Termen cautat
Categorie

Obstetrica - ginecologie


Obstetrica - ginecologie

Fibrom uterin

Generalitati: 

Fibromul uterin este o tumora benigna a uterului care se formeaza prin proliferarea celulelor musculare din peretele uterin. Se mai numeste leiomiom uterin si este cea mai frecventa tumora benigna (necanceroasa) a uterului.

Apare de obicei la femeile de varsta reproductiva si se prezinta in mod tipic cu simptome de sangerare uterina anormala sau durere/senzatie de presiune pelvina. Prezenta fibromului uterin se poate asocia cu efecte asupra functiei de reproducere (de exemplu, infertilitate, evolutie nefavorabila a sarcinii).

Fibroamele uterine sunt descrise in functie de localizarea lor la nivelul uterului, desi multe dintre fibroame au mai mult de o localizare.

  • Fibroamele intramurale: acestea se dezvolta din interiorul peretelui uterin. Fibroamele intramurale pot sa creasca suficient de mult incat sa distorsioneze cavitatea uterina sau suprafata seroasei uterine (de la exteriorul uterului).
  • Fibroamele submucoase: aceste fibroame se formeaza din celulele musculare din apropierea endometrului. Ele protruzioneaza in interiorul cavitatii uterine. Extinderea lor in interiorul cavitatii uterine a fost impartita in mai multe tipuri de catre Societatea Europeana de Histeroscopie, pentru o mai buna predictie a rezultatelor dupa miomectomia histeroscopica.

Un fibrom uterin de tip 0 este complet intracavitar (in interiorul cavitatii uterine). Tipul 1 are mai putin de 50% din volumul sau in peretele uterin, in timp ce fibroamele de tip 2 au 50% sau mai mult din volum in interiorul peretelui uterin. Tipurile 0 si 1 de fibroame sunt rezecabile histeroscopic.

  • Fibroamele subseroase: acestea au originea in miometrul de la suprafata seroasa a uterului. Ele pot avea o baza larga sau pedunculata si se pot extinde intre ligamentele uterine.
  • Fibroamele cervicale: sunt localizate la nivelul colului uterin.

Prevalenta fibroamelor uterine

Fibroamele uterine nu au fost descrise la fetele in perioada de dinaintea pubertatii, dar pot fi intalnite ocazional la adolescente. Fibroamele sunt aparente clinic la aproximativ 12-25 % dintre femeile aflate in perioada reproductiva si au fost descoperite la  80% din uterele scoase chirurgical pentru diverse motive.

Factorii de risc pentru aparitia fibroamelor uterine

  • Rasa

S-a aratat ca fibroamele uterine apar de 2-3 ori mai frecvent la femeile de culoare comparativ cu femeile albe. Fibroamele relevante clinic (cresterea uterului la o marime asemanatoare unei sarcini de 9 saptamani, fibrom mai mare sau egal cu 4 cm, sau fibroame submucoase) au fost detectate prin ecografia transvaginala la 50% dintre femeile de culoare in perioada de instalare a menopauzei si la 35% dintre femeile albe in aceeasi perioada.

Istoria naturala a leiomioamelor uterine difera de asemenea cu rasa. Majoritatea femeilor albe au fibroame simptomatice la 30-40 de ani. In schimb, la femeile de culoare apar simptome cu 4-6 ani mai devreme, putand sa apara chiar la varsta de 20 de ani. Comparativ cu femeile albe, la cele de culoare fibroamele cresc mai repede.

Menarha (prima menstruatie) precoce (sub varsta de 10 ani) se asociaza cu o crestere a riscului de a face fibroame uterine. In plus, expunerea prenatala la dietilstilbestrol (substanta cu proprietati estrogenice) se asociaza cu o crestere a riscului de aparitie a fibroamelor.

Paritatea (numarul de sarcini) scade formarea fibroamelor uterine. S-a aratat ca remodelarea uterina postpartum are un efect de curatare a fibroamelor mici.

  • Contraceptia hormonala

Utilizarea unor contraceptive orale cu doze mici nu determina cresterea fibroamelor, si de aceea administrarea acestora nu este contraindicata la femeile cu fibrom uterin. Se pare ca exista totusi un risc crescut de a face fibroame uterine la femeile care folosesc contraceptive orale de la o varsta mica (sub 16 ani). Contraceptivele care contin doar progesteron au un efect protector fata de aparitia leiomioamelor.

  • Obezitatea

Poate exista o relatie intre fibroamele uterine si un index de masa corporala crescut.

  • Alimentatia, cafeina si abuzul de alcool

Consumul excesiv de carne de vita sau de alta carne rosie este asociat cu o crestere a riscului de a face fibroame uterine, iar consumul de legume verzi si de fructe (in special citrice) se asociaza cu o scadere a acestui risc. Consumul de vitamina A din surse animale se asociaza cu o scadere a acestui risc, la fel si consumul de produse lactate. Consumul de alcool, in special bere, poate creste frecventa aparitiei fibroamelor, iar cafeina nu este un factor de risc.

  • Fumatul

Fumatul pare sa scada riscul de a face fibroame, printr-un mecanism necunoscut.

  • Ereditatea

Poate sa existe o predispozitie familiala de a face fibroame la unele femei.

  • Alti factori: hipertensiunea se asociaza cu un risc mai mare de aparitie a fibromului uterin.

Manifestarile clinice ale fibromului uterin

  • Sangerare uterina anormala
  • Durere sau presiune in zona pelvina
  • Tulburarea a functiei reproductive

Chiar daca majoritatea leiomioamelor sunt mici si fara simptome, multe femei cu fibroame pot avea probleme semnificative care interfera cu anumite aspecte ale vietii lor si care necesita tratament. Simptomele depind de numarul, marimea si localizarea fibroamelor.

Aceste tumori benigne pot fi unice sau multiple, si variaza ca marime de la dimensiuni microscopice pana la zeci de centimetri. Marimea unui uter fibromatos se exprima in saptamani menstruale, ca si uterul gravid. De exemplu, un uter fibromatos cu o marime de 20 de saptamani  se asociaza adesea cu menstruatii abundente, cresterea circumferintei taliei si o senzatie de plenitudine abdominala asemanatoare sarcinii.

  • Sangerarea uterina anormala

Este cel mai frecvent simptom. In mod tipic se prezinta sub forma unor menstruatii abundente si/sau prelungite. Sangerarea intermenstruala sau dupa menopauza nu sunt caracteristici ale fibroamelor si ar trebui investigate pentru a exclude o patologie endometriala. Sangerarea abundenta uterina poate sa duca la anemie prin deficit de fier.

  • Senzatia de presiune sau durere in zona pelvina

Uterul fibromatos are o forma neregulata fata de uterul gravid, si poate sa dea simptome prin exercitarea unei presiuni in anumite zone. Pot sa apara astfel: urinare frecventa, golire cu dificultate a vezicii urinare, rar obstructie urinara. Fibroamele care fac presiune pe rect pot determina constipatie. Mai pot sa apara dureri de spate, iar fibroamele foarte mari pot sa comprime vena cava si sa duca astfel la o crestere a riscului tromboembolic.

  • Dismenoreea

Dismenoreea (durerea pelvina sau de spate in timpul menstruatiei) poate fi datorata si fibroamelor uterine, fiind legata in special de un flux menstrual abundant, cu cheaguri.

  • Dispareunia

Dispareunia (durerea in timpul actului sexual) poate sa se datoreze unor fibroame cu localizare anterioara sau fundica.

  • Efectele asupra functiei de reproducere

Leiomioamele pot distorsiona cavitatea uterina, ducand la aparitia unor dificultati in conceptie si la cresterea riscului de avort spontan. De asemenea, fibroamele uterine s-au asociat si cu desprinderea placentei, limitarea cresterii fetale, travaliu si nastere premature.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Constipatie
Durere la nivelul hipogastrului
Dureri de spate
Enurezis
Menoragie
Sangerari vaginale anormale
Diagnostic: 
  • Examinarea pelvina

Medicul va efectua o examinare pelvina  bimanuala. Un uter marit, mobil, cu un contur neregulat este sugestiv pentru un uter fibromatos.

  • Ecografia

Ecografia transvaginala detecteaza cu o mare sensibilitate fibroamele uterine (95-100%). Este o metoda de imagistica foarte utilizata datorita disponibilitatii ridicate si costurilor reduse.

  • Histeroscopia diagnostica

Histeroscopia diagnostica se realizeaza cu ajutorul histeroscopului, care poate vizualiza fibroamele intracavitare, dar nu poate preciza profunzimea acestora in peretele uterin.

  • Imagistica prin rezonanata magnetica (RMN)

RMN  este cea mai buna modalitate de a vizualiza marimea si localizarea leiomioamelor uterine. Datorita faptului ca este o metoda scumpa, se utilizeaza atunci cand exista indicatii chirurgicale, cu proceduri complicate. RMN-ul ajuta si la diferentierea leiomioamelor de leiomiosarcoame (forma maligna, canceroasa).

  • Histerosalpingografia

Histerosalpingografia este o metoda foarte buna care descrie conturul cavitatii endometriale. Se utilizeaza pentru a vizualiza fibroame doar cand este indicata pentru a evalua permeabilitatea trompelor uterine la femeile cu infertilitate.

Diagnosticul diferential al fibroamelor uterine

Uterul normal cantareste aproximativ 70 de grame. Diagnosticul diferential include atat afectiuni benigne, cat si maligne:

  • Adenomioame sau adenomioza uterina
  • Sarcina
  • Hematometru (o colectie de sange formata prin retentia sangelui la nivelul cavitatii uterine, frecvent dupa o interventie chirurgicala locala sau la femeile cu stenoza cervicala)
  • Sarcom uterin
  • Carcinosarcom uterin
  • Carcinom endometrial
  • Metastaze cu punct de plecare tot de la nivelul aparatului reproducator.
Tratament: 

Femeile care nu au simptome date de fibromul uterin nu necesita tratament. La femeile simptomatice se incearca treatment medical sau chirurgical. Cea mai buna optiune de tratament depinde de care simptom este mai suparator. Decizia de tratament se mai bazeaza si pe marimea, numarul  si localizarea fibroamelor. 

Tratamentul medicamentos al fibroamelor uterine

Se recomanda adesea inaintea tratamentului chirurgical. Utilizeaza medicamente care sa reduca sangerarea menstruala abundenta, simptom foarte frecvent intalnit la femeile cu fibroame. Exista mai multe tipuri de tratament medicamentos, inclusiv unele care utilizeaza hormoni si altele care nu ii utilizeaza.

  • Metodele hormonale

Metodele hormonale de preventie a sarcinii includ pilule, plasturi cutanati, inelul vaginal, dispozitivele intrauterine. Aceste tratamente reduc sangerarea, crampele si durerea din timpul perioadei menstruale. Pentru ameliorarea simptomelor pot fi necesare 3 luni de la initierea tratamentului.

  • Medicamentele antifibrinolitice

Medicamentele antifibrinolitice pot ajuta rapid  la diminuarea fluxului menstrual. Aceste medicamente ajuta la coagularea sangelui. In Statele Unite, de exemplu, este aprobat acidul tranexamic ca indicatie pentru sangerarea menstruala abundenta. Avantajele medicamentelor antifibrinolitice fata de celelalte medicamente sunt:

  • Scad rapid sangerarea (in 2-3 ore)
  • Se administreaza doar in timpul menstruatiei
  • Nu afecteaza capacitatea de a ramane insarcinata.

Medicamentele antifibrinolitice prezinta si efecte adverse cum ar fi durerile de cap si crampele musculare. Nu se recomanda ascocierea lor cu pilulele contraceptive, deoarece cresc riscul de formare de cheaguri, accident vascular cerebral sau infarct.

  • Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

AINS, cum ar fi ibuprofenul (Nurofen) sau naproxenul, pot ajuta la reducerea crampelor menstruale. Acestea nu sunt scumpe, au putine efecte adverse, scad durerea si se administreaza doar in timpul menstruatiei. Se pot asocia la celelalte medicamente, dar nu reduc sangerarea in comparatie cu acestea.

  • Agonistii de hormon de eliberare a gonadotropinelor (GnRH)

Agonistii de GnRH se administreaza sub forma de injectii o data la fiecare 1-3 luni, putand duce la micsorarea temporara a fibroamelor uterine si la oprirea temporara a sangerarii menstruale. Aceste medicamente actioneaza prin punerea in repaus a ovarelor, cauzand o menopauza temporara si reversibila. Daca se doreste scoaterea chirurgicala a unui fibrom, doctorul poate sa recomande initial tratament cu agonisti de GnRH pentru 3- 6 luni pentru a-l micsora, si astfel acesta va fi mai usor de extras. Acest tratament nu se recomanda de obicei mai mult de 6 luni, datorita riscului de afectare a oaselor. Dar, o data ce a micsorat fibromul, tratamentul poate fi utilizat pe termen lung, cu conditia sa se asocieze doze mici de estrogen si progesteron pentru a proteja oasele.

  • Suplimentele cu fier si vitamine

Pentru femeile care au anemie se poate recomanda o combinatie de fier si multivitamine, care ajuta organismul sa utilizeze efficient fierul.

Tratamentul chirurgical al fibroamelor uterine

Tratamentul chirurgical se poate recomanda daca:

  • Exista sangerare menstruala abundenta, durere sau presiune, legate de prezenta fibromului, care nu se amelioreaza cu tratamentul medicamentos.
  • Pacienta incearca sa ramana insarcinata, iar fibromul poate interfera
  • Miomectomia

Este o metoda chirurgicala prin care se indeparteaza fibroamele uterine, pentru a reduce simptomele legate de sangerare, dar si de marimea tumorii. Majoritatea femeilor la care se practica miomectomia pot sa aiba copii ulterior. Ramane totusi un risc de reaparitie a fibromului dupa miomectomie; intre 10-25% dintre femeile care au avut miomectomie au necesitat o a doua interventie chirurgicala. De aceea, miomectomia nu este metoda de preferat la femeile care nu doresc sa ramana insarcinate ulterior. Exista cateva cai de realizare a miomectomiei; alegerea uneia dintre acestea depinde de localizarea fibromului, de marimea si de numarul acestora:

  1. Miomectomia abdominala: se realizeaza o taietura (incizie) la nivel abdominal inferior.
  2. Miomectomia laparoscopica: se fac mai multe incizii mici la nivel abdominal si se utilizeaza un instrument numit laparoscop, care are o camera de filmat.
  3. Miomectomia histeroscopica:daca fibromul este localizat in interiorul deschiderii uterului, medicul poate sa insere instrumentele la nivelul colului uterin si sa extraga astfel fibromul. Aceasta procedura este mai eficienta la pacientele cu simptome legate de sangerarea abundenta.
  • Ablatia endometriala

Se refera la distrugerea stratului care captuseste uterul (endometrul). Acest tratament nu micsoreaza fibroamele, dar ajuta la scaderea sangerarilor menstruale abundente cauzate de leiomioame, in unele cazuri ajungandu-se la disparitia ciclurilor menstruale. Dupa aceasta procedura nu se recomanda ca femeile sa mai ramana insarcinate (exista riscul unei sarcini in afara uterului), si de aceea se indica tratament contraceptiv  dupa ablatia endometrului.

  • Embolizarea arterei uterine

Este o metoda de treatment care opreste fluxul de sange catre fibroame. Astfel apare micsorarea acestor tumori benigne in cateva saptamani-luni dupa tratament. Nu se recomanda conceptia dupa acesta procedura.

  • Histerectomia

Este metoda prin care se scoate uterul. In acelasi timp se pot scoate si ovarele, impreuna cu trompele uterine. Este un tratament permanent  care vindeca hemoragia menstruala abundenta si simptomele compresive date de fibroamele uterine.

Care tratament este cel mai potrivit?

Exista multe tratamente, iar dintre acestea trebuie ales cel mai eficient in functie de simptomele date de prezenta fibroamelor. Daca principala problema este sangerarea menstruala anormala, se poate incerca initial tratamentul medicamentos, in special pilulele contraceptive, antiinflamatoarele nesteroidiene sau medicamentele antifibrinolitice. Femeile care nu doresc sa mai ramana insarcinate pot fi tratate cu ablatie endometriala pentru a scadea fluxul menstrual.

Daca tratamentul medicamentos sau ablatia endometriala nu sunt optiunile potrivite, sau daca exista si simptome legate de marimea fibromului, se pot lua in considerare embolizarea uterina, miomectomia sau histerectomia. 

Daca o pacienta are probleme legate de conceptie si fibromul uterin poate fi cauza, cea mai buna optiune de tratament este miomectomia.

Cancerul de endometru

Generalitati: 

Cancerul de endometru este un tip de cancer uterin care implica tesutul care captuseste uterul (numit endometru). In Statele Unite, cancerul endometrial este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Din fericire, majoritatea femeilor sunt diagnosticate intr-un stadiu precoce (inainte ca acesta sa se raspandeasca dincolo de uter), cand boala poate fi de obicei vindecata doar prin metode chirurgicale.

Cancerul endometrial poate sa apara la femeile de orice varsta, desi este mult mai frecvent dupa menopauza.

Simptomele cancerului endometrial

Cel mai frecvent semn ale cancerului de endometru este sangerarea vaginala anormala.

La o femeie care inca mai are ciclu menstrual, sangerarea genitala anormala se defineste prin sangerarea inafara perioadei menstruale, sau prin sangerarea abundenta la menstruatie.
La femeile aflate la menopauza, orice sangerare genitala este considerata anormala, chiar daca se prezinta doar sub forma unor picaturi de sange. Aceasta sangerare se ia in considerare la femeile care nu iau tratament de substitutie hormonala.

Femeile care urmeaza tratament hormonal dupa menopauza pot prezenta sangerare genitala in primele luni de tratament. Cu toate acestea, chiar daca o femeie care are sangerare genitala postmenopauza ia tratament de substitutie hormonala, tot va trebui sa se prezinte la medic.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Dispareunie
Durere la nivelul hipogastrului
Menoragie
Sangerari vaginale anormale
Scadere in greutate
Scurgeri vaginale de culoare albicioasa
Diagnostic: 

Evaluarea femeii cu suspiciune de cancer endometrial

Examinarea fizica 

Fameile cu suspiciune clinica de cancer endometrial vor fi supuse unei examinari pelvine pentru a evalua marimea, mobilitatea si axa uterului. La examinare se poate gasi o masa pelvina, desi femeile cu cancer in stadiile precoce nu vor avea un uter marit. Un uter marit, fixat, poate indica prezenta unui fibrom uterin sau a unui cancer, si de aceea sunt necesare investigatii suplimentare.

In plus, examinarea pelvina ajuta la confirmarea faptului ca uterul este sursa sangerarii si identifica si alte etiologii posibile ale sangerarii uterine anormale (de exemplu, fibroamele uterine).

Analizele de laborator

Femeile aflate la varsta reproductiva, cu suspiciune de cancer endometrial, vor face analize de sange, in primul rand testarea hormonului corionic gonadotropic uman (HCG) pentru a exclude prezenta unei sarcini care poate fi sursa sangerarii si pentru a se asigura ca realizarea unei biopsii uterine nu va intrerupe o posibila sarcina.

Se mai recomanda si masurarea hematocritului si efectuarea testelor de coagulare doar daca sangerarea uterina este abundenta si se suspecteaza o anemie sau o tulburare de coagulare.

Ecografia pelvina

Pentru femeile cu suspiciune de cancer endometrial, ecografia pelvina este adesea prima investigatie imagistica  care evalueaza si alte posibile etiologii ale sangerarii uterine anormale (de exemplu, fibroamele uterine).

La femeile aflate la menopauza, se utilizeaza ecografia transvaginala pentru a masura grosimea endometrului. La aceste femei, daca endometrul are sub 4 mm, se recomanda amanarea biopsiei endometriale. Dar, daca femeia continua sa sangereze chiar cu o grosime a endometrului de sub 4 mm, se va face biopsia.

Medicul va recomanda testele care se pot face pentru depistarea cancerului endometrial, la o femeie cu sangerare genitala anormala. Cele mai utilizate teste sunt:

  • Biopsia endometriala.
  • Histeroscopia.

Prin utilizarea acestor teste, se recolteaza un fragment de tesut endometrial care va fi examinat la microscop, pentru a determina daca exista semne de cancer.

Stadializarea tumorala

O data ce se pune diagnosticul de cancer endometrial, urmatorul pas consta in determinarea stadiului acestuia. Stadializarea se utilizeaza pentru a descrie extinderea cancerului. Stadializarea cancerului endometrial se bazeaza pe:

  • Cat de profund a invadat cancerul stratul muscular al peretelui uterin.
  • Daca exista semne ale extensiei cancerului in alte organe, realizandu-se pentru aceasta examenul fizic, RMN abdominal si pelvin, radiografie pulmonara si alte teste imagistice.

Stadiile cancerului endometrial variaza de la stadiu 1 (in care cancerul nu a invadat dincolo de tesutul care captiseste uterul), pana la stadiul 4 (in care cancerul s-a extins in organe aflate la distanta, cum ar fi in ficat). In general, cancerele aflate in stadii mai mici sunt mai putin agresive si necesita mai putin tratament comparativ cu cele din stadiile inalte.

Diagnosticul diferential al cancerului de endometru

Se face cu alte afectiuni care se prezinta cu sangerare uterina anormala. Femeile care sangereaza genital trebuie evaluate pentru a descoperi sursa sangerarii, care poate fi, in afara de uter, si alta parte a tractului genital, precum si anusul sau rectul.

Diagnosticul diferential se va face si cu afectiunile benigne de la nivelul endometrului (fibroame uterine, polipi endometriali) sau cu cancerul de col uterin.

Se utilizeaza metodele chirurgicale pentru a determina cat de profund a invadat cancerul peretele muscular al uterului. In acelasi timp, cancerul poate fi tratat prin scoaterea uterului, ovarelor si trompelor uterine.

Tratamentul chirurgical consta in realizarea unei taieturi verticale sau orizontale  la nivelul abdomenului, apoi examinarea organelor din pelvis si abdomen pentru prezenta semnelor de cancer. Aceasta se numeste laparotomie.

In alte cazuri, se poate interveni laparoscopic, prin realizarea unor incizii mici la nivelul abdomenului, prin care se introduce laparoscopul (un instrument ca un tub care contine o camera de filmat) pentru a vedea in interiorul abdomenului.

Alegerea intre laparotomie si laparoscopie depinde de situatia fiecarei paciente si de preferinta chirurgului.

In timpul operatiei, se realizeaza urmatoarele proceduri:

  • Sunt scoase uterul si ovarele (procedura numita histerectomie totala cu anexectomie bilaterala)
  • Se evalueaza lichidul din abdomen si orice tesut anormal pentru a determina daca cancerul s-a extins dincolo de uter
  • Se examineaza ganglionii limfatici care inconjoara uterul. Unul dintre primele locuri in care disemineaza cancerul endometrial este reprezentat de ganglionii limfatici. Uflarea picioarelor (limfedemul) afecteaza aproximativ 5-40% dintre femeile cu cancer uterin dupa scoaterea ganglionilor limfatici.

Daca nu este posibil tratamentul chirurgical, pentru ca este prea riscant (cum se intampla la femeile in varsta) sau femeile au probleme medicale serioase, se recomanda radioterapia.

Tratament: 

Depinde de riscul de reaparitie a cancerului dupa tratament. Acest risc se bazeaza pe:

  • Stadiul cancerului, care depinde de ceea ce se gaseste intraoperator.
  • Gradul tumorii (cat de agresiva este tumora), care se stabileste dupa examinarea la microscop. Tumorile de grad inalt se dezvolta mai repede si exista un risc mai mare sa disemineze in alte organe decat tumorile de grad mic.
  • Din ce tip de celula este formata  tumora (numita tip histologic). Unele tipuri de celule prezinta un risc mai mare de reaparitie dupa tratament.

Luand in considerare aceste caracteristici, se poate spune ca exista 3 categorii de cancere: cu risc mic, intermediar si inalt de reaparitie dupa tratamentul chirurgical. Incadrarea in aceste categorii se utilizeaza pentru a decide care tratament este necesar dupa operatie, pentru a scadea riscul de reaparitie a cancerului.

Factorii care indica un risc crescut de recadere dupa chirurgie:

  • Tumorile agresive, de grad inalt
  • Cancerul care invadeaza in stratul muscular al uterului (numit miometru)
  • Tumorile care se extind dincolo de uter (in cervix, segmentele uterine inferioare, pelvis, ovare)
  • Prezenta celulelor canceroase seroase sau clare
  • Invazia vaselor limfatice sau a vaselor de sange
  • Varsta mai inaintata.

In cazul in care cancerul este limitat la endometru (subgrupul din stadiul 1A), se considera a fi de risc scazut cu conditia sa  nu fie format din celule seroase sau clare.

In cazul in care celulele nu sunt de tip seros sau clare, cancerul a  invadat miometrul (subgrupul din stadiul 1A si  toate stadiile 1B) sau are o invazie microscopica in cervix (subgrupul din stadiul 2), se considera a fi de risc intermediar.  

Se considera boala cu risc intermediar-inalt in urmatoarele cazuri:

  • Femeile de orice varsta care au toti cei trei factori de risc descrisi mai sus
  • Femeile intre 50-69 de ani cu 2 factori de risc
  • Femeile de 70 ani sau mai mult, cu un factor de risc .

Femeile fara acesti factori de risc se considera a avea boala cu risc scazut-intermediar.

Cancerul este considerat de risc inalt daca are implicare clara a cervixului in momentul operatiei (un subgroup mai avansat al stadiului 2), are invadare  a pelvisului (stadiul 3), implica tesuturile din afara pelvisului (stadiul 4), sau este format din celule seroase sau clare (indiferent daca exista sau nu invazia miometrului).

Tratmentul cancerului endometrial depinde de riscul persistentei sau recurentei bolii dupa chirurgie:

  • Risc scazut: de 5% sau mai mic. In acest caz, de obicei nu se recomanda  alt tratament dupa chirurgie.
  • Risc intermediar: femeile pot fi supravegheate fara a face un tratament suplimentar din moment ce riscul lor de recadere dupa operatie este tot mic (5% sau mai putin). Femeile cu risc intermediar-inalt  pot beneficia de terapia adjuvanta pentru a preveni recurentele locale. La majoritatea femeilor cu risc intermediar, se administreaza radioterapie externa sau vaginala. Una dintre cele doua metode de radioterpie este brahiterapia vaginala, care pare sa fie la fel de eficienta ca radioterapia externa, dar cu mai putine efecte adverse gastrointestinale.
  • Risc inalt: femeile vor fi tratate cu chimioterapie adjuvanta, in special daca boala este localizata in afara uterului. In unele cazuri se recomanda radioterapia adjuvanta cu sau fara chimioterapie daca boala cu risc inalt este localizata la nivelul uterului.

Tipurile de tratament adjuvant

Radioterapia

Radioterapia se refera la utilizarea rezelor X pentru a stopa sau incetini cresterea celulelor tumorale. Spre deosebire de celulele normale, celulele canceroase nu pot repara daunele produse de expunerea la razele X pe parcursul mai multor zile. Se previne astfel cresterea celulelor canceroase, ducand chiar la moartea acestora. Pentru cancerul endometrial, radioterapia adjuvanta se utilizeaza pentru a scadea riscul de recurenta a cancerului.

Radioterapia se face de obicei pe cale externa, adica razele de iradiere sunt generate de un aparat care se afla in exteriorul pacientei, expunerea avand o durata de cateva secunde.

Se mai poate utiliza brahiterapia vaginala, prin care iradierea se face pornind dintr-un aparat introdus temporar la nivelul vaginului. Acest aparat elibereaza o doza mare de radiatii direct catre zona in care se afla celulele canceroase, minimizand astfel efectele nefavorabile ale  radioterapiei asupra tesuturilor sanatoase.

Efectele secundare ale radioterapiei

Efecte secundare pe termen scurt:

  • Oboseala
  • Nevoia de a urina frecvent
  • Discomfort la urinat
  • Defecatie involuntara sau frecventa
  • Pierdere temporara a parului pubian

Efecte secundare pe termen lung:

  • Pierdere involuntara de urina
  • Durere sau sangerare la defecatie
  • Ingustarea sau cicatrizarea vaginului.

Chimioterapia

Chimioterapia se administreaza pentru a stopa cresterea celulelor canceroase. Scopul acesteia  este sa distruga orice  celula care a ramas dupa tratamentul chirurgical, pentru a creste sansa vindecarii. Acest tip de chimioterapie se numeste “adjuvanta” inseamnand ca se administreaza dupa operatie, cu intentie curativa.

 Pentru femeile cu cancer endometrial cu risc inalt se recomanda de obicei o asociere de 2 chimioterapice, carboplatin si paclitaxel. Unii medici pot recomanda si o combinatie de 3 medicamente: cisplatin, doxorubicina si paclitaxel.

Chimioterapia se administreaza in cicluri de cate 21-28 de zile, lasand apoi timp in care organismul sa se recupereze dupa efectele secundare ale tratamentului. Dupa operatie, chimioterapia se incepe la 4-6 saptamani si precede radioterapia.

Cele mai frecvente efecte secundare ale chimioterapiei sunt:

  • Oboseala
  • Pierdere temporara a parului
  • Greata si varsaturi
  • Diaree
  • Scaderea celulelor din sange
  • Simptome de menopauza: bufeuri de caldura, transpiratii, uscaciune vaginala
  • Amorteli si furnicaturi la nivelul degetelor de la maini si picioare (numita neuropatie)

Situatii speciale

In timp ce majoritatea femeilor cu cancer endometrial recent diagnosticat trebuie supuse tratamentului chirurgical si celui adjuvant in functie de risc, exista cateva situatii in care nu se aplica neaparat aceste reguli:

Cancerul endometrial la femeile tinere

Femeile tinere sunt uneori diagnosticate cu cancer endometrial la varsta la care ele iau in considerare sau isi doresc sa ramana insarcinate.

Pentru femeile tinere cu risc scazut de recadere, operatia (histerectomia )poate fi amanata. Insa aceasta nu este o optiune pentru femeile cu cancer endometrial cu risc intermediar- mare. Daca se amana tratamentul chirurgical, se poate administra un progestativ pentru a suprima cresterea cancerului endometrial. Femeile care sunt capabile sa amane operatia pentru planningul familial vor necesita totusi tratament chirurgical definitiv. Fara operatie exista un risc semnificativ pentru reaparitia cancerului.

Cancerul la femeile obeze sau inoperabile

La femeile care sunt obeze sau care au probleme medicale serioase, optiunile de tratament includ o procedura chirurgicala mai limitata pentru a scoate uterul sau tratament nechirurgical cum ar fi radioterapia.

Monitorizarea dupa tratamentul cancerului endometrial

Se recomanda urmarirea cu atentie dupa incheierea tratamentului pentru cancerul endometrial, in special in primii 3 ani dupa diagnostic, cand riscul de reaparitie este cel mai mare. Urmarirea implica realizarea unui examen ginecologic si test Babes –Papanicolau la fiecare 3-6 luni, timp de cativa ani. Daca se suspecteaza recurenta cancerului, se realizeaza teste din sange, tomografie computerizata (CT) si alte teste radiologice. Daca dupa 5 ani cancerul nu recidiveaza, nu mai este necesar ca femeile  sa se mai prezinte la oncolog. Dar, va trebui sa se prezinte la medic daca apar simptome ca sangerarea vaginala, durere abdominala sau pelvina, tuse care nu mai dispre sau scadere involuntara in greutate. Acestea ar putea fi semne de reaparitie a cancerului.

Tratarea simptomelor de menopauza

Femeile care nu au ajuns la menopauza, dar la care s-au scos ovarele in cadrul tratamentului pentru cancerul endometrial, vor experimenta simptome de menopauza. Acestea includ bufeuri de caldura, transpiratii nocturne, senzatia de uscaciune vaginala.  Cel mai eficient tratament pentru aceste simptome este tratamentul de substitutie hormonala cu estrogeni. Dar, inainte de administrarea acestui tratament, trebuie sa se cunosca care sunt riscurile si beneficiile acestuia.

Unii medici recomanda sa se astepte 6-12 luni dupa terminarea tratamentului pentru cancerul de endometru, si abia apoi sa se inceapa tratamentul cu estrogeni.

Insuficienta ovariana prematura sau menopauza prematura

Generalitati: 

Insuficienta ovariana prematura sau primara este o afectiune in care ovarele se opresc din functionarea normala, la femeile mai tinere de 40 de ani. Se mai numeste si “insuficienta ovariana prematura”, sau “menopauza prematura”, dar acesti termeni nu sunt corecti deoarece la  femeile cu insuficienta ovariana primara nu se opreste intotdeauna menstruatia, iar ovarele lor nu se opresc din functionare intotdeauna complet . Acest lucru este important, deoarece diagnosticul de insuficienta ovariana prematura nu inseamna intotdeauna ca sarcina nu mai este posibila. In plus, aceasta afectiune nu inseamna ca o femeie imbatraneste prematur.

La femeile cu insuficienta ovariana prematura, ovarele:

  • Nu mai elibereaza ovule sau le elibereaza intermitent.
  • Nu mai produc hormoni estrogen, preogesteron, si testosteron, sau ii produc doar intermitent.

Datorita acestor efecte, insuficienta ovariana prematura face ca sarcina sa nu mai poata fi posibila. Acest lucru poate fi devastator din punct de vedere emotional pentru unele femei, mai ales daca nu au copii sau isi doresc mai multi. Pentru acestea, diagnosticul zdrobeste visele de maternitate. Este normal ca femeile recent diagnosticate  sa se simta usor deprimate, dar uneori poate fi nevoie de ajutor specializat, sau apelarea la grupuri de sprijin pentru femeile cu insuficienta ovariana prematura.

Cauzele insuficientei ovariene primare

In marea majoritate a cazurilor, nu se stie de ce apare insuficienta ovariana primara. Unele cazuri pot fi explicate prin existenta unor anomalii genetice, expunere la toxine, boli autoimune, dar majoritatea cazurilor sunt “idiopatice”, ceea ce inseamna ca nu au o cauza cunoscuta. Cu toate acestea, este important ca femeile sa fie testate pentru cauzele cunoscute de insuficienta ovariana primara. Unele dintre cauzele cunoscute se pot asocia cu alte efecte asupra sanatatii femeii sau asupra sanatatii membrilor familiei.

Cauzele genetice

Cauzele genetice de insuficienta ovariana primara se datoreaza unor cromozomi anormali sau unor gene individuale anormale. Cromozomii sunt niste structuri care contin sute de gene.

Anomaliile cromozomiale care duc la paritia insuficientei ovariene primare sunt:

  • Sindromul Turner. Sexul unei personae este determinat de cromozomii X si Y. Femeile au in mod normal 2 cromozomi X, in timp ce barbatii au un cromozom X si unul Y. In sindromul Turner, femeile au doar un crommozom X, celalalt lipsind. Lipsa celui de-al doilea cromozom X este cel mai frecvent defect cromozomial la oameni. Acesta determina anomalii la nivelul sistemului reproducator si poate determina insuficienta ovariana primara. Lipsa chiar a unei portiuni din cromozomul X poate determina insuficienta ovariana primara.
  • Sindromul de X fragil este cea mai frecventa cauza de deficit intelectual (retard mental) de pe glob. Oamenii care au X fragil au o gena defectiva pe cromozomul X. Cei care au aceasta gena defectiva nu au intotdeauna retard mental, dar anomalia genetica se poate agrava cu fiecare generatie succesiva. Prin urmare, o femeie a carei insuficienta ovariana primara este cauzata de o modificare la nivelul genei X fragile prezinta riscul de a avea un copil cu functie intelectula afectata, daca ea este capabila sa conceapa si sa dea nastere. Din acest motiv, femeile care sunt purtatoare de anomalii la nivelul genei X fragile sunt sfatuite sa realizeze sfatul genetic inainte de a incerca sa ramana insarcinate.
  • Alte cauze cromozomiale si genetice. De exemplu, unele femei au cromozomul Y, desi acesta ar trebui sa apara doar la barbati. Desi aceasta situatie se intampla rar, femeilor care au material din cromozomul Y va trebui sa li se scoata ovarele, deoarece aceasta anomalie poate determina aparitia de tumori ovariene.
  • Alte anomalii genetice care pot duce la insuficienta ovariana primara sunt cele care afecteaza functia hormonala normala.

Cauze toxice

Cele mai frecvente cauze de insuficienta ovariana indusa de toxice sunt medicamentele chimioterapice si radioterapia, ambele fiind utilizate pentru tratamentul cancerului. Mai pot fi implicate si unele virusuri.

Bolile autoimune

Functia sistemului imun este sa identifice si sa distruga celulele straine sau anormale care pot cauza infectii, cancere sau alte probleme. Din nefericire, sistemul imun se poate directiona uneori gresit si poate sa inceapa sa atace celulele normale, sanatoase. In unele cazuri de insuficienta ovariana prematura, sistemul imun ataca  organele care produc hormoni (numite glande endocrine), incluzand nu doar ovarele, dar si glandele suprarenale, glanda tiroida si altele.

Femeile a caror insuficienta ovariana este cauzata de o boala autoimuna ar trebui sa fie supuse unor investigatii pentru glandele suprarenale si pentru tiroida. Daca sunt afectate glandele suprarenale , se poate produce o afectiune foarte serioasa si amenintatoare de viata numita insuficienta adrenaliana primara (boala Addison).

Simptomele insuficientei ovariene primare

Majoritatea femeilor cu insuficienta ovariana primara au o pubertate normala si cicluri menstruale normale inaintea aparitiei insuficientei ovariene. Cel mai frecvent simptom care le determina sa se prezinte la medic este reprezentat de ciclurile menstruale rare sau de lipsa acestora.

Unele femei observa mai intai ca ciclurile lor menstruale sunt rare sau absente atunci cand inceteaza sa mai ia contraceptive orale, dar asta nu inseamna ca aceste pastile au determinat insuficienta ovariana primara. Utilizarea lor poate masca  afectiunea, dar nu o poate cauza.

Alte simptome ale insuficientei ovariene sunt:bufeurile de caldura sau senzatia de uscaciune vaginala, deoarece femeile vor avea putin sau deloc estrogen.

Pe masura ce afectiunea progreseaza, unele femei pot dezvolta o inflamatie vaginala si subtiere a peretilor vaginului, care pot face ca actul sexual sa fie dureros.

Planning-ul familial

Insuficienta ovariana prematura interfera de obicei cu capacitatea normala a unei femei de a ramane insarcinata. Cu toate acestea, intre 5-10% dintre femeile cu aceasta afectiune vor putea sa ramana insarcinate si sa nasca normal. Altele raman insarcinate prin fertilizare in vitro, cu ajutorul donatoarelor de ovule.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Amenoree
Insomnie
Menoragie
Scaderea libidoului
Senzatie de uscaciune a vaginului
Transpiratii nocturne
Diagnostic: 

Daca o femeie este mai tanara de 40 de ani si nu are ciclu menstrual timp de 3 luni sau mai mult, ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigatii suplimentare.

Chiar daca nu exista dorinta de a ramane insarcinata, afectiunea poate avea efecte asupra starii generale de sanatate a organismului. Femeile cu insuficienta ovariana primara au un risc crescut de a face osteoporoza si posibil si boli de inima, deci este important sa fie detectata precoce, pentru a se lua masuri.

Pentru a determina cauza ciclurilor menstruale rare sau absente, medicul va cere urmatoarele informatii:

  • Daca sunt prezente si alte simptome inafara celor legate de ciclul menstrual. La femeile cu insuficienta ovariana primara pot fi prezente si bufeurile de caldura, uscaciunea vaginala, , simptome care dau informatii despre functia ovariana.
  • Daca femeia a avut operatii la nivelul ovarelor, sau a primit chimioterapie sau radioterapie, deoarece acestea pot afecta ovarele
  • Daca pacienta sau membrii familiei au vreo boala autoimuna, ca insuficienta poliglandulara, hipotiroidism, boala Addison, vitiligo, miastenia gravis, boala Graves, sindromul Sjogren, lupus, hipoparatiroidism, candidoza cutaneomucoasa recurenta, boala celiaca, diabet zaharat de tip 1, artrita reumatoida. Un istoric personal sau familial de astfel de boli pot indica o insuficienta ovariana autoimuna.
  • Daca are simptome de insuficienta adrenaliana, ca scaderea poftei de mancare, scadere ponderala, durere abdominala vaga, slabiciune, oboseala, pofta de sare, hiperpigmentarea pielii. Aceste simptome sunt importante, deoarece aproximativ 3% dintre femeile cu insuficienta ovariana primara dezvolta insuficienta adrenala.
  • Daca exista in familie cazuri de insuficienta ovariana prematura. In aproximativ 10% din cazuri apar in cadrul aceleiasi familii.
  • Istoricul de sindrom X fragil, retard mental sau intarziere in dezvoltare. Un istoric familial care include astfel de afectiuni sugereaza posibila implicare in diagnostic a sindromului X fragil.
  • Daca prezinta pierdere a auzului, deoarece unele cauze genetice de insuficienta ovariana prematura pot determina surditate.

Analize importante

Pe langa intrebarile de mai sus si examinarea clinica, medicul va cere si o serie de analize de sange pentru a masura nivelul diferitilor hormoni.

Pentru stabilirea diagnosticului de insuficienta ovariana primara, trebuie sa fie prezente nivele crescute ale hormonului foliculostimulant (FSH). Aceste nivele inalte ale FSH indica faptul ca creierul incerca sa stimuleze ovarele , dar ovarele nu raspund. Aceasta analiza este importanta datorita faptului ca ovarele nu mai functioneaza uneori deoarece creierul sau glanda pituitara nu mai regleaza corespunzator functia ovarelor.

Daca testele de sange confirma existenta insuficientei ovariene premature, medicul va cauta o posibila cauza. Testele pentru cautarea cauzei sunt:

  • Realizarea cariotipului, care determina daca exista vreo anomalie cromozomiala.
  • Masurarea anticorpilor, care pot ajuta la cautarea unei cauze autoimune de insuficienta ovariana.
  • Teste genetice variate.
Tratament: 

Autoingrijirea

Diagnosticarea acestei afectiuni afecteaza femeile din punct de vedere psihic si emotional. De aceea trebuie controlate aceste tulburari. Inainte de a se decide planurile familiale, ar trebui acordata atentie sanatatii propriei persoane. Exista si alte variante de luat in calcul pentru a devein parinte.

Substitutia estrogenica

Una dintre tintele tratamentului insuficientei ovariene este substitutia estrogenilor, deoarece ovarele nu ii mai produc. Aceasta substitutie este importanta, deoarece estrogenii sunt vitali in anumite procese normale ale organismului. Oasele, de exemplu, au nevoie sa fie stimulate de catre estrogeni pentru a nu aparea fracturi. Fara estrogeni, femeile cu insuficienta ovariana prematura sunt la risc sa faca osteoporoza.

Mai exista si alte informatii care indica faptul ca lipsa estrogenilor , in special inainte varstei de 50 de ani, poate creste riscul de boli de inima. Fara estrogeni, femeile dezvolta simptome de menopauza, cum ar fi bufeuri de caldura, transpiratii nocturne, tulburari de somn, senzatie de uscaciune vaginala.

Tratamentul cu estrogeni are drept scop prevenirea sau atenuarea acestor consecinte ale deficitului estrogenic. Majoritatea femeilor nu pot lua estrogenul singur, ci doar in combinatie cu un progestativ, pentru a preveni o afectare a uterului, care poate duce la cancer uterin.

Majoritatea medicilor recomanda ca femeile cu insuficienta ovariana primara sa ia estrogen pana la varsta de 50 de ani, varsta medie la care se instaleaza menopauza.

Tipul terapiei cu estrogen

Forma principala de estrogen care este produsa in mod normal de ovare este estradiolul. Se considera ca administrarea acestei forme de estrogen va mima cel mai bine starea naturala, desi exista si alte forme de estrogen, de asemenea eficiente.

Femeile care opteaza pentru estradiol si-l pot administra sub forma de pastile, plasturi aplicati pe piele sau inel inserat in vagin. Avantajele conferite de plasturii cu estradiol sau inelul vaginal, comparativ cu pastilele, sunt urmatoarele:

  • Elibereaza acelasi hormon pe care il produc ovarele.
  • Estrogenul nu mai trebuie sa treaca prin ficat pentru a ajunge in sange.
  • Estrogenul ajunge in organism lent, mentinand o concentratie constanta in sange.
  • Estrogenul poate fi masurat cu usurinta in sange.

Pe langa avantajele oferite de plasturi si de inelul vaginal, sunt eficiente si alte forme de subtitutie estrogenica, iar femeile vor alege varianta care li se potriveste cel mai bine. Unele femei nu doresc purtarea unor plasturi (sau la unele apare iritatia pielii datorita lor)  sau utilizarea inelului vaginal. Pentru acestea, se prefera administrarea sub forma de pilule. Indiferent de forma de estrogen utilizata, majoritatea femeilor trebuie sa ia si un progestativ, care poate sa se administreze de asemenea sub mai multe forme, ca plasturi sau pilule, existand si variante “naturale” sau variante sintetice.

Pentru femeile care nu doresc sa ramana insarcinate, se pot prescrie contraceptive orale, deoarece dozele de estrogen din terapia de substritutie nu sunt suficient de mari  pentru a preveni sarcina. In unele cazuri se pot recomanda contraceptive de bariera sau un dispozitiv intrauterin in loc de pastile, deoarece se poate intampla ocazional ca femeile cu insuficienta ovariana prematura sa ramana insarcinate in ciuda faptului ca iau pastilele.

Femeile care doresc sa ramana insarcinate la un moment dat ar trebui sa opteze pentru o combinatie de hormoni care se modifica in mod ciclic, asa cum se intampla in mod natural cu estrogenul si progesteronul. Femeile cu insuficienta ovariana primara au o functie ovariana intermitenta si impredictibila , estimandu-se ca exista  aproximativ 4% sanse de a ovula in ficare luna.

Durata tratamentului cu estrogeni

Femeile care iau estrogeni si progesteron pot fi ingrijorate cu privire la riscurile terapiei de substitutie hormonala. In unele studii, utilizarea acestora a fost legata de riscul crescut de infarct miocardic, accident vascular cerebral si cancer de san. Dar, in aceste studii au fost evaluate efectele estrogenului si progesteronului la femeile de 60 si 70 de ani care au intrat la menopauza in mod natural. Prin urmare, aceste rezultate nu se aplica femeilor mai tinere cu insuficienta ovariana primara. Din contra, la aceste femei s-a aratat ca sunt mult mai predispuse la a avea probleme cardiovasculare daca nu iau acesti hormoni decat daca ii iau. In plus, neadministrarea lor poate duce la aparitia osteoporozei.

De aceea, se recomanda substitutia hormonala la femeile cu insuficienta ovariana primara, pana la varsta de 50 de ani.

Tratamentul infertilitatii

Intre 5-10% dintre femeile cu insuficienta ovariana vor putea sa ramana insarcinate si sa nasca normal, fara tratamente speciale. S-a aratat ca tratamentul cu estrogeni, medicamentele pentru fertilitate, sau alti hormoni nu imbunatatesc fertilitatea.

Un tratament eficient este fertilizarea in vitro, utilizand ovule donate. Ratele de success pentru aceasta procedura depind in primul rand de varsta donatoarei de ovule.

Daca exista dorinta unei sarcini, femeia ar trebui sa discute cu medicul, intrucat unele cauze ale insuficientei ovariene premature pot afecta  sarcina sau fatul, in situatia in care s-a reusit obtinerea sarcinii.

Candidoza vaginala

Generalitati: 

Candidoza vaginala reprezinta o infectie fungica foarte frecvent intalnita la femei. Este provocata de o ciuperca numita Candida albicans. Cele mai frecvente simptome sunt pruritul (mancarimea)in zona genitala si iritatia la nivelul vulvei (organele genitale externe feminine) si in jurul deschiderii vaginului. Infectia cu Candida , numita si candidoza, apare de obicei sub forma unor episoade care se pot repeta, ducand la aparitia unor simptome cronice, persistente.

Candidoza apare in principal la femeile aflate in perioada fertila (cand inca mai au ciclu menstrual) . Este mai putin frecventa la femei dupa menopauza, care nu iau estrogeni ,si apare rar la fetele care inca nu au avut prima menstruatie.

Simtomele candidozei vaginale

Cele mai frecvente simptome ale candidozei vaginale sunt:

  • Mancarime si iritatie la nivelul vulvei si in jurul deschiderii vaginului.
  • Durere sau usturime  la urinat,  dureri sau iritatie vulvara .
  • Durere in timpul actului sexual.
  • Regiune vulvara sau vaginala rosie si umflata.
  • Unele femei au si o secretie vaginala anormala. Altele au  o secretie albicioasa branzoasa sau  o secretie apoasa.

Simptomele infectiei fungice sunt asemanatoare cu ale altor afectiuni, inclusiv cu vaginoza bacteriana (o infectie bacteriana a vaginului), trichomoniaza (o infectie cu transmitere sexuala), sau dermatita (iritatia pielii).

De cele mai multe ori  nu se poate stabili daca mancarimea este cauzata de infectia cu fungi sau de alte cauze.

Cum apare candidoza vaginala?

Ciuperca care determina infectia (numita Candida) traieste in mod normal in tractul gastrointestinal si uneori in vagin. De obicei, nu determina nici un simptom. Dar, atunci cand apar modificari la nivelul florei normale a tractului gastrointestinal sau a vaginului (modificari cauzate de medicamente, stres, alte boli), Candida se va inmulti foarte mult si va determina simptomele descrise mai sus.

Factorii de risc pentru infectia cu Candida

La majoritatea femeilor, nu exista o alta problema de sanatate care sa duca la dezvoltarea candidozei. Sunt cativa factori de risc care pot creste probabilitatea aparitiei infectiei, cum ar fi:

  • Antibioticele: majoritatea antibioticelor omoara o multime de bacterii, inclusiv pe cele care traiesc in mod normal in vagin. Aceste bacterii protejeaza vaginul de inmultirea excesiva a fungilor. De aceea, exista un risc crescut ca femeile sa faca candidoza in timpul tratamentului cu antibiotice.
  • Contraceptivele hormonale (de exemplu, pilulele contraceptive, inel vaginal, plasturi): riscul aparitiei infectiei cu Candida poate sa fie mai mare la femeile care utilizeaza metode contraceptive care contin estrogen.
  • Dispozitivele contraceptive: bureti vaginali contraceptivi, diafragma, dispozitivele intrauterine, pot creste riscul dezvoltarii candidozei vaginale. Spermicidele nu determina de obicei astfel de infectii, desi pot cauza iritatie vulvara sau vaginala.
  • Afectarea sistemului imunitar: infectiile fungice sunt mai frecvente la persoanele care au un sistem imunitar slabit, datorita infectiei cu HIV sau datorita unor medicamente (steroizi, chimioterapie, medicamente utilizate dupa trasplantul de organe).
  • Sarcina: scurgerile vaginale devin mult mai vizibile in timpul sarcinii, desi cauza nu e reprezentata intotdeauna de candidoza.
  • Diabetul zaharat: femeile cu diabet zaharat au un risc mai mare de infectii fungice, in special daca nivelul glucozei din sange este mai mare decat normal.
  • Activitatea sexuala: candidoza vaginala nu este o infectie cu transmitere sexuala. Poate sa apara la femei care nu si-au inceput viata sexuala, dar apare mai frecvent la femeile care sunt active din punct de vedere sexual.
Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Dispareunie
Disurie
Prurit genital
Scurgeri vaginale de culoare albicioasa
Scurgeri vaginale urat mirositoare
Diagnostic: 

Diagnosticul de candidoza vaginala se pune in cadrul unei consultatii, in care medicul va examina vulva si vaginul si va lua o proba de secretie vaginala pentru a o trimite la laborator. Se recomanda sa nu se inceapa tratament acasa, inainte de prezentarea la medic.

Auto-diagnosticarea

Femeile cu iritatie si mancarime in zona vulvara sau cu scurgere vaginala considera ca simptomele lor se datoreaza unei infectii cu Candida si isi administreaza un tratament fara prescriptie medicala. Nu se recomanada aceasta atitudine, deoarece:

  1. Este costisitoare (tratamentul fara recomandare, care poate fi inutil).
  2. Reprezinta o pierdere de timp pretios (pacienta nu se va simti mai bine daca nu ia tratamentul adecvat).
  3. Poate duce la agravarea simptomelor (mancarime, iritatie).
Tratament: 

Tratamentul infectiei cu Candida poate sa fie sub forma unor pastile sau tratament local, vaginal.

Tratamentul vaginal

Implica utilizarea unei creme sau unor ovule intravaginale. Crema sau ovulul se introduc in interiorul vaginului, seara, la culcare, cu ajutorul unui aplicator. Durata tratamentului variaza, putand fi la fel de eficient un tratament de o zi, trei sau sapte zile. Durata tratamentului mai depinde si de severitatea infectiei.

Tratamentul oral

Se poate administra fluconazol, un medicament recomandat pentru infectiile fungice. Majoritatea femeilor au nevoie de o singura doza (numita doza unica), dar femeile cu infectii mai ccomplicate (cum sunt cele cu alte probleme de sanatate, infectii fungice repetate, sau semne si simptome severe) pot necesita o a doua doza la 72 de ore (la 3 zile) dupa prima doza.

Efectele adverse ale fluconazolului sunt usoare si apar rar, si pot fi reprezentate de discomfort gastric, dureri de cap, eruptie cutanata. Fluconazolul interactioneaza cu numeroase medicamente, de aceea trebuie intrebat medicul, asistenta sau farmacistul daca exista nelamuriri. Nu este recomandat in primul trimestru de sarcina datorita riscului de a afecta fatul.

 Majoritatea infectiilor candidozice dispar dupa cateva zile de tratament. Senzatia de mancarime sau iritatie mai poate continua, chiar daca infectia s-a vindecat. Daca nu se observa o ameliorare dupa cateva zile de la terminarea tratamentului, femeia se va adresa medicului.

Candidoza vaginala recurenta

Intre 5-8% dintre femei au candidoza vaginala repetata, definita prin mai mult de 4 infectii pe an.

Nu exista dovezi care sa sustina beneficiul adus de consumul de iaurt sau alte produse care contin tulpini vii de Lactobacillus acidoplilus, sau aplicarea acestora la nivelul vaginului, la femeile cu candidoza repetata.

Diagnosticul infectiilor recurente

La fel ca pentru diagnosticul initial de candidoza vaginala, este foarte important  sa se puna correct diagnosticul de infectie repetata. O femeie care are semne si simptome frecvente de iritatie sau mancarime vulvara sau vaginala ar trebui exeminate de medic, pentru a stabili daca aceste simptome se datoreaza candidozei sau altor probleme de sanatate (de exemplu, alte infectii vaginale, reactii alergice, eczema). La fel ca la diagnosticul initial, auto-diagnosticarea nu se recomanda.

Majoritatea infectiilor fungice vaginale sunt cauzate de Candida albicans. Infectiile persistente sau repetate se pot datora unor specii mai putin comune de Candida, cum ar fi Candida krusei sau Candida glabrata. La femeile cu simptome recurente sau persistente, culturile vaginale trebuie sa se obtina pentru a se confirma diagnosticul si pentru a identifica speciile mai rar intalnite, daca sunt prezente, din moment ce se utilizeaza medicamente diferite pentru a le trata.

Tratamentul infectiilor recurente

Acestor femei li se prescrie de obicei un tratament pe o perioada mai lunga, intre 7-14 zile pentru tratamentul local (topic) cu creme sau supozitoare, sau cu fluconazol 150 mg administrat oral cu repetarea dozei la 3 si la 6 zile.

Tratamentul preventiv se poate recomanda dupa ce s-a rezolvat infectia. Acesta poate consta in administrarea de fluconazol (150 mg oral, o data pe saptamana) sau clotrimazol (supozitoare vaginale de 500 mg, administrate o data pe saptamana).

Tratamentul partenerului sexual

Candidoza vaginala nu este o infectie cu transmitere sexuala, desi , rar, se poate intampla ca infectia sa treaca de la un partener la celalalt.

Preventia candidozei vaginale

Pot sa apara episoade de candidoza vulvovaginala chiar fara un factor precipitant identificabil. Exista numerosi factori care predispun la aparitia infectiei simptomatice:

  • Diabetul zaharat: femeile cu diabet zaharat care este prost controlat sunt mai susceptibile la a face candidoze vaginale, fata de femeile cu glicemii normale. Se recomanda mentinerea unui control al glicemiilor pentru a preveni infectiile fungice.
  • Antibioticele: un sfert pana la o treime dintre femei sunt predispuse la candidoza in timpul sau dupa un tratament cu antibiotic cu spectru larg. Aceste medicamente inhiba flora bacteriana normala, fapt ce favorizeaza cresterea unor potentiali patogeni, cum este Candida. La femeile susceptibile sa faca infectii candidozice vaginale datorate tratamentului antibiotic, se recomanda administrarea unei doze de fluconazol (150 mg oral) la inceputul si la sfarsitul tratamentului antibiotic, pentru preventie.
  • Nivele crescute de estrogeni: candidoza vulvovaginala apare mai frecvent in caz de crestere a nivelelor de estrogen, cum se intampla in timpul utilizarii contraceptivelor orale (in special cu doza mare de estrogen), sarcina, treatament cu estrogen, inclusiv terapie topica sau intravaginala cu estrogen.
  • Imunosupresia: infectia cu Candida apare mai frecvent la pacientii imunosupresati, ca cei care iau corticosteroizi sau cei cu infectie HIV.
  • Dispozitivele contraceptive: buretii vaginali, diafragma, dispozitivele intrauterine se asociaza cu candidoza vaginala, in schimb spermicidele nu au legatura.
  • Factori comportamentali: candidoza vaginala nu se considera a fi o infectie cu transmitere sexuala, deoarece apare si  la femeile inactive sexual,iar Candida face parte din flora normala a vaginului. Asta nu inseamna ca nu se poate transmite pe cale sexuala sau ca nu se aociaza cu activitatea sexuala. De exemplu, exista o frecventa mai mare a candidozei vaginale in momentul in care majoritatea femeilor isi incep o activitate sexuala regulata. Partenerii femeilor infectate sunt de 5 ori mai predispusi sa fie colonizati decat partenerii femeilor neinfectate, colonizarea fiind de obicei cu aceeasi tulpina la ambii parteneri.

Episoadele de cadidoza vaginala par sa nu fie legate de numarul total de parteneri sexuali, sau de frecventa raporturilor sexuale, dar pot sa aiba o legatura cu sexul orogenital sau, mai putin comun, cu cel anogenital.

Nu sunt dovezi certe de legatura intre candidoza vaginala si obiceiurile de igiena sau purtarea unor haine stranse sau sintetice.

Mastodinia, mastalgia sau durerea de san

Generalitati: 

Mastodinia este durerea de sani care apare la femei inaintea menstruatiei, dar poate sa apara in oricare moment al ciclului menstrual.

In cadrul evaluarii durerii de sani este foarte important de stabilit daca durerea se datoreaza unor modificari fiziologice legate de variatiile hormonale, sau se datoreaza unui proces patologic, cum ar fi cancerul de san. Mastodinia se manifesta prin durere de sani de intensitate redusa, desi aproximativ 11 % dintre femeile afectate vor descrie durerea ca fiind de intensitate moderata pana la severa.

Riscul de cancer de san

Frecventa cancerului mamar  la pacientele care se prezinta cu durere de sani variaza de la 1, 2 la 6,7 %.  Este important de retinut ca durerea mamara localizata poate fi  singurul simptom la 15% dintre femeile recent diagnosticate cu cancer mamar. Cancerul de san apare cu aceeasi frecventa la femeile simptomatice (de exemplu, cu mastodinie) ca si la cele fara simptome. De aceea, femeile care au durere de sani trebuie asigurate ca riscul de cancer este mic, in absenta altor modificari anormale.

Etiologia mastodiniei

Durerea de sani, sau mastalgia, poate fi ciclica (in 2/3 din cazuri) sau nonciclica (in 1/3 din cazuri). Durerea ciclica se asociaza de obicei cu modificarile hormonale care apar in cadrul ciclului menstrual si apare in saptamana anterioara aparitiei menstruatiei. In acest caz, mastodinia este frecvent bilaterala, mai accentuata in cadranele supero-externe ale sanilor. Durerea nonciclica  este de obicei legata de o leziune la nivelul sanilor sau la nivelul peretelui toracic, poate fi constanta sau intermitenta.

Durerea mamara ciclica

Un discomfort care apare cu caracter ciclic (legat de ciclul menstrual) la nivelul sanilor  este normal. Acesta incepe  din a doua parte a ciclului menstrual (dupa ovulatie) si continua pana la aparitia menstrei. Durerea este de obicei bilaterala si difuza (nu se localizeaza doar intr-o anumita zona a sanilor). Durerea mamara ciclica este determinata de modificarile hormonale normale associate cu ovulatia, care stimuleaza proliferarea normala a tesutului mamar glandular, ducand la aparitia senzatiei de discomfort. La aparitia durerii ciclice menstruale contribuie stimularea ductelor mamare de catre estrogen si a tesutului mamar de catre progesteron, precum si /sau stimularea secretiei ductale mamare de catre prolactina. Acest discomfort  ciclic mamar se poate datora si utilizarii preparatelor hormonale (de exemplu, utilizarea contraceptivelor orale sau tratamentul de substitutie hormonala postmenopauza).

  • Mastalgia ciclica: acest termen se refera la o durere mamara ciclica mai intensa si mai persistenta decat normal.
  • Modificarile fibrochistice mamare:initial, durerile mamare au fost stribuite unor modificari fibrochistice de la nivelul sanilor, bolii fibrochistice mamare, mastitei chistice cronice sau displaziei mamare.

 Dar, durerile mamare si prezenta nodulilor mamari sunt  atat de frecvent intalnite, incat termenul de “ boala fibrochistica” este inadecvat, deoarece aceste simptome reprezinta  de obicei un raspuns normal al organismului la modificarile  hormonale din timpul ciclului menstrual.

Durerea mamara nonciclica

Acest tip de durere nu pare a avea legatura cu modificarile hormonale din timpul ciclului menstrual, este frecvent unilaterala si variaza ca localizare la nivelul sanilor. Exista mai multe etiologii ale durerii mamare nonciclice:

  • Marimea sanilor: sanii prea mari, care atarna,  pot cauza durere prin intinderea ligamentelor de sustinere. Pot sa apara din acest motiv  si dureri de umar sau de cap , chiar o eruptie sub sani.

  • Alimentatia si stilul de viata: rolul dietei in aparitia durerilor mamare nu este foarte clar, desi unele femei descriu un beneficiu obtinut prin modificarea alimentatiei.

Nu s-a demonstrat un posibil efect al cafeinei asupra modificarilor fibrochistice mamare, desi sunt femei care afirma ameliorarea sau chiar disparitia durerii de sani in urma incetarii consumului de cafea, posibil datorita unui efect de tip placebo.

Nicotina din fumul de tigara creste gradul durerii  mamare prin cresterea nivelului unei substante numite epinefrina care are un efect de stimulare.

Astfel, oprirea fumatului poate fi asociata cu o reducere a mastalgiei.

  • Terapia de substitutie hormonala: pana la 1/3 din femeile care utilizeaza tratamente hormonale dupa menopauza acuza aparitia unor dureri mamare nonciclice, care uneori  se amelioreaza sau  dispar spontan, cu timpul.
  • Ectazia ductala: se caracterizeaza prin distensia unor ducte mamare (ca niste tuburi care intra in structura glandei mamare) subareolare, prin inflamatie , fara legatura cu vreo infectie. Ectazia ductala se poate asocia cu febra , durere locala acuta si sensibilitate a sanului. Poate sa evolueze prin formarea unui nodul subareolar.
  • Mastita : se mai numeste si abces al sanului si apare frecvent la femeile care alapteaza, in prima luna dupa nastere. Este frecvent determinata de o obstructie a canalelor galactofore mamare (cele care transporta laptele mamar). 

Atunci cand femeia incearca sa alapteze , mamelonul (sfarcul)si zona din jurul acestuia (areola) se vor inflama si se umfla. Aceasta umflare (edem) va duce la o obstructie relativa a curgerii laptelui, apoi zona poate fi colonizata de bacterii (stafilococ auriu sau streptococi), ducand la formarea unei mastite bacteriene. In acest moment sanul devine dureros difuz, umflat si rosu, putandu-se forma chiar un abces mamar.

  • Cancer mamar inflamator: femeile cu cancer de san inflamator se pot prezenta cu durere si cu marirea  rapida a unui san, care devine sensibil si ferm la palpare.

Pielea de la nivelul sanului este calda si ingrosata, cu un aspect de “coaja de portocala”. Febra sau leucocitoza (cresterea globulelor albe din sange) nu apar de obicei.

  • Hidradenita supurativa: este o afectiune a glandelor sudoripare, manifestata prin inflamarea acestora si supurarea la nivelul pielii. De obicei apare in zonele cu pilozitate (axilara, inghinala). Cand apare la nivelul sanilor se prezinta sub forma de noduli si durere mamara.
  •  Alte cauze: sarcina, tromboflebita, macrochistele, antecedente de interventii chirurgicale la nivelul sanilor, medicamente (preparate hormonale, antidepresive, antibiotice).

Cauze extramamare

Multe paciente care se autodiagnosticheaza cu durere de sani au de multe ori o alta cauza a durerii, nelegata de sani. Durerea extramamara poate fi de cauza musculoscheletala ca:  durere de perete toracic anterior, problem spinale sau paraspinale, traumatisme, cicatrici dupa biopsii anterioare. Durerea poate fi legata si de probleme biliare, pulmonare, esofagiene sau cardiace.

  • Durerea de perete toracic: este de obicei laterala si poate sa apara ca o arsura sau intepatura, localizata sau difuza. Durerea se poate datora intinderii musculare, de obicei a muschiului pectoral mare, costocondritei (inflamatia articulatiilor dintre coaste si stern). Aplicarea de caldura local si analgezicele pot alunga durerea , dar de cele mai multe ori nu sunt necesare tratamente, ci doar trebuie asigurata pacienta ca sursa durerii este o intindere musculara sau o afectare articulara, si nu sunt motive de ingrijorare.

  • Afectiunile spinale si paraspinale: apar mai frecvent la femeile in varsta, la care spasmele musculaturii paravertebrale duc la aparitia unei radiculopatii (durere pe traiectul nervilor care pornesc de la nivelul maduvei spinarii). Durerea are caracter de arsura si se simte tipic pe traiectul nervului.

  • Alte cauze: traumatismele, nevralgia intercostala, care apare de obicei in urma unei infectii respiratorii, leziunile pleurale, toate pot mima durerea de sani.

De asemenea, si durerea de inima (angina pectorala) poate fi atribuita in mod gresit sanului.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Mastodinia
Diagnostic: 

Istoricul bolnavului

Femeile cu mastalgie ciclica ar trebui sa-si noteze frecventa aparitiei si severitatea durerii de sani, precum si factorii potentiali de agravare sau ameliorare. Este important ca o femeie cu durere mamara sa raspunda la urmatoarele intrebari:

  • Unde apare durerea de sani?

  • Durerea este bilaterala?

  • Cum se simte durerea (arsura, intepatura, greutate)?

  • Cat de severa este durerea?

  • Durerea este ciclica, cu intensitate maxima la mijlocul ciclului menstrual si inaintea menstrei?

  • Durerea se asociaza cu utilizarea contraceptivelor orale sau terapiei de substitutie hormonala?

  • Mastalgia a aparut dupa o nastere recenta sau dupa o pierdere a sarcinii?

  • Are activitati in care foloseste in mod repetat grupul muscular pectoral?

  • Are probleme cu gatul?

  • Prezinta febra sau inrosirea pielii sanului?

  • A avut recent traumatisme la nivelul pieptului?

  • Durerea ii afecteaza activitatile zilnice?

Se vor realiza in plus si un istoric al afectiunilor de care a suferit sau sufera pacienta si se evalueaza riscul de cancer mamar.

Examinarea clinica

Este essential ca la examinarea clinica a sanilor unei femei cu mastodinie sa se caute semne sugestive pentru malignitate (cancer de san), ca:

  • formatiune palpabila,
  • modificari ale pielii,
  • scurgeri sanguinolente la nivelul sanului.

Medical va examina cele patru cadrane ale sanului, zonele subareolare, axilele, regiunile supraclaviculare si infraclaviculare, cu femeia culcata pe spate sau in sezut, avand mainile in solduri si apoi deasupra capului.

Ce cautam la examinarea sanilor?

Modificari la nivelul pielii care acopera sanii, simetria sanilor, conturul acestora, pozitia mameloanelor (sfarcurilor), cicatrici, retractii ale pielii, umflarea sanului sau inrosirea lui, ulceratii ale mamelonului, modificari de culoare.

  • Se cauta daca sunt mariti ganglionii limfatici din zone axilara, supraclaviculara sau infraclaviculara.
  • Se cauta daca exista scurgeri la nivelul mamelonului.
  • Se identifica zonele de sensibilitate si se face legatura lor cu zona dureroasa sau cu alte semne descoperite la examinare.

Evaluarea pacientei

Daca examinarea clinica este normala, este indicat sa se efectueze o ecografie mamara sau o mamografie pentru a exclude o posibila afectiune a sanului. Sub varsta de 35 de ani se recomanda efectuarea doar a ecografiei mamare, si nu a mamografiei. Dar, daca exista o formatiune suspecta la nivelul sanului, se poate face si mamografie la o femeie mai tanara de 35 de ani. Daca mastalgia este ciclica si nu se gaseste nici o modificare la examinarea clinica sau la investigatiile imagistice, diagnosticul de cancer este foarte putin probabil. Analizele de sange sunt utile doar atunci cand exista scurgere la nivelul sanilor (galactoree).

Tratament: 

Tratament

Dupa ce examinarea clinica si analizele imagistice (ecografie si/sau mamografie) au fost normale, simpla asigurare a pacientei ca nu are cancer mamar poate sa amelioreze simptomele in majoritatea cazurilor. In cazul in care este necesar tratamentul, exista cateva metode care amelioreaza mastalgia:

Alimentatia si stilul de viata

Rolul alimentatiei si al stilului de viata in ameliorarea durerii mamare ciclice este neclar, considerandu-se ca in majoritatea cazurilor apare un raspuns de tip placebo. Pot fi utile urmatoarele recomandari:

  • scaderea aportului de grasimi din alimentatie (doar 15% din calorii sa provina din grasimi).

  • alimente bogate in carbohidrati complecsi.

  • renuntarea la cafea  pare sa nu fie eficienta, desi la unele femei poate ajuta.

  • vitamina E poate avea un rol benefic in reducerea durerii.

Tratament simptomatic

  • Pentru sustinerea corecta a sanilor se recomanda folosirea unui sutien care se potriveste foarte bine si care este comod. Utilizarea sutienelor cu sarma de otel poate reduce mastalgia la femeile cu sanii mari, care atarna si dau durere prin tractiunea tesuturilor. Se recomanda ca in timpul exercitiilor fizice sa se foloseasca un sutien special , pentru a reduce durerile mamare legate de miscarea sanilor.

  • Aplicarea compreselor: unele femei obtin ameliorarea durerii de sani prin aplicarea unor comprese calde, pungi cu gheta sau masaj bland.

 Pungile cu gheata se recomanda in faza obstructiva (inainte de aparitia infectiei bacteriene) a mastitei puerperale (care apare dupa nastere), pentru a scadea productia lactata regionala.  Prin scaderea productiei lactate dintr- o zona a sanului,  scade si  presiunea din canalele galactofore, reducandu-se astfel durerea.

Tratamentul medicamentos

Pentru a usura durerea mamara, se pot utiliza paracetamol sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), ca aspirina. Exista si geluri sau unguente cu antiinflamator, care se admininstreaza local (unguente cu diclofenac, ibuprofen, cu acid salicilic) si sunt foarte eficiente. Tratamentul de substitutie hormonala dupa menopauza poate cauza dureri ale sanilor, si de aceea ar trebui redus sau chiar interupt daca este posibil. In mod asemanator, scaderea dozei de estrogen din contraceptivele orale poate fi eficienta in controlarea mastalgiilor. Contraceptivele orale pot reduce intensitatea si durata mastalgiei la femeile cu simptome ciclice. La unele femei pot fi utile progestativele. Danazolul este un  medicament aprobat pentru tratamentul mastalgiei. Este eficient in reducerea durerii si sensibilitatii mamare, dar are efecte adverse androgene semnificative care ii limiteaza utilizarea, ducand la intreruperea tratamentului.

Pentru femeile cu mastodinie mai severa, poate ajuta utilizarea Tamoxifenului de 10 mg, desi asesta se asociaza cu efecte adverse ca : simptome asemanatore menopauzei, incluzand bufeuri, uscaciune vaginala, dureri articulare, crampe la nivelul picioarelor. Tamoxifen creste si riscul de formare a cheagurilor de sange, accidente vasculare, cancer uterin si cataracta, de aceea se foloseste foarte rar pentru durerile de sani.

Au mai fost studiate si alte medicamente care influenteaza secretia estrogenilor si a prolactinei (de exemplu, bromocriptina, agonistii GNRH), dar nu sunt indicate in tratamentul mastalgiei din cauza efectelor adverse semnificative.​

Prognosticul mastalgiei este variabil, in functie de varsta la care a aparut durerea si daca aceasta este ciclica sau nonciclica. Mastodinia poate sa dispara spontan, fara nici o interventie, sau legat de o modificare hormonala, cum se intampla in sarcina sau menopauza.

Cancer de col uterin

Generalitati: 

Cancerul de col uterin (sau cancerul cervical) este a treia cauza de cancer la femei si ramane o cauza importanta de deces prin cancer la femeile din tarile in curs de dezvoltare.

Datorita rolului etiologic al infectiei cu HPV (papilomavirusul uman) in cancerul de col uterin , s-a introdus testarea screening pentru infectia cu HPV la femeile intre 30-65 de ani.

Femeile care au simptome de cancer de col uterin (discomfortul vaginal in timpul actului sexual = dispareunie,  secretie vaginala, usturimi la urinat, scadere in greutate, sangerare vaginala anormala), rezultate anormale ale testului pentru HPV , sau o leziune semnificativa la nivelul colului uterin vor fi supuse unor investigatii suplimentare , cum ar fi colposcopia si biopsia.

Date de epidemiologie

Infectia cu HPV este necesara pentru a se dezvolta un cancer de col uterin. Apare intr-o proportie mare la femeile active din punct de vedere sexual.

Aproximativ 90%  din infectiile cu HPV se vindeca de la sine in cateva luni pana la cativa ani fara sechele, desi examenul citologic la 2 ani dupa infectie poate sa arate o leziune intraepiteliala scuamoasa de grad mic. Doar 5% din infectiile cu HPV vor evolua catre o neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN) de grad 2 sau 3 (stadii precursoare dezvoltarii cancerului)  in 3 ani de la infectie. Aproximativ  20% din leziunile de tip CIN de grad 3 vor progresa catre cancer cervical in urmatorii 5 ani.

  Deoarece doar o proportie mica din infectiile cu HPV progreseaza catre cancer, inseamna ca exista si alti factori care contribuie la dezvoltarea cancerului de col uterin:

  • Tipul si durata infectiei cu virusul HPV . existand anumite tulpini ale virusului HPV care prezinta un risc mai mare de dezvoltare a cancerului de col.
  • Starea de sanatate a pacientei, in special scaderea imunitatii (status nutritional precar, infectia cu HIV, pacienti imunocompromisi).
  • Factori de mediu (fumatul, deficitul de vitamine)
  • Lipsa efectuarii testelor de screening.

Exista si  factori ginecologici care pot creste riscul de infectie cu HPV. Acestia sunt:

  • varsta mica la debutul vietii sexuale .
  • numarul crescut al partenerilor sexuali.

Desi utilizarea contraceptivelor orale timp de 5 ani sau mai mult se poate asocia cu cresterea riscului de cancer de col uterin, aceasta poate proveni din faptul ca exista un risc mai mare de infectie cu HPV printre femeile active sexual.

HPV include un grup de virusuri, cu mai mult de 115 tulpini identificate pana in prezent. S-a aratat ca mai mult de 90% din cancerele cervicale  sunt cauzate de 8 tulpini  ale virusului HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 (numite si tulpini ale HPV cu risc inalt).

Trei tipuri, 16, 18 si 45 , determina 94% dintre cancerele cervicale.

HPV tipul 16 prezinta cel mai mare risc de cancer de col uterin.

Cu cateva exceptii, cancerul cervical este cauzat de infectia genitala cu HPV . Desi aceasta poate fi transmisa si pe alte cai, calea sexuala este principala responsabila. Alti factori de risc implicati sunt:

  • Varsta mica la debutul vietii sexuale.
  • Parteneri sexuali multipli.
  • Istoricul personal de boli cu transmitere pe cale sexuala.

Infectia cu HIV: se asociaza cu un risc de 5 ori mai mare de dezvoltare a unui cancer de col uterin, probabil datorita sitemului imunitar deficitar al pacientei.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Dispareunie
Durere la nivelul hipogastrului
Dureri de spate
Sangerari vaginale anormale
Scadere in greutate
Diagnostic: 

Istoricul pacientei

Deoarece multe femei isi fac de obicei testul citologic Babes-Papanicolau, cel mai frecvent se obtine un rezultat anormal al testului. De cele mai multe ori pacientele nu au simptome. Unul dintre primele simptome specifice de cancer de col uterin este sangerarea vaginala anormala, de obicei dupa raportul sexual. Mai pot fi prezente :

  • disconfortul vaginal,
  • secretie genitala urat mirositoare,
  • durere sau usturime la urinat,
  • scadere in greutate.

Atunci cand tumora creste, se extinde la organele vecine, putand invada vezica urinara si rectul, cu aparitia:

  • constipatiei,
  • hematuriei (urinat cu sange),
  • formare de fistule,
  • obstructie de uretere, cu sau fara hidroureter sau hidronefroza (urina nu se elimina corespunzator, si stagneaza in rinichi, ducand la afectarea acestora).

Asocierea  urmatoarelor simptome :

  • edem al membrului inferior,
  • durere
  • hidronefroza sugereaza implicarea peretelui pelvin (invazie a zonei pelvine).

Cele mai frecvente organe in care apar metastaze sunt:

  • ganglionii limfatici,
  • ficatul,
  • plamanii,
  • oasele.

Examenul fizic

La femeile cu tumora in stadiu incipient, examinarea clinica poate fi relativ normala. Pe masura ce boala progreseaza, apar modificari la nivelul colului uterin, cum ar fi  eroziuni mari, ulceratii sau aparitia unei formatiuni. Aceste modificari se pot extinde in vagin. Examinarea rectala prin tuseu rectal poate sa indice existent unei formatiuni tumorale sau sangerare prin erodarea tumorii. Daca apar metastaze hepatice, se poate gasi ficatul marit.

Metastazele pulmonare sunt mai greu de detectat la examinarea clinica, la care se poate gasi  cel mult pleurezie (lichid in spatial pleural) sau obstructia bronsica. Edemul de membere inferioare (de obicei unilateral) sugereaza obstructia limfatica sau vasculara de catre tumora.

Diagnosticul diferential

Nu intotdeauna o leziune la nivelul colului uterin sau sangerarea dupa actul sexual poate sa insemne cancer de col uterin. De aceea, este foarte important de luat in considerare si alte diagnostice:

  • Cervicita (inflamatia cu sau fara infectie a colului uterin)
  • Vaginita (inflamatia vaginului)
  • Cancerul vaginului
  • Cancerul de endometru (stratul care captuseste uterul)
  • Boala inflamatorie pelvina

Evaluarea unei paciente cu suspiciune de cancer de col uterin incepe cu efectuarea unui test Babes-Papanicolau. Daca rezultatul testului este pozitiv, se vor efectua apoi si colposcopia  si biopsii de la nivelul colului. Colposcopia este metoda prin care medicul vizualizeaza vaginul si colul uterin al pacientei, cu ajutorul unui colposcop, un intrument asemanator unui microscop. Pacientelor care au leziuni mari la nivelul colului, vizualizate prin examinarea clinica de catre medical ginecolog, li se va face direct biopsie din leziune, indiferent de rezultatul de la examenul citologic Babes-Papanicolau. O data ce diagnosticul de cancer de col a fost stabilit, se realizeaza in continuare investigatii suplimentare (radiografie pulmonara, ecografie abdominala, tomografie computerizata toraco-abdomino-pelvina,  imagistica prin rezonanta magnetica nucleara), pentru a stadializa boala si pentru a cauta posibile diseminari ale acesteia in alte organe (metastaze). Stadiul bolii este foarte important, deoarece in functie de acesta se stabileste care este prognosticul si metodele de tratament.

Cat de importante sunt testele pentru screeningul de cancer de col uterin?

Se recomanda ca testele de screening pentru cancerul de col uterin sa cuprinda :

  • Examinarea colului uterin, cu vizualizarea acestuia, pentru a cauta eventuale leziuni care sunt vizibile cu ochiul liber.
  • Testul citologic Babes-Papanicolau.

Se recomanda examinare ginecologica anuala la toate femeile de la varsta de 21 de ani in sus.

Recomandarile pentru screening se fac pe baza grupelor de varsta:

  • Sub 25 de ani: nu se recomanda screeningul.
  • Intre 21-29 de ani: examen citologic Babes-Papanicolau la fiecare 3 ani.
  • Intre 30 -65 de ani: testarea HPV si examen citologic la fiecare 5 ani (de preferat) sau doar examen citologic la fiecare 3 ani (acceptabil).
  • Peste 65 de ani: nu  se recomanda screeningul daca rezultatele testelor anterioare  au fost negative si daca nu exista un risc inalt de dezvoltare a cancerului (de exemplu, daca nu au infectie persistenta cu HPV).

Femeile care au suferit o histerectomie totala, nu ar trebui sa faca screeningul pentru cancerul de col, cu urmatoarele exceptii:

  • Daca au avut histerectomie, dar cu pastrarea colului uterin.
  • Daca au avut o neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN ) de grad 2 sau 3 tratata in ultimii 20 de ani.
  • Daca au avut cancer de col la un moment dat in viata.

La femeile la care co-testarea (genotipare HPV si examen citologic) indica un examen citologic negativ, dar o testare HPV pozitiva, ar trebui urmarite pe o perioada de 12 luni, prin aceste doua analize.

Ce este examenul citologic Babes-Papanicolau?

Este o metoda utilizata de foarte multi ani pentru screeningul cancerului cervical. Inainte de recoltare, cu 24-48 de ore, trebuie respectate cateva reguli:

  • Se vor evita raporturile sexuale, spalaturile vaginale, tratamentele intravaginale cu creme, ovule sau tampoanele intravaginale.
  • Femeia trebuie sa nu fie la mentruatie. Recoltarea se va face cel mai bine in perioada de mijloc a ciclului menstrual.
  • Daca exista o infectie genitala, este bine ca inainte sa se trateze si apoi sa se faca testul citologic.

Cum se efectueaza testul?

Se recolteaza celule de la nivelul colului uterin, cu ajutorul unei periute cervicale, care va fi apoi introdusa intr-un recipient si va fi trimis la laborator pentru analizarea celulelor. S-a demonstrat ca prin utilizarea acestui test, se reduce incidenta cancerului de col cu 60-90% si rata mortalitatii cu 90%. Pot aparea si rezultate fals negative, cel mai frecvent datorita recoltarii gresite a probei. In acest caz, testul se repeta.

Prin efectuarea acestui test citologic, se pot detecta si leziunile precanceroase. Rezultatele testului sunt interpretate pe baza unei clasificari numite Bethesda 2001. Clasificarea generala poate avea urmatoarele rezultate:

  • Negativ pentru leziune intraepiteliala sau maligna (canceroasa).
  • Anomalii ale celulelor epiteliale.
  • Altele.
Tratament: 

Tratamentul cancerului de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin variaza in functie de stadiul in care se afla boala. Pentru cancerul invaziv precoce, tratamentul de electie este cel chirurgical.

In cazurile mai avansate, radioterapia combinata cu chimioterapia este tratamentul indicat. La pacientii la care exista metastaze, se realizeaza chimioterapie si radioterapie, pentru ameliorarea simptomelor (scop paliativ). Pentru tratament, este necesara o echipa de medici, formata din oncolog - ginecolog, radioterapeut, oncolog.

Tratamentul in functie de stadiul bolii

  • Stadiul 0: cancer in situ, este tratat prin tehnici de ablatie sau excizie locala (de exemplu, criochirurgie), ablatie cu laser sau excizie cu ansa. Indepartarea chirurgicala este de preferat. Dupa tratament, pacienta va fi urmarita toata viata.
  • Stadiul IA1: de electie este tratamentul chirurgical (histerectomie totala, radicala sau conizatie). Histerectomia este metoda prin care se scoate uterul , impreuna cu colul uterin, si poate fi partiala, cand se pastreaza anexele, sau totala, cand se scot si acestea. Conizatia inseamna scoaterea unei portiuni din colul uterin.
  • Stadiile IA2, IB, IIA: radioterapie cu histerectomie totala si indepartarea ganglionilor limfatici.
  • Stadiile IIB, III, IVA: radioterapie, chimioterapie.
  • Stadiul IV, cancer recurent: radioterapie, chimioterapie.

Reguli de alimentatie

O alimentatie adecvata este foarte importanta pentru pacientele cu cancer de col uterin, deoarece acestea au scazut in greutate datorita bolii, si trebuie sa isi creasca aportul alimentar.

Preventia infectiei cu HPV

HPV se transmite cel mai frecvent pe cale sexuala. Utilizarea prezervativelor poate sa nu ofere protectie. Exista in acest moment doua vaccinuri pentru preventia infectiei cu HPV:

  • Gardasil: vaccin aprobat pentru fetele si femeile cu varste intre 9-26 de ani, care confera protectie fata de tipurile de HPV 6, 11, 16 si 18 (cu risc inalt de evolutie spre cancer cervical).
  • Cervarix: vaccin pentru fetele si femeile intre 9-25 de ani, pentru a preveni infectia cu HPV- tulpinile 16 si 18.

Vaccinarea se recomanda pentru feteleintre 11-12ani, cu 3 doze din oricare dintre vaccinurile de mai sus.

Deoarece vaccinurile nu ofera protectie completa fata de infectia cu HPV (tipurile oncogene 16 si 18 de HPV sunt implicate in doar 30% din cazurilr de cancer cervical, nu toate persoanele vaccinate au un raspuns eficient la vaccin), screeningul pentru cancerul de col ar trebui realizat si la femeile vaccinate.

Medicamente

Chimioterapia ar trebui admininistrata impreuna cu radioterapia la majoritatea pacientelor, pornind de la stadiul IB.

 Dintre medicamentele chimioterapice (medicamente care inhiba inmultirea celulelor canceroase), Cisplatinul este cel mai frecvent folosit, desi se mai foloseste tot frecvent si 5-fluorouracil. Pentru cazurile in care exista metastaze, cisplatinul este cel mai folosit medicament. Mai sunt si altele care pot fi eficiente: topotecan, ifosfamida, paclitaxel. Trebuie mentionat ca aceste medicamente au o toxicitate mare si pentru alte organe, nu doar pentru celulele canceroase.

Prognosticul bolii

Prognosticul pacientelor cu cancer de col uterin depinde de stadiul bolii. In general, supravietuirea la 5 ani este urmatoarea:

  • Stadiul 1 : peste 90 %.
  • Stadiul 2 : 60-80%.
  • Stadiul 3 : aproximativ 50%.
  • Stadiul 4: mai putin de 30 %.

Prin efectuarea testului citologic Babes-Papanicolau, se pot detecta leziuni precursoare cancerului, care se pot trata si astfel se previne evolutia nefavorabila.

Exista, de asemenea, posibilitatea vaccinarii pentru infectia cu HPV, dar acesta nu substituie screeningul regulat.

Populatia generala  trebuie sa cunoasca importanta screeningul pentru preventie unui cancer de col uterin , prin realizarea testului citologic Babes-Papanicolau si prin testarea infectiei cu HPV, pentru a depista boala intr-un stadiu precoce, cu posibilitatea unui tratament curativ.

Chisturile glandelor Bartholin

Generalitati: 

Ce sunt glandele Bartholin?

Glandele Bartholin (numite si glandele vestibulare mari) sunt doua organe de mici dimensiuni localizate la nivelul organelor genitale externe feminine, de o parte si de alta a deschiderii vaginului la exterior. Fiecare glanda are o dimensiune de 0,5 cm si secreta mucus, pentru lubrefierea organelor genitale externe (vulva formata din labile mari si labile mici). Lichidul pe care il secreta ajunge la exterior printr-un canal de 2, 5 cm lungime. Aceste canale (numite si ducte) se deschid la nivelul vestibulului (zona dontre vagin si labiile mici), de o parte si de alta  a orificiului vaginal, chiar sub inelul himenal. In mod normal, glandele Bartholin nu se palpeaza, cu exceptia uneori a femeilor foarte slabe.

Cele mai frecvente afectiuni ale glandelor Bartholin sunt chisturile si abcesele , care apar la  2-3% dintre femei. Trebuie mentionat ca multe afectiuni ale vaginului sau vulvei (lipoame, chiste sebacee, chist vestibular mucos, hematoame) pot mima chisturile glandelor Bartholin, si ar trebui luate in considerare in diagnosticul diferential al formatiunilor de la nivelul vulvei sau vaginului  sau al abceselor vulvovaginale.

Ce sunt chisturile glandelor Bartholin?

Atunci cand canalele glandelor Bartholin se astupa, mucusul produs de catre glanda se acumuleaza, ducand la formarea unei dilatatii chistice a ductului,  proximal de locul obstructiei. Obstructia ductului glandei Bartholin  este determinata cel mai frecvent de edem (umflarea) difuz al regiunii vulvare. Chisturile glandei Bartholin sunt de obicei sterile (neinfectate), iar glanda nu este afectata.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Febra
Scurgeri vaginale de culoare galbena
Diagnostic: 

Manifestari clinice si diagnosticul chisturilor Bartholin

Chisturile glandei Bartholin variaza ca dimensiuni intre 1 si 3 cm si sunt de obicei unilaterale si nu determina simptome. Chisturile mai mari pot determina discomfort, in special in timpul actului sexual. Diagnosticul chisturilor este clinic, pe baza descoperirii unei formatiuni moi, nedureroase in zona glandei Bartholin (in regiunea mijlocie a labiei mari sau in partea inferioara a regiunii vestibulare). Majoritatea acestor chisturi sunt detectate in cursul unui control  ginecologic de rutina, sau chiar de catre pacienta, prin autoexaminare.

Un chist Bartholin se poate infecta si astfel se formeaza un abces al glandei Bartholin. Infectia este de obicei cu mai multi germeni (plurimicrobiana), in 1/3 cazuri identificandu-se infectii cu transmitere sexuala (infectii cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea). Diagnosticul abcesului glandei Bartholin se face pe baza examinarii clinice. Femeile se prezinta de obicei cu durere de intensitate mare, umflatura, astfel incat nu pot merge, nu se pot aseza si nu pot intretine relatii sexuale. La examinare, abcesul apare ca o formatiune moale sau fluctuenta, calda, la nivelul portiunii mijlocii a labiei mari sau in regiunea vestibulara, inconjurata ocazional de eritem (inrosire, ca semn al celulitei din jur) si edem . Abcesele mai mari se pot intinde la nivelul labiilor. Cand este situat superficial, foarte aproape de suprafata, abcesul se poate sparge si puroiul se dreneaza spontan.

Tratament: 

Tratament

Nu sunt necesare interventii asupra chisturilor Bartholin care nu dau simptome. Poate fi o exceptie de la aceasta regula situatia in care femeia are peste 40 de ani, cand se indica drenajul continutului chistic si biopsia acestuia, pentru a exclude un cancer. Biopsia este indicata la femeile de orice varsta daca exista modificari care sugereaza ca ar  putea fi vorba de un cancer al glandei Bartholin sau al vulvei (pot fi prezente in acest caz formatiuni solide si /sau fixate, leziuni tegumentare sugestive pentru cancer). In cazul chisturilor care se complica cu formarea de abces, dupa eliminarea la exterior a continutului (drenarea), durerea se amelioreaza semnificativ. In cazul in care eliminarea continutului este spontana, pot fi necesare analgezice sau comprese calde locale.

Tratamentul antibiotic

Tratamentul antibiotic  este indicat pacientelor cu infectie cunoscuta sau suspectata cu gonococ sau cu Chlamydia si celor care prezinta risc crescut de infectie complicata (celulita extensiva in jurul abcesului, imunitate afectata, risc de infectie cu stafilococ auriu rezistent la antibiotice, cum este cel meticilino-rezistent, semne sistemice de infectie). Tratamentul se poate face cu Cefixima pentru streptococi si E. coli, si cu Clindamicina pentru stfilococi. Chisturile care dau simptome sau deformeaza zona genitala au indicatie de tratament, utilizandu-se tehnicile descrise mai jos. Majoritatea tehnicilor de tratament pentru chisturile si abcesele glandei Bartholin pot fi realizate sub anestezie locala.

  • Incizia si drenajul continutului este cea mai simpla procedura , are riscuri minime de aparitie a complicatiilor, dar prezinta un risc crescut de reaparitie a chisturilor sau abceselor.
  • Plasarea unui cateter si marsupializarea (procedura prin care se creeaza un nou orificiu de deschidere a glandelor Bartholin) au o eficienta asemanatoare, un risc mic de complicatii si de reaparitie.

Procedura de marsupializare este mai complicata, dar discomfortul pacientului este mai mic dupa interventie, comparativ cu plasarea cateterului.

  • Drenajul, urmat de ablatia cu nitrat de argint este o procedura simpla si posibil mai eficienta fata de plasarea unui cateter sau marsupializare.
  • Terapia cu laser necesita o echipa medicala specializata in utilizarea acesteia si este mai costisitoare.
  • Excizia este  tratamentul definitiv, care se pote complica cu hemoragie si trebuie efectuat intr-o sala de operatie, dotata corespunzator.

Se recomanda ca la femeile cu varsta de peste 40 de ani si cu chisturi ale glandei Bartholin sau cu abcese sa se efectueze o biopsie din glanda, pentru a exclude posibilitatea unui cancer.

1.Introducere Definitie.Infertilitatea este incapacitatea cuplului de varsta reproductiva de a genera o sarcina intr-un interval de timp dat,de regla 1 an. Infertilitatea se imparte in doua categorii: a.Infertilitate primara se refera la cuplurile care nu au avut niciodata o sarcina impreuna. b.Infertilitatea secundara se refera la cuplurile care au conceput impreuna in trecut,dar in prezent nu sunt capabile de a mai genera impreuna o sarcina. 2.CAUZE 2.1.Anovulatie 2.2 Factori pelvini (ce tin de femeie) :aderente,endometrioza,infectie,obstructie tubara 2.3.Factori ce tin de partener,...

Amenoreea

Generalitati: 

 

Amenoreea este o dereglare a menstruatiei care se caracterizeaza prin absenta sangerarii. Aceasta poate fi tranzitorie, intermitenta sau permanenta si se poate datora disfunctiei hipotalamusului, hipofizei, ovarelor, uterului sau vaginului.

Se imparte in amenoree primara (absenta primei menstruatii=menarha pana la varsta de 15 ani) sau secundara (absenta menstrelor pentru mai mult de 3 cicluri menstruale sau mai mult de 6 luni la femeile care au avut anterior menstruatie).

Ciclul menstrual este supus influentelor externe, de aceea absenta unei singure menstruatii de obicei nu este motiv de ingrijorare. In schimb, amenoreea prelungita poate fi un semn timpuriu de afectare a sanatatii sau poate semnala o afectiune cum ar fi o tumora pituitara (de glanda hipofiza).

Amenoreea primara se defineste ca absenta menstrelor la varsta de 15 ani, in prezenta caracterelor sexuale secundare si a unei dezvoltari normale.

La varsta de 13 ani, daca nu au aparut ciclurile menstruale si daca sunt absente caracterele sexuale secundare, cum ar fi dezvoltarea sanilor, va trebui inceputa evaluarea pentru amenoreea primara.

In plus, daca la varsta de 12-13 ani apare durerea pelvina ciclica (repetata la interval regulate), se ia in considerare posibilitatea obstructiei trompelor uterine, o cauza atat de amenoree primara, cat si de durere pelvina.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Amenoree
Diagnostic: 

Etiologia amenoreei primare

Amenoreea primara este de obicei rezultatul unei afectiuni genetice sau anatomice. Oricum, toate cauzele de amenoree secundara se pot prezenta ca amenoree primara.

In ordinea frecventei, cele mai cunoscute etiologii ale amenoreei primare sunt:

  • Anomaliile cromozomiale (50%): anomaliile de structura sau de numar ale cromozomilor implicati in dezvoltarea sexuala si reproducere pot duce la o pierdere prematura a ovulelor si foliculilor ovarieni implicati in ovulatie si aparitia menstruatiei.

Astfel, poate sa apara insuficienta ovariana prematura, prin disparitia tuturor ovocitelor si foliculilor.

  • Hipogonadismul hipotalamic, inclusiv amenoreea functionala hipotalamica (20%).
  • Absenta uterului, colului uterin si/sau vaginului, agenezia (lipsa dezvoltarii) trompelor uterine (15%).
  • Sept vaginal transvers sau himen imperforat (5%)
  • Boala hipofizara (numita si pituitara, 5%)

Cauze hipotalamice si hipofizare

  • Amenoreea hipotalamica functionala este o afectiune care, prin definitie, exclude o boala patologica.

Se caracterizeaza prin secretie anormala de catre hipotalamus de GnRH, care este un hormon  al  hipotalamusului cu rol in reglarea secretiei de hormoni gonadotropi (LH si FSH), eliberati de catre hipofiza, cu rol in modularea activitatii gonadelor (ovar si testicul).

Hipotalamusul este o glanda endocrina situata la baza creierului, in legatura cu hipofiza, ambele localizate in structura osoasa a osului sfenoid numita saua turceasca, cu rol in reglarea intregului sistem endocrin, a unor functii importante ale organismului si cu implicatii si in reglarea ciclului menstrual.

 Astfel, secretia anormala de GnRH  de catre hipotalamus va duce la absenta dezvoltarii normale a foliculilor ovarieni si la anovulatie (absenta ovulatiei). Hormonal luteinizant (LH) va fi normal/ scazut, iar cel foliculostimulant (FSH) de obicei in limite normale, cu un raport FSH/LH cresut, asemanator perioadei de inainte de pubertate.

Sunt incriminati factori multipli in aparitia amenoreei functionale hipotalamice, inclusiv tulburarile de alimentatie (ca anorexia nervoasa), exercitiul fizic intens, stresul.

  • Mai putin frecvent, tumorile si bolile infiltrative ale hipotalamusului sau hipofizei pot determina amenoree, de obicei in asociere cu hiperprolactinemia.
  • Deficitul congenital de GnRH- desi rar, deficitul congenital (present la nastere) de GnRH (hormon care stimuleaza eliberarea de hormoni gonadotropi –FSH, LH, de la nivelul hipofizei) poate fi cauza de amenoree primara.

Acest sindrom se numeste hipogonadism hipogonadotropic idiopatic si poate fi mostenit, prin transmitere autozomal dominanta, autosomal recesiva sau X-lincata.

  • Intarzierea constitutionala a pubertatii – desi aceasta este mai frecventa la baieti cu un istoric familial de intarziere a pubertatii, este si o cauza mai putin obisnuita de intarziere a pubertatii sau de amenoree primara la fete.

Este dificil de facut diferentierea clinica cu deficitul congenital de GnRH. Insa acesti pacienti vor avea o dezvoltare complet normala a pubertatii, desi la o varsta mai mare.

Hiperprolactinemia

Cresterea concentratiei sanguine a prolactinei (secretata de tumori benigne numite adenoame localizate la nivelul hipofizei) este o cauza rara de amenoree primara si lipsa a ovulatiei.

Prezentarea este asemanatoare cu amenoreea hipotalamica, cu exceptia faptului ca la femeile cu hiperprolactinemie poate sa apara galactoreea (secretie la nivelul glandelor mamare).

 O concentratie a prolactinei serice de peste 15-20 ng/ml este considerata anormala la femeile la varsta reproductiva. Deoarece porlactina serica poate sa creasca si tranzitor, in conditii normale, ca stres, exercitiu fizic intens, se recomanda efectuarea unui examen de rezonanta magnetica (RMN) al hipofizei doar dupa ce s-au inregistrat valori crescute ale prolactinei in cel putin doua determinari diferite.

Alte cauze de amenoree primara sunt reprezentate de bolile infiltrative si tumorile hipofizei sau ale hipotalamusului, ca de exemplu, craniofaringioame, germinoame, histiocitoza cu celule Langerhans.

Se indica efectuarea unui examen RMN in caz de hipogonadism hipogonadotropic (deficit de hormoni care au drept tinta reglarea functiei gonadelor), tulburari de vedere, dureri de cap.

Cauze ovariene

  • Disgenezia gonadala

Cea mai frecventa cauza de amenoree primara este reprezentata de disgenezia gonadala, cauzata de anomalii cromozomiale care duc la disparitia  prematura a tuturor ovocitelor si foliculilor ovarieni.

Majoritatea pacientelor cu amenoree primara si insuficienta ovariana au sindromul Turner (45,X), in care ovarele sunt inlocuite de tesut fibros, iar organele genitale externe, uterul, trompele uterine se dezvolta normal pana la pubertate, cand se opreste dezvoltarea datorita lipsei estrogenului.

Administrarea de hormoni care sunt deficitari in acest caz (estrogen, progesteron) poate ajuta la o dezvoltare pubertara normala: par axilar si pubian, cresterea sanilor, aparitia menstruatiei si cresterea si maturarea uterului si organelor genitale externe.

  • Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice reprezinta o cauza mai putin frecventa de amenoree primara.

In timp ce unele femei cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC) se pot prezenta cu amenoree primara, majoritatea au un debut al primei  menstruatii normal sau usor intarziat, urmat apoi de cicluri neregulate sau amenoree secundara. 

Pentru a pune diagnosticul de SOPC s-au propus cel putin doua criterii: cicluri menstruale neregulate si prezenta hiperandrogenismului (exces de hormoni sexuali masculini) clinic (pilozitate corporala in exces= hirsutism, acnee) sau biochimic (concentratie crescuta de hormoni androgeni in sange).

    Anomalii congenitale ale uterului sau vaginului

Reprezinta 20% din cauzele de amenoree primara. La femeile care se prezinta cu amenoree primara si dureri abdominale joase sau in zona pelvina se suspecteaza o obstructie de tract genital.

 Menstruatia nu poate sa apara decat daca uterul, colul uterin, vaginul sunt normale.

  • Imperforatia de himen

Se poate asocia cu dureri pelvine si se poate gasi o masa perirectala care apare prin sechestrarea sangelui in vagin.

Se pune diagnosticul prin examinarea clinica a pacientului si se corecteaza chirurgical.

  • Sept vaginal transvers

Unul sau mai multe septuri transverse vaginale pot sa apara la orice nivel intre hImen si colul uterin. Simptomele sunt asemanatoare imperforatiei de himen.

  • Agenezia vaginala

Cunoscuta si sub numele de agenezie mulleriana (sindromul Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser), se refera la absenta congenitala a vaginului, cu dezvoltare uterina variabila.

 Se insoteste de obicei de agenezia uterului si a colului uterin.

Diagnosticul amenoreei primare

Cel mai eficient se evalueaza amenoreea primara pe baza prezentei sau absentei dezvoltarii sanilor (semn al actiunii estrogenilor si, prin urmare, al functiei ovariene normale), prezentei sau absentei uterului (se utilizeaza ecografia pelvina) si nivelul hormonului foliculostimulant (FSH).

  • Daca lipseste dezvoltarea sanilor si nivelul FSH este ridicat, diagnosticul cel mai probabil este disgenezia gonadala.
  • Daca la ecografia pelvina se arata ca uterul lipseste si nivelul FSH este normal, cel mai probabil este vorba despre agenezia mulleriana.
  • Daca nivelul FSH este normal si atat sanii, cat si uterul sunt prezente, atunci se cauta cauze de amenoree secunadara.

Pentru a identifica cu precizie o cauza a amenoreei primare, ar trebui urmati mai multi pasi:

In primul rand, istoricul pacientului este foarte important. O femeie cu amenoree primara ar trebui intrebata urmatoarele:

  • Daca a trecut prin celelalte stadii ale pubertatii, inclusiv aparitia pilozitatii axilare si pubiene, glandelor sudoripare, dezvoltarea sanilor. Lipsa acestora sugereaza insuficienta ovariana sau hipofizara, sau o anomalie cromozomiala.
  • Daca exista in istoricul familial cazuri de pubertate intarziata sau absenta.
  • Care este inaltimea pacientei comparativ cu a membrilor familiei. Statura redusa sugereaza posibilitatea sindromului Turner.
  • Daca prezinta simptome de virilizare (trasaturi masculine), care sugereaza sindromul ovarelor polichistice, o tumora adrenala sau o tumora ovariana care secreta androgeni.
  • Daca este stresata, si-a modificat dieta, greutatea, sau exercitiile fizice obisnuite, trasaturi care pot indica amenoreea de cauza  hipotalamica.
  • Daca prezinta galactoree (secretie la nivelul sanilor), care sugereaza exces de prolactina, cu atentie asupra faptului ca sunt si medicamente care pot creste concentratia serica de prolactina, cum ar fi metoclopramidul si medicatia antipsihotica.
  • Daca prezinta simptome care indica afectarea hipotalamo-hipofizara, ca dureri de cap, tulburari de vedere, oboseala, poliurie (urinat in exces), polidipsie (sete excesiva).

Examenul fizic

  • Evaluarea dezvoltarii sanilor.
  • Evaluarea organelor genitale externe si interne.
  • Examinarea tegumentelor pentru prezenta hirsutismului (pilozitate in exces, mai ales in zone in care nu pare de obicei la femei), acnee, vitiligo (zone de depigmentare cutanata).
  • Cautarea trasaturilor specifice sindromului Turner.

Datele de laborator

Analizele care se efectueaza depind de ceea  ce se gaseste la examenul fizic al pacientei, in special daca sunt prezente sau absente structurile mulleriene (vagin, uter).

Etiologia amenoreei secundare

Sarcina

Este cea mai frecventa cauza de amenoree secundara. Este important de retinut ca sangerarea menstruala aparenta nu exclude sarcina, intrucat se intampla destul de frecvent sa apara sangerare la inceputul primului trimestru de sarcina.

Prin urmare, se indica efectuarea unui test de sarcina ca prim pas in evaluarea amenoreei secundare.

O data ce s-a exclus sarcina, se iau in considerare alte cauze, cele mai frecvente fiind legate de:

  • Ovar (40%)
  • Hipotalamus (35%)
  • Hipofiza (19%)
  • Uter (5%)
  • Altele (1%)

Amenoreea functionala hipotalamica

Una dintre cele mai frecvente cauze de amenoree secundara este amenoreea functionala hipotalamica, care este reversibila si exclude existenta unei boli.

 Factorii de risc pentru aparitia amenoreei functionale hipotalamice sunt:

  • Scaderea ponderala (sub 10% din greutatea ideala) si exercitiul fizic intens (de exemplu, sportivii de performanta).
  • Stresul emotional si cel indus de existenta unor boli (infarct miocardic, arsuri severe).

Afectarea hipofizei

Prezenta unei tumori hipofizare care secreta prolactina (numita prolactinom) este responsabila de 20% din cazurile de amenoree secundara si  este cea mai frecventa etiologie cu originea la nivelul hipofizei (90%).

Exista si alte tipuri de tumori (craniofaringioame, meningioame, chiste) cu localizare la nivelul seii turcesti a osului sfenoid (unde se gaseste hipofiza) si care pot produce afectarea secretiei de hormoni care controleaza ovulatia, ducand astfel la amenoree secundara.

De asemenea, si bolile infiltrative, cum este hemocromatoza (depunere de fier in tesuturi si organe) pot perturba secretia hormonilor care controleaza ovulatia.

Bolile tiroidei

Hipotiroidismul primar (secretia insuficienta de hormoni tiroidieni) poate determina amenoree secundara si cresterea voumului glandei hipofize.

Cauze ovariene

  • Sindromul ovarelor polichistice (SOPC)

Este responsabil de 20% din cazurile de amenoree.

Se caracterizeaza prin exces de hormoni androgeni (masculini), afectarea ovulatiei si/sau ovare polichistice (diagnosticate cu ajutorul ecografiei pelvine sau endovaginale).

Femeile cu SOPC se pot prezenta cu amenoree, dar cel mai frecvent au oligomenoree (cicluri neregulate). Pentru diagnosticul SOPC sunt necesare minim 2 din urmatoarele 3 criterii: hiperandrogenism (manifestat clinic prin acnee sau hirsutism sau paraclinic prin concentratii crescute de androgeni), oligomenoree sau amenoree si ovare polichistice la ecografie.

  • Insuficienta ovariana primara (sau prematura)

Disparitia ovocitelor (care produc ovule) inaintea varstei de 40 de ani se numeste menopauza prematura sau insuficienta ovariana prematura.

Prin urmare, primele semne sunt reprezentate de o functie ovariana intermitenta (cicluri menstruale neregulate, cu ovulatie la cateva luni), pentru ca apoi sa inceteze functia ovariana, cu deficit de hormoni estrogeni, atrofie a endometrului (tesutul care captuseste uterul si care sufera modicari la fiecare menstruatie) si incetarea menstruatiilor.

 In ciuda functiei ovariene intermitente initiale, posibilitatea de conceptie (de a ramane insarcinata) este rara din moment ce s-a pus diagnosticul de insuficienta ovariana primara.

Cauze uterine

Sindromul Asherman este singura cauza uterina de amenoree secundara.

Acesta se caracterizeaza prin prezenta unui endometru (stratul care captuseste uterul, sufera modificari la fiecare ciclu menstrual si se reiinoieste cu fiecare sangerare menstruala) cicatriceal, de obicei secundar unor hemoragii postpartum sau unor infectii endometriale urmate de proceduri instrumentare, ca dilatarea sau chiuretajul.

 Diagnosticul poate fi confirmat prin absenta sangerarii dupa ce s-au administrat hormoni care sa o stimuleze.

Tratament: 

Tratament

Tratamentul amenoreei primare

 

In primul rand, se incearca corectarea patologiei responsabile. Apoi, se ajuta pacienta sa devina fertila (daca exista aceasta dorinta) si se previn complicatiile legate de boala (de exemplu, substitutie estrogenica pentru a preveni osteoporoza).

In majoritatea cazurilor, amenoreea functionala hipotalamica poate fi reversibila, prin cresterea ponderala, scaderea intensitatii exercitiilor fizice, evitarea stresului emotional.

Tratamentul amenoreei secundare

Se refera la corectarea patologiei care a condus la instalarea amenoreei.

Pentru amenoreea hipotalamica, se recomanda schimbarea stilului de viata, cu cresterea aportului caloric sau reducerea exercitiului fizic, corectarea tulburarilor de alimentatie (ca anorexia nervoasa).

La pacientele cu hiperprolactinemie, se corecteaza cauza acesteia , uneori prin interventie chirurgicala, daca exista tumori hipofizare secretante de prolactina (adenoame).

Femeile cu insuficienta ovariana prematura vor primi terapie de substitutie cu estrogeni pentru a preveni demineralizarea osoasa.

La femeile cu sindromul ovarelor polichistice, tratamentul difera in functie de dorinta pacientei de a ramane sau nu insarcinata si se bazeaza in primul rand pe inlaturarea semnelor de masculinizare (par in exces, acnee) si pe preventia complicatiilor pe termen lung ale SOPC (obezitate, tulburari metabolice, hiperplazie endometriala).

Pentru aderentele intrauterine se incearca inlaturarea acestora si tratamentul cu estrogeni pe termen lung penru a stimula refacerea tesutului endometrial.

In ceea ce priveste obtinerea fertilitatii, progresele in domeniul tehnologiilor de reproducere asistata au dus la posibilitatea ca multe femei cu amenoree primara sau secundara sa participle la reproducere.

Avortul spontan sau pierderea spontana a sarcinii

Generalitati: 

Cauzele avortului spontan si definirea acestuia

Pierderea spontana a sarcinii reprezinta pierderea unei sarcini prin eliminarea embrionului lipsit de viata si este cunoscuta in lumea medicala sub denumirea de avort spontan. Aceasta pierdere are cauze naturale in cele mai multe dintre cazuri si este considerata avort spontan atunci cand fatul a fost pierdut inainte de saptamana 28 din timpul sarcinii. Atunci cand fatul a fost pierdut dupa trecerea celor 28 de saptamani, medicii considera aceasta pierdere ca fiind nastere cu fat mort. Avortul spontan poate sa fie cauzat de diferiti factori la care este expusa orice femeie insarcinata, precum traumele sau eforturile excesive fizice, afectiuni medicale , expunerea la substante de natura chimica, lovituri sau socuri foarte puternice. Primele 12 saptamani sunt cruciale in ceea ce priveste sarcina, iar depasirea acestei perioade si sesizarea concreta a batailor inimii fatului scad foarte mult riscul de avort spontan. Acesta nu se manifesta din aceleasi cauze in cazul tuturor femeilor care trec printr-un astfel de eveniment, starea de sanatate fiind primul factor care influenteaza cresterea, dezvoltarea si rezistenta fatului in uterul mamei. Anomaliile genetice si defectele biologice mostenite de catre mama pe cale genetica sau dobandite in timpul vietii sunt principalele cauze care conduc la avortul spontan.

Statisticile arata ca intre 15 - 20% dintre sarcini nu pot fi duse la bun sfarsit, finalizandu-se printr-un avort spontan inainte de cea de-a 13 saptamana a sarcinii. Cazurile in care avortul apare dupa saptamana 13 sunt foarte rare. Mai mult decat atat, avorturile spontane care au loc in primul trimestru, inainte de saptamana 8 nu sunt cauzate de defecte ale sacului amniotic sau ale placentei, in cel putin 30% din cazuri. Exista posibilitatea pierderii unei sarcini din cauza unui avort spontan si atunci cand sarcina nu este evidenta. Au fost inregistrate cazuri in care femeia nu era informata cu privire la existenta sarcinii in momentul avortului. In aceasta situatie, sarcina este pierduta atat de repede incat organismul femeii nu este pregatit sa ofere simptome concludente, insa crampele abdominale moderate sau severe, secretiile vaginale urat mirositoare, durerile de spate san sangerarile pot fi posibile simptome ale unui avort spontan foarte timpuriu. 

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Simptome: 
Crampe abdominale
Disconfort abdominal
Durere la nivelul hipogastrului
Dureri de spate
Spasticitate
Diagnostic: 

Avortul spontan poate fi detectat cu ajutorul unor examene medicale realizate de catre medicul specialist, iar diagnosticul este stabilit atunci cand rezultatele examenelor sunt pozitive. Cele mai frecvente modalitati utilizate sunt:

  • Examinarea regiunii pelviene de catre ginecolog care are capacitatea de a detecta o dilatatie a colului uterin, respectiv sangerari ale vaginului
  • Examinarea nivelului de HCG din sange pe parcursul mai multor zile care determina existenta unei sarcini si rezistenta acesteia
  • Examinarea cu ajutorul unei ecografii abdominale inferioare care sa evidentieze in mod concret existenta fatului, un sac amniotic in stare buna, activitatea cardiaca prezenta la fat si varsta acestuia

In cazul in care pacienta a suferit mai mult de 3 avorturi, cauzele unui avort spontan pot fi detectate folosind mai multe metode precum detectarea anticorpilor antifosfolipidici, detectarea unor anomalii ale genitorilor la nivelul cromozomilor, detectarea nivelului anormal de hormoni sau efectuarea unei ecografii la nivelul vaginului pentru a detecta anomalii ale uterului.

Tratament: 

Avortul spontan nu poate fi oprit, intrucat acesta reprezinta un proces natural. Acest eveniment neplacut poate sa fie lipsit de simptome, caz in care nicio interventie nu poate sa fie facuta de catre personalul medical, intrucat acesta nu este detectat. Organismul femeii are tendinta de a reactiona la avortul spontan pe o durata de cateva zile, timp in care femeia insarcinata poate sa experimenteze dureri , sangerare, eliminarea fatului mort, crampe abdominale, febra, slabiciune sau hemoragii. In situatiile in care durerile devin insuportabile, medicul ginecolog va trebui sa intervina prin efectuarea chiuretajului prin care se elimina continutul uterin, astfel indepartand fatul din totalitate din uter.  

Tratamentul in cazul avortului in faza incipienta

O sarcina care este amenintata de simptomele avortului spontan poate fi detectata din timp, iar in acest caz tratamentul este posibil si sarcina poate sa fie salvata cu succes. Atunci cand femeia insarcinata acuza sangerari sau dureri agresive in timpul primelor saptamani de sarcina, aceasta trebuie sa se adreseze de urgenta ginecologului. Confirmarea acestuia in legatura cu amenintarea avortului spontan trebuie sa fie urmata de efort fizic minim, de reducerea contactelor sexuale, administrarea progesteronului care ajuta la intarzierea avortului sau a nasterilor premature, incetarea administrarii oricarui medicament cu efect antiinflamator precum Ibuprofenul.

Tratamentul in cazul unui avort incomplet

Un avort incomplet este reprezentat de refuzul organismului de a accepta sarcina din varii motive, moment in care produsul de conceptie este partial expulzat. Acest proces este ireversibil, insa exista cateva metode care faciliteaza finalizarea acestuia si usureaza simptomele persoanei in cauza. Asadar, una dintre optiuni este expectativa vigilenta care reprezinta urmarirea evolutiei procesului fara a se interveni in vreun mod, cu exceptia cazului in care apar complicatii care pot avea consecinte grave pentru femeia insarcinata. Administrarea de  Mifepristone sau Misoprostol este utila in provocarea eliminarii avortonului intr-un mod mai accelerat. Ginecologul are optiunea de a interveni prin dilatatie si chiuretaj pentru a elimina fatul mort in cazul in care gravida solicita acest lucru sau nu exista o alta varianta disponibila.

Prevenirea avortului spontan

Atunci cand avortul spontan are loc in mod repetat, tratamentul si modalitatile de prevenire depind de cauza aparenta a acestuia. Detectarea unor probleme de compatibilitate cromozomiala sau a unor anomalii la nivelul cromozomilor poate sa fie facuta cu ajutorul analizelor, insa nu exista un tratament concret care sa poata fi aplicat unuia dintre parteneri sau ambilor. Aceasta reprezinta o anomalie genetica.

O cauza de alta natura a avortului spontan repetat poate sa fie o afectiune a uterului sau o problema a structurii acestuia. In acest moment, exista posibilitatea corectiei unor astfel de defecte insa aceasta interventie nu garanteaza faptul ca o sarcina va putea fi dusa la termen, intrucat motivele pentru care avortul spontan are loc sunt multiple.

Femeile care sufera de afectiuni ale tiroidei sau de diabet sunt mai predispuse la avorturi spontane. De aceea, se recomanda mentinerea sub control a acestor afectiuni pe toata perioada vietii. In ceea ce priveste femeile care sunt afectate de lipsa anticorpilor, acestea pot duce o sarcina la termen atunci cand este urmat un tratament cu medicamente specifice acestor tipuri de afectiuni. Deseori, medicii prescriu anticoagulante in timpul sarcinii pentru a preveni astfel de situatii.

Avortul spontan este un eveniment care are loc in organismul femeii fara a putea fi oprit in totalitate printr-o metoda medicala. Acesta poate sa aiba loc chiar si in urma tratamentelor, in functie de reactia organismului la sarcina, insa una sau mai multe sarcini pot fi duse la bun sfarsit dupa pierderea uneia sau mai multor altor sarcini, depinzand de starea organismului. Consilierea si apelul la medicii ginecologi sunt foarte importante, intrucat factorii de risc pot fi identificati la timp, iar tratamentele se pot dovedi a fi eficiente.

 

Pagini

Subscribe to RSS - Obstetrica - ginecologie