa forma de manifestare a neuropatiei diabetice.
Neuropatia autonoma sau neuropatia vegetativa este consecinta afectiunilor inregistrate la nivelul sistemului nervos autonom. Nervii afectati in acest caz sunt cei responsabili de controlarea functiilor reflexe ale organismului precum bataile cardiace, transpiratia, tensiunea arteriala, functia digestiva, functia renala sau cea reproductiva. Neuropatia autonoma este ,de asemenea, intalnita destul de frecvent la pacientii afectati de diabet zaharat.
Neuropatia focala este o forma de neuropatie diabetica caracterizata prin afectarea unui singur nerv, adesea localizat la nivelul incheieturilor mainilor, a coapselor sau in alte zone ale picioarelor. Pot fi afectati si nervii din regiunea spatelui, portiunea anterioara a toracelui sau cei care controleaza activitatea musculaturii din zona ochilor. Neuropatia focala se produce adesea in urma comprimarilor sau a accidentelor prin strivire sau pensare a filetelor nervoase. O astfel de situatie este reprezentata de sindromul de tunel carpian manifestat in urma compresiei nervului median de la nivelul incheieturii mainii. Exista totusi si cazuri in care, sindromul de tunel carpian se produce la persoanele afectate de diabet, dar care nu au dezvoltat complicatii precum neuropatia focala. Neuropatia focala se declanseaza brusc, insa reprezinta forma cea mai rara de neuropatie diabetica.

Care sunt manifestarile clinice?

Polineuropatia senzitivo - motorie distala se manifesta simetric asupra nervilor rahidieni, determinand modificari la nivelul extremitatii cefalice, trunchiului si a membrelor inferioare si superioare. Polineuropatia sezitivo - motorie are caracter mixt, senzitiv si motor. Caracterul senzitiv predomina manifestandu-se prin instalarea durerilor sau a paresteziei. Latura motorie consta in diminuarea fortei musculare si a reflexelor de natura osteotendinoasa pana la disparitie.
Dificultatile in mers si reducerea tonusului muscular, scaderea sensibilitatii picioarelor, aparute in urma afectarii nervilor motori si senzitivi, pot conduce la producerea unor accidente, manifestarea hipotensiunii arteriale in ortostatism, atunci cand irigarea sanguina a membrelor inferioare este redusa si favorizeaza aparitia fenomenelor de ischemie si a complicatiilor sale.
Disfunctiile sudorale constau in anhidroza extremitatilor inferioare, care predispune la fisuri tegumentare prin scaderea elasticitatii cutanate si creste riscul de dezvoltare a gangrenelor neuropate sau infectioase, asociate cu transpiratie compensatoare in zona trunchiului si a fetei.
Diminuarea senzatiei de urinare atrage dupa sine o frecventa scazuta a mictiunilor care poate evolua si pana la disparitie din cauza tulburarilor inervatiei aferente a vezicii urinare. Aceasta manifestare poate oferi pacientilor senzatia ca, frecventa mai scazuta a mictiunilor, in special pe perioada noptii, este de fapt un semn al evolutiei favorabile a diabetului zaharat.
Disfunctiile de natura sexuala sunt inregistrate la circa 50 % dintre barbatii care sufera de diabet si la circa 30 % din femeile diabetice. Mecanismul acestui tip de disfunctii deriva din faptul ca orgasmul si ejacularea sunt controlate de sistemul nervos vegetativ simpatic. Pe de alta parte, sistemul nervos parasimpatic controleaza reflexul de erectie si lubrifierea vaginala. Pacientii diabetici manifesta disfunctii de natura sexuala, in special ca o consecinta a afectarii sistemului parasimpatic. Tulburarile sistemului nervos parasimpatic conduc la manifestarea de erectii incomplete sau la lipsa acestora, astfel ca in acest caz, tratamentul administrat va consta in medicatie ce determina cresterea fluxului sanguin la nivelul penisului. In ceea ce priveste femeile, scaderea gradului de lubrifiere al vaginului conduce la atrofierea peretilor acestuia, fiind necesara protectia prin aplicarea lubrifiantilor vaginali.
Dischinezia esofagiana este o forma de manifestare a neuropatiei vegetative gastro - intestinale. Dischinezia esofagiana consta de fapt in scaderea vitezei tranzitului la nivelul esofagului si manifestarea refluxului gastro - esofagian. Aceasta tulburare atrage dupa sine si alte probleme precum constipatia, atonia gastrica, atonia vezicii biliare, senzatia de ameteala sau chiar tulburari ale vederii.
Desfasurarea anormala a functiei pupilelor este datorata dificultatilor cu care se desfasoara mai ales inervatia simpatica, cea parasimpatica fiind in mare parte conservata. Raspunsul pupilei este faptul ca nu se dilata suficient, astfel ca nu poate fi realizata acomodarea ochiului la intuneric.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul neuropatiei periferice se stabileste in functie de simptomatologie, anamneza preluata si informatiile obtinute in urma efectuarii examenului fizic. Electromiograma (EMG) si testarea conductibilitatii nervoase pot usura procesul de stabilire al diagnosticului. Acestea evidentiaza corectitudinea si promptitudinea cu care este trimis impulsul electric la nervi si muschi. In cazul afectarii nervului, viteza conductibiitatii nervoase este scazuta.

Diagnosticul se stabileste mai dificil in cazul neuropatiei autonome. In cazul acesta, nervii afectati sunt cei cu rol in desfasurarea functiilor interne, reflexe. In cazul aparitiei simptomelor, este necesara supunerea pacientului la investigatii pentru stabilirea unui diagnostic si instituirea cat mai rapida a unui tratament corespunzator. Astfel de investigatii pot fi cele care masoara perioada de timp necesara pentru golirea stomacului. Acestea sunt recomandate in conditiile in care pacientul manifesta meteorismul abdomenului, indigestie sau voma, simptome ale gastroparezei care produce evacuarea incetinita a continutului gastric. Alte simptome ce pot aparea la diabetici sunt afectarea functiei renale, hipovitaminoza B 12 sau consumul cronic de bauturi alcoolice. Testele de laborator ajuta la formularea diagnosticului diferential si la identificarea factorului cauzal al bolii.

TRATAMENT:

Neuropatia diabetica nu beneficiaza de un tratament cu valoare curativa, singura metoda de tratament fiind cea cu efect simptomatic si de prevenire a unor viitoare complicatii. In acest scop, se incearca mentinerea valorilor glicemiei la un anumit nivel. Tinerea sub control a glicemiei se poate realiza prin mentinerea la un nivel mediu a hemoglobinei A1c [ HbA1c ] mai mic de 7 % o perioada de doua pana la trei luni.

Tratament initial

Conduita terapeutica aleasa in cazul neuropatiei de natura diabetica difera in functie de simptomatologia exprimata si de tipul neuropatiei. Tratamentul se concentreaza, in special, pe ameliorarea simptomelor si pe preventia complicatiilor secundare, in special in ceea ce priveste mentinerea glicemiei la un un nivel cat mai apropiat de cel normal. Acest lucru poate fi realizat prin administrarea insulinei sau a antidiabeticelor orale, respectarea regimului alimentar si a celui de exercitii fizice si prin tinerea sub evidenta a valorilor glicemiei. Persoanele afectate de neuropatie diabetica trebuie sa acorde o atentie sporita autoexaminarii picioarelor din cauza faptului ca la acest nivel se pot produce leziuni care trec neobservate ca urmare a pierderii sensibilitatii. Neglijarea acestor probleme poate determina dezvoltarea de infectii grave care pot conduce chiar si la amputatii. Un rol foarte important in desfasurarea unui program terapeutic eficace il au exercitiile fizice regulate, monitorizarea tensiunii arteriale, respectarea regimului alimentar stabilit, stoparea fumatului si a consumului bauturilor alcoolice. Variantele aditionale de tratament se instituie in concordanta cu tipul de neuropatie diabetica.

Neuropatia periferica

Un numar mare de pacienti afectati de neuropatie periferica manifesta o sensibilitate dureroasa crescuta in anumite regiuni corporale. Astfel in reteta de tratament stabilita se introduc si medicamente cu efect analgezic care imbunatatesc conditia de viata a pacientilor. Aceste medicamente sunt disponibile sub forma de comprimate sau unguente. Lor li se mai pot asocia medicamentele utilizate in tratamentul depresiei, medicamente precum antidepresive triciclice, antidepresive ca si duloxetin hydrochlorid, medicamente antiepileptice ca si gabapentinul. Si o astfel de medicatie are efecte antialgice, chiar daca pacientul nu manifesta alte afectiuni precum epilepsia sau depresia. Acupunctura, masajele si biofeedback-ul reprezinta posibile terapii complementare. De asemenea, fizioterapia cu gheata sau cea cu caldura pot ameliora forta musculara. O alta metoda de terapie menita sa reduca intensitatea sensibilitatii dureroase exagerate este stimularea nervoasa electrica transcutanata ( TENS ). Aceasta consta in aplicarea stimulilor la nivelul terminatiilor nervoase ale pielii.

Neuropatia focala

In situatia plagilor compresive, prin strivire sau prin pensare, asa cum este cazul in neuropatia diabetica, mentinerea membrului afectat ancorat poate reduce presiunea exercitata asupra nervului lezionat. Ancorarea membrului se poate realiza prin purtarea unei mansete in zona incheieturii mainii pentru reducerea senzatiei de amorteala si a disconfortului sesizat in cadrul sindromului tunelului carpian. In conditiile sesizarii de simptome cu caracter persistent este indicata corectia prin interventie chirurgicala.

Neuropatia autonoma

Acest tip de neuropatie se produce ca urmare a afectarii nervilor care controleaza functiile involuntare, determinand astfel tulburari digestive, renale, sexuale, tulburari ale hipertensiunii arteriale, transpiratii sau afectarea altor functii involuntare ale organismului. O parte dintre simptomele manifestate raspund foarte greu la tratament, insa exista si simptome mai usor de controlat:

Prevenirea constipatiei se poate realiza prin administrarea frecventa de portii alimentare reduse din punct de vedere cantitativ si cu o proportie redusa de grasimi, insa bogate in fibre.
Diareea poate fi controlata prin administrarea antibioticelor ca si amoxicilina, tetraciclina sau metronidazolul, asociate cu medicamentele cu rol in incetin irea tranzitului intestinal.
Gastropareza se manifesta prin golirea mult incetinita a stomacului. Pentru aceasta se recomanda servirea meselor frecvente, reduse cantitativ, sarace in grasimi si fibre si instituirea medicatiei stimulante a activitatii motorii gastrice pentru accelerarea ritmului de evacuare a stomacului. Mentinerea valorilor glicemiei la un anumit nivel este de ajutor si in ameliorarea simptomatologiei gastroparezei.
In caz de transpiratii exagerate, se recomanda evitarea mediilor calde si umede. Supraincalzirea organismului se realizeaza si prin consumul crescut de lichide. In cazul in care se constata ca aceste transpiratii in exces sunt declansate in urma consumului anumitor mancaruri, poate fi recomandata administrarea medicatiei anticolinergice, insa cu precautie din cauza efectelor adverse mai intense decat simptomele initiale, pe care le pot declansa.
Valoarea glicemica se poate controla prin ajustari ale dozelor de insulina pana la atingerea unei valori putin peste cea acceptata. In conditii naturale, valoarea hemoglobinei glicozilate A1c [ HbA1c ] se mentine sub valoarea de 7 %.
In caz de afectiuni renale, se instituie o cura de antibioterapie cu scopul prevenirii infectiilor urinare, asociata cu medicatia recomandate pentru tinerea sub control a functiei vezicii urinare.
Tulburarile de ordin sexual beneficiaza de medicatie sau dispozitive speciale destinate imbunatatirii erectiei si de creme continatoare de estrogeni si de lubrifianti, care previn uscarea mucoasei vaginale.
In caz de hipertensiune arteriala, se pot folosi sosete le medicinale elastice si se poate administra medicatia antihipertensiva.

Tratament de intretinere

Tratamentul de lunga durata al neuropatiei diabetice include in primul rand supravegherea valorii glicemice si mentinerea sa la valori optime. Acest lucru este posibil prin mentinerea hemoglobinei glicozilate A1c [ HbA1c ] sub valoarea de 7% pentru o perioada de doua pana la trei luni. Adoptarea unui mod de viata sanatos precum respectarea unui program de exercitii fizice regulate, controlarea periodica a tensiunii arteriale, instituirea unui regim alimentar sanatos, stoparea fumatului, oprirea consumului de bauturi alcoolice si supravegherea cu atentie a picioarelor pentru prevenirea aparitiei ranilor sau a unor altfel de complicatii la acest nivel. Tratamentul se adapteaza in functie de simptomatologia manifestata si de caracterul neuropatiei.

Pacientii afectati de neuropatie periferica, in cazul carora nervii ce asigura sensibilitatea sunt cei afectati, manifesta dureri de diferite intensitati in anumite regiuni corporale. Astfel, in aceaste situatii, medicul recomanda si administrarea unor medicamente antialgice sau care trateaza depresia. In acest scop pot fi administrate antidepresive triciclice, antidepresive precum duloxetinul hydrochlorid sau antiepileptice ca si gabapentinul.

Tratament in cazul agravarii bolii

Pe parcursul evolutiei neuropatiei pot aparea si complicatii precum instalarea gastroparezei, a infectiilor urinare sau a altor complicatii survenite la nivelul membrelor inferioare. In cazul in care evolutia neuropatiei diabetice se complica, devin necesare masuri suplimentare pentru mentinerea glicemiei la un anumit nivel si sporirea atentiei in ceea ce priveste autoexaminarea picioarelor. Complicatiile posibile in cazul neuropatiei diabetice constau in dezvoltarea infectiilor sau a ulcerelor in regiunea picioarelor, leziuni ce pot evolua ce pot determina chiar si necesitatea unei amputatii. Alte complicatii posibile sunt deformarea ireversibila a unuia sau a ambelor membre inferioare, afectiune cunoscuta si ca piciorul Charcot, a carei corectie poate fi realizata doar pe cale chirurgicala. Simptomele grave de gastropareza pot necesita administrarea medicamentelor cu rol in accelerarea evacuarii stomacului sau pot necesita alimentarea pe cale artificiala a persoanei afectate, prin intermediul unei gastrostome.

Pierderea controlului vezicii urinare sau infectia acesteia fac ca testele suplimentare diagnostice si terapia medicamentoasa sau chirurgicala sa devina o necesitate. Starea de depresie poate apare ca simptom suplimentar in caz de boli cronice precum diabetul sau neuropatia diabetica. In acest caz poate fi necesar un consult specializat si instituirea tratamentului destinat ameliorarii starii de sanatate a pacientului.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Controalele medicale regulate trebuie asociate cu un program de control al glicemiei, autoexaminarea periodica a membrelor inferioare si adoptarea unui stil de viata sanatos.

Supravegherea valorii glicemice

Cel mai important rol in preventia neuropatiei diabetice este mentinerea glicemiei la un nivel constant cat mai apropiat de valoarea optima. Controlul glicemiei consta de fapt in mentinerea valorii medii a hemoglobinei glicozilate A1c [ HbA1c ] sub pragul de 7 % timp de doua pana la trei luni. Nu trebuie exclusa nici posibilitatea accentuarii temporare a simptomelor in cazul scaderii glicemiei la valoarea optima. Mentinerea glicemiei la titrul dorit este de fapt o metoda de preventie a complicatiilor de natura oculara sau de natura renala.

Autoexaminarea membrelor inferioare

Regiunea cel mai frecvent afectata in cazul neuropatiei diabetice este cea a membrelor inferioare. Persoanele bolnave de diabet se confrunta cu scaderea capacitatii de aparare a organismului impotriva infectiilor secundare ce pot surveni. Astfel, este posibil ca o leziune minora si insignifianta precum o vezicula sau o zgarietura, sa determine un proces infectios grav care sa necesite chiar si amputarea membrului respectiv. Inspectia periodica a suprafetetei membrelor inferioare este necesara in scopul prevenirii desfasurarii de procese patogene ce pot trece neobservate datorita sensibilitatii scazute de la acest nivel. Este recomandata protejarea picioarelor prin purtarea sosetelor in mod frecvent si prin purtarea de incaltaminte adecvata. In cazul in care pacientul a dezvoltat si complicatii de natura oculara precum retinopatia diabetica sau alta afectiune oftalmologica, autoexaminarea membrelor inferioare poate deveni dificila, astfel ca va implica si ajutorul acordat de o alta persoana. Autoexaminarea picioarelor se realizeaza si in cazul controlului medical periodic si de specialitate. Acest control trebuie efectuat cel putin o data pe an si consta si in examinarea atenta a picioarelor. In cazul constatarii de catre medicul specialist a unor semne de amorteala, a unor rani la nivelul tegumentului , a unor deformari de natura osoasa si articulara ca si in cazul Piciorului Charcot, se recomanda ca pacientul sa schimbe incaltamintei folosita in prezent cu una adecvata acestui tip de probleme.

Adoptarea si mentinerea unui mod sanatos de viata

Riscul de a dezvolta neuropatia diabetica ca si o complicatie a diabetului, se poate reduce tinand cont de urmatoarele elemente:

Monitorizarea tensiunii arteriale. Este un lucru demonstrat faptul ca neuropatia are mai multe sanse de a aparea la persoanele care inregistreaza in mod frecvent valori crescute ale tensiunii arteriale. Relatia dintre evolutia neuropatiei diabetice si valoarea crescuta a tensiunii arteriale nu este pe deplin cunoscuta in prezent, insa este cunoscut faptul ca mentinerea valorilor tensiunii arteriale intre limite normale determina o scadere a riscurilor dezvoltarii de complicatii ale diabetului.
Exercitiile fizice regulate si pastrarea unei greutati corporale adecvate contribuie la capacitatea organismului de a folosi insulina in mod corect si de a mentine valoarea optima a glicemiei. Astfel se previne si dezvoltarea sau progresia leziunilor de ordin nervos. Inaintea initierii fiecarui program de exercitii fizice, este necesara examinarea cu atentie a membrelor inferioare pentru descoperirea de potentiale leziuni. Observarea unor tulburari ale functionalitatii membrelor inferioare sau a tensiunii arteriale, asociate cu neuropatia diabetica pot ridica semne de intrebare in ceea ce priveste siguranta desfasurarii exercitiilor fizice. Din acest motiv, pacientilor le poate fi recomandat sa evite anumite exercitii cu caracter repetitiv sau sa nu ridice greutati.
Fumatul poate determina cresterea riscului de dezvoltare a neuropatiei sau cresterea tensiunii arteriale, determinand agravarea altor complicatii ale diabetului.
Limitarea consumului de alcool poate contribui la atenuarea simptomatologie neuropatiei si a altor semne determinate de aceasta.
Un aport vitaminic optim si un regim alimentar echilibrat din punct de vedere nutritional contribuie la mentinerea greutatii optime. In cazul pacientilor afectati de gastropareza, este necesara revizuirea programului alimentar in sensul adaugarii de mese suplimentare reduse cantitativ.

Autentificare sau înregistrare pentru a posta comentarii
Versiune tipar
Versiune PDF